《基础护理学》第八章-生命体征的观察与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章,生命体征的观察与护理,第八章 生命体征的观察与护理,1,课程内容,第一节 体温的观察与护理,第二节 脉搏的观察与护理,第三节 血压的观察与护理,第四节 呼吸的观察与护理,课程内容 第一节 体温的观察与护理,2,生命,体征,体温 （T）,脉搏（P）,呼吸（R）,血压（BP）,生命体征体温 （T）,3,第一节 体温的观察与护理,一、正常体温的生理变化,二、异常体温的观察与护理,三、体温的测量,第一节 体温的观察与护理一、正常体温的生理变化,4,第一节 体温的观察与护理,体温,又称体核温度，是指,身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度,特点：稳定；较皮肤温度高,皮肤温度,又称体表温度,特点：稳定性差；低于体核温度,第一节 体温的观察与护理体温,5,一、正常体温的生理变化,（一)体温的产生及生理调节,体温的形成,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生,产热与散热,体温的调节,（二）正常体温及生理变化,一、正常体温的生理变化（一)体温的产生及生理调节,6,产热与散热,产热过程,（机体细胞新陈代谢的过程）,化学方式产热,(1)成年人以战栗产热为主,(2)非战栗产热对新生儿尤为重要,产热器官：,肝脏、骨骼肌,产热的主要方式：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等,产热与散热产热过程（机体细胞新陈代谢的过程）,7,产热与散热,散热过程,物理方式散热,散热器官：,(1)皮肤：主要散热器官，,总散热量70%,(2)呼吸： 29%,(3)排泄（尿、粪）：1%,产热与散热散热过程,8,产热与散热,散热方式,辐射、传导、对流、蒸发,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热,当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,产热与散热散热方式,9,体温的调节,自主性,体温调节（生理性）,行为调节,体温的调节自主性体温调节（生理性）,10,自主性体温调节,温度感受器,外周温度感受器,(1)热感受器,(2)冷感受器,中枢温度感受器,(1)热敏神经元,(2)冷敏神经元,体温调节中枢,下丘脑前部（,散热中枢,）,下丘脑后部（,产热中枢,）,自主性体温调节温度感受器体温调节中枢,11,行为调节,是人类有意识的行为活动,通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到调节体温的目的,以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充,行为调节是人类有意识的行为活动,12,（二）正常体温及生理变化,1、,正常体温,2、,生理变化,（二）正常体温及生理变化 1、正常体温,13,正常体温,换算公式：9/532,(32)5/9,正常体温换算公式：9/532,14,生理变化,昼夜,周期性波动，清晨26时最低，午后26时最高,年龄,儿童、青少年的体温高于成年人,老年人的体温低于青、壮年,新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,生理变化昼夜,15,生理变化,性别,女性稍高于男性,女性体温,随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高,活动,肌肉,剧烈活动,可,增加产热,药物,其它,生理变化性别,16,二、异常体温的观察与护理,（一）体温过高,（二）体温过低,二、异常体温的观察与护理（一）体温过高,17,（一）体温过高,体温过高(发热),由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围，称体温过高,原因 (1)感染性,(2)非感染性,（一）体温过高体温过高(发热),18,发热程度的判断,以口腔温度为例,发热程度的判断 以口腔温度为例,19,发热的临床过程,发热过程的三阶段,：,体温上升期,高热持续期,退热期,发热的临床过程发热过程的三阶段：,20,体温上升期,特点：,产热 散热,表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战、 疲乏不适,方式,骤升：数小时内升至高峰,见于肺炎球菌肺炎、疟疾等,渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰,见于伤寒等,体温上升期特点：产热 散热,21,高热持续期,特点：,产热和散热在较高水平趋于平衡,表现：,皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸脉搏加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少；重者谵妄、昏迷,高热持续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡,22,退热期,特点：,散热 产热,表现：,大量出汗、皮肤潮湿,方式,骤退：数小时内降至正常,体温骤退者应防止虚脱或休克,渐退：数天内降至正常,退热期特点：散热 产热,23,常见热型,稽留热（,jpg,）,定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,常见热型稽留热（jpg）,24,常见热型,弛张热（,jpg,）,定义：体温在39以上,但波动幅度大，24小时内温差达2以上,最低体温仍高于正常水平,见于败血症、风湿热、化脓性疾病,常见热型弛张热（jpg）,25,常见热型,间歇热,(,jpg,),定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即,高热和正常体温交替出现,见于疟疾,常见热型间歇热 (jpg ),26,常见热型,不规则热,(,jpg,),定义：体温在24h中变化不规则，且持续时间不定,见于流行性感冒、癌性发热,常见热型不规则热(jpg),27,体温过高的护理,护理措施：,（1）给予降温（物理降温和药物降温）。降温后30分钟测体温并记录；,（2）高热者绝对卧床休息，低热者减少活动，保持室温适宜，环境安静，空气流通；,（3）高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，多饮水，每日25003000 ml；,体温过高的护理护理措施：,28,（4）做好口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染,（5）加强皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，防止受凉，预防压疮等；,（6）做好安全护理，防止坠床、舌咬伤,（7）心理护理：解除身心不适，满足合理要求；,（8）加强病情观察：监测生命体征、伴随症状、治疗效果，每4小时测量体温一次。,（9）做好健康教育,（4）做好口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染,29,（二）体温过低,由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围称为体温过低,体温低于35称为体温不升,原因,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损或发育不完善,（二）体温过低由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低,30,（二）体温过低,临床分度,轻度：3235（89.695.0,F）,中度：3032（86.089.6,F）,重度：30（86.0,F）,瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：2325（73.477.0,F）,（二）体温过低临床分度,31,（二）体温过低,临床表现,发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂青紫、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,（二）体温过低临床表现,32,（二）体温过低,体温过低的护理措施,保暖措施 提高机体体温,环境温度 2224,病因治疗,加强监测 生命体征,积极宣教,（二）体温过低体温过低的护理措施,33,三、体温的测量,体温计的种类与构造,水银体温计,(1),口表、肛表、腋表,(2),摄氏体温计和华氏体温计,三、体温的测量体温计的种类与构造,34,三、体温的测量,体温计的种类与构造,电子体温计,（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示,（2）,医院用,电子体温计,（3）个人用电子体温计,三、体温的测量体温计的种类与构造,35,三、体温的测量,体温计的种类与构造,可弃式体温计,（1）单次使用,（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,三、体温的测量体温计的种类与构造,36,三、体温的测量,体温计的种类与构造,感温胶片,（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围,（2）适用于小儿,三、体温的测量体温计的种类与构造,37,三、体温的测量,体温计的检查,检查目的：保证体温计的准确性,检查时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后,检查方法：体温计水银甩在,35,以下,同一时间放入已测好的,40,以下水中,3分钟,后检视，若误差,0.2，水银自动下降，,或,玻璃管有裂缝,不能使用,三、体温的测量体温计的检查,38,三、体温的测量,体温计的消毒,消毒目的：防止交叉感染,消毒时间：体温计测量体温后,消毒方法：水银体温计消毒法,三、体温的测量体温计的消毒,39,三、体温的测量,体温测量的方法,【目的】,判断体温有无异常,动态监测体温变化，分析热型及伴随症状,协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,三、体温的测量体温测量的方法,40,三、体温的测量,【评估】,1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等。,2、影响体温测量准确性的因素。,3、病人的心理状态、合作程度。,三、体温的测量【评估】,41,三、体温的测量,【计划】,操作者,准备,用物准备,病人准备,环境准备,三、体温的测量【计划】,42,三、体温的测量,测量体温的方法,三、体温的测量测量体温的方法,43,三、体温的测量,【,注意事项,】,测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测量口温,腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测量腋温,直肠或肛门疾患或手术、腹泻、心肌梗死者禁忌测量肛温,三、体温的测量【注意事项】,44,【,注意事项,】,避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量,若患者不慎咬破口温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出,婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,发现体温与病情不符时，重新监测，必要时做肛温和口温对照复查,甩体温计用腕部力量，不能触及他物；不可将体温计放在热水中清洗；用离心机甩体温计应先消毒后再放入,【注意事项】,45,三、体温的测量,【,健康教育,】,向患者及家属解释体温监测的重要性,指导正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性,介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项,教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力,三、体温的测量【健康教育】,46,第二节 脉搏的观察与护理,一、正常脉搏的生理变化,二、异常脉搏的观察与护理,三、脉搏的测量,第二节 脉搏的观察与护理一、正常脉搏的生理变化,47,脉搏的定义,脉搏,：,在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的,搏动，称为动脉脉搏简称脉搏。,脉搏的定义脉搏：在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩,48,一、正常脉搏的生理变化,（一）脉搏的产生,心脏窦房结发出兴奋冲动，引起心脏收缩。当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,一、正常脉搏的生理变化（一）脉搏的产生,49,一、正常脉搏的生理变化,（二）正常脉搏的生理变化,脉率,脉律：指脉搏的节律性；正常,跳动均匀，间隔时间相等,脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常,强弱相同,动脉壁的情况：正常,管壁光滑、柔软，有弹性,一、正常脉搏的生理变化（二）正常脉搏的生理变化,50,脉率,指每分钟脉搏搏动的次数(频率),正常情况,60100 次/分,脉率和心率一致,脉率指每分钟脉搏搏动的次数(频率),51,脉率,影响脉率的因素,年龄,：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加,性别：女性稍快于男性（5次/分),体型：身材细高者比矮胖者脉率慢,活动、情绪,饮食、药物,脉率影响脉率的因素,52,二、异常脉搏的观察与护理,(一)异常脉搏的观察,脉率异常,节律异常,强弱异常,动脉壁异常,二、异常脉搏的观察与护理(一)异常脉搏的观察,53,脉率异常,心动过速(速脉),成人脉率100 次/分,见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足,一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓(缓脉),成人脉率60 次/分,见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,脉率异常心动过速(速脉) 心动过缓(缓脉),54,节律异常,间隙脉,指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙,(代偿间隙),二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩,三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩,见于各种器质性心脏病,节律异常间隙脉,55,节律异常,脉搏短绌,指,单位时间内脉率少于心率,特点：心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,见于心房纤颤,节律异常脉搏短绌,56,强弱异常,洪脉,特点：,脉搏强而大,见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,细脉或丝脉,特点：,脉搏弱而小,见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,强弱异常洪脉,57,强弱异常,交替脉,指,节律正常,，而,强弱交替出现,的脉搏,见于高血压性心脏病、冠心病,水冲脉,脉搏,骤起骤降,，,急促有力,见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,强弱异常交替脉,58,强弱异常,奇脉,指,吸气时脉搏明显减弱或消失,见于心包积液和缩窄性心包炎,心包填塞的重要体征之一,强弱异常奇脉,59,动脉管壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状,严重：动脉迂曲有结节,动脉管壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状,60,二、异常脉搏的观察与护理,（二）异常脉搏的护理,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应,休息与活动：,氧疗：,准备急救物品和急救药物,健康教育,二、异常脉搏的观察与护理（二）异常脉搏的护理,61,三、脉搏的测量,（一）脉搏的测量部位,浅表、靠近骨骼的大动脉,常用部位,：最常选择,桡动脉,三、脉搏的测量（一）脉搏的测量部位,62,三、脉搏的测量,（二）测量脉搏的方法,【目的】,判断脉搏有无异常,动态监测脉搏变化，了解心脏状况,协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据,三、脉搏的测量（二）测量脉搏的方法,63,三、脉搏的测量,【评估】,1、病人的年龄、病情、意识、治疗等。,2、影响脉搏测量准确性的因素。,3、病人的心理状态、合作程度。,三、脉搏的测量【评估】,64,三、脉搏的测量,【计划】,操作者,准备,用物准备,病人准备,环境准备,三、脉搏的测量【计划】,65,三、脉搏的测量,【操作步骤】,核对解释：,体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适,方法,：,示指、中指、无名指触脉，,不用拇指,压力：,适中,计数：,30秒,2，异常者测1分钟,脉搏短绌,：2,位护士测量,记录,：先,记录在记录本,，再绘制,在,体温单,三、脉搏的测量【操作步骤】,66,三、脉搏的测量,【,注意事项,】,勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆,测脉搏前病人如有剧烈运动、紧张、恐惧、苦恼等活动，应安静休息20-30min再测,为偏瘫病人测脉搏时，应选择健侧肢体,测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况,三、脉搏的测量【注意事项】,67,第三节 血压的观察与护理,一、正常血压的生理变化,二、异常血压的观察与护理,三、血压的测量,第三节 血压的观察与护理一、正常血压的生理变化,68,基本概念,血压,（BP）：,血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压,收缩压(SBP)：,心室收缩时，动脉,血压上升达到的最高值,舒张压(DBP)：,心室舒张末期，动脉,血压下降达到的最低值,脉压：,收缩压与舒张压之差,平均动脉压：,DBP+1/3脉压，1/3SBP +2/3DBP,基本概念血压（BP）：,69,一、正常血压的生理变化,（一）血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈,基本因素：心脏收缩射血，外周阻力,重要作用：大动脉的弹性,一、正常血压的生理变化（一）血压的形成,70,一、正常血压的生理变化,（二）影响血压的因素,每搏输出量影响收缩压,心率影响舒张压,外周阻力影响舒张压,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量与血管容积,一、正常血压的生理变化（二）影响血压的因素,71,（三）正常血压及生理变化,正常血压,收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）,舒张压 6089mmHg （811.8kPa）,脉 压 3040mmHg （45.3kPa),换 算 kPa7.5 =,mmHg ；,mmHg,0.13 =,kPa,生理变化,（三）正常血压及生理变化 正常血压,72,血压的生理变化,年龄,随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著,性别,更年期前，女性血压低于男性,更年期后，差别较小,昼夜和睡眠,傍晚最高,睡眠不佳，血压升高,血压的生理变化年龄,73,血压的生理变化,环境,寒冷环境，血压略升高,高温环境，血压略下降,体位,卧位坐位立位,身体不同部位,右上肢高于左上肢（510mmHg）,下肢血压高于上肢（2040mmHg）,血压的生理变化环境,74,血压的生理变化,运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,血压的生理变化运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、,75,二、异常血压的观察与护理,（一）异常血压的观察,高血压,低血压,脉压异常,(1)脉压增大,(2)脉压减小,二、异常血压的观察与护理（一）异常血压的观察,76,高血压,指,18岁以上成年人收缩压,140mmHg和/或舒张压,90mmHg,高血压标准,WHO/ISH高血压分级,(1999年),高血压指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压,77,低血压,血压,低于9060mmHg,（12.08.0 kPa）,见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,低血压血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）,78,脉压异常,脉压增大,见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进,脉压减小,见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,脉压异常脉压增大,79,二、异常血压的观察与护理,（二）异常血压的护理,密切观察病情,休息与运动,合理饮食,良好环境,健康教育,二、异常血压的观察与护理（二）异常血压的护理,80,三、血压的测量,血压计的种类,水银血压计,无液血压计,电子血压计,血压计的构造,加压气球和压力活门,袖带,血压计,三、血压的测量血压计的种类,81,水银血压计,又称汞柱血压计,组成：,玻璃管、标尺、水银槽三部分,玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连,优点,测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂,水银血压计又称汞柱血压计,82,无液血压计,又称弹簧式血压计、压力表式血压计,外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值,优点：携带方便，但可信度差,无液血压计又称弹簧式血压计、压力表式血压计,83,电子血压计,袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值,优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差,电子血压计袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动,84,（二）测量血压的方法,【,目的,】,判断血压有无异常,动态监测血压变化，间接了解循环系统功能,协助诊断,（二）测量血压的方法【目的】,85,（二）测量血压的方法,【评估,】,病人年龄、病情、治疗等情况,影响血压变化的因素,病人心理状态、合作程度,（二）测量血压的方法【评估】,86,（二）测量血压的方法,【,计划,】,操作者准备,用物准备,病人准备,环境准备,（二）测量血压的方法【计划】,87,（二）测量血压的方法,【,操作步骤,】,核对解释,体位及病人准备,测量：,肱动脉,/,腘动脉,整理血压计,体位恢复,记录:,(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg,(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,（二）测量血压的方法【操作步骤】,88,肱动脉,体位,手臂位置与与心脏同一水平,(1)坐位：平第四肋,(2)卧位：平腋中线,患者:,卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,缠袖带:,平整置于上臂中部，,下缘距肘窝23cm,，,松紧以能插入一指为宜,肱动脉体位,89,注气,听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处,注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa),放气,以,水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒,为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化,判断,听诊器出现的第一声搏动音为收缩压,当搏动音突然变弱或消失为舒张压,WHO规定成人应以,动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,注气,90,腘动脉,体位:,仰卧、俯卧、侧卧,患者:,卷裤，卧位舒适,缠袖带:,缠于大腿下部，,下缘距腘窝35cm,腘动脉体位:仰卧、俯卧、侧卧,91,【,注意事项,】,定期检测、校对血压计,测血压前因注意影响测血压的因素,保护血压计,对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计,正确选择测量肢体,【注意事项】,92,【,注意事项,】,发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照,防止产生误差：,（1）设备方面,（2）病人方面,（3）操作过程,【注意事项】,93,【,健康教育,】,给病人及家属解释测量血压的目的、注意事项及血压的正常值,学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化,教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力,【健康教育】,94,第四节 呼吸的观察与护理,一、正常呼吸的生理变化,二、异常呼吸的观察与护理,三、呼吸的测量,四、维持呼吸功能的护理技术,五、吸氧法,第四节 呼吸的观察与护理一、正常呼吸的生理变化,95,定义,呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。,定义呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧,96,呼吸过程,外呼吸/肺呼吸,（1）肺通气：肺与外界环境之间的气体交换,（2）肺换气：肺泡与血液之间的气体交换,（3）气体运输：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺,内呼吸/组织换气：血液与组织、细胞之间的气体交换。,呼吸过程外呼吸/肺呼吸,97,一、正常呼吸的生理变化,（一）呼吸运动的调节,呼吸中枢：,延髓和脑桥,是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质可随意控制呼吸运动,呼吸的反射性调节,（1）肺牵张反射,（2）本体感受性反射,（3）防御性呼吸反射：,咳嗽反射,、,喷嚏反射,（4）其他内外感受性反射,呼吸的化学性调节,PaCO2,：呼吸调节中最重要的生理性化学因素,一、正常呼吸的生理变化（一）呼吸运动的调节,98,（二）正常呼吸及生理变化,正常呼吸,频率,1620次/分,，,节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,呼吸与脉搏比为1:4,男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,（二）正常呼吸及生理变化正常呼吸,99,（二）正常呼吸及生理变化,生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快,性别：女性比男性稍快,活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢,情绪,环境,（二）正常呼吸及生理变化生理变化,100,二、异常呼吸的评估及护理,（一）异常呼吸的观察,频率异常,深度异常,节律异常,声音异常,形态异常,呼吸困难,二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的观察声音异常,101,频率异常,呼吸过速 (气促),特点：,呼吸频率24 次/分,见于发热、疼痛、甲亢,体温每升高1，呼吸频率增加34次/分,呼吸过缓,特点：,呼吸频率12次/分,见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,频率异常呼吸过速 (气促),102,深度异常,深度呼吸,又称库斯莫 呼吸,特点：,深而规则,的,大呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,浅快呼吸,特点：浅表而不规则,见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,深度异常深度呼吸,103,节律异常,潮式呼吸,又称陈-施呼吸,特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始,见于中枢神经系统疾病,间断呼吸,又称毕奥呼吸,特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,节律异常潮式呼吸,104,声音异常,蝉鸣样呼吸,特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调,见于喉头水肿、喉头异物,鼾声呼吸,特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声,见于昏迷者,声音异常蝉鸣样呼吸,105,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强,见于肺、胸膜或胸壁疾病,腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强,见于腹部疾病,形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强,106,呼吸困难,是常见的症状及体征,主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,呼吸困难是常见的症状及体征,107,呼吸困难,吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难,，,有明显的三凹症,见于气管阻塞、异物、喉头水肿,呼气性呼吸困难,特点：,呼气费力,见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难,特点：,吸气、呼气均感费力,见于广泛性肺部疾病,呼吸困难吸气性呼吸困难,108,（二）异常呼吸的护理,密切观察病情变化,休息与活动,饮食：提供营养和水分,提供舒适环境,保持呼吸道通畅,吸氧,心理护理,健康教育,（二）异常呼吸的护理密切观察病情变化,109,三、呼吸的测量,【目的】,判断呼吸有无异常,动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能,协助诊断,三、呼吸的测量【目的】,110,三、呼吸的测量,【评估】,病人年龄、病情、意识、治疗等,影响呼吸测量的因素,病人心理状态、合作程度,三、呼吸的测量【评估】,111,三、呼吸的测量,【计划】,操作者准备,用物准备,病人准备,环境准备,三、呼吸的测量【计划】,112,三、呼吸的测量,1、操作步骤,体位：舒适,方法,：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏,观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态,及有无呼吸困难,计数：常脉搏测30秒,乘以2；,异常者测1分钟,记录,三、呼吸的测量1、操作步骤,113,三、呼吸的测量,2、注意事项,测呼吸前如有剧烈运动、情绪激动等,应休息30min后再测,由于呼吸受意识控制，因此，测呼吸时应不使病人察觉,【评价】,三、呼吸的测量2、注意事项,114,四、维持呼吸功能的护理技术,有效咳嗽,叩击,体位引流,吸痰法,四、维持呼吸功能的护理技术有效咳嗽,115,有效咳嗽,促进有效咳嗽的主要措施：,改变患者姿势,鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）,病情许可，增加患者活动量,双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量,有效咳嗽促进有效咳嗽的主要措施：,116,有效咳嗽,步骤：,体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾,双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟,患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出,有效咳嗽步骤：,117,叩击,叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外,手法,背隆掌空,自下而上，由外向内,叩击叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外,118,体位引流,置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外,患肺处于高位,时间与次数：24 次/日，1530分/次,叩打、深呼吸、有效咳嗽提高引流效果,痰液粘稠者可吸入祛痰药,监测：患者的反应，引流液的色、质、量,体位引流 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借,119,吸痰法,经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法,用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,吸痰法经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道,120,吸痰法,吸痰装置负压装置,利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液,中心负压装置,吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰,电动吸引器,由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成,吸痰法 吸痰装置负压装置,121,吸痰法,吸痰装置紧急状态时,注射器吸痰,50100ml注射器连接导管抽吸,口对口吸痰,操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物,吸痰法吸痰装置紧急状态时,122,吸痰法,【目的】,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,促进呼吸功能，改善肺通气,预防并发症发生,吸痰法【目的】,123,吸痰法,【评估】,病人年龄、病情、意识、治疗等,病人的呼吸、痰量、口腔、鼻腔情况、谈液粘稠度,病人心理状态、合作程度,吸痰法【评估】,124,吸痰法,【计划】,操作者者准备,用物准备,病人准备,环境准备,吸痰法【计划】,125,吸痰法,1、操作步骤,核对,调节负压,成人40.053.3kPa,儿童40.0kPa,检查,：口、鼻腔，取下活动义齿,体位：,患者头部转向一侧，面向操作者,试吸：,连接吸痰管,试吸少量生理盐水,吸痰法1、操作步骤,126,吸痰法,吸痰,先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物,；,若气管切开吸痰，,先吸气管切开处，再吸口(鼻)部,手法：,左右旋转,向上提出,抽吸,：,吸痰管退出时，用生理盐水抽吸,观察：,气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量,安置患者、整理消毒用物,记录,吸痰法吸痰,127,吸痰法,2、注意事项,严格执行无菌操作,观察病情,选择粗细适宜的吸痰管,插管时不可用负压，吸痰动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜,每次吸痰时间60%，持续时间24h,氧中毒,肺实质改变症状：,胸骨下不适、疼痛、 灼热感；呼吸增快、 恶心、 呕吐、 烦躁、断续的干咳,预防：,(1)避免长时间、高浓度氧疗,(2)血气分析,(3)动态观察氧疗的治疗效果,氧疗副作用氧浓度60%，持续时间24h,152,氧疗副作用,肺不张,肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张,症状：,烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷,预防：,深呼吸、多咳嗽、改变体位,氧疗副作用肺不张,153,氧疗副作用,呼吸道分泌物干燥症状,呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠,预防：加强湿化、雾化吸入,晶状体后纤维组织增生,见于新生儿，以早产儿多见,症状：不可逆转的失明,预防：控制氧浓度和吸氧时间,氧疗副作用 呼吸道分泌物干燥症状,154,氧疗副作用,呼吸抑制,见于,型呼吸衰竭,，PaO,2,，PaCO,2,预防：低浓度、低流量(12L/min)给氧,维持氧分压在60mmHg.,氧疗副作用呼吸抑制,155,