恶性心律失常诊断及处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/1,精制类,#,四川省医学科学院,四川省人民医院,李 刚,恶性心律失常的鉴别诊断及处理,策略,1,精制类,四川省医学科学院四川省人民医院恶性心律失常的鉴别诊断及处理,恶性心律失常,定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。,包括两层含义,心律失常伴有器质性心脏病,心律失常导致血流动力学后果,一般指恶性室性心律失常,2,精制类,恶性心律失常定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥,常见心律失常分类,对血流动力学有明显影响,对血流动力学有潜在影响,对血流动力学无明显影响,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,双向性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动,心室颤动,型房室传导阻滞,房室传导阻滞,窦性心动过速,阵发性房性心动过速,持续性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,阵发性室上性心动过速,心房扑动,心房颤动,多源性室性期前收缩,成对性室性期前收缩,联律型室性期前收缩,RonT,型室性期前收缩,窦性心动过缓,房室传导阻滞,型房室传导阻滞,单源性房性期前收缩,单源性室性期前收缩,非阵发性交界性心动过速,非阵发性室性心动过速,3,精制类,常见心律失常分类对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响,心脏,猝死病因,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,Primary,VF,8%,Torsades,de Pointes,13%,Bradycardia,17%,VT,62%,4,精制类,心脏猝死病因Adapted from Bays de Lu,恶性心律失常总体处理原则,对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。,5,精制类,恶性心律失常总体处理原则对血流动力学有明显影响的急性心律失常,处理措施,尽快使用有效的抗心律失常药物。,血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。,尽快查找病因并采取针对性治疗。,6,精制类,处理措施尽快使用有效的抗心律失常药物。6精制类,非持续性室速（,NSVT,）,连续,3,个及,3,个以上的室,性心律,频率大于,100,次,/,分,在,30s,内自行终止。,7,精制类,非持续性室速（NSVT）连续3个及3个以上的室性心律,频率大,NSVT,预后预测价值,在结构性心脏病患者,中,，,NSVT,是持续性室速或,心脏性猝死危险性,增加的,信号，治疗基础,心脏病比治疗心律失常更,重要。,对于无器质性心脏病人群静息状态下出现的,NSVT,是否对预后有预测价值还不明确,。运动,时或运动恢复期出现,NSVT,的无器质性心脏病,人群,，,心血管死亡率升高,8,精制类,NSVT预后预测价值在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室,NSVT,评价内容,病史,家族,史（猝死、遗传性心律失常、心肌病）,用药,史（延长,OT,药物、钠通道阻滞剂）,查体,12,导联心电图,心脏超声,肾,功、电解质,标准评估,进一步评估,运动实验,冠,脉造影,CMR,（,ARVC,、,HCM,、心脏结节病）,基因,检测（遗传性心律失常）,电生理检查,（未确诊的反复,心悸）,2016,年室性心律失常中国专家共识,9,精制类,NSVT评价内容病史标准评估进一步评估运动实验2016年室性,NSVT,诊治流程图,10,精制类,NSVT诊治流程图10精制类,NSVT,诊治的专家建议和推荐,11,精制类,NSVT诊治的专家建议和推荐11精制类,持续性单形性室速,连续出现快而大致规则的宽大畸形,QRS,波群，频率,100,250bpm,，持续时间大于,30s,心房激动波（窦性,P,波、房性,P,波、,F,波或,f,波）与宽大畸形的室性,QRS,波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。,12,精制类,持续性单形性室速连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频,SMVT,的预后评估与危险分层,SMVT,大多见于结构性心脏病，也可见于心脏结构正常者,(,特发性室速,),特发性室速通常预后良好，极快频率者可为恶性，但较罕见,SMVT,常见于缺血性心脏病患者，其与心功能不全的死亡风险增加有关，但对心功能正常者的死亡风险有何影响仍未明确,ICD,电击不论恰当与否，都与患者死亡风险增加及生活质量下降有关,13,精制类,SMVT 的预后评估与危险分层SMVT大多见于结构性心脏病，,SMVT,治疗,药物治疗,受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂：副作用小,索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮：,副作用大和致心律失常作用,导管消融,RVOT-VT,：成功率高，风险小，可首选,非,RVOT-VT,手术复杂，成功率低，受限术中,VT,诱发,分支型,VT,和非流出道,VT,：,VT,诱发，,VT,折返环路标测与消融均较困难,14,精制类,SMVT治疗药物治疗14精制类,药物治疗,-,为,ICD,的辅助治疗,索他洛尔：可明显降低,ICD,电击率,-,阻滞剂：效果比索他洛尔差，但有报道效果相当,胺碘酮：可降低,ICD,二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率,多非利特或美西律,/,胺碘酮等药物联合预防,SMVT,的经验尚不足,SMVT,的,ICD,治疗,结构性心脏病,SMVT,，,ICD,可改善合并心衰患者生存率,SMVT,合并心肌疤痕患者，,ICD,降低死亡率尚不明确,15,精制类,药物治疗-为ICD的辅助治疗15精制类,结构性心脏病,VT,的导管消融,陈旧性心梗、低,EF,及血流动力学稳定的,VT,患者，导管消融可降低,VT,发生率,(EF30%,者获益,),缺血性心脏病：导管消融可降低,VT,复发率、远期死亡率及,ICD,电击率,非缺血性心脏病：消融靶点在心外膜，远期效果？,无休止性,VT,，效果尤其在缺血性心脏病患者优于,AAD,16,精制类,结构性心脏病VT的导管消融16精制类,SMVT,诊治流程,17,精制类,SMVT诊治流程17精制类,SMVT,专家建议和推荐,18,精制类,SMVT专家建议和推荐18精制类,持续性多形性室速,/,室颤,多形性室速是指,QRS,波形态可以清楚识别但连续,发生变化,(,提示心室激动顺序不断改变,),、频率大于,100,次,/,分,的室,性心律失常。,19,精制类,持续性多形性室速/室颤多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别,持续性多形性室速（,PMVT/VF,）,预后评估和危险分层,无结构性心脏病患者,发生在无结构性心脏病的,PMVT/VF,可能预示有遗传性心律失常综合征倾向：,ECG,、,Holter,、运动,ECG,、药物试验、基因检测,结构性心脏病患者,ACS,和陈旧性,Q,波,MI,是,PMVT/VF,的主因,20,精制类,持续性多形性室速（ PMVT/VF ）预后评估和危险分层无,PMVT/VF,治疗,抗心律失常药物治疗,-,阻滞剂：冠心病急性心肌缺血时应用,(,冠脉血运重建最好,); LQTS,和,CPVT,奎尼丁：,I VF, BrS, SQTS,和,ERS,维拉帕米与,-,阻滞剂联合治疗,CPVT,，但疗效有限,氟卡尼与,-,阻滞剂联合治疗可能有助于预防,CPVT,和,LQT3,患者,PMVT/VF,的复发,21,精制类,PMVT/VF治疗抗心律失常药物治疗21精制类,导管消融治疗,由一种或几种形态,PVC,触发,PMVT/VF,，可行治疗导管消融,由同一形态,PVC,触发的,PMVT/VF,，消融靶点多在左,/,右心室浦氏纤维,(,无结构性心脏病和心肌梗死患者,),Brugada,综合症：右室流出道心外膜,即使消融,PMVT/VF,成功，,ICD,治疗仍然需要,ICD,作为,不可逆性,PMVT/VF,患者的主要治疗,措施,PMVT/VF,治疗,22,精制类,导管消融治疗PMVT/VF治疗22精制类,持续性多形性室速,/,室,颤诊治流程,23,精制类,持续性多形性室速/室颤诊治流程23精制类,持续性多形性室速,/,室颤专家建议和推荐,24,精制类,持续性多形性室速/室颤专家建议和推荐24精制类,关于室速的导管消融能否降低总死亡率的辩论,参加专家：,F.,Marchlinski,(US),E.,Arbelo,(ES),YH.,Kim,(KR),C,de,Chillou,(FR),辩论结束时专家及听众一致认为,:,导管消融室速可以降低总死亡率,室速消融可以降低总死亡率吗,?,Zeppenfeld K.,2016,ESC,Congress,Rome,26-31/ 08/2016,25,精制类,关于室速的导管消融能否降低总死亡率的辩论室速消融可以降低总死,VANISH,研究,来自,22,个,中心,259,例因,缺血性心肌病安装,ICD,，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（,AAD,组,127,例）,及导管消融组（,CA,组,132,例）。,平均,随访,27.9,个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、,ICD,电击（,30,天的治疗期后）和室性心动过速风暴（,24,小时内,3,次的室性心动过速发作）。,N Engl J Med.,2016;375(2,):111-21.,26,精制类,VANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装IC,对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（,ICD,）电击复合终点。,27,精制类,对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融,Post-Approval,THERMOCOOL,VT Trial,J Am Coll Cardiol.,2016;67(6,):674-83.,一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究,美国,18,个医学中心，共纳入,249,例心梗后持续单形性室速患者,评估,THERMOCOOL,导管射频消融的长期安全性及有效性,28,精制类,Post-Approval THERMOCOOL VT T,139,例心梗后室速患者，射频消融后随访,6,月，,82%,患者室速发作频率下降,75%,29,精制类,139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发,射频消融治疗前后对比，消融后住院率、,ICD,电击、持续性室速事件均明显减少,30,精制类,射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事,室速射频消融技术不断进步,31,精制类,室速射频消融技术不断进步31精制类,室速治疗策略的演变,ICD,AAD,Ablation,Zeppenfeld K. Modern treatment of VAS: State of the art.,2016,ESC,Rome,32,精制类,室速治疗策略的演变 ICDAADAblationZe,室速治疗策略的演变,ICD,AAD,Ablation,2016,Zeppenfeld K. Modern treatment of VAS: State of the art.,2016,ESC,Rome,33,精制类,室速治疗策略的演变 ICD AADAblation,2015,ESC,室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南,无,ICD,治疗下射频消融,LVEF,40%,的单形性室速是否获益值得未来更多研究,34,精制类,2015 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南无ICD,谢谢,！,35,精制类,谢谢！35精制类,