多发性硬化病例讨论精美课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性硬化病例讨论,*,-,多发性硬化病例讨论*-,1,目 录,病例介绍,多发性硬化简介,药物治疗方案,讨 论,-,目 录病例介绍多发性硬化简介药物治疗方案讨 论-,2,Part 1,病例介绍,-,Part 1 病例介绍-,3,病历资料,姓名,:,性别：女,年龄：,49,岁,身高：,166cm,体重：,66kg,体重指数：,23.94,入院时间：,2011.3.1,出院时间：,2011.3.25,住院天数：,24,天,主诉：双下肢麻木、无力,1,月，渐加重。,现病史：患者于入院前,1,月无明显诱因出现双膝以下麻木、疼痛不适，双下肢力弱，行走时发软，双上肢活动如常，伴有尿急，大便干结，未曾就诊治疗。现双下肢麻木、力弱加重，仅在家人搀扶下可短距离行走，并出现颜面部及双上肢末梢疼痛，门诊以“多发性硬化（复发缓解型）”收住。,-,病历资料 姓名:性别：女年龄：49岁身高：166c,4,病历资料,既往史,2010,年,3,月在我院诊断为“多发性硬化”；,2010,年,5,月再次以“多发性硬化”收住。,个人史,月经史,15 3-4/30,48,岁,；生育,2,女,1,子，均体健；生活规律，无不良嗜好。,药物过敏史,否认,家族史,否认,-,病历资料既往史2010年3月在我院诊断为“多发性硬化”；个人,5,T,：,36.2,；,P,：,80,次,/,分；,BP,：,90/60mmhg,余查体未见明显异常,入院查体,神志清，言语流畅。颈有抵抗，,Kernig,征、,Brudzinski,征阴性，,Lhermitte,征阳性，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，舌肌纤颤，四肢肌张力稍高，双上肢肌力,5,级，双下肢肌力,3,级，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃。右侧面部疼痛过敏，双侧,T6,平面以下痛觉减退，双侧,Babinski,征阳性。,神经系统查体,-,T：36.2；P：80次/分；BP：90/60mmhg入院,6,住院期间检查,实验室检查,血常规、尿常规、粪常规、血生化、免疫、血凝、脑脊液,常规、生化检查未见明显异常；,特定蛋白：免疫球蛋白（,TGG,）,5.98G/L,；免疫球蛋白,（,IGM,）,0.17G/L,；补体,C3,含量测定（,C3,）,0.87G/L,。,其他检查,颈、胸,MRI,：,1.,颈、胸髓条索形异常信号影，考虑多发性硬化；,2.C5/6,椎间盘膨出；,3.,颈胸椎骨质增生，,T5,、,T8-10,水平黄韧带增厚。,视觉诱发电位未见明显异常；听觉诱发电位示：右耳,、,、,波尚未引出。,-,住院期间检查实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血生化、免疫、,7,多发性硬化（,复发,缓解型）,诊断,-,多发性硬化（复发缓解型）诊断-,8,Part 2,多发性硬化,-,Part 2 多发性硬化-,9,世界多发性硬化日,WORLD MS DAY,2011.5.25,-,世界多发性硬化日-,10,What Is Multiple Sclerosis (MS)?,MS is a chronic disease that damages the nerves in thespinal cord and brain, as well as the optic nerves. Sclerosis means scarring,and people with MS develop multiple areas of scar tissue in response to thenerve damage. Depending on where the damage occurs, symptoms may includeproblems with muscle control, balance, vision, or speech.,1,、什么是多发性硬化？,多发性硬化症是个慢性疾病，主要损害脊髓、大脑以及视神经。“硬化”的意思是结疤，“多发”是指神经系统的多个部位受到累及，会因神经损伤导致疤痕形成。根据损害发生的位置不同，多发性硬化的症状可能包括肌肉控制或平衡感的下降、视觉障碍或言语问题。,-,What Is Multiple Sclerosis (MS,11,MS Symptoms: Weakness or Numbness,Nerve damage can cause:,1 Weakness in an arm or leg,2 Numbness,3 Loss of balance,4 Muscle spasms,These symptoms may lead to frequent tripping ordifficulty walking.,2,、多发性硬化的症状：无力或麻木,神经损伤会导致：,1,手臂或腿脚的无力,2,麻木,3,失去平衡,4,肌肉痉挛,这些症状会导致跌绊或行走困难。,-,MS Symptoms: Weakness or Numbn,12,MS Symptoms: Vision Problems,More than half of people with MS experience a visionproblem called optic neuritis. This inflammation of the optic nerve may causeblurred vision, loss of color vision, eye pain, or blindness, usually in oneeye. The problem is usually temporary and tends to improve within a few weeks.In many cases, vision problems are the first sign of MS.,3,、多发性硬化的症状：视力问题,超过半数的多发性硬化患者会有视力问题，称为视神经炎。发炎的视神经可能会导致视力模糊、色觉丧失、眼痛，甚至是失明，这通常只累及一只眼睛。视力问题通常是暂时的，往往在几周内恢复。在许多情况下，,视力问题是多发性硬化的首发症状。,-,MS Symptoms: Vision Problems-,13,MSSymptoms: Speech Problems,Althoughless common than vision problems, some people with MS develop slurred speech.This happens when MS damages the nerves that carry speech signals from thebrain. Some people also have trouble swallowing.,4,、 多发性硬化的症状：言语问题,虽然言语问题不如视力问题那么普遍，但一些多发性硬化的患者会有言语不清的问题。这是由于疾病损伤了将语言信号从大脑传出的神经。一些人也会有吞咽困难。,-,MSSymptoms: Speech Problems-,14,Other MS Symptoms,MS can take a toll on mental sharpness. Some peoplemay find it takes longer to solve problems. Others may have mild memory loss ortrouble concentrating. Most people with MS also experience some loss of bladdercontrol, because signals between the brain and bladder are interrupted. Finally,fatigue is a common problem. You may feel tired even after a good nightssleep.,5,、,多发性硬化的其他症状,多发性硬化会使人反应迟钝。一些患者发现他们想问题的时间会变长。另一些人会出现轻度的记忆丧失或注意力难以集中。多数多发性硬化的患者遇到的问题还包括膀胱失去控制，这是因为大脑和膀胱之间的信号通路中断。除此之外，疲劳也是一个普遍问题。即使饱睡一夜，患者也会感到疲倦。,-,Other MS Symptoms-,15,Stroke vs. MS,Confusion, slurred speech, and muscle weakness can besymptoms of MS, but they can also be signs of a stroke. Anyone who suddenly hastrouble speaking or moving their limbs should be taken to the ER immediately.Treating a stroke within the first few hours provides the best odds of asuccessful recovery.,6,、,中风与多发性硬化的区分,混乱，言语不清，肌肉无力，这些都是多发性硬化的症状，但这些在中风时也可能出现。如果突然出现了说话困难或肢体瘫痪，则需立即送去急诊。若在几小时内能够及时治疗，则会使中风恢复的机率大大增加。,-,Stroke vs. MS-,16,How MS Attacks,In people with MS, the bodys own immune systemattacks the tissue surrounding the nerve fibers in the brain, spinal cord, andoptic nerves. This covering is made of a fatty substance called myelin. Itinsulates the nerves and helps them send electrical signals that controlmovement, speech, and other functions. When myelin is destroyed, scar tissueforms, and nerve messages are not transmitted properly.,7,、,多发性硬化怎样破坏人体？,在多发性硬化的患者体内，自身的免疫系统攻击大脑、脊髓和视神经的髓鞘，髓鞘由一种脂类构成，它包绕在神经纤维外面，起到绝缘的作用，从而帮助神经发送电信号控制运动、语言等功能。当髓鞘被破坏后，就形成了疤痕瘢痕，导致神经信息不能正常传输。,-,How MS Attacks-,17,What Causes MS?,The roots of MS remain mysterious, butdoctors see some surprising trends. Its most common in regions far from theequator, including Scandinavia and other parts of Northern Europe. These areasget less sunlight, so some researchers believe that vitamin D (the “sunshinevitamin”) may be involved. Research suggests a possible link between vitamin Ddeficiency and autoimmune disorders, but studies are ongoing. Genetics appearto play a role as well.,8,、,导致多发性硬化的原因,多发性硬化的病因依然不为人所知，但医生们总结出一些惊人的规律。疾病在高纬度地区最常见，包括斯堪的纳维亚和北欧其他地区。这些地区接受的光照较少，因此一些研究人员认为，维生素,D,（“阳光维生素“）可能参与多发性硬化的发病过程。一些研究表明，维生素,D,缺乏与自身免疫性疾病可能有联系，但这些研究仍在进行中。基因似乎也在其中扮演着一定的角色。,-,What Causes MS?-,18,Who Gets MS?,MS is at least twice as common in women asit is in men. While it can strike people of any race, whites appear to be mostat risk. The chances of developing the condition are highest between ages 20and 50.,9,。谁会得多发性硬化？,女性,得多发性硬化的几率至少是男性的两倍。尽管各种族的人都可以得多发性硬化，但,白人,似乎是最容易得的。此病的发病年龄集中在,20,到,50,岁,。,-,Who Gets MS?-,19,Diagnosing MS,Tests are often used, along with amedical history and neurological exam, to diagnose MS and rule out other causesof symptoms. More than 90% of people with MS have scar tissue that shows up onan MRI scan. A spinal tap can check for abnormalities in the fluid that bathesthe brain and spinal cord. Tests to look at electrical activity of nerves canalso help with diagnosis. Lab tests can help rule out other autoimmuneconditions or infections such as HIV or Lyme disease.,10,、,多发性硬化的诊断,在诊断多发性硬化之前，通常需要做一些检查，包括病史采集、神经系统查体以及一些实验室和影像学的检查，用来诊断多发性硬化和排除其他疾病所导致的类似症状。超过,90,的人能在核磁共振扫描上看到被多发性硬化破坏的疤痕组织。脊椎穿刺检查可以在脑脊液（脑和脊髓浸于其中）发现异常。神经电活动的检查也可以帮助诊断。实验室检查能排除其他的自身免疫性疾病条件或一些感染性疾病，如艾滋病或莱姆病。,-,Diagnosing MS-,20,How Does MS Progress?,MS follows a different pattern in every person, butmany people can manage their disease with treatment Doctors see fourforms:,Relapsing-remitting: Symptoms flare during acuteattacks, then improve nearly completely or remit. This is the mostcommon form of MS.,Primary-progressive: MS slowly but steadily worsenswithout improvements or acute flare-ups.,Secondary-progressive: Begins as relapsing-remittingtype, then becomes progressive.,Progressive-relapsing: The underlying disease steadilyworsens. The patient has acute relapses, which may or may not remit. This isthe least common form of MS.,11,、,多发性硬化如何进展？,尽管每位患者的疾病进展方式都不尽相同，但基本上可以划归为以下,四种类型,：,复发缓解型,：症状急性发作，之后会减轻或完全缓解。这是多发性硬化最常见的类型。,原发进展型：疾病进展很慢，但逐步恶化，其中没有好转或恢复。,继发进展型：疾病以复发缓解型开始，但之后则逐步恶化。,进展复发型：发病后病情逐渐进展，并间有复发，可能或不能缓解。这种类型最为少见。,-,How Does MS Progress?-,21,MS and Weather,Research suggests that the disease may be more activeduring the summer months. Heat and high humidity may also temporarily worsensymptoms. Very cold temperatures and sudden changes in temperature mayaggravate symptoms as well.,12,、,多发性硬化与天气,研究表明，这种疾病可能在夏天更为活跃。温度和湿度较高也许暂时恶化了症状。极冷的天气和温度的,骤变,可能也会加重病情。,-,MS and Weather-,22,Treating MS: Medications,While there is no cure for MS, there are“disease-modifying drugs” that can reduce the frequency and severity of MSattacks. Use can result in less damage to the brain and spinal cord over time,slowing the progression of disability. When an attack does occur, high-dosecorticosteroids can help cut it short. Many medications are also available tomanage troubling MS symptoms, such as muscle spasms, incontinence, and pain.,13,、,多发性硬化的治疗：药物,虽然多发性硬化不能治愈，有一些改变病程的药物能够减少疾病发生的频率和严重程度。药物的使用可减少大脑和脊髓随着时间的推移所遭受的损伤，减缓病情恶化。当疾病处于急性期时，大剂量的糖皮质激素有助于缓解。同时可以使用一些对症的药物，来处理多发性硬化那些令人不安的症状，如肌肉痉挛、大小便失禁和疼痛。,-,Treating MS: Medications-,23,Treating MS: Pain Management,About half of people with MS develop some form ofpain, either as a result of a short circuit in the nervous system or because ofmuscle spasms or strain. Doctors may prescribe antidepressants andanticonvulsant medications to ease nerve pain. Pain medicines and anti-spasmmedicines may also be used. Muscle pain often responds well to massage andphysical therapy. Be sure to discuss your options with your doctor if you findyourself in pain.,14,、,多发性硬化的治疗：疼痛管理,约半数多发性硬化患者会经历不同形式的疼痛，这些疼痛可能是缘于神经系统的短路导致，或是因为肌肉痉挛或劳损。为了缓解神经痛，医生可能会开抗抑郁和抗惊厥药物，也可以用止痛药和抗痉挛药物。按摩和理疗往往能够很好地缓解肌肉疼痛。当你遭受疼痛时，需要与医生讨论你的处境和选择。,-,Treating MS: Pain Management-,24,Treating MS: Physical Therapy,If MS affects your balance, coordination, or musclestrength, you can learn to compensate. Physical therapy can help you strengthenmuscles, combat stiffness, and get around more easily. Occupational therapy canhelp you retain coordination in your hands for dressing and writing. And ifyoure having trouble speaking or swallowing, a speech therapist can help.,15,、,多发性硬化的治疗：物理治疗,如果多发性硬化影响到你的平衡、协调能力或肌肉力量，你可以通过训练加以弥补。物理治疗能够帮助你增加肌肉力量，缓解肌肉僵硬，使行动更方便。职业疗法能使你在穿衣和写字时保持双手的协调性。如果你有说话或吞咽困难，可以向语言治疗师寻求帮助。,-,Treating MS: Physical Therapy,25,Complementary Therapies for MS,Many nontraditional therapies for MS have not beenwell studied. Some people say acupuncture relieves symptoms such as musclespasms and pain, but research to confirm its value isnt conclusive. Othershave reported benefits from injections of bee venom, but a rigorous study,lasting 24 weeks, showed no improvements in disability, fatigue, or the numberof MS attacks. Its important to inform your doctor about any supplements, specialdiets, or other therapies you want to try.,16,、,多发性硬化的治疗：辅助疗法,许多针对多发性硬化的非传统疗法还没得到很好的研究。一些人说针灸可以缓解肌肉的痉挛和疼痛，但是对其效果的研究现在还没有定论。另有一些报道称注射蜂毒对疾病有改善，但一个持续,24,周的严格研究发现它并没有改善残疾、疲劳或减少多发性硬化的发作的效果。在你尝试任何的辅助疗法、特殊饮食或其他治疗之前，最重要的是要告知你的医生。,-,Complementary Therapies for MS,26,MS and Pregnancy,Doctors generally agree that its safe for women withMS to get pregnant. Research suggests no increased risk of complications duringpregnancy. In fact, many women have fewer MS symptoms during pregnancy. Highlevels of hormones and proteins may suppress the immune system, reducing theodds of a new attack. Its best to talk with your doctors before pregnancy, ascertain MS drugs should not be used while pregnant or nursing. In theearly months after delivery, the odds for a relapse can rise.,17,多发性硬化与妊娠,医生们普遍认为，,患多发性硬化的女性怀孕是安全的,。研究显示，怀孕期间发生并发症的风险并未增加。事实上，许多女性在怀孕期间的多发性硬化症状会减轻。高水平的激素和蛋白可能会抑制免疫系统，从而减少了新症状产生的可能。在打算怀孕之前，最好同医生进行沟通，因为有些治疗多发性硬化的药物在孕期和哺乳期是不能使用的。在分娩后的头几个月，疾病复发的可能性会上升。,-,MS and Pregnancy-,27,Staying Mobile With MS,The vast majority of people with MS are able tocontinue walking, though many benefit from some type of assistive device.Orthotic shoe inserts or leg braces can help increase stability. When one legis stronger than the other, a cane can help. People with significant problemswith their legs may need to use a walker. And a wheelchair or scooter may bebest for those who are very unsteady or tire easily.,18,、,多发性硬化患者，保持行走能力,绝大多数多发性硬化患者都能够保持行走能力，尽管许多人需要借助一些辅助设备。矫形鞋垫或下肢支具可以增加稳定性。当两条腿的力量不均衡时，可以借助拐杖。当下肢的问题严重时，可能需要使用助行器。而轮椅或踏板车可能是那些行走不便患者的最佳选择。,-,Staying Mobile With MS-,28,Adapting Your Home for MS,Making a few changes around your home can help youmanage daily activities on your own. Install grab bars inside and outside yourshower or tub. Use a non-slip mat. Add an elevated seat and safety rails to thetoilet. Lower one of your kitchen counters so you can reach it from a sittingposition. And get rid of any throw rugs, which are a tripping hazard.,19,、,打造适合多发性硬化患者的家,在家里做一些变动能使你独立进行日常活动。在浴室或浴缸内外都装上把手，使用防滑垫，安装可升降的座椅和安全轨道以便能够上厕所。降低你的厨房台面，这样你就可以坐着进行烹饪。扔掉地毯，它会成为你的阻绊。,-,Adapting Your Home for MS-,29,MS and Exercise,Exercise can ease stiffness, fatigue, and othersymptoms of MS. But overdoing it could make things worse. Its best to startslowly. Try exercising for 10 minutes at a time, then gradually working yourway up to a longer session. Before you begin, check with your doctor about whattype of activity and level of intensity would be most appropriate. A fewpossibilities include water aerobics, swimming, tai chi, and yoga.,20,、,多发性硬化与运动,运动能够缓解肌肉的紧张、疲劳以及多发性硬化的其他症状。但是，过分的锻炼会使病情加重。最好的办法是循序渐进。刚开始的时候可以一次运动,10,分钟，然后逐渐增加运动时间。在开始运动之前，需要询问医生你适合什么类型和强度的运动，一些可能的选择包括水中有氧运动、游泳、太极和瑜伽。,-,MS and Exercise-,30,Outlook for MS,Most people with MS live a normal or near-normallifespan. While the condition may make it more difficult to get around orcomplete certain tasks, it doesnt always lead to severe disability. Thanks toeffective medications, rehab therapies, and assistive devices, many people withMS remain active, stay in their jobs, and continue to enjoy their families andfavorite activities.,21,、,多发性硬化的展望,大多数多发性硬化的患者能够有正常或接近正常的寿命。虽然疾病可能会使其行走或完成某些任务变得困难，但它很少导致严重的残疾。借助有效的药物治疗、康复治疗和辅助设备，许多患有多发性硬化的人们仍旧活跃在自己的工作中，并继续享受与家人相处及从事喜爱的活动所带来的乐趣。,-,Outlook for MS-,31,Part 3,治疗进程及监护,-,Part 3 治疗进程及监护-,32,Day 1,结合患者病史、体征、临床表现，可诊断为“多发性硬化（缓解复发型）”,自主神经功能障碍,精神或认知功能障碍,发作性症状,其他症状,视力障碍,肢体无力,感觉异常,共济失调,-,Day 1结合患者病史、体征、临床表现，可诊断为“多发性硬,33,用药目的,药物,剂量,频次,途径,时间,调节免疫,0.9%NS,薄芝糖肽,250ml,6ml,1/,日,ivgtt,1/3,6/3,改善脑代谢,5%GS,小牛血清去蛋白,250ml,20ml,1/,日,ivgtt,1/3,21/3,扩张血管，活化神经,0.9%NS,丁咯地尔,250ml,0.2g,1/,日,ivgtt,1/3,10/3,免疫抑制,5%GS,甲泼尼龙,250ml,1000mg,1/,日,ivgtt,1/3,6/3,保护胃黏膜,0.9%NS,泮托拉唑,100ml,40mg,1/,日,Ivgtt,1/3,6/3,营养神经，修复髓鞘,甲钴胺冻干粉,0.5mg,1/,日,Im,1/3,21/3,维生素,B1,20mg,3/,日,Po,1/3,21/3,预防骨质疏松,维,D,钙咀嚼片,600mg,1/,日,po,1/3,21/3,-,用药目的药物剂量频次途径时间调节免疫0.9%NS250ml1,34,Day 6,患者精神可，双下肢麻木、力弱及右侧颜面部疼痛较前缓解，四肢肌张力稍高，双上肢肌力,5,级，双下肢,4,级；右侧仍痛觉过敏，双侧,T6,平面以下痛觉减退。,用药目的,药物,剂量,频次,途径,时间,地塞米松入能量组输液，免疫抑制,5%GS,胞磷胆碱,三磷酸胞苷二钠,10%Kcl,地塞米松,250ml,0.5g,40mg,5ml,10mg,1/,日,Ivgtt,6/3,11/3,缓解疼痛、冷、麻木症状,5%GS,牛痘疫苗致炎兔皮,250ml,3.6u,1/,日,Ivgtt,6/3,21/3,牛痘疫苗致炎兔皮,3.6u,1/,日,Im,6/3,21/3,抑酸，保护胃粘膜,西咪替丁,0.2g,3/,日,po,6/3,21/3,-,Day 6患者精神可，双下肢麻木、力弱及右侧颜面部疼痛较前缓,35,Day 10,患者自诉双下肢麻木、力弱较入院时明显好转，今日激素减量。但昨日活动后受凉，现有头痛、咽喉肿痛不适，给予抗生素。,用药目的,药物,剂量,频次,途径,时间,地塞米松入能量组输液，免疫抑制,5%GS,胞磷胆碱,三磷酸胞苷二钠,10%Kcl,地塞米松,250ml,0.5g,40mg,5ml,8mg,1/,日,Ivgtt,11/3,14/3,抗感染,0.9%NS,头孢呋辛钠,250ml,2.25g,2/,日,Ivgtt,11/3,14/3,-,Day 10患者自诉双下肢麻木、力弱较入院时明显好转，今日激,36,Day 13,患者自诉双下肢麻木、力弱较前明显加重，头痛、咽部不适略有好转，停用抗生素，今日激素加至原量。,用药目的,药物,剂量,频次,途径,时间,地塞米松入能量组输液，免疫抑制,5%GS,胞磷胆碱,三磷酸胞苷二钠,10%Kcl,地塞米松,250ml,0.5g,40mg,5ml,10mg,1/,日,Ivgtt,14/3,21/3,-,Day 13患者自诉双下肢麻木、力弱较前明显加重，头痛、咽部,37,Day 21,患者右下肢麻木、力弱较前明显好转，可独立行走，但右上肢力弱、麻、痛未见好转，尤以手指为著。自诉昨晚受凉后再次感冒，测,T,：,37.6,，病情又略有加重，给予环磷酰胺加强免疫抑制。,用药目的,药物,剂量,频次,途径,时间,地塞米松入能量组输液，免疫抑制,5%GS,胞磷胆碱,三磷酸胞苷二钠,10%Kcl,地塞米松,250ml,0.5g,40mg,5ml,8mg,1/,日,Ivgtt,21/3,25/3,免疫抑制,0.9%NS,环磷酰胺冻干粉,250ml,0.2g,1/,日,Ivgtt,21/3,25/3,-,Day 21患者右下肢麻木、力弱较前明显好转，可独立行走，但,38,患者经前期治疗后，右下肢麻木、力 泼尼松片,80mg 1/,日,po,弱较前明显好转，右上肢麻木状况有 维,D,钙咀嚼片,600mg 1/,日,po,改善，可出院继续口服药物治疗，以 西咪替丁,0.2g 3/,日,po,避免在医院因反复受凉、感染而导致 卡马西平,0.1g 3/,日,po,病情加重。 维生素,B1 20mg 3/,日,po,甲钴胺片,500ug 3/,日,po,疾病转归,出 院,出院带药,-,患者经前期治疗后，右下肢麻木、力 泼尼松片,39,患者出院教育,姓名：,李彩虹,性别：,女,年龄：,49,岁,临床诊断：,多发性硬化（复发缓解型）,一、出院带药使用方法：,药物名称,服用方法,注意事项,维,D,钙咀嚼片,600mg 1/,日,咀嚼后咽下,西咪替丁,0.2g 3/,日,饭后服用,卡马西平,0.1g 3/,日,餐时、用餐后、或两餐之间服用,维生素,B1,20mg 3/,日,餐后服用,甲钴胺片,500ug 3/,日,餐后服用,强的松片,80mg,逐渐减量,晨起顿服,-,患者出院教育姓名：李彩虹 性别：女 年龄：49岁 临床诊,40,强的松,80mg qd,服用,7d,70mg qd,服用,7d,60mg qd,服用,5d,50mg qd,服用,5d,40mg qd,服用,5d,30mg qd,服用,5d,20mg qd,服用,5d,10mg qd,服用,5d,停药,(,注：,qd,指每日晨起服用一次，,7d,指,7,天,),二、强的松片逐渐减量服用方案：,-,二、强的松片逐渐减量服用方案：-,41,1.,适当运动，增强免疫力，预防感冒，避免劳累；,2.,定期监测血糖、血钾，及肝、肾功能变化（,1,月后复查血生化）,3.,监测血压及心率变化，并注意有无胃部不适及观察大便颜色，,注意大便是否为黑便；,4.,生活上忌烟、忌酒及含酒精饮料，多饮水及吃香蕉等水果蔬菜；,5.,用药期间如出现任何持续存在的，或对生活、工作干扰较大的,不适症状，都应来医院就诊；,6.,如病情变化需要服用其它药物时，请向医师或药师咨询。,药学监护,注意事项：,-,1.适当运动，增强免疫力，预防感冒，避免劳累；药学监,42,Part 4,讨 论,-,Part 4 讨 论-,43,讨 论,讨论,1,讨论,2,讨论,3,讨论,4,激素的合理使用,环磷酰胺的应用,甲钴胺的应用,进 展,-,讨 论 讨论 1 讨论 2 讨论 3 讨论 4激素的合理,44,激素的合理使用,讨 论,1,-,激素的合理使用讨 论 1-,45,中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识,(,草案,),中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志编辑部,激素治疗的原则为大剂量,短疗程,不主张小剂量长时间应用激素。适用于,MS,的糖皮质激素为,甲基泼尼松龙,。,糖皮质激素,2,具有循证医学证据的治疗药物,常规用法为：从,1 g/d,开始,静脉滴注,3,4 h,共,3 d;,然后剂量减半并改用口服,每,3,天,减半量,每个剂量用,3 d,直至减完,一般,28 d,减完。,具体来说：,如果应用甲基泼尼松龙,1 g/d,静脉冲击治疗,3 d,后,可改为口服,500 mg/d,用,3 d,之后用,240 mg/d 3 d, 120 mg/d 3 d, 60 mg/d 3 d, 15mg/d 3 d,最,后可以减到,5 mg/d,。,另外一种情况是,:,如果第,1,次大剂量,3 d,甚至,5 d,后缓解仍不满意。那么过,3 d,或,5 d,后可以再用,1,次,1 g/d,用,3,5 d,。,-,中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共,46,甲泼尼松龙（,IVMP,）治疗,MS,的可能机制,1,某些,MS,复发后,即便不实施治疗,也可自行缓解。这缘于进入中枢神经内的免疫活性细胞发生凋亡, IV MP,可加速这一过程,IVMP,治疗后淋巴细胞晚激活抗原,4( VLA-4),、功能相关抗原,1( LFA-1),、细胞间黏附因子,1( ICAM-1),含量均显著降低,IVMP,治疗后,MS,患者外周血淋巴细胞产生白细胞介素,-2( IL-2),、干扰素,-,􀀁,( IFN-,􀀁,),、肿瘤坏死因子,( T NF ),等能力下降,抗炎、消肿、恢复血,-,脑脊液屏障的完整性,诱导淋巴细胞凋亡,降低细胞黏附因子表达,抑制细胞因子和抗体的合成、分泌,MS,急性复发期,炎性细胞因子使患者的血脑屏障通透性增加,活动性病灶周边间质水肿。糖皮质激素具有稳定溶酶体膜,抑制前列腺素合成,降低血管扩张的抗炎、消肿作用,能消除神经元之间的信息传递障碍和恢复血,-,脑脊液屏障的完整性,-,甲泼尼松龙（IVMP）治疗MS的可能机制1 某些,47,目前有关,MS,免疫调节治疗的推荐意见,3,肾上腺糖皮质激素,: ( 1),适用于,MS,急性发作的治疗,( A,级推荐,),。通常为,早期、足量和短程,应用,。,通常静脉滴注,甲基泼尼松龙,1 000 mg/ d,共,3 5 d,随后口服泼尼松,1 mg/ kg, 12 d,以后减量至停药,。激素具体用法应个体化。,但目前,国内有长期应用小剂量泼尼松治疗,MS,者,尚无可靠证据证实小剂量泼尼松能预防,MS,复发。,尚无可靠证据表明,短期应用激素对,MS,长期功能恢复有益,(,级证据,),。,-,目前有关MS 免疫调节治疗的推荐意见3肾上腺,48,患者激素用药方案,糖皮质激素,用量,频次,方法,用药时间,甲泼尼松龙,1000mg,1/,日,ivgtt,1/3-6/3,地塞米松,10mg,1/,日,ivgtt,6/3-11/3,地塞米松,8mg,1/,日,ivgtt,11/3-14/3,地塞米松,10mg,1/,日,ivgtt,14/3-21/3,地塞米松,8mg,1/,日,ivgtt,21/3-25/3,泼尼松,80mg,1/,日,po,出院,-,患者激素用药方案糖皮质激素用量频次方法用药时间甲泼尼松龙10,49,药师分析,分析,1,.,患者应用糖皮质激素治疗多发性硬化具备指征，符合相关原则。,分析,2,.,激素的药物选择方面应选择对,HPA,轴抑制作用小，可长期使用的品种，不应选择地塞米松。,分析,4,.,患者应用激素免疫抑制时，同时使用薄芝糖肽，二者在免疫调节作用方面存在对抗。,分析,3,.,患者的激素减量方案不符合指南及相关文献要求。,-,药师分析分析1. 患者应用糖皮质激素治疗多发性硬化具备指征,50,分析,2,地塞米松的应用,当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。,如果该疾病只需要很短疗程的激素，如,13,天，最多不超过,5,天，可选择口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。,-,分析2地塞米松的应用当一个病人确实需要使用激素时，我们必须,51,分析,2,地塞米松的应用,但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴。,否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。,-,分析2地塞米松的应用但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长,52,药物治疗相关影响因素,有效性,安全性,激素名称,免疫抑制活性,/,等效剂量,HPA,轴抑制作用,肝功能不全,短效,氢化可的松,中效（,1,）,/,（,20,）,较弱,可长期使用,中,效,泼尼松,中效（,0.6,）,/,（,5,）,较弱,可长期使用,泼尼松龙,中效（,0.6,）,/,（,5,）,较弱,可长期使用,甲泼尼龙,强效（,11,）,/,（,4,）,较弱,可长期使用,长效,地塞米松,中效（,2.2,）,/,（,0.75,）,最强,不能,长期使用,具有较强的免疫抑制活性,治疗指数高,药效平稳,起效快,具有较短的生物半衰期,对,HPA,轴抑制作用小,没有盐皮质激素作用,肝功能不全是否适用,-,药物治疗相关影响因素有效性安全性激素名称免疫抑制活性 / 等,53,分析,2,地塞米松的应用,地塞米松抗炎效力强，作用时间长，,但对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的危害较严重，,对,HPA,抑制长达,48-72,小时,，,不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药,，例如抗过敏。,患者诊断为多发性硬化，治疗这类慢性的,自身免疫性疾病,，应用地塞米松，不太恰当，如果病情重，或不能口服强的松，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。患者使用甲泼尼龙治疗,5,日后更换为地塞米松治疗近,20,日，药师认为地塞米松应用不恰当。,-,分析2地塞米松的应用地塞米松抗炎效力强，作用时间长，但对下,54,分析,3,激素减量方案,文献指出,4,，,IVMP,对肾上腺的抑制作用较低,只要患者能够耐受激素即可较快减量,临床试验多采用继续服用强的松到,1 4 d,后停药。如患者无改善,可考虑,升级治疗,( escalation thera-py) ;,如治疗有效而激素减量后复发,则应再次冲击治疗后放慢激素减量的速度并马上开始平台治疗。,患者住院期间的激素应用方法不完全符合指南等要求。激素经减量后由于患者感冒受凉，病情反复加重，此种情况下为保证患者的良好预后，激素使用理应使用考虑升级治疗，即再次使用甲泼尼龙,1000mg/,日冲击，再进行减量。,患者出院前，地塞米松已经减至,8mg/,日，根据糖皮质激素的剂量等效原则，出院后给予强的松口服剂量应为,50mg,，并由此继续进行减量，直至停药。但医师认为患者病情较重，出院后需巩固治疗，故初始口服剂量选择,80mg,。,-,分析3激素减量方案文献指出4， IVMP 对肾上腺的,55,患者现使用激素治疗敏感性降低,2010,年,3,月,：甲泼尼松龙,1000mg/,日（,3,日）,500mg/,日（,3,日）,200mg,（,3,日）地塞米松,8mg/,日（,3,日）泼尼松,20mg,口服。,2010,年,5,月,：地塞米松,15mg/,日（,5,日）泼尼松,60mg/,日口服。,2011,年,3,月,：甲泼尼松龙,1000mg/,日（,5,日）地塞米松,10mg/,日（,5,日）地塞米松,8mg/,日（,3,日）地塞米松,10mg/,日（,7,日）地塞米松,8mg/,日（,4,日） 泼尼松,80mg,口服。,-,患者现使用激素治疗敏感性降低 2010年3月：甲泼尼松龙10,56,分析,4,薄芝糖肽与激素之间的作用,促使,免疫细胞中,DNA,的,合成,及,细胞增殖,促进,自然杀伤细胞,(NKC),、,LAK,细胞、,Tc,细胞,激活,促进,并诱导白介素,2,、白介素,3,以及干扰素的,产生,抑制,巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,阻碍,淋巴母细胞的,增殖,，加速致敏淋巴细胞的破坏和解体,抑制,B,淋巴细胞转化为浆细胞，而使抗体生成,减少,薄芝糖肽的调节免疫作用,激素的免疫抑制作用,-,分析4薄芝糖肽与激素之