术后疼痛指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术后疼痛指南,46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。,术后疼痛指南术后疼痛指南46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。,47、采菊东篱下，悠然见南山。,48、啸傲东轩下，聊复得此生。,49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。,50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。成人手术后疼痛处理专家共识2009年3月 北京背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。,相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。,造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。,中学生中流传着这样一句话：“给学生减负，减负相当于加正。”而家长与老师沟通时说的最多的一句话是：“老师，我家孩子是不是写作业太慢了，天天要熬到晚上11点。”作为教育工作者，我们应该把减负落实到教育全过程中，促进学生生动活泼地学习、健康快乐地成长。对于如何减轻初中学生数学课业的负担，我做了如下探索。,一、精心的课前准备,教师准备充分，一堂课的教学思路清晰、教学逻辑严谨、教学目标明确无误，是高效率完成教学任务的前提。,1.备教材,教师要反复地看教材和辅导材料，吃透教材的组织结构、重点和难点，对每一章节的系统性和连贯性心中有数。要做到这些，就一定要静下心来，去研究，去比较，去熟悉。,2.备学生,教师要充分了解每个班的每个学生，可以通过查阅学生资料、勤接触、多谈心等多种途径弄清每个学生的兴趣爱好、接受能力、理解水平，弄清每个班的整体差异和特点，然后才能“以学论教”和“因材施教”。,3.备练习,有的老师习惯于题海战术，布置的练习题没有选择性，不管是有用的还是无用的，布置一大堆，学生苦不堪言，穷于应付，事倍功半。要实现减负，就必须精选习题，精心琢磨作业。,二、科学的课堂管理,没有纪律的团队永远打不了胜仗，没有规范约束的课堂也必然效果不佳，但过严的条条框框又会束缚学生的手脚，怎样把握课堂管理的度，是需要结合学生特点来科学设计的。比如我任教的班，刚入学时大部分学生都特别爱动、爱接话茬儿，常常是摁下这个浮起了那个，但也有部分学生又特别不爱说话，沉默寡言。针对这个问题，我在课堂上实行“224”管理模式。第一个“2”是选择好两名数学课代表，一名说话能服众，另一名数学基础较好，有一定数学自学能力，每节课2分钟预备过后，两名课代表开始课前管理，一名维持纪律，另一名带领全班同学复习上节课所学内容。第二个“2”是指课堂学习过程采用师友互助式，全班学生按照数学基础、性格特征等以自由组合的方式结为师友2人小组，课上老师尽量少讲，以导学案的方式提出问题。经过独立思考后，“学友”先向“学师”说解决问题的想法，之后“学师”再来引导“学友”进行补充或者修正。课堂评价采用捆绑式评价，包含课堂学习积极性及本节课学习效果，凡课堂上被表扬的小组均由课代表记录下来，每月选出最佳搭档。“4”指的是2人小组在课堂学习过程中出现无法解决的问题时，可扩大到4人小组来解决。这种课堂管理不是以训斥、严格班规为约束，既保障了课堂上学生的积极性，又培养了学生思考的习惯，同时提高了学生自治和互相管理的能力。,三、艺术的课堂教学,1.找到恰当的切入点,对一堂课来说，构思新颖、设计合理就等于成功了一半，新奇而有趣的新课导入，可增强学生学习的积极性，使学生轻松进行探索，主动获取知识。比如讲“数据的处理”时，我上课的第一句话是“元旦联欢会马上要举办了，我们来商量一下需要购买什么水果，各买多少”学生们开始献计献策，收集数据和整理数据的方法在笑声中和讨论声中不知不觉地被掌握了。,2.巧用多媒体设备,在教学中遇到比较抽象的知识点时，单凭老师的讲解会显得枯燥乏味，有些知识仅凭老师的叙述，学生无法清晰理解，这时多媒体教学能收到很好的效果。比如“火车过隧道问题”：一列火车匀速行驶，穿过一条长300米的隧道需要20秒的时间。隧道的顶上有一盏灯，垂直向下发光，穿行时灯光照在火车上的时间是10秒。根据以上数据，你能否求出火车的长度？若能，火车的长度是多少？若不能，请说明理由。学生无法理解火车过隧道的路程是火车长度加隧道长度，也理解不了隧道中一盏灯直射火车的时间对应的路程就是火车的长度。这时，我用几何画板模拟“火车过隧道”的课件就使学生们茅塞顿开，轻松解决了问题的难点。,3.优化课堂情境,上数学课容易疲劳，初中生更是如此。要使学生保持持久的注意力，就必须让学生在课堂上产生一种积极愉快的感觉，保持大脑兴奋的连续性和持久性，而实现这一目标的有效方法之一，就是教师的教学语言富有幽默感。比如，初一刚学有理数的分类时，我把有理数比喻成一棵“有理树”，树的主干发出三个小分支，分别代表“正数”“负数”以及“孤苦伶仃”的“零”。经过后来的检验，这种分类方法对学生特别有帮助，几乎没有人把“零”归属到正数或负数之中。,做一名好老师不难，做一名让学生轻松愉快地收获知识、提升能力，切实减轻学生负担的老师，则需要不懈努力。我将会坚持走下去。,（责 编 肖 飞）,笔者在教学实践中总结了以下创设高效初中数学课堂的教学策略，与同行教师分享，以求共同进步。,一、创设情境，激发学生的学习兴趣,初中数学教师在课堂教学过程中，创设一个良好的学习情境，是提高课堂效率的关键，同时也是学生进行自主探究初中数学知识的一个良好开端。教师在课堂教学上通过创设不同的学习情境，让学生的学习成绩以及学习能力有所提高。教师在教学过程中创设问题情境往往可以达到“一石激起千层浪”的课堂效果，引起学生对于所学数学知识的好奇心，让学生感受到数学知识的实际应用，激发了学生学习的自主性和探究欲，让学生能够很快地投入到学习的状态中去。例如，初中数学教师在教学过程中对“一元二次方程”相关的知识进行讲解的时候，可以把抽象的数学知识进行生活化，比如可以向学生提出这样的问题：“小刚和同学五个人一块去植树，10分钟他们可以种植5棵树，请问1小时内小刚和同学五个人一共可以种植多少棵树？他们每个人分别种植了多少棵树？”教师可以对学生进行分组，让学生以小组的方式进行讨论，并对教师所提出的问题进行解答，如果学生想要知道问题的答案，首先必须明白时间的对应关系即：1小时等于60分钟，然后再对老师提出的问题进行分析研究。初中数学教师在教学过程中通过把数学知识生活化引起了学生学习的好奇心，激发学生的学习兴趣。,二、实践活动，培养学生的动手能力,学生参与课堂上学习活动的方式是各种各样的，教师在教学过程中如何引导学生在学习过程中积极主动地去参与课堂中的学习活动，并让学生在参与活动的过程中找到一种适合自己自主学习的学习方法，这就需要教师在教学过程中充分发挥学生的主导作用，对学生的学习方法进行科学的指导。教师在教学过程中应该扮演好“启动机”的角色，激发学生对于初中数学知识的学习兴趣，给学生提供良好的愉悦的学习氛围，引导学生学会思考发现并解决学习过程中所遇到的数学问题，通过具体的实践活动培养学生的动手能力。例如，教师在讲解“圆的内接四边形和四边形的外接圆”这一知识点之前，教师应该让学生在已经学习过的四边形和圆的知识的基础上自己动手进行圆和四边形图形的制造，并让他们制图的过程中思考圆内接四边形和四边形的外接圆之间的区别与联系，也可以让学生分成小组进行讨论，之后教师再对所需要讲解的知识进行讲解，这样不仅提高了学生对于所学数学知识的理解程度，同时也增强了学生的动手能力。,三、合作学习，提高学生的创新能力,学生在学习过程中离不开与同学之间的合作，教师所教授的数学是有限的，学生如果想要尽快地提高自己的数学能力，就应该在学习过程中与其他同学进行合作学习，交流学习经验，在合作学习过程中一定要仔细倾听别人的学习意见并提出自己对于学习独特的学习见解，在学习过程中不断总结所学的数学知识，从而培养自己的创新能力。例如，初中数学教师在讲解“相似三角形”的相关内容时，对于相似三角形的判定，学生必须对相似三角形的概念以及相关的知识有一个初步的了解，对于不同的三角形来说，有的三角形有着相似的性质，教师可以在黑板上画出各种形状的三角形，让学生以学习小组的形式进行讨论和探索，从而找出相似的三角形。如果学生在学习过程中只想通过自己的努力获得更多的知识是不太现实的，学生只有通过与其他人合作学习，综合所有人的智慧，最后才可以取得更好的效果。在合作学习过程中，同学之间相互学习，共同进步，从而提高学生的创新能力。,总而言之，创设高效初中数学课堂教学是当今数字化课堂教学的趋势，这就要求初中数学教师在课堂教学时走进学生的心里，培养学生的学习意识，激发学生的学习潜能，增强学生的学习能力，从而提高初中数学课堂的高效性。教师只有在数学课堂教学过程中真正地做到了“学习自主”，才能做到了“以人为本”。正如一位教育家所言：给学生一片自由的天空，让学生的思维插上翅膀。只有通过这样的教学才能让科学、人文、理性的数学文化融入数学课堂中，从而激发学生自主参与的积极性，进而创设高效初中数学课堂教学，为学生以后的学习生涯做一个良好的铺垫。,术后疼痛指南46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。术后疼痛指,1,术后疼痛指南课件,术后疼痛指南课件,3,术后疼痛指南课件,4,术后疼痛指南课件,5,2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：,消除疼痛是基本的人权,美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度,消除疼痛是人的基本权利,2004年，国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日为首个“世界镇痛日”，主题为,“缓解疼痛是人的一项权利”,painreliefhumanright,/,2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：,6,不充分治疗的后果,住院期延长,1,2,持续上涨的医疗费用,1,2,-,医疗资源消耗递增,心理创伤,1,患者满意度下降,1,运动能力下降,1,- 恢复期延长,- 肌肉萎缩,- 肺炎,诱发肌肉痉挛,-关节和脊柱,1、Cousins,et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.,2、Zimberg SE.,Manag Care Q.,2003;11:34-36.,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,不充分治疗的后果住院期延长1,2 运动能力下降11、Cous,7,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,目录手术后疼痛及对机体的影响12345,8,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,手术后疼痛是,急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛,持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是疼痛急性疼痛慢性,9,从急性到慢性手术后疼痛,神经元细胞膜活性增加,前列腺素,E,钠离子通道,+,+,+,+,+,+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,P,前列腺素,E,受体,COX-2在中枢和外周,表达增加,Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8.,从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通,10,从急性到慢性手术后疼痛,手 术,发生率,（,）,参考文献,乳腺,25-56,Wallace et al. 1996:66-195 Pain,腹肌沟疝,19,Callesen et al. 1999:188-355 JACS,腹肌沟疝（补片）,43,Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery,体外循环手术,56,Eisenberg et al .2001.92:11 Pain,44,Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery,骨盆创伤,48,Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain,髋关节成形,28,Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,从急性到慢性手术后疼痛手 术发生率（）参考文献乳腺2,11,术后慢性痛形成的易发因素,术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术,术中或术后损伤神经,采用放疗、化疗,最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁,周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。,术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神,12,治疗不足的原因,医患双方均,认为：,手术后,出现中-重度疼痛是,正常现象,，仅,少数人,相信止痛药会解除疼痛,治疗不足的原因医患双方均,13,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛,围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生,。,预防性镇痛（Preventive Analgesia）,采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。,多模式镇痛(multimodal analgesia),能减弱中枢神经系统疼痛信号的,阿片类药和区域阻滞,主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。,围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛 联合,14,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,目录手术后疼痛及对机体的影响12345,15,术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素,术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统,16,疼痛评估,疼痛强度评分法,视觉模拟评分法,数字等级评定量表,语言等级评定量表,Wong-Baker,面部表情量表,治疗效果的评估,疼痛评估疼痛强度评分法,17,视觉模拟评分法,VAS,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,视觉模拟评分法,VAS 一条长100mm的标尺，一端标,18,数字等级评定量表NRS,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛,4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,数字等级评定量表NRS用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼,19,语言等级评定量表VRS,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛,语言等级评定量表VRS 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无,20,Wong-Baker,面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明,21,治疗效果的评估,疗效评估原则：,评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复,在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物,疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上,对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗,疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS(视觉模捋评分），“0”为不满意，“10”为十分满意,治疗效果的评估疗效评估原则：,22,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,目录手术后疼痛及对机体的影响12345,23,急性疼痛管理组织概述,定义,作用,目标,急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS) 是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队,治疗术后痛、创伤痛和分娩痛,推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法,提高手术病人的舒适度和满意度,降低术后并发症,迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛,控制药物不良反应,达到最佳的躯体和心理功能,最大限度地提高生活质量,急性疼痛管理组织概述定义作用目标急性疼痛管理组(Acute,24,急性疼痛管理组织的运作方式,镇痛策略的制订,麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行,PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行,病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。,APS组成人员,麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。,APS的任务,定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订镇痛措施的执行镇痛,25,疼痛病人的监护,术后镇痛观察记录表,术后镇痛药物配方及给药记录表,副作用处理原则,疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表,26,术后镇痛观察记录表,时间(h),1,3,6,9-12,18,24,36,48,生命体征监测,血 压(mmHg),心 率(次/min),呼吸频率,(,次,/min),脉搏血氧饱和度(%),体 温(),VAS镇痛评分(0-10),静息,运动,镇静状态评分(0-3),副作用,恶心,呕吐,瘙痒,尿潴留,运动障碍,感觉障碍,注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：,O=,无，可抬腿；,1=,可屈膝，轻度抬腿；,2=,可弯脚趾 ；,感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常,术后镇痛观察记录表 时间(h)1369-1218243648,27,术后镇痛药物配方及给药记录表,药物配方,术前,镇痛药物,药物名称,剂量,给药方法,术后镇痛配方,镇痛药,药物名称,浓度和剂量,镇痛药,药物名称,浓度和剂量,其他,药物名称,浓度和剂量,术后镇痛模式,负荷量(ml),持续输注量(ml/h),冲击剂量(ml),锁定时间,(min),开始-结束治疗时间,给药总量(ml),给药记录,治疗药物,给药时间 / 给药途径,镇痛配方的冲击给药,其他镇痛药,合用其他药物,副作用及其治疗的药物,PCA泵故障的原因(时间)及处理,术后镇痛药物配方及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂,28,副作用处理原则,副作用,处理原则,镇静,评分=3,立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生,呼吸,呼吸率8次min,立即停用阿片药物，强,疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮,SpO,2,90%,(,鼻导管给氧,),85% (,无鼻导管,),循环,收缩压,180 mmHg,或,90 mmHg,对症处理,脉搏率,140,次,/min,或,50,次,/min,消除原因，对症处理,恶心、呕吐,VAS,评分,4,地塞米松,2.5 mg/次,，,2,次,/,日或氟哌啶,1 mg/次，2,次,/,日或,5-HT3,受体阻滞剂,瘙痒,抗组胺药或小剂量纳络酮,(65 岁(男性易发),原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药),同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂,长时间、大剂量服用,高血压、高血糖、吸烟、酗酒,使用环氧化酶抑制剂的高危因素年龄65 岁(男性易发),38,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛,大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用,大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛,术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药,缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量,此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛N,39,曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与,阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110,）和激动中枢,2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。,几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。,曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强,40,曲马多,机制,应用,剂量,副作用,曲马多为中枢镇痛药,两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多,前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是阿片受体的激动剂,两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,提高对脊髓疼痛传导的抑制作用,两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性,曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型,还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型,用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当,与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同,推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg,术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，,冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min,恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干,便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物,曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药曲马多有片剂、胶囊,41,阿片类药物,阿片类药物概述,阿片类药物的应用,阿片类药物常见副作用及处理,阿片类药物 阿片类药物,42,阿片类镇痛药概述,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现的阿片类受体包括、和五型，其中和受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗,布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗,阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,43,阿片类药物的应用,镇痛作用,器官毒性,封顶效应,常用给药方法,单独应用,与其他非阿片类镇痛药联用,强,无,无,静脉给药,可,可,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用,44,阿片类药物常见副作用及处理,副作用,概述,处理方法,恶心呕吐,抗呕吐原则：,对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量,可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗,地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。,小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。,其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。,静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮,呼吸抑制,呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%),躯体依赖,规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等,逐步减量可避免躯体依赖的发生,瘙痒,使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒,赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药,丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒,使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒,肌僵直,胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时,使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除,未完接下一张,阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐,45,副作用,概述,处理方法,肌阵挛,轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态,阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。,可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。,镇静与认知功能障碍,轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生,需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h,缩瞳,受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。,应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小,体温下降,阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。,哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战,免疫功能,抑制,阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定,便秘，耐受和精神依赖,是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态,46,局部麻醉药,局部麻醉药,机制,用于术后镇痛治疗,主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法,与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,常用药,布比卡因,作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性,左旋布比卡因,药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,罗哌卡因,产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱,“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,用于术后镇痛较理想的局部麻醉药,氯普鲁卡因,起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点,局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗常用药布比卡因 作用,47,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,目录手术后疼痛及对机体的影响12345,48,给药途径和给药方案,全身,给药,局部,给药,病人自,控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、,静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、,硬脊膜外腔给药,PCIA、 PCEA、 PCSA、,PCNA,多模式,镇痛,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,给药途径和给药方案全身,49,全身给药,口服给药,肌肉注射给药,临床应用,神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制,也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续,用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份,适用于门诊手术和短小手术术后单次给药,优点,无创、使用方便、患者可自行服用,肌注给药起效快于口服给药,缺点,肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一,药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积,注射痛、单次注射用药量大、副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,常用药物,对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂,NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂,注意事项,禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者,术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用,连续使用不超过35天,全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒的、,50,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术,药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药,静脉炎、皮下渗漏为常见并发症,常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用,由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,静脉注射给药单次或间断静脉注射给药,51,局部给药,局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等,也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。,局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。,病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。,使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。,适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。,其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。,手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。,在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。,局部,浸润,硬脊膜外,腔给药,外周神,经阻滞,局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑,52,局部浸润推荐方案,局部浸润推荐方案,53,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,导管留置部位,局麻药及用量,0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因,0.1%0.2%左旋布比卡因,肌间沟(臂丛),59mL/h,锁骨下(臂丛),59mL/h,腋窝(臂丛),510mL/h,腰大肌间隙(腰丛),1520mL/h,大腿(坐骨神经、股神经),710mL/h,腘窝(腓总神经、胫神经),37mL/h,常用持,54,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,局麻药/阿片药,罗哌卡因0.10.2%,布比卡因0.1%0.125%,左旋布比卡因0.10.2%,氯普鲁卡因0.81.4%,舒芬太尼0.30.6ug/ML,芬太尼24 ug/mL,吗啡2040 ug/mL,布托啡诺1020ug/mL,PCEA方案,首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h,冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min,最大剂量12 mL/h,硬膜外术后镇痛,55,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快,无镇痛盲区,血药浓度,相对稳定,及时控制,爆发痛,用药个体化,满意度高,疗效与副作,用比值大,优,点,病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度,56,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对,57,PCA镇痛疗效评估,VAS 01，镇静评分0,1分，无明显运动阻滞,PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物,镇痛疗效评估,最大镇痛作用,最小副作用,副作用轻微或缺如,病人评价满意,良 好,PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分01分，无明显,58,PCA不同给药途径,静脉PCA,皮下PCA,硬膜外PCA,外周神经阻滞PCA,英文缩写,PCIA,PCSA,PCEA,PCNA,临床应用,适用于术后中、重度疼痛,适用于静脉穿刺困难的病人,适用于术后中、重 度疼痛,神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药,常用药物,阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多,吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA,常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物,0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因,PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻,59,PCIA推荐方案,药物(浓度),负荷剂量,Bolus剂量,锁定时间,持续输注,吗啡(1mg/mL),14mg,1-2mg,515min,0.51mg/h,芬太尼(10g/mL),1030g,2040g,510min,010g/h,舒芬太尼(2g/mL),13g,24g,510min,12g/h,布托啡诺,0.51mg,0.20.5mg,1015min,0.10.2mg/h,曲马多,50100mg,2030mg,610min,115mg/h,PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持,60,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,局麻药/阿片药,罗哌卡因0.10.2%,布比卡因0.1%0.125%,左旋布比卡因0.10.2%,氯普鲁卡因0.81.4%,舒芬太尼0.30.6ug/ML,芬太尼24 ug/mL,吗啡2040 ug/mL,布托啡诺1020ug/mL,PCEA方案,首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h,冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min,最大剂量12 mL/h,硬膜外术后镇痛,61,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,导管留置部位,局麻药及用量,0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因,0.1%0.2%左旋布比卡因,肌间沟(臂丛),59mL/h,锁骨下(臂丛),59mL/h,腋窝(臂丛),510mL/h,腰大肌间隙(腰丛),1520mL/h,大腿(坐骨神经、股神经),710mL/h,腘窝(腓总神经、胫神经),37mL/h,常用持,62,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：,对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类,多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种,63,镇痛药物的联合应用,阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%40%,对乙酰氨基酚与NSAIDs联合,两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与NSAIDs联合,使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。,在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。,阿片类与局麻药联合用于PCEA,(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。,镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰,64,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经,65,多模式镇痛的实施,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如,:,开胸术,上腹部手术,大血管(主动脉)手术,全膝、髋关节置换术,(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs (排除禁忌症),(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),(,1,)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(排除禁忌症)和,(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),(,1,)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(排除禁忌症)和,(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 如: 如: (,66,谢谢！,谢谢！,67,51,、天下之事常成于困约，而败于奢靡。,陆游,52,、生命不等于是呼吸，生命是活动。,卢梭,53,、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。,易卜生,54,、唯书籍不朽。,乔特,55,、为中华之崛起而读书。,周恩来,谢谢！,51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。陆游52、,68,