咳嗽的鉴别诊断培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,南方医科大学珠江医院儿科中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第二节 咳嗽的鉴别诊断,要点：,1.,咳嗽的伴随症状；,2.,分析思路；,3.,常见病因。,1第二节 咳嗽的鉴别诊断要点：1.咳嗽的伴随症状；,2,病例,患儿，男，,3,岁，受凉后间断,干咳、发热,1,天，,抽搐,1,次，约,30,秒钟，抽搐时体温达,39.8 ,，即到当地医院诊治。当地医院,查体：,T39.3 ,，,P136,次,/,分，,R28,次,/,分。颌下淋巴结肿大，眼,结膜及咽部充血，双扁桃体,I,肿大，充血，无脓点。心肺及其,它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。,第二天患儿仍,发热不退,，开始阵发性,咳嗽,，食欲下降。当地,医院听诊双肺,痰鸣,音，右肺底,细湿罗,音。继续抗感染对症治疗两,天。,第四天患儿咳嗽,无力,，,呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀,，大,便黄软，小便减少，急转我院诊治,.,查体：,T38.3 , P170,次,/,分，,R40,次,/,分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，,心率,170,次,/,分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下,3.5cm,。,2病例 患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐,3,问题,患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？,第四天到我院时的诊断？需要与哪些疾病鉴别？,3问题患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？,4,咳嗽,(cough),咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。,频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,4咳嗽(cough) 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将,5,小儿特点,小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上支气管,管腔狭窄,，,血管丰富,，,纤毛运动差,，痰液不易排出。,5小儿特点 小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上,6,咳嗽反射,延髓咳嗽中枢,化学,机械,牵张,呼吸道粘膜,迷走、舌咽、三叉神经,喉下、膈、脊神经,声门、膈肌等收缩,咳嗽,6咳嗽反射延髓咳嗽中枢化学机械牵张呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉,7,咳嗽的鉴别诊断要点,7咳嗽的鉴别诊断要点,8,咳嗽的性质,干性,咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。,湿性,咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,8咳嗽的性质干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉,9,咳嗽的时间与节律：,骤起,咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等,慢性,咳嗽：慢支炎、支扩等,发作性,咳嗽：百日咳、肿瘤等,夜间,咳嗽：慢性心衰、肺结核等,清晨或体位,改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,9咳嗽的时间与节律：骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性,10,咳嗽的音色,声音嘶哑,：声带炎症或肿瘤等,犬吠样,：会厌、喉部病变或气管受压等,金属音调,：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等,声音微弱,：极度衰竭或声带麻痹等,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,10咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等【推荐】咳嗽的鉴别诊,11,痰液的性质和痰量,粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性,浆液血性、血性,铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状,痰（金葡菌）,灰绿色,/,红砖色痰（克雷伯杆菌）,痰量：少量、中量、大量,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,11痰液的性质和痰量粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性【推荐】咳,12,咳嗽时伴随症状或体征,伴发热：感染性呼吸道炎症等,伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等,伴消瘦：结核、肿瘤等,伴咯血：结核、肿瘤、炎症等,伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等,伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等,伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,12咳嗽时伴随症状或体征伴发热：感染性呼吸道炎症等【推荐】咳,13,常见病因,呼吸道疾病,呼吸道受压,胸膜疾病,心脏疾病,中枢性因素,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,13常见病因 呼吸道疾病【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料50【,14,咳嗽的分类和病因,按,时间,分为,3,类,:,急性咳嗽：, 8,周。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,14咳嗽的分类和病因按时间分为3类: 【推荐】咳嗽的鉴别诊,15,急性咳嗽,最常见的病因普通感冒,其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘,(,简称哮喘,),等。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,15急性咳嗽最常见的病因普通感冒【推荐】咳嗽的鉴别诊断,16,亚急性咳嗽,最常见病因,:,感冒后咳嗽,(,又称感染后咳嗽,),、细菌,性鼻窦炎、哮喘等。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,16亚急性咳嗽最常见病因:【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料,17,慢性咳嗽,X,线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、肺癌等。,X,线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽,(,简称慢性咳嗽,),。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,17慢性咳嗽X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、肺癌等。【,18,二病史与辅助检查,询问病史和体格检查,相关辅助检查,诱导痰检查,肺功能检查,纤维支气管镜检查,食管,24 h pH,值监测,咳嗽敏感性检查,其他检查,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,18二病史与辅助检查询问病史和体格检查【推荐】咳嗽的鉴别诊,19,三 急性咳嗽的诊断与治疗,最常见的病因为普通感冒,首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美,沙芬或可待因等。,临床上通常采用药物的复方制剂,。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,19三 急性咳嗽的诊断与治疗 最常见的病因为普通感,20,四 常见慢性咳嗽的病因及诊治,慢性咳嗽的常见病因,:,咳嗽变异型哮喘,(CVA),鼻后滴流综合征,( PNDs),嗜酸粒细胞性支气管炎,( EB),胃,-,食管反流性咳嗽,(GERC),其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,20四 常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的常见病因: 【推,21,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,CVA,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,21咳嗽变异型哮喘（CVA） CVA是一种特殊类型的,22,诊断标准,慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。,支气管激发试验阳性或,PEF(,最大呼气流量,),昼夜波动率（日变异率）, 20%,。,支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,22诊断标准慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。【推荐】咳嗽,23,气道反应性,：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。,方法,：先测,FEV1.0,值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至,FEV1.0,较基础值降低,20%,时终止。试前,24h,停用支气管扩张药。,判定,：以使,FEV1.0,降低,20,所需药物累积量，组胺,7.8mol,、乙酰甲胆碱 ,12.8mol,，有意义，示气道反应性增高。,支气管激发试验,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,23气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩,24,治疗,治疗原则：与哮喘相同。,治疗时间：不少于,6,8w,。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,24治疗治疗原则：与哮喘相同。【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资,25,鼻后滴流综合征,( PNDs),PNDs,是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,25鼻后滴流综合征( PNDs) PNDs是指由于,26,诊断标准,发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。,鼻后滴流和,(,或,),咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。,经针对性治疗后咳嗽缓解。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,26诊断标准发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较,27,治疗,依据导致,PNDs,的基础疾病而定。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,27治疗依据导致PNDs的基础疾病而定。【推荐】咳嗽的鉴别,28,嗜酸粒细胞性支气管炎,( EB),一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,28嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 一种以气道嗜酸,29,诊断标准,慢性咳嗽,为刺激性干咳,或伴少量黏痰。,X,线胸片正常。,肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF,日间变异率正常。,痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例,0.03,。,排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。,口服或吸入糖皮质激素有效。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,29诊断标准慢性咳嗽, 为刺激性干咳,或伴少量黏痰。【推荐】,30,治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗,持续应用,4,周以上,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,30治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训,31,胃,-,食管反流性咳嗽,(GERC),因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,31胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 因胃酸和其他胃,32,诊断标准,慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。,24 h,食管,pH,值监测,Demeester,积分,12.70,和,(,或,),症状相关概率（,SAP)75%,。,排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等疾病。,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,32诊断标准慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。【推荐】咳嗽的鉴别,33,治疗,调整生活方式,制酸药,:,质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂,促胃动力药,:,如多潘立酮等。,如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。,内科治疗时间要求,3,个月以上,一般需,2,4,周方显疗效。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,33治疗调整生活方式【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料50【推荐,34,变应性咳嗽,(AC),具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或,EB,将此类咳嗽定义为,AC,。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,34变应性咳嗽(AC) 具有一些特应症的因素, 抗组,35,诊断标准,慢性咳嗽。,肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。,具有下列指征之一,:,过敏物质接触史。,皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）,阳性。血清总,IgE,或特异性,IgE,增高。咳嗽敏感性增高。,排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等原因引起的慢性咳嗽。,抗组胺药物和,(,或,),糖皮质激素治疗有效。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,35诊断标准慢性咳嗽。【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料50【推,36,治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期,(3,7 d),口服糖皮质激素。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,36治疗对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短,37,反复呼吸道感染,(RRI),一年内发生,10,次以上感冒或,3,次以上肺炎。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,37反复呼吸道感染 (RRI) 一年内发生10次以上,38,诊断标准,0-2,岁：,URI 7,次，,LRI 3,次。,3-5,岁：,URI 6,次，,LRI 2,次。,6-12,岁：,URI 5,次，,LRI 2,次。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,38诊断标准0-2岁：URI 7次，LRI 3次。【推荐】咳,39,治疗,合理的生活习惯和体格锻炼,抗感染,免疫调节剂,维生素和微量元素,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,39治疗合理的生活习惯和体格锻炼【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资,40,支气管哮喘,（单独讲授）,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,40支气管哮喘（单独讲授） 【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料5,41,支气管异物,异物进入支气管而引起咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等症状。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,41支气管异物 异物进入支气管而引起咳嗽、喘息 、呼,42,诊断标准,突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。,呼吸窘迫呈多变性,局部呼吸音降低或消失，闻及异物,“,拍击声,”,。,影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异,物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。,纤维支气管镜检查发现异物。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,42诊断标准突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。【推荐】,43,治疗,气管镜或纤维支气管镜,抗感染,体位引流,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,43治疗气管镜或纤维支气管镜【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料,44,感染后咳嗽,当呼吸道感染本身急性,期症状消失后,咳嗽仍然迁延,不愈,临床上称之为感染后咳,嗽。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,44感染后咳嗽 当呼吸道感染本身急性【推荐】咳嗽的鉴别,45,诊断标准,刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续,3,8,周,甚至更长时间。,X,线胸片检查无异常。,自限性,通常能自行缓解。,抗菌药物治疗无效。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,45诊断标准刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续38周,46,治疗,抗组胺,H1,受体拮抗剂及中枢性镇咳药,糖皮质激素,顺尔宁,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,46治疗抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药【推荐】咳嗽的鉴,47,心理性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,47心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题,48,诊断标准,日间咳嗽,专注于某一事物及,夜间休息时咳嗽消失。,常伴随焦虑症状。,抗菌药物治疗无效。,X,线胸片检查无异常。,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,48诊断标准日间咳嗽, 专注于某一事物及【推荐】咳嗽的鉴别诊,49,治疗,暗示疗法,止咳药物辅助治疗,心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,49治疗暗示疗法【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料50【推荐】咳,50,常用镇咳药物,中枢性镇咳药,依赖性镇咳药：可待因、福尔可定,非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、,右啡烷,外周性镇咳药：,苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,50常用镇咳药物中枢性镇咳药【推荐】咳嗽的鉴别诊断培训资料,1.,成立以项目副经理为主的混凝土浇筑施工管理组，主要负责实施混凝土浇筑施工的有关组织管理工作，保证混凝土连续供应和按规范、规定的施工工艺进行施工，从而保证混凝土施工质量。,2.,混凝土浇筑前，项目总工程师要组织有关人员进行技术交底，明确混凝土浇筑工艺、特点、施工注意事项等，项目付经理要组织施工机具、商品混凝土供应及运输、劳动力布置，技术、质检部门作好质量控制计划。,3.,派出专人到拌合站负责拌合质量的监察和供应、运输联络。,4.,浇筑时，项目部组织相关的技术、质检、试验等人员组成现场值班小组，检查、督促混凝土浇筑质量控制计划的落实。,5.,执行混凝土浇注质量责任制，各浇注区责任到人并做好施工记录，质检人员随时跟班监督，杜绝蜂窝麻面露筋露骨现象的出现,.,6.,实施过程中，严格实行样板制、三检制，实行三级检查制度；达不到标准要求的工序彻底返工，决不留情。,7.,加强对原材料进场检验和试验的质量控制，加强施工过程的质量检查和试验的质量控制，认真执行工艺标准和操作规程，进一步提高工程质量的稳定性，保证实现质量目标的所有因素都处于受控状态。,8.,协助业主、监理公司、设计单位和相关的政府质量监督部门，完成对工程的检验、试验和核验工作。,9.,通过工序质量控制，实现分部、分项工程的质量控制，通过分部、分项工程的质量控制，保证单位工程的质量目标的实现。,材料质量的保证措施,谢谢观看,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,【,推荐,】,咳嗽的鉴别诊断培训资料,50,1.成立以项目副经理为主的混凝土浇筑施工管理组，主要负责实施,