急性缺血性脑卒中的静脉溶栓课件

精品PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品PPT,*,急性缺血性脑卒中的静脉溶栓,精品PPT,急性缺血性脑卒中的静脉溶栓精品PPT,内容,溶栓的原理,时间窗的选择,药物剂量的选择,适应症和禁忌症,溶栓过程中的注意事项,并发症及相关处理,精品PPT,内容溶栓的原理精品PPT,溶栓原理,Astrup,等于,1981,年提出,缺血半暗带理论,，该理论认为缺血性脑卒中病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成，二者之间是一个动态的病理生理转换过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗带的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死，,缺血半暗带脑细胞的可逆性是急性缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础。,Stroke, 1981,12(6),:,723-,725,精品PPT,溶栓原理Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论，该理论,溶栓原理,研究显示，缺血的周边存在半暗带，血流仍处在泵衰竭阈值之上，神经功能缺损或基本丧失，但神经元仍然存活，若能在有效时间窗内恢复血供，可以避免半暗带大部分脑细胞缺血性坏死。,静脉溶栓,治疗可以使闭塞的血管再通，恢复脑血流，从而挽救,缺血半暗带,，最终降低缺血性脑卒中的病死率及致残率，,是目前国际公认缺血性卒中最有效的治疗方法。,Stroke, 2006,37(5),:,1334-,1339,精品PPT,溶栓原理研究显示，缺血的周边存在半暗带，血流仍处在泵衰竭阈值,精品PPT,精品PPT,精品PPT,精品PPT,Time is brain,（,3h/3-4.5h/6h?),精品PPT,Time is brain（3h/3-4.5h/6h?)精品,精品PPT,精品PPT,溶栓时间窗的选择,接受静脉溶栓药物的时间越短，治疗效果越好，目前得到全世界认可的静脉溶栓治疗时间窗是,3.0h,以内，至于,4.5h,时间窗的理论并未达到完全统一。,ECASS-,（,2008,）和卒中登记研究 （,SITS,，,2010,）研究比较了患者发病后,3.0,4.5h,与,3.0h,内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效及安全性，结果发现，两组任何预后指标均无差异，提示阿替普酶,AIS,发病后,3.0,4.5h,使用仍然安全和有效的。,New Engl J Med, 2008,359(13),:,1317-,1329.,Lancet, 2010, 375(9727): 1695-1703.,精品PPT,溶栓时间窗的选择接受静脉溶栓药物的时间越短，治疗效果越好，目,溶栓时间窗的选择,2012,年发表的,IST-3,研究表明发病,6.0h,内静脉溶栓治疗,AIS,可能是安全有效的。尽管静脉溶栓早期,(7d,内,),增加了病死率，但最终病死率没有改变。,2013,年美国发表的,AIS,早期管理指南采用,ECASS-,研究结论，不建议对于发病超过,4.5h,的,AIS,患者实施静脉溶栓，也不推荐使用除,rt-PA,外的其他任何静脉溶栓药物。,Lancet, 2012, 379(9834): 2352-2363.,Stroke, 2013,44(3),:,870-,947.,精品PPT,溶栓时间窗的选择2012年发表的IST-3研究表明发病6.0,溶栓时间窗的选择,对缺血性脑卒中发病,3h,内（,级推荐，,A,级证据）和,3-4.5h,（,级推荐，,B,级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予,rt-PA,溶栓治疗 。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014,，中华神经科杂志，,2015,48,（,4,）：,246-257.,精品PPT,溶栓时间窗的选择对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据,药物剂量的选择,2009,年欧洲卒中组织,( ESO),对静脉溶栓的最新指南更新推荐,rt-PA,，,0.9mg/kg,静脉滴注，最大剂量,90mg,，用于,AIS,发病后,4.5h,内。,日本静脉溶栓登记研究提示，,0.6mg/kg,治疗,AIS,对日本患者可能安全有效，但缺乏与安慰剂或与标准剂量的对照研究。,Stroke, 2008, 39(12): 3316-3322.,Stroke, 2010,41(9),:,1984-,1989,精品PPT,药物剂量的选择2009年欧洲卒中组织 ( ESO) 对静脉溶,药物剂量的选择,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014,推荐,rt-PA,的使用剂量,0.9mg/kg,（最大剂量为,90mg,），其中,10%,在最初,1,分钟内静脉推注，其余,90%,持续滴注,lh,。,注射用阿替普酶,(rt-PA),分为,20mg,，,50mg,两种剂型，我们科里是,50mg,剂型。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014,，,中华神经科杂志，,2015,48,（,4,）：,246-257,精品PPT,药物剂量的选择中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐 rt,静脉溶栓适应症,1,）年龄,18-80,岁。,2,）临床诊断急性缺血性卒中，且神经功能 缺损程度比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表,NIHSS,在,622,分 ），如有明显瘫痪，肌力应低于,IV,级 。,3,）发病至静脉溶栓治疗开始时间,80,岁患者的,rt-PA,静脉溶栓，也给出了明确的积极静脉溶栓推荐，但其效益主要来自于时间窗,80岁患者的rt-P,静脉溶栓禁忌症,1,）有活动性内出血或外伤骨折的证据。,2,）神经功能障碍非常轻微或迅速改善（,TIA,）。,3,）发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过,4.5,小时。,4,）神经功能缺损考虑癫痫发作所致。,5,）既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。,精品PPT,静脉溶栓禁忌症1）有活动性内出血或外伤骨折的证据。精品PPT,静脉溶栓禁忌症,6,）最近三个月有颅内手术、头外伤史；最近三周有消化道、泌尿系统等脏器出血史；最近二周有外科手术病史；最近一周有腰穿或不宜压迫止血的动脉穿刺史；妊娠。,7,）有明显的出血倾向：血小板计数,1.5,8,）血糖,180mmhg,，或舒张压,100mmhg,10,）头颅,CT,显示早期梗死低密度影,1/3,大脑中动脉供血区。,精品PPT,静脉溶栓禁忌症6）最近三个月有颅内手术、头外伤史；最近三周有,卒中急诊流程,“黄金,1,小时”,到院到给药时间,60,分钟,:,“黄金,1,小时”评价和治疗急性卒中,T=0,疑似卒中,患者到达,医院急诊,或门诊,就诊,10 min,接诊医生,开始评估,(,包括病史，,实验室检查,NIHSS,评分等,), 15 min,急性卒中,小组到达,评估病情, 25 min,启动,头,CT,扫描, 45 min,CT &,实验室,检查结果,回报, 60 min,合适患者,给予,rt-PA,静脉药物,治疗,精品PPT,卒中急诊流程“黄金1小时”到院到给药时间 60 分钟:,精品PPT,精品PPT,精品PPT,精品PPT,溶栓后的注意事项,下床活动问题：用药后严格卧床,24h,，其后 再评价。,复查,CT,时机：如果病情出现恶化（头疼、恶心呕吐、肢体瘫痪明显加重）应及时复查,CT,，平稳则,24h,后复查。,神经功能恶化的处理：重新评定，安排急诊,CT,，急诊查凝血功能。,精品PPT,溶栓后的注意事项下床活动问题：用药后严格卧床24h，其后,用药注意事项,溶栓前使用抗血小板药物治疗不是禁忌症，现有的研究数据提示未增加症状性出血的风险，但是使用抗凝药物是禁忌症。,24h,后复查,CT,无出血可使用抗血小板药物或低分子肝素。,溶栓,24h,后口服拜阿司匹林,150-300mgx10d,维持量,75-150mg,，轻度皮肤黏膜及胃出血，出血停止一周后给予维持量，不耐受可改为氯吡格雷。,精品PPT,用药注意事项溶栓前使用抗血小板药物治疗不是禁忌症，现有的研究,并发症的预防及处理,颅内及其他脏器出血,血管再闭塞,缺血再灌注损伤,精品PPT,并发症的预防及处理颅内及其他脏器出血精品PPT,颅内出血,发生率约为,6.4-19.8%,。,是溶栓治疗最危险的并发症。,多发生在梗死的中心区域。,有症状的出血通常发生在溶栓后的,24-36h,。,溶栓后不合理用药（如肝素）可诱发。,精品PPT,颅内出血发生率约为6.4-19.8%。精品PPT,继发颅内出血的危险因素,年龄,：每增加,10,岁，出血率增加,1.3%,，可能与老年患者的微血管病变，尤其是血管淀粉样变性有关。,给药时间,：时间窗内溶栓的出血发生率低于,10%,。,药物剂量,：溶栓药物剂量越大，越容易出血。,CT,早期梗死表现,：大面积梗塞，即使溶栓血管也难再通，且会使致死性颅内出血增加。,精品PPT,继发颅内出血的危险因素年龄：每增加10岁，出血率增加1.3%,继发颅内出血的危险因素,神经功能缺损的严重程度,：,NINDS,试验发现,NIHSS,评分,20,分的患者出血概率是,NIHSS,评分,11.1mmol/l,的患者溶栓后出血率为,25%,。如血糖,22.2mmol/l,是禁忌症。,房颤,：是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。但不是禁忌症。,精品PPT,继发颅内出血的危险因素神经功能缺损的严重程度：NINDS试验,颅内出血的可能机制,继发性纤溶亢进和凝血障碍。,缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出。,梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。,精品PPT,颅内出血的可能机制继发性纤溶亢进和凝血障碍。精品PPT,精品PPT,精品PPT,精品PPT,精品PPT,出血的处理原则,静脉,/,动脉穿刺点：压迫止血。,皮肤黏膜出血：单纯的瘀点瘀斑一般不需要处理，可预防性使用抗生素防止感染。,胃肠道,/,腹腔出血：血压下降，休克，输血，凝血功能检查，消化内科会诊。,颅内出血：按原发性脑出血处理，,CT,随诊，凝血障碍纠正后可考虑外科手术治疗，一般按原发性,ICH,处理。,精品PPT,出血的处理原则静脉/动脉穿刺点：压迫止血。精品PPT,血管再闭塞,病因及可能机制：,溶栓后血管再闭塞的机率约为,10%-20%,。,可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位至栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。,血栓溶解的同时，原有斑块仍存在，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。,溶栓时通过激活因子,加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和栓子局部高凝状态。,精品PPT,血管再闭塞病因及可能机制：精品PPT,血管再闭塞的处理原则,再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，溶栓后的抗栓治疗成为解决再闭塞的关键。,拜阿司匹林：溶栓,24h,后口服拜阿司匹林,150-300mgx10d,，维持量,75-150mg,。,低分子肝素,/,华法林：溶栓,24h,后无继发出血时使用。,精品PPT,血管再闭塞的处理原则再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，,缺血再灌注损伤,可表现为头痛，恶心，呕吐，神经功能缺损症状加重。,损伤机制：恢复灌注后缺血半暗带脑组织并不能完全利用氧，过氧化脂质含量增高，致使氧自由基集聚及代谢异常，加重细胞损害。微血管通透性改变，细胞外钙离子快速内流，线粒体受到破坏，离子泵衰竭，神经损害加重。,精品PPT,缺血再灌注损伤可表现为头痛，恶心，呕吐，神经功能缺损症状加重,血管再通血管再灌注？,血管再通：指动脉闭塞处恢复血流，影像学上表现原先局部闭塞的血管再次出现血流通过，但它并不反映闭塞血管远端床或所支配的组织是否有血流的恢复。,再灌注：指闭塞动脉远端血管床恢复血流。大的血管闭塞中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，称为无复流现象，故再通不一定再灌注。如果有充分的侧支循环，即使无再通，局部脑组织也有较好的血液供应，不会有脑组织损伤。,再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。,精品PPT,血管再通血管再灌注？血管再通：指动脉闭塞处恢复血流，影像学,缺血再灌注损伤处理,清除自由基：自由基清除剂可防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。,抗炎治疗：许多患者出现发热反应，可对症抗炎治疗。,亚低温：亚低温（,32-35,）对再灌注损伤有一定的保护作用。,精品PPT,缺血再灌注损伤处理清除自由基：自由基清除剂可防止脂质过氧化，,我科,3,例脑梗死静脉溶栓患者介绍,1,、患者，张,XX,，男，,62,岁。 因“突发言语不清伴左侧肢体乏力,3,小时” 于,2015-9-1,日,10:30,时入院，血压,160/80mmhg,，血糖,16mmo/l,，脑,DWI,示右侧基底节区急性梗死灶脑梗死，,NIHSS,评分,6,分，于,11:00rt-PA,溶栓，溶栓后言语功能好转，但左上肢远端肌力较前加重，,NIHSS,评分,6,分，,24h,后复查头颅,CT,未见出血。一周后恢复良好，,NIHSS,评分,3,分，转心内科治疗。,精品PPT,我科3例脑梗死静脉溶栓患者介绍 1、患者，张XX，男，62岁,2,、患者伍,XX,，男性，,68,岁，因“左侧肢体无力,3,小时”于,2015,年,9,月,19,日上午,8,时入院，首次,NIHSS,评分,15,分 ，急诊头颅,CT,、血,PT,和血常规均正常，符合溶栓标准，家属签字同意后予以,rt-PA,溶栓，首剂,6mg,静脉注入，余下,57mg,于,1h,内泵入，静脉溶栓结束,NIHSS,评分,13,分，,11,点,50,再次,NIHSS,评分,3,分，症状缓解明显，下午,3,时,30,分患者出现头昏，言语不清，再次肢体无力加剧，再次,NIHSS,评分,8,分，头,DWI,证实桥脑偏右侧急性梗死灶，复查头颅,CT,未见出血，二周前好转出院（,NIHSS,评分,7,分）。,精品PPT,2、患者伍XX，男性，68岁，因“左侧肢体无力3小时”于2,3,、杨,xx,，女，,73,岁。 因“突发言语不清伴右侧肢体乏力,2,小时余” 于,2015,年,9,月,24,日下午,17:40,时入院，,NIHSS,评分,9,分，急查血常规、血,PT,、肾功能、血糖基本正常，头颅,CT,未见明显异常,，,予以,rt-PA 5mg,静推,ST,，,45mg,静脉泵入（,1h,内），溶栓后患者出血肉眼血尿、局部皮肤瘀斑，,24h,后复查头颅,CT,示左侧颞顶交界区梗死伴渗血，但语言功能明显好转，,NIHSS,评分,7,分，考虑系溶栓继发引起的表皮黏膜、泌尿道出血及脑梗死出血转化，调整治疗方案后患者血尿症状消失，瘀斑颜色转淡，言语功能、右侧肢体乏力明显好转，复查头颅,CT,血肿完全吸收，,NIHSS,评分,2,分，于三天前出院。,精品PPT,3、杨xx，女，73岁。 因“突发言语不清伴右侧肢体乏力2,精品PPT,精品PPT,Thanks,精品PPT,Thanks精品PPT,