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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,仁爱 博学 严谨 卓越,护理诊断,护理措施,出院指导,5,7,8,6,护理目标,仁爱 博学 严谨 卓越护理诊断护理措施出院指导5786护理目,1,一般情况,姓名：姜海涛,性别：男,年龄：,49,床号：,7,住院号：,20018798,主治医生：陶振超,责任护士：韩文杰,仁爱 博学 严谨 卓越,一般情况姓名：姜海涛仁爱 博学 严谨 卓越,2,简要病史,患者于,2013,年,1,月发现左侧颈部一蛋黄大小肿块，遂就诊于安徽省肿瘤医院，在全麻下行左侧颈部,，,，,区淋巴结清扫术，术后病理：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌，后于,2013.3-5,先后行替吉奥,+,奈达铂方案、紫杉醇,+,奈达铂化疗，现为求进一步治疗入我科。,仁爱 博学 严谨 卓越,简要病史 患者于2013年1月发现左侧颈部一蛋黄大小肿块，遂,3,鼻咽癌概述,鼻咽癌：原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤,我国常见的恶性肿瘤之一，全世界,80%,的鼻咽癌发生在中国华南地区，多发于,30-59,岁的人群，男女性别之比为（,2-4,）：,1,病因尚未完全清楚，可能与,EB,病毒，遗传和环境有关,治疗首选,放射治疗,，早期患者放射治疗后,5,年生存率高达,90%,以上,仁爱 博学 严谨 卓越,广东癌,鼻咽癌概述鼻咽癌：原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤仁爱 博学,4,鼻咽癌放疗基础照射野,面颈联合野,下颈切线野（本例病人）,仁爱 博学 严谨 卓越,鼻咽癌放疗基础照射野面颈联合野下颈切线野（本例病人）仁爱 博,5,临床表现,七大症状,：鼻塞，涕血或鼻衄，耳鸣，听力减退，头痛，复试，面麻,三大体征,：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,淋巴结转移率高达,70%,以上,仁爱 博学 严谨 卓越,临床表现七大症状：鼻塞，涕血或鼻衄，耳鸣，听力减退，头痛，,6,体格检查,T,：,36.5,P,：,78,次,/,分,R,：,19,次,/,分,BP,：,116/74,患者神志清，精神可，双眼视力正常，眼球运动正常，嗅觉、双耳听力均正常，伸舌居中，面部感觉正常，皮肤巩膜无黄染，口腔、舌粘膜味觉无明显减退，左上颈部可见长约,20cm,手术疤痕，无压痛，颈软，心肺听诊阴性，腹软，无压痛反跳痛，,NS-,。,患者入院时右上臂有一,PICC,穿刺。,仁爱 博学 严谨 卓越,体格检查T：36.5 P：78次/分 R：19次/分,7,1、漱口： 每次进食后可用温茶水（温开水或淡盐水）漱口，注意要充分含漱（13min），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的。,P2：营养失调：低于机体需要量 与口腔溃疡影响食欲有关,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,5、必要时遵医嘱用药.,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,左颈部病理检查示：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌；,RBC3.,P1： 疼痛 与放射治疗有关,患者入院时右上臂有一PICC穿刺。,4、禁止热敷及做红外线理疗,4、必要时给予镇痛药物。,2、加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。,下颈切线野（本例病人）,仁爱 博学 严谨 卓越,3、咽津：经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。,仁爱 博学 严谨 卓越,4、必要时给予镇痛药物。,辅助检查,左颈部病理检查示：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌；,鼻咽部病例活检：假复层纤毛柱状上皮下见低分化上皮样肿瘤细胞浸润；,血,Rt,示：,WBC 3.6610,9,/L,RBC3.9610,12,/L,仁爱 博学 严谨 卓越,1、漱口： 每次进食后可用温茶水（温开水或淡盐水）漱口，注,8,护理问题,/,诊断,【,主要护理诊断,】,P,1,、疼,痛 与,放射治,疗有关,P,2,、营,养失,调：低于机体需要量,与口腔溃疡影响食欲有,关,P,3,、皮,肤完整性受损 与放射治疗有,关,P,4,、有感染的危险 与白细胞减少有关,仁爱 博学 严谨 卓越,护理问题/诊断【主要护理诊断】仁爱 博学 严谨 卓越,9,【,次要护理诊断,】,P,1,、知识缺乏 缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮食方面的知识,P,2,、焦虑 与食欲差、进食困难，担心疾病愈后有关,P,3,、潜在并发症 张口困难,仁爱 博学 严谨 卓越,【次要护理诊断】仁爱 博学 严谨 卓越,10,护理目标,护理人员掌握导致皮肤受损、张口困难和感染的原因并采取积极应对措施，不发生重度皮炎、张口困难及各种感染。,病人能适应生活自理能力降低的状态，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。,能掌握进食的恰当方法，维持正常的营养供给。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理目标护理人员掌握导致皮肤受损、张口困难和感染的原因并采取,11,护理措施,(,首优,),P,1,：,疼痛 与放射治疗有关,I,1,：,1,、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。,2,、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。,3,、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、听音乐等。,4,、必要时给予镇痛药物。,O,：病人目前仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍受。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施(首优)P1： 疼痛 与放射治疗有关仁爱 博,12,护理措施（首优）,P,2,：,营养失调：低于机体需要量 与口腔溃疡影响食欲有关,I,2,：,1,、,保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次，口腔黏膜反应者用,3%-5%,的碳酸氢钠溶液及含庆大霉素和地塞米松的溶液漱口；口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口,2,、做张口运动，使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌的生长环境，防止口腔继发感染。,3,、鼓励患者进食，饮食宜清淡、易消化的温凉半流,质或流质饮食，减少刺激加重口腔粘膜损伤。,O,：,病人目前营养状况一般，能满足机体需要。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（首优）P2：营养失调：低于机体需要量 与,13,护理措施（首优）,P,3,：,皮肤完整性受损 与放射治疗有关,I,3,：,1,、保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水分电离会加重皮肤损伤,2,、嘱患者穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。,3,、放射野皮肤放疗前后可用,1%,的冰片滑石粉撒于患处。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。,4,、禁止热敷及做红外线理疗,O,：,病人目前仍有,-,度放射性皮炎，但较前有很大好转，可忍受。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（首优）P3：皮肤完整性受损 与放射治疗有关仁,14,护理措施（首优）,P,4,：,有感染的危险 与白细胞减少有关,I,4,：,1,、加强基础护理，保持口腔、皮肤的清洁，避免感染，必要时行保护性隔离，限制患者活动和家属探视,2,、室内经常通风，保持温湿度适宜,3,、避免去人多的公共场合，外出戴口罩,4,、增加 营养，提高机体抵抗力,.,5,、必要时遵医嘱用药,.,6,、,PICC,常规护理,O,：,患者未发生感染。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（首优）P4：有感染的危险 与白细胞减少有关仁爱,15,护理措施（次优）,P,5,：,知识缺乏 缺乏疾病相关知识,I,5,：,1,、,加强健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促执行。,2,、加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。,O,：,患者对疾病有所了解，能够做好皮肤、口腔卫生，以及功能锻炼等。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（次优）P5：知识缺乏 缺乏疾病相关知识仁爱,16,护理措施（次优）,P,6,：,焦虑 与食欲差、进食困难，担心疾病愈后有关,I,6,：,1,、加强心理护理，同情、关爱患者；,2,、多到床边与患者交流沟通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力所能及的帮助。,O,：,患者仍有轻度焦虑，但较前有很大缓解。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（次优）P6：焦虑 与食欲差、进食困难，担,17,护理措施（次优）,P,7,：,潜在并发症 张口困难,I,7,：,加强功能锻炼,1,、漱口：,每次进食后可用温茶水（,温开水或淡盐水,）漱口，注意要充分含漱（,1,3min,），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的。,2,、叩齿：上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日,2,3,次，每次,100,下左右，最后用舌舔牙周,3,5,圈结束，可坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（次优）P7：潜在并发症 张口困难 仁爱,18,护理措施（次优）,P,7,：,潜在并发症：张口困难,I,7,：,加强功能锻炼,3,、咽津：经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。,4,、鼓腮：闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，每日,2,3,次，每次不少于,20,下，这时用手的内面轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（次优）P7：潜在并发症：张口困难仁爱 博学 严谨,19,护理措施（次优）,P,7,：,潜在并发症：张口困难,I,7,：,加强功能锻炼,5,、弹舌：微微张开口，让舌头在口腔里弹动，能使舌头在口腔里运动，防止舌头、口腔粘膜、咀嚼肌发生退化现象，每日,2,次，每次不少于,20,下。,6,、张口运动：每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫或用水瓶塞，每次咬牙垫,30min,，每日,2,次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。,O,：患者未发生张口困难。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（次优）P7：潜在并发症：张口困难仁爱 博学 严谨,20,仁爱 博学 严谨 卓越,1,、继续保持放射野皮肤的清洁干燥，一年内避免一切理化因素刺激。,2,、由于唾液腺被射线破坏，出门要随身带水杯。,3,、加强营养，饮食宜由清淡、易消化流质或半流质饮食逐渐向普食过渡。,4,、放疗后,1,个月,-2,个月会出现面颌、颌下、颈部肿胀，可伴有声嘶、喉头水肿，告诉患者不必紧张，这是由于劲深组织受照后，淋巴回流不畅，引起面颈区皮下水肿所致。,5,、告诉患者复查的时间，如有血涕、鼻塞、耳鸣、头痛、面麻、复视等情况，应及时来院复查,出院指导,仁爱 博学 严谨 卓越1、继续保持放射野皮肤的清洁干燥，一年,21,我国常见的恶性肿瘤之一，全世界80%的鼻咽癌发生在中国华南地区，多发于30-59岁的人群，男女性别之比为（2-4）：1,患者入院时右上臂有一PICC穿刺。,6、张口运动：每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫或用水瓶塞，每次咬牙垫30min，每日2次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。,三大体征：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,视情况加压包扎和握球运动,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,能掌握进食的恰当方法，维持正常的营养供给。,O：病人目前仍有-度放射性皮炎，但较前有很大好转，可忍受。,2、加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。,2、嘱患者穿棉质无领柔软上衣；,P7：潜在并发症 张口困难,5、必要时遵医嘱用药.,P2 、焦虑 与食欲差、进食困难，担心疾病愈后有关,2、嘱患者穿棉质无领柔软上衣；,照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；,仁爱 博学 严谨 卓越,P1 、知识缺乏 缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮食方面的知识,左颈部病理检查示：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌；,患者于2013年1月发现左侧颈部一蛋黄大小肿块，遂就诊于安徽省肿瘤医院，在全麻下行左侧颈部，区淋巴结清扫术，术后病理：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌，后于2013.,仁爱 博学 严谨 卓越,我国常见的恶性肿瘤之一，全世界80%的鼻咽癌发生在中国华南地,22,第一天,置管当天,第一周,第二周,.,可来福,可来福,更换,更换,加压包扎,1-2H,松解一次，握球运动保持敷贴干燥,更换敷帖,视情况加压包扎和握球运动,更换贴膜,更换贴膜,PICC,护理,仁爱 博学 严谨 卓越,第一天置管当天第一周第二周.可来福可来福更换更换加压,23,YES,NO,0.9%NS20ML,肝素水,6-8ML,YES,YES,Before,After,PICC,冲封管,仁爱 博学 严谨 卓越,YESNO0.9%NS20ML肝素水6-8MLYESYESB,24,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,25,一般情况,姓名：姜海涛,性别：男,年龄：,49,床号：,7,住院号：,20018798,主治医生：陶振超,责任护士：韩文杰,仁爱 博学 严谨 卓越,一般情况姓名：姜海涛仁爱 博学 严谨 卓越,26,临床表现,七大症状,：鼻塞，涕血或鼻衄，耳鸣，听力减退，头痛，复试，面麻,三大体征,：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,淋巴结转移率高达,70%,以上,仁爱 博学 严谨 卓越,临床表现七大症状：鼻塞，涕血或鼻衄，耳鸣，听力减退，头痛，,27,辅助检查,左颈部病理检查示：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌；,鼻咽部病例活检：假复层纤毛柱状上皮下见低分化上皮样肿瘤细胞浸润；,血,Rt,示：,WBC 3.6610,9,/L,RBC3.9610,12,/L,仁爱 博学 严谨 卓越,辅助检查左颈部病理检查示：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌；仁爱,28,5、必要时遵医嘱用药.,P7：潜在并发症 张口困难,O：病人目前仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍受。,5、告诉患者复查的时间，如有血涕、鼻塞、耳鸣、头痛、面麻、复视等情况，应及时来院复查,6、张口运动：每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫或用水瓶塞，每次咬牙垫30min，每日2次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。,三大体征：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,P4：有感染的危险 与白细胞减少有关,仁爱 博学 严谨 卓越,淋巴结转移率高达70%以上,三大体征：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,淋巴结转移率高达70%以上,4、鼓腮：闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，每日23次，每次不少于20下，这时用手的内面轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。,P4：有感染的危险 与白细胞减少有关,仁爱 博学 严谨 卓越,P1： 疼痛 与放射治疗有关,P7：潜在并发症 张口困难,住院号：20018798,2、加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施,(,首优,),P,1,：,疼痛 与放射治疗有关,I,1,：,1,、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。,2,、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。,3,、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、听音乐等。,4,、必要时给予镇痛药物。,O,：病人目前仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍受。,仁爱 博学 严谨 卓越,5、必要时遵医嘱用药.护理措施(首优)P1： 疼痛,29,护理措施（首优）,P,3,：,皮肤完整性受损 与放射治疗有关,I,3,：,1,、保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水分电离会加重皮肤损伤,2,、嘱患者穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。,3,、放射野皮肤放疗前后可用,1%,的冰片滑石粉撒于患处。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。,4,、禁止热敷及做红外线理疗,O,：,病人目前仍有,-,度放射性皮炎，但较前有很大好转，可忍受。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理措施（首优）P3：皮肤完整性受损 与放射治疗有关仁,30,仁爱 博学 严谨 卓越,3、放射野皮肤放疗前后可用1%的冰片滑石粉撒于患处。,2、室内经常通风，保持温湿度适宜,仁爱 博学 严谨 卓越,鼻咽部病例活检：假复层纤毛柱状上皮下见低分化上皮样肿瘤细胞浸润；,6、张口运动：每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫或用水瓶塞，每次咬牙垫30min，每日2次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。,淋巴结转移率高达70%以上,O：患者未发生张口困难。,仁爱 博学 严谨 卓越,RBC3.,仁爱 博学 严谨 卓越,P1： 疼痛 与放射治疗有关,3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、听音乐等。,P1 、知识缺乏 缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮食方面的知识,P3、潜在并发症 张口困难,仁爱 博学 严谨 卓越,4、禁止热敷及做红外线理疗,1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。,6、张口运动：每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫或用水瓶塞，每次咬牙垫30min，每日2次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,患者于2013年1月发现左侧颈部一蛋黄大小肿块，遂就诊于安徽省肿瘤医院，在全麻下行左侧颈部，区淋巴结清扫术，术后病理：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌，后于2013.,5、必要时遵医嘱用药.,仁爱 博学 严谨 卓越,P1： 疼痛 与放射治疗有关,仁爱 博学 严谨 卓越,3、咽津：经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。,3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、听音乐等。,1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。,仁爱 博学 严谨 卓越,患者入院时右上臂有一PICC穿刺。,左颈部病理检查示：淋巴结转移性低分化鳞状细胞癌；,RBC3.,6、PICC常规护理,放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。,1、漱口： 每次进食后可用温茶水（温开水或淡盐水）漱口，注意要充分含漱（13min），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的。,5、必要时遵医嘱用药.,3、避免去人多的公共场合，外出戴口罩,O：病人目前仍有-度放射性皮炎，但较前有很大好转，可忍受。,5、必要时遵医嘱用药.,照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；,仁爱 博学 严谨 卓越,2、加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。,放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。,三大体征：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,P4：有感染的危险 与白细胞减少有关,仁爱 博学 严谨 卓越,P1 、知识缺乏 缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮食方面的知识,鼻咽部病例活检：假复层纤毛柱状上皮下见低分化上皮样肿瘤细胞浸润；,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,O：病人目前仍有-度放射性皮炎，但较前有很大好转，可忍受。,仁爱 博学 严谨 卓越,护理人员掌握导致皮肤受损、张口困难和感染的原因并采取积极应对措施，不发生重度皮炎、张口困难及各种感染。,仁爱 博学 严谨 卓越,P7：潜在并发症 张口困难,P7：潜在并发症 张口困难,4、禁止热敷及做红外线理疗,P1： 疼痛 与放射治疗有关,护理措施（首优）,P,4,：,有感染的危险 与白细胞减少有关,I,4,：,1,、加强基础护理，保持口腔、皮肤的清洁，避免感染，必要时行保护性隔离，限制患者活动和家属探视,2,、室内经常通风，保持温湿度适宜,3,、避免去人多的公共场合，外出戴口罩,4,、增加 营养，提高机体抵抗力,.,5,、必要时遵医嘱用药,.,6,、,PICC,常规护理,O,：,患者未发生感染。,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越患者于2013年1月发现左侧颈部一蛋黄,31,
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