直肠癌新辅助治疗解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,直肠癌新辅助治疗解读,中山大学肿瘤医院 高远红,复旦大学肿瘤医院 李桂超 章真,2016-12-18,直肠癌新辅助治疗解读中山大学肿瘤医院 高远红,4.1.3 cT3,以上或,N+,（局部进展期）直肠癌的治疗,4.1.3 cT3以上或N+（局部进展期）直肠癌的治疗,解读内容,直肠癌术前新辅助放化疗的定位,同期放化疗的化疗药物选择,长程放疗与短程放疗,新辅助放化疗后,-,手术的时间间隔,调强放疗与三维放疗,术后辅助化疗,解读内容直肠癌术前新辅助放化疗的定位,1.,术前新辅助放化疗,仍是中低位局部晚期直肠癌的基本治疗策略,1.术前新辅助放化疗,直肠癌单纯手术治疗局部复发率,TNM,分期,临床分期,局部复发率,T1-2N0M0,I,10%,T3-4N0M0,T1-2N1M0,A-B,A,15%-30%,T3-4N1-2M0,B-C,40%-50%,直肠癌单纯手术治疗局部复发率TNM分期临床分期局部复发率T1,直肠癌单纯手术的生存率,TNM,分期,临床分期,5,年生存率,T1-2N0M0,I,90%,T3-4N0M0,A-,B,60-85%,T1-2N1M0,T3-4N1M0,T1-4N2M0,A,B,C,25-65%,TanyNanyM1,IV,5-7%,直肠癌单纯手术的生存率TNM分期临床分期5年生存率T1-2N,手术,+,术后辅助放疗,/,化疗，优于单纯手术：,-,降低复发、提高生存,NSABP R01,术后放疗降低局部复发,16% - 25%,术后化疗提高了,DFS,、,OS,GITSG,放疗,+,化疗降低了各类复发,33% - 55%,NEJM 1985;312(23):1465-72,J Natl Cancer Inst 1988; 80(1): 21-29,NIH consensus JAMA 1990; 264(11):1444-50,NEJM 1991; 324(11):709-15,J Clin Oncol 1997; 15(5);2030-9,J Clin Oncol 1993; 11(10): 1879-87,手术+术后辅助放疗/化疗，优于单纯手术：NSABP R01,Swedish Rectal Trial. N Engl J Med 1997;336:980-987,27%,11%,74%,65%,P0.001,P=0.002,局部复发率 生存率,术前放疗,+,手术，优于单纯手术,Swedish Rectal Trial. N Engl J,术前放化疗,术后放化疗,P,值,局部复发,6%,13%,0.006,远处转移,30%,34%,NS,3-4,级毒性,27%,40%,0.05,总生存,76%,74%,NS,保肛率,39%,19%,0.05,Sauer et al.,N Engl J Med. 2004. 21;351:1731-40,术前放化疗，优于术后放化疗,术前放化疗术后放化疗P值局部复发6%13%0.006远处转移,LR OS MR,术前同期放化疗，优于术后同期放化疗,6%,VS,13%,P=0.006,76%,VS,74%,P=0.80,36%,VS,38%,P=0.84,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,LR OS,术前同期放化疗优于术后同期放化疗,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,术前放化疗,(%,）,术后放化疗,（,%,）,P,值,5,年无病生存率,64.7,53.4,0.011,5,年总生存率,74.5,65.6,0.065,5,年总复发率,23.9,27.5,0.012,5,年局部区域复发率,10.7,10.7,0.693,pCR,15.0,/,/,NSABP R-03,术前同期放化疗优于术后同期放化疗Roh MS, et al.,推荐,1,术前新辅助放化疗,+,手术,+,辅助化疗的治疗策略，仍是中低位局部晚期直肠癌（,、,期）的标准治疗策略。,“术前化疗,+,放化疗,+,手术 ”策略证据来源于少数,期或回顾性临床研究，可作为一种治疗选项。,局部复发风险低者考虑“手术,+,辅助化疗,”，或“新辅助化疗,+,手术,+,辅助化疗 ”。证据来源于少数,期或回顾性临床研究。,推荐1术前新辅助放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略，仍是中低位,（,1,）,5-Fu,与,Capecitabine,（,Xeloda,）等效吗？,2.,同期新辅助放化疗方案中药物的选择,（1）5-Fu与Capecitabine（Xeloda）等效,直肠癌术前同期放化疗随机研究,术前,术后,例数,pCR (%),保肛,(%),局部复发,(%),5,年,DFS (%),5,年,OS (%),EORTC 22921,Bosset 2006,RT,RT,RT/5-FU,RT/5-FU,5-FU/FA,5-FU/FA,1011,5,14,P=0.001,50.5,52.8,17.1,9.6,8.7,7.6,P=0.002,54,56,65,66,FFCD 9203,Gerard 2006,RT,RT/5-FU,5-FU/FA,5-FU/FA,733,3.6,11.4,P=0.001,52,53,16.5,8.1,P=0.003,56,59,66,67,Polish,Bujko 2007,RT(5 x 5),RT/5-FU,312,0.7,15.2,P=0.001,61,58,9,14,58 (4),55 (4),67 (4),66 (4),Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,Collette L, et al. JCO, 25:4379-4386, 2007,直肠癌术前同期放化疗随机研究术前术后例数pCR (%)保肛,直肠癌术前放化疗：,5Fu vs.,Xelada,（,期研究,-1,）,随机分组,对照组,（,N=127,）,实验组,（,N=97,）,RT,：,50.4Gy,5-FU,：,500mg/m2, D1-5, 2,周期,LV,：,20mg/m2, D1-5, 2,周期,RT,：,50.4Gy,Xeloda,：,1650mg/m2, D1, 2,周期,LV,：,20mg/m2, QD, 2,周期,Kim et al. J Korean Med Sci. 2006;21:52-57,直肠癌术前放化疗：5Fu vs. Xelada（期研究-,5-Fu,组,Xeloda,组,P,值,pCR,11.4,22.2,0.0042,降期,(T),39,61.1,0.002,降期,(N),68.7,87.5,0.0005,保肛率,42.1,66.7,0.021,直肠癌术前放化疗：,5Fu vs.,Xelada,（,期研究,-1,）,Kim et al. J Korean Med Sci. 2006;21:52-57,5-Fu组Xeloda组 P值pCR11.422.20.00,直肠癌术前放化疗：,5Fu vs.Capecitabine,（,期,NSABP R04,）,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,直肠癌术前放化疗：5Fu vs.CapecitabineJ,NSABP R04,5Fu,与,CAPE,疗效与毒副反应相当（,1608,例）,NSABP R04,推荐,2-1,术前同步放化疗方案中，同步化疗药物,5FU,与,CAPE,等效，推荐等级相同,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,推荐2-1术前同步放化疗方案中，同步化疗药物5FU与CAPE,（,2,）同期放化疗方案中的奥沙利铂,2.,同期新辅助放化疗方案中药物的选择,（2）同期放化疗方案中的奥沙利铂2. 同期新辅助放化疗方案中,直肠癌术前放化疗：,奥沙利铂,（,NSABP R04,）,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂（NSABP R04）J Cl,直肠癌术前放化疗：,奥沙利铂,（,NSABP R04,）,没有带来临床结局的进一步改善，包括研究终点,ypCR,、保肛率、手术切除率等，反而毒性增加,需要长期随访以观察远期的局部复发率及,PFS,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂（NSABP R04）没有带来,直肠癌术前放化疗：,奥沙利铂,（,STAR 01,）,pCR 16% vs 16%,G3-4,毒副反应,8% vs 24%,p0.001,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂（STAR 01）pCR,后续报道：,STAR-01,研究的总生存率,R04,研究的局部控制结果,后续报道：,直肠癌术前放化疗：,奥沙利铂,（,ACCORD 12/0405-Prodige 2,）,相似结果,- CAPE/RT,（,45Gy,）与,Cape,Ox,/RT,（,50Gy,）,-,研究终点：,pCR(13.9% vs 19.2%, p=0.09),- Near-pCR(39.4% vs 28.9%, p=0.08),- CapeOx/RT,放疗剂量较高（,50Gy,）,-,未转化生存获益,:3,年局部复发率、,OS,、,DFS,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂（ACCORD 12/0405,直肠癌术前放化疗：,奥沙利铂,（,CAO/ARO/AIO-04,）,阳性结果,- FU/RT,（,45Gy,）与,FU+,Ox,/RT,（,45Gy,）,- pCR(17% vs.13%, p=0.034),5FU,应用有差异,-,主要终点：,3,年,DFS,（,75.9% vs 71.2%, p=0.03),-,辅助化疗中应用了奥沙利铂,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂（CAO/ARO/AIO-04,推荐,2-2,术前同步放化疗方案中，不推荐使用奥沙利铂,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,推荐2-2术前同步放化疗方案中，不推荐使用奥沙利铂J Cli,（,3,）同期放化疗中,伊立替康,(CPT-11),2.,同期新辅助放化疗方案中药物的选择,（3）同期放化疗中伊立替康(CPT-11)2. 同期新辅助放,pCR: 14%-38%,； 降期：,35%-78%,Anti-Cancer Drugs 2011, 2:324329,研究一：,Revew,pCR: 14%-38%； 降期：35%-78%Anti-C,研究二,期临床,:Irinotecan + Capecitabine,J Clin Oncol. 2011 Mar 10;29(8):1042-9,研究二J Clin Oncol. 2011 Mar 10;2,指标,疗效,T,降期,67%,N,降期,80%,pCR,22%,CRM(-),92%,3,年无局部复发生存率,96.9%,3,年无远转生存率,63.5%,3,年总生存率,88.2%,Simon Gollimne et al. JCO. 2011; 29(8:1042-49),结 果,NWCOG-2,指标疗效T降期67% N降期80%pCR22%CRM(-,直肠癌新辅助治疗解读课件,RTOG 0247,RTOG 0247,推荐,2-3,尽管已为部分,期临床研究，提示伊立替康在直肠癌术前同步放化疗取得了满意的疗效，但仍没有,期研究的结果，因此不作为常规推荐。,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,推荐2-3尽管已为部分期临床研究，提示伊立替康在直肠癌术前,3.,直肠癌放疗：长程放疗与短程放疗？,3.直肠癌放疗：长程放疗与短程放疗？,基本概念,长程,放疗,(Long-course radiotherapy, LR),45-50.4Gy / 25-28F / 35-42d,放疗后,4,周以后手术治疗,少数欧洲国家,美国标准治疗,短程放疗,(Short-course radiotherapy, SR),25Gy / 5F / 7d (5Gy 5d),放疗后,1,周内手术治疗,北欧国家标准治疗,基本概念 长程放疗(Long-course radiothe,5Gy 5d,直肠癌新辅助治疗解读课件,短程放疗,vs.,长程放疗,T3 LARC,N=316,SC: 25Gy (5Gy *5),LC: 50.4Gy (1.8Gy*28)+5FU/LV,7,天内手术,4-6,周,TME,手术,6,个疗程辅助化疗,4,个疗程辅助化疗,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,随机,Trans-Tasman Radiation Oncology Group,Trial 01.04,短程放疗 vs.长程放疗T3 LARCSC: 25Gy (5,01.04,短程与长程放疗：无复发生存、总生存率相当,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,01.04短程与长程放疗：无复发生存、总生存率相当J Cl,01.04,短程与长程放疗：局部复发率与远处转移率无差异,Ngan SY,et al. J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,5,年累计远处转移率：,27%,（,SC,）,VS,30%,（,LC,），,P=0.89,5,年累计局部复发率：,7.5%,（,SC,）,VS 5.7%,（,LC,），,P=0.51,01.04短程与长程放疗：局部复发率与远处转移率无差异Ng,01.04,长程放疗降期优势明显,因素,手术发现,SC,LC,p,值,No. of Pts,%,No. of Pts,%,距肛门距离,0- 5cm,48,30,30,19,0.017,5- 10 cm,86,54,87,55,10-12 cm,24,15,40,25,ypT,0,2,1,24,15,0.001,1,7,4,4,3,2,35,22,43,27,3,106,67,82,52,4,8,5,4,3,T,降期,降期,ypT0-2,44,28,71,45,0.002,未改变,ypT3,106,67,40,25,升期,ypT4,8,5,4,3,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,01.04 长程放疗降期优势明显因素手术发现SC LCp,01.04,长程、短程放疗：,G3-4,远期放疗毒性无差别,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,01.04 J Clin Oncol. 2012.30(3,推荐,3,建议,MDT,讨论,是否采用短程放疗,;,主要考虑降期的必要性和急性与可能长期毒性。,-,短程放疗：相对局限的肿瘤、淋巴结无转移,-,长程放疗：需要降期者,推荐3建议MDT讨论,是否采用短程放疗;主要考虑降期的必要性,4.,新辅助放化疗后，等待手术的时间多长？,4.新辅助放化疗后，等待手术的时间多长？,回顾性研究,:,-,延长放化疗后,-,手术的时间间隔,pCR,提高等,-,类似文献并不鲜见,回顾性研究:,Evans,et al. Colorectal Surgery, Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust, London, UK,P,rospective,Randomised,M,ulticentre,Evans,et al. Colorectal Surger,TNM,分期,放疗后,6,周,(N=122),放疗后,12,周,(N=115),P,值,降期,43%,58%,0.019,pCR,9%,20%,0.05,mrTRG1-2,34%,52%, 4,周,-,部分单位：,6-8,周,推荐,4,术前新辅助放疗后-手术的间隔时间为5-12周，以便患者能从术,5.,三维放疗（,3DCRT,）与调强放疗（,IMRT,）,?,5. 三维放疗（3DCRT）与调强放疗（IMRT）?,Radiation Oncology. 2010; 5:17,Radiother Oncol. 2016;121(2):252-257,Radiation Oncology. 2010; 5:17,Radiation Oncology. 2010; 5:17,IMRT,靶区的剂量分布优于,3DCRT,Radiation Oncology. 2010; 5:17,Radiation Oncology. 2010; 5:17,IMRT vs.3DCRT,正常组织受照射体积：高剂量（小），低剂量（大）,Radiation Oncology. 2010; 5:17,急性反应：腹泻、直肠炎、膀胱炎,IMRT,的发生率低于,3DCRT,Radiother Oncol. 2016;121(2):252-257,急性反应：腹泻、直肠炎、膀胱炎Radiother Oncol,推荐,5,根据物理剂量学、临床急性反应的研究，,IMRT,较,3DCRT,具有一定优势，但没有远期疗效获益的数据。,因此，同等推荐,3D-CRT,或,IMRT,，有条件者可选择,IMRT,。,-,特别提醒：与,NCCN,指南等不一致的提法,推荐5根据物理剂量学、临床急性反应的研究，IMRT较3DCR,6.,新辅助放化疗后的术后辅助化疗,?,6.新辅助放化疗后的术后辅助化疗?,回顾性研究结论不一致,前瞻性研究少,直肠癌新辅助放化疗后术后辅助化疗价值,-,不明确,回顾性研究结论不一致直肠癌新辅助放化疗后术后辅助化疗价值-,Lancet Oncol. 201,5,. 16:200-07,Lancet Oncol. 2015. 16:200-07,新辅助放化疗后，术后辅助化疗,期研究,研究,例数,治疗方案,辅助化疗,足量化疗,（,%,）,5,年,DFS,（,%,）,5,年,OS,（,%,）,是否达到检验效能,I-CNR-RT,324,310,CRT+S+CT,CRT+S,5-FU,58.4%,63.6,60.8,66.9,67.9,N,PROCTOR-CRIPT,216,221,CRT/RT+S+CT,CRT/RT+S,5-FU/CAP,73.6%,62.7,55.4,79.2,80.4,N,EORTC,22921,506,505,CRT/RT+S+CT,CRT/RT+S,5-FU,43%,47.0*,43.7*,51.8*,48.4*,N,CHRONICLE,59,54,CRT+S+CT,CRT+S,XELOX,48.1%,77.5*,71.3*,87.8*,88.8*,N,*10,年结果；*,3,年结果,Lancet Oncol. 201,5,. 16:200-07,新辅助放化疗后，术后辅助化疗期研究研究例数治疗方案辅助化疗,总生存二组间无统计学差异,Lancet Oncol. 201,5,. 16:200-07,总生存二组间无统计学差异Lancet Oncol. 201,无瘤生存率二组间无统计学差异,Lancet Oncol. 201,5,. 16:200-07,无瘤生存率二组间无统计学差异Lancet Oncol. 20,远处转移两组间无统计学差异,Lancet Oncol. 201,5,. 16:200-07,远处转移两组间无统计学差异Lancet Oncol. 20,远处转移是局部进展期直肠癌主要失败模式,远处转移,局部复发,J Clin Oncol 2012; 30:1926-1933,远处转移是局部进展期直肠癌主要失败模式远处转移局部复发J C,N Engl J Med.2004;350:234351,术后辅助化疗依据在哪里？,N Engl J Med.2004;350:234351术,推荐,6,参考结肠癌,治疗策略，推荐围手术期化疗,6,个月；已行术前新,辅助,放,化疗,者，术后辅助化疗,4,个月。,期待高质量的直肠癌术后辅助化疗的,期临床研究结果。,推荐6参考结肠癌治疗策略，推荐围手术期化疗6个月；已行术前新,感谢各位参与,敬请批评指正,感谢各位参与,