静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测,Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR,parahippocampus (DXY) 译,静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测Edwin JR van,1,静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测,Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR（英国皇家放射学会会员）,英国谢菲尔德大学,理论放射学部,静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测Edwin JR van,2,个人背景,1980-87 医学院，荷兰鹿特丹,1987 医学博士，荷兰鹿特丹,1987-90 外科工作，英国和荷兰,1994 哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞）,1994-99 放射学培训，荷兰,1999 英国皇家放射学会会员，英国伦敦,个人背景1980-87 医学院，荷兰鹿特丹,3,静脉血栓栓塞症（VTE）,存在两种临床表现：,1.深静脉血栓形成（DVT）,2.肺栓塞（PE）,两者的病因、治疗及临床结局密切相关。,在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。,在确诊PE的患者中，70也存在DVT。,静脉血栓栓塞症（VTE）存在两种临床表现：,4,静脉血栓栓塞症的发病率,临床疑诊PE：每年每1000人2-3人,确诊PE：每年每1000人0.5人,临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人,确诊DVT：每年每1000人1人,日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之一,静脉血栓栓塞症的发病率临床疑诊PE：每年每1000人2-3,5,危险因素：先天性,缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原，XII因子,突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变,先天异常纤维蛋白原血症,高同型半胱氨酸血症,血栓调节蛋白异常,异常纤溶酶原血症,抗心磷脂抗体,纤溶酶原激活物抑制因子过多,危险因素：先天性缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原,6,危险因素：获得性,手术（包括：骨科、创伤、神经外科）,制动：骨折、卒中,恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管,心衰、慢性静脉功能不全,妊娠、产褥、口服避孕药,白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征,高粘滞血症（ 红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症）,血小板异常,危险因素：获得性手术（包括：骨科、创伤、神经外科）,7,诊断的重要性,70疑诊患者的诊断并不能被确证,抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血）,每100治疗年中有一例：致命性出血,46严重出血事件,诊断的重要性70疑诊患者的诊断并不能被确证,8,漏诊的危险性,PE患者未经治疗，30会发生致命性的二次事件,PE患者未经治疗，30会发生非致命性的二次事件,发生肺动脉高压的风险增高？,发生血栓形成后综合征的风险加大？,漏诊的危险性PE患者未经治疗，30会发生致命性的二次事件,9,诊断策略的作用,在漏诊和过度诊断间取得平衡,初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患者进行治疗,诊断检查能够：,1.提高替代诊断,2.除外VTE,3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小）,诊断策略的作用在漏诊和过度诊断间取得平衡,10,疑诊患者的主要辅助诊断手段,临床诊断（病史、查体）,心电图，胸片,传统检查：肺核素显像、血管造影,新的检测手段：超声检查、CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）,疑诊患者的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）,11,VTE的临床体征,呼吸困难（常为突然发作）,咯血,虚脱,濒死感,下肢发红,胸膜性胸痛,心动过速,紫绀（亚临床性）,咳嗽,下肢肿胀,腓肠肌压痛,VTE的临床体征呼吸困难（常为突然发作）胸膜性胸痛,12,病史中值得注意的几点,症状的发作方式,VTE病史,家族史,危险因素（已知的因素正在不断增多！）,病史中值得注意的几点症状的发作方式,13,对PE有提示作用的胸片表现,正常,外周实变（“Hampton驼峰”）,胸腔积液,放射透亮区（“Westermark征”）,对PE有提示作用的胸片表现正常,14,对PE有提示作用的心电图表现,右束支阻滞,电轴右偏,心动过速或新发房颤,S1Q3T3征,对PE有提示作用的心电图表现右束支阻滞,15,肺血管造影,金标准,血管造影的结果正常能够有效的除外PE,但医师并不乐于进行该检查：,惧怕、“有创”、是否有条件进行,重要的改进：,造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA）,肺血管造影金标准,16,肺血管造影：安全性,1990年以前的研究：,2203名患者,5例死亡（0.2）,42例并发症（1.9）,1990年以后的研究：,3613名患者,1例死亡（0.03）,17例并发症（0.47）,肺血管造影：安全性1990年以前的研究：1990年以后的研,17,肺核素显像：PIOPED分类,正常（1PE）,极低概率（10PE）,低概率（19PE）,中间概率（20-79PE）,高概率结果（80PE）,肺核素显像：PIOPED分类正常（1PE）,18,肺核素显像：关于分类法的探讨,低概率有多低？,PIOPED ：极低：10PE；低16PE,临床医师并未意识到这一点！,建议：正常、高概率、和无诊断意义,肺核素显像：关于分类法的探讨低概率有多低？,19,肺核素扫描：正常的灌注结果,2030？的PE患者表现出正常的结果,3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6个月,复发的风险：0.3（95CI 0.20.4）,肺核素扫描：正常的灌注结果2030？的PE患者表现出正,20,肺核素显像：高概率通气血流（VQ）显像,2030？的PE患者表现出高概率的结果,9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较,阳性预测值：88（95CI 8491）,肺核素显像：高概率通气血流（VQ）显像2030？的P,21,肺核素显像：无诊断意义的（VQ）显像,4060的PE患者表现出此种结果,12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比较,存在PE：25（95CI 2428）,肺核素显像：无诊断意义的（VQ）显像4060的PE患者,22,深静脉系统的超声检查,PE和DVT时，直接看到血栓,确诊PE中DVT的患病率为7090，此为该检测的基础。,在710天内重复超声检查：,在疑诊DVT的患者中替代静脉造影,在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影,深静脉系统的超声检查PE和DVT时，直接看到血栓,23,当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查,单个实验：敏感性30，特异性97,仅能用来证实PE！,问题：假阳性导致治疗。,成本效益比仍是问题。,当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查单个实验：敏感性30,24,血浆D二聚体,交联后的纤维蛋白的降解产物。,只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏感性能够接近100。,能够安全的除外35急诊疑诊患者。,基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性约50）。,血浆D二聚体交联后的纤维蛋白的降解产物。,25,螺旋CT肺血管成像：实验,12项实验将CT与核素显像/血管造影相比较,1171名患者，PE的患病率为39,敏感性88，特异性92,问题1：高患病率,问题2：亚段PE的结果较差,螺旋CT肺血管成像：实验12项实验将CT与核素显像/血管造影,26,PE 的解剖学分布,3项研究使用肺血管造影,1项回顾性，2项前瞻性,1530为孤立性亚段PE,在所用疑诊PE的患者中：58为孤立性亚段PE,PE 的解剖学分布3项研究使用肺血管造影,27,螺旋CT：两项处置研究,研究1：,164名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正常超声。,PE患病率24，仅对109名患者进行了随访。,复发VTE：6（5.5；95CI 2-12）,致死PE：1（1；95CI 0.02-4.3）,研究2：,398名患者螺旋CT，285名正常（72）,仅对198名患者进行了随访（70）。,复发PE：2（1；95CI 0.123.57）,致死PE：1（0.5；95CI 0.01-2.75）,螺旋CT：两项处置研究研究1：164名患者：无诊断意义的肺,28,疑诊PE时超声心动图的应用,直观的看到（中央型）血栓,评价右室功能,测定肺动脉压,在疑诊大块PE时有作用,在治疗监测中有潜在的价值,疑诊PE时超声心动图的应用直观的看到（中央型）血栓,29,核磁共振血管成像,无电离辐射，无创。,很有前景的新技术，迅速发展。,能够研究肺灌注。,初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题：亚段PE难题！,核磁共振血管成像无电离辐射，无创。,30,疑诊PE患者的治疗策略：临床因素,大面积PE：血液动力学不稳定。,次大面积PE：仅在超声心动检查中表现为右室功能异常。,非大面积PE：缺乏可被检测到的血液动力学效应。,疑诊PE患者的治疗策略：临床因素大面积PE：血液动力学不稳定,31,处置中的重要问题,妊娠,儿童,疑诊复发PE,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,处置中的重要问题妊娠,32,树立质量法制观念、提高全员质量意识。,8月-24,8月-24,Friday, August 23, 2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,16:54:16,16:54:16,16:54,8/23/2024 4:54:16 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,8月-24,16:54:16,16:54,Aug-24,23-Aug-24,加强交通建设管理，确保工程建设质量。,16:54:16,16:54:16,16:54,Friday, August 23, 2024,安全在于心细，事故出在麻痹。,8月-24,8月-24,16:54:16,16:54:16,August 23, 2024,踏实肯干，努力奋斗。,2024年8月23日,4:54 下午,8月-24,8月-24,追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。,23 八月 2024,4:54:16 下午,16:54:16,8月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,八月 24,4:54 下午,8月-24,16:54,August 23, 2024,作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。,2024/8/23 16:54:16,16:54:16,23 August 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,4:54:16 下午,4:54 下午,16:54:16,8月-24,专注今天，好好努力，剩下的交给时间。,8月-24,8月-24,16:54,16:54:16,16:54:16,Aug-24,牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。,2024/8/23 16:54:16,Friday, August 23, 2024,相信相信得力量。,8月-24,2024/8/23 16:54:16,8月-24,谢谢大家！,树立质量法制观念、提高全员质量意识。8月-238月-23Th,33,树立质量法制观念、提高全员质量意识。,8月-24,8月-24,Friday, August 23, 2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,16:54:16,16:54:16,16:54,8/23/2024 4:54:16 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,8月-24,16:54:16,16:54,Aug-24,23-Aug-24,加强交通建设管理，确保工程建设质量。,16:54:16,16:54:16,16:54,Friday, August 23, 2024,安全在于心细，事故出在麻痹。,8月-24,8月-24,16:54:16,16:54:16,August 23, 2024,踏实肯干，努力奋斗。,2024年8月23日,4:54 下午,8月-24,8月-24,追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。,23 八月 2024,4:54:16 下午,16:54:16,8月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,八月 24,4:54 下午,8月-24,16:54,August 23, 2024,作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。,2024/8/23 16:54:16,16:54:16,23 August 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,4:54:16 下午,4:54 下午,16:54:16,8月-24,专注今天，好好努力，剩下的交给时间。,8月-24,8月-24,16:54,16:54:16,16:54:16,Aug-24,牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。,2024/8/23 16:54:16,Friday, August 23, 2024,相信相信得力量。,8月-24,2024/8/23 16:54:16,8月-24,谢谢大家！,树立质量法制观念、提高全员质量意识。8月-238月-23Th,34,