病理生理第14章DICppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,医学ppt,*,Disseminated intravascular coagulation,弥散性血管内凝血,1,医学ppt,Disseminated intravascular coa,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,2,医学ppt,凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶2医,流动性,出血性疾病,凝固性,血栓性疾病,止血,凝固性,正常循环,流动性,Blood,血管内,异常,正常,血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能,平衡， 从而维持血液的流动性和凝固性,血管外,3,医学ppt,止血正常循环Blood,4,医学ppt,4医学ppt,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,5,医学ppt,凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶5医,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca,2+,a-Ca,2+-,a- Ca,2+,-,凝血酶原,凝血酶,内,源,性,凝,血,系,统,组织损伤释放,组织因子,Ca,2+,外源性凝血系统,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,Ca,2+,Ca,2+,可溶性纤维蛋白多聚体,稳定的纤维蛋白多聚体,(,纤维蛋白,),a,或,a,a,Ca,2+,血液凝固过程,6,医学ppt,a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-,内源性凝血系统,因子激活方式：,固相激活：,带负电荷物质与,接触而激活,胶原、基底膜、细菌内毒素,酶性激活：,酶使,蛋白缬,AA,和精,AA,之间,的链裂解,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶,7,医学ppt,内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触,外源性凝血系统： 主要作用,组织因子,(tissue factor, TF),为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是,因子,的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达,脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达,TF,。,组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放,8,医学ppt,外源性凝血系统： 主要作用组织因子(tissue fa,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（,/mg,）,肝脏,10 ,肌肉,20 ,脑,50 ,肺脏,50 ,胎盘蜕膜,2000,9,医学ppt,组织因子的活性 组 织,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,10,医学ppt,凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶10,抗凝系统,血液中存在,组织因子途径抑制物（,TFPI,）,血液中的抗凝因素：,ATIII,、蛋白,C,（,PC,）,完整的血管壁,正常的血流速度,健全的单核吞噬细胞系统,11,医学ppt,抗凝系统血液中存在组织因子途径抑制物（ TFPI）11医学p,组织因子途径抑制物,内皮细胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor,，,TFPI),作用过程,TFPI,结合,a,TFPI/a,与,a/TF,结合,抑制,a/TF,活性,12,医学ppt,组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissue fac,抗凝血酶,III (antithrombin III, ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌,与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶,肝素可加强这种结合,使灭活速度加大,2000,倍。,13,医学ppt,抗凝血酶III (antithrombin III, ATI,TF,凝血和抗凝机制,Fbg,(FI),sFM,Fb,FDP,Xa,X,Va,IXa,VIIIa,XIa,XIIa,XII,XI,HK,K,Collagen,IX,PK,prothrombin,Thrombin,HK=high molecular weight kininogen, K=kallikrein, PK=pre-kallikrein,TF=tissue factor, TFPI =TF pathway inhibitor, PC=protein C, APC=activated PC,PS=protein S, ATIII=antithrombin III, TM=thrombomodulin.,Fbg=fibrinogen, Fb=fibrin, FM=fibrin monomer, FDP=fibrin degradation production.,prothrombin,Thrombin,Fbg,(FI),Thrombomodulin,PS,Thrombin,APC,APC,PS,PC,sFM,Fb,VIIa,ATIII,TFPI,14,医学ppt,TF凝血和抗凝机制Fbg (FI)sFMFbFDPXaXVa,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,15,医学ppt,抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶15医学ppt,纤溶系统,纤溶酶原激活物,(PA),纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物抑制物,(PAI),16,医学ppt,纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)16医学ppt,(+),uPA,内皮细胞,tPA,(+),前尿激酶,(+),PAI,(-),(-),纤溶系统的激活与抑制,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白,(,原,),FDP,凝血酶,激肽释放酶原,激肽释放酶,HMWK,17,医学ppt,(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,18,医学ppt,抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶18医学ppt,Disseminated intravascular coagulation (DIC),在某些病因作用下,凝血系统,被,广泛激活,而引起的以,凝血功能障碍,为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。,概 念,19,医学ppt,Disseminated intravascular c,广泛微血栓,广泛出血,器官功能障碍,休克,贫血,正常凝血抗凝平衡,低凝状态,高凝状态,凝血抗凝失衡与,DIC,凝血因子和,血小板广泛激活,凝血因子和,血小板消耗,继发性纤溶,出血,器官功能障碍 休克 贫血,20,医学ppt,广泛微血栓,第一节,原因和发病机制,21,医学ppt,第一节 原因和发病机制21医学ppt,常见原因,严重感染,最常见,恶性肿瘤,（消化、生殖系统肿瘤，白血病）,组织损伤,（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）,产科疾病,（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎）,休克,（各种休克晚期）,血液系统疾病,（,血管内大量溶血,）,其他,（,毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）,22,医学ppt,常见原因严重感染 最常见22医学ppt,1.,凝血系统激活,发病机制,2.,血管功能变化,3.,血细胞受损,4.,其它促凝物质,23,医学ppt,1. 凝血系统激活发病机制2. 血管功能变化3. 血细胞受损,严重创伤,烧伤,大手术,产科意外,白血病化疗放疗,大量,TF,入血,过多组织破坏,1.,组织因子释放，启动外源性凝血系统,细菌病毒内毒素,抗原抗体复合物,缺血缺氧酸中毒,恶性肿瘤,血管,EC,受损,肿瘤组织坏死,分泌前凝血物质,促进凝血,XII,因子,接触激活,24,医学ppt,严重创伤, 烧伤, 大量 TF 入血过多组织破坏1.组织因子,创伤，烧伤，大手术，产科意外,肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,25,医学ppt,创伤，烧伤，大手术，产科意外25医学ppt,2.,血管内皮损伤启动凝血系统,损伤的,VEC,释放,TF,，启动外源性凝血系统,VEC,的抗凝作用降低,产生,tPA,减少，,PAI-1,增多，纤溶活性降低,NO,、,PGI,2,、,ADP,酶产生减少，抑制,PLT,粘附，聚,集的功能降低,胶原暴露，激活,F,，启动内源性凝血系统,26,医学ppt,2.血管内皮损伤启动凝血系统 损伤的VEC释放T,异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症,白血病放、化疗 内毒素, IL-1, TNFa,释放大量,ADP,激活血小板,释放,TF,RBC,大量破坏,大量破坏,WBC,激活,3.,血细胞受损，释放促凝物质入血,膜磷脂浓集凝血因子,血小板,粘附,激活,胶原、凝血酶、,ADP,等,27,医学ppt,异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 白血病放、化疗,4.,其它促凝物质入血,激活凝血酶原,（急性坏死性胰腺炎）,胰蛋白酶,斑蝰蛇毒,激活,FX,锯鳞蝰蛇毒,促凝物质,（肿瘤细胞）,28,医学ppt,4. 其它促凝物质入血 激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎） 斑,严重感染引起,DIC,的发病机制,1,2,3,4,感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使,TF,表达增加；而同时又可使内皮细胞上的,TM,、,HS,的表达明显减少,内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。,白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞,细胞因子可使血管内皮细胞产生,tPA,减少，而,PAI-1,产生增多。,29,医学ppt,严重感染引起DIC的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用,第二节,影响,DIC,发生发展的因素,30,医学ppt,第二节 影响DIC发生发展的因素 30医学ppt,1.,单核巨噬细胞系统功能受损,2.,肝功能严重障碍,3.,血液高凝状态,4.,微循环障碍,31,医学ppt,1. 单核巨噬细胞系统功能受损2. 肝功能严重障碍3. 血液,Mo/M,f,系统功能,清除促凝物质,反复感染,严重肝疾病,长期过量使用,糖皮质激素,1.,单核巨噬细胞系统功能受损,损害,不能,32,医学ppt,1),肝脏疾病的致病因子（病毒、,Ag-Ab,复合物）激活凝血因子,2),肝细胞大量坏死释放,TF,3),生成抗凝因子（,PC, AT-III,纤溶酶原）和灭,活凝血因子（,IXa, Xa, XIa),能力下降,2.,肝功能严重障碍,33,医学ppt,1) 肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab 复合物）,酸中毒,妊 娠,3.,血液高凝状态,血小板及凝血因子逐渐增加,AT-III, t-PA, u-PA,逐渐减少,损伤内皮细胞,pH,肝素抗凝活性,凝血因子酶活性,血小板聚集性,34,医学ppt,酸中毒妊 娠3. 血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加损伤,4.,微循环障碍,休克导致微循环障碍,巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流,低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,35,医学ppt,4. 微循环障碍 休克导致微循环障碍35医学ppt,第三节,DIC,的分期和分型,36,医学ppt,第三节 DIC的分期和分型 36医学ppt,分 期,(1),高凝期,(2),消耗性低凝期,(3),继发性纤溶亢进期,凝血因子广泛激活,微血栓形成,凝血因子、血小板,因大量消耗而减少,纤溶酶和,FDP,大量生成,高凝状态,出血,出血加重,37,医学ppt,分 期 凝血因子广泛激活凝血因子、血小板纤溶酶和 FDP,发生时间,常见原因,临床特点,按发生速度,急性,亚急性,慢性,数小时至,1,2,天,数天至数周,数月,分 型,38,医学ppt,按发生速度急性 数小时至,发生时间,常见原因,临床特点,恶性肿瘤，胶原病,恶性肿瘤转移，宫内死胎,严重感染、创伤，羊水栓塞,急性移植排斥，异型输血,按发生速度,分 型,急性,亚急性,慢性,39,医学ppt,恶性肿瘤，胶原病恶性肿瘤,发生时间,常见原因,临床特点,轻微或缺如,微血栓形成， 出血,休克、出血，恶化迅速,按发生速度,分 型,急性,亚急性,慢性,40,医学ppt,轻微或缺如微血栓形成，,第四节,DIC,的功能代谢变化,41,医学ppt,第四节 DIC的功能代谢变化 41医学ppt,DIC,可导致四大后果,:,1.,凝血与抗凝功能紊乱,-,出 血,2.,微循环障碍,-,休 克,3.,多器官功能障碍,-,MOD,4.,微血管病性溶血,-,贫 血,42,医学ppt,DIC 可导致四大后果:42医学ppt,为,DIC,最常见和最早的表现,DIC,出血的特点,:,(1),发生率高,(7090%),(2),多部位多类型 ，难以原发疾病进行解释,(3),发生较突然，常伴有,DIC,的其他表现,(4),一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂,.,出 血,43,医学ppt,为 DIC 最常见和最早的表现出 血43医学ppt,皮肤瘀斑，紫癜,呕血，黑便,咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,44,医学ppt,皮肤瘀斑，紫癜44医学ppt,(1),凝血因子、血小板消耗性减少, 凝血障碍,(2),纤溶系统激活, 纤维蛋白、凝血因子水解,XIIa ,激肽释放酶 ,激活纤溶系统,子宫、前列腺、肺 变性坏死 释放,t-PA,肾上腺素或,VEC,损伤 合成释放,t-PA,、,u-PA,出血原因,:,45,医学ppt,(1) 凝血因子、血小板消耗性减少 凝血障碍出血,出血原因,:,(3),纤维蛋白降解产物,(FDP),Fbg A,、,B,，,X,D,、,Y,D,、,E,凝血酶,Fbn X,、,Y,、,D,、,E,D-dimer,纤溶酶,46,医学ppt,出血原因 : (3) 纤维蛋白降解产物 (FDP) 纤溶酶,“,3P,”,试验,鱼精蛋白副凝血试验,鱼精蛋白与,FDP,结合，使原本与,FDP,结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。,DIC,患者,“,3P,”,试验阳性。,D-,二聚体检查,反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-,二聚体,FDP,在,DIC,诊断中的意义,47,医学ppt,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验凝血酶FbgFb,血液灌流,/,缺血,-,再灌注损伤,WBC,激活,/,炎症介质,多器官功能障碍常为,DIC,的主要死亡原因,.,肺、肾、脑、心、肝,肾上腺、消化道,MOD,MOD,组织缺血、局灶性坏死,48,医学ppt,血液灌流 / 缺血-再灌注损伤多器官功能障碍常为DIC的主,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehans syndrome,49,医学ppt,肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen s,通透性,，血浆外渗,shock,ECBV,回心血量,心输出量,外周阻力,FDP,(A,B,C),微血管大量微血栓形成,广泛出血,微血管舒张,激肽、组织胺,心肌缺血损害,休 克,50,医学ppt,通透性，血浆外渗shockECBV 回心血量心输出量,微血管病性溶血性贫血（,Microangiopathic hemolytic anemia,）,RBC,通过纤维蛋白丝网孔被黏着、,挤压或切割形成各种裂体细胞。,这些碎片脆性高极易溶血。,贫 血,51,医学ppt,微血管病性溶血性贫血（Microangiopathic h,红细胞通过纤维蛋白网,52,医学ppt,红细胞通过纤维蛋白网52医学ppt,第五节,DIC,的防治原则,53,医学ppt,第五节 DIC的防治原则 53医学ppt,防治原发病,改善微循环,扩容解痉，抗血小板（阿司匹林）,建立凝血,-,纤溶新的动态平衡,高凝和消耗性低凝期：抗凝剂,继发性纤溶亢进期：抗纤溶治疗,慎用或不用抗凝剂,恢复期：补充凝血物质,54,医学ppt,防治原发病54医学ppt,1.,掌握,DIC,的,概念、,发病机制、影响,DIC,发生发展的因素,2.,掌握,DIC,的分期、临床表现及其机制,3.,了解分型和防治原则,55,医学ppt,1. 掌握DIC的概念、发病机制、影响DIC发生发展的因素,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,