继教慢性病患者的护理与管理讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,继教课件慢性病患者的护理与管理,继教课件慢性病患者的护理与管理,1,（优选）继教课件慢性病患者的护理与管理,（优选）继教课件慢性病患者的护理与管理,2,慢性病现状及发展趋势,主要慢性病的共同危险因素,采取行动的技能制定及实施目标,社区、 家庭,社区、 家庭,控制吸烟,从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%,三级预防预防并发症，推迟恶转时间，减少失能和伤残。,慢性病社区管理的工作任务与模式,肾功能衰竭17倍,全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成年人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比列达到32%以上，成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%,不良饮食习惯：不规律、暴饮暴食,血压控制目标值原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。,我国目前确诊的慢性病患者已超过2.,全科医生的全过程个体化医疗,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,3,慢性病现状及发展趋势主要内容慢性病现状及发展趋势慢性的危险因,慢性病现状及,发展,趋势,慢性病的影响及危险因素,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,主要内容,4,慢性病现状及发展趋势慢性病的影响及危险因素慢性病的护理管理,慢性病的概念,慢性病（chronic diseases）病情持续时间长、发展缓慢的疾病 （WHO）,慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（全国慢性病预防控制工作规范（试行） ）,慢性病的概念慢性病（chronic diseases）,5,慢性病的标准和特征,（美国慢性病委员会,1987,）,1,、患病时间是长期的,2,、病后常留下功能障碍,3,、疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化,4,、因病情不同，需要不同的医疗处置,5,、因病情差异需要不同的康复训练,慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）1、患病时间,6,一果多因，一因多果,发病隐匿，潜伏期长,病程长,可预防,不可治愈,对生活质量影响大,慢性病的特点,一果多因，一因多果 慢性病的特点,7,吸烟酗酒,不健康的饮食,少活动,环境污染物,长期心理压力,心脑血管疾病,肥胖,糖尿病,肿瘤,慢性肺疾患等,长期累积,多 因,多 果,慢性病的特点,吸烟酗酒 心脑血管疾病 长期累积多 因多 果慢性病的特点,8,吸烟酗酒,不健康的饮食,少活动,环境污染物,长期心理压力,心脑血管疾病,肥胖,糖尿病,肿瘤,慢性肺疾患等,长期累积,多 因,多 果,慢性病的特点,吸烟酗酒 心脑血管疾病 长期累积多 因多 果慢性病的特点,9,慢性病的分类,按国际疾病系统分类法（ICD10）分类,精神和行为障碍,呼吸系统疾病,循环系统疾病,消化系统疾病,内分泌、营养代谢疾病,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,恶性肿瘤,慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD10）分类,10,按影响程度分类,致命性慢性病,可能威胁生命的慢性病,非致命性慢性病,急发性,-,血友病、脑卒中、心肌梗死,渐发性,-,肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病,急发性,-,急性血癌、胰腺癌、乳腺癌转移、肺癌、肝癌,渐发性,-,肺癌转移、,骨髓衰竭等,急发性,-,痛风、支气管哮喘、胆石症等,渐发性,-,帕金森病、骨关节炎、慢支、高血压等,（二）慢性病的分类,按影响程度分类急发性-血友病、脑卒中、心肌梗死急发性-急,11,继教慢性病患者的护理与管理讲课课件,12,按影响程度分类,致命性慢性病,可能威胁生命的慢性病,非致命性慢性病,慢性病的分类,按影响程度分类 慢性病的分类,13,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,14,主要内容慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素慢性病的护理管理,采取行动的技能制定及实施目标,一级预防心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制的综合预防。,结构不合理：高盐、高油、低纤维素,环境层次通过政策和监管干预,老龄、肥胖、家族史是糖尿病的三大危险因素，普通感冒很多年轻人不治自但部分老年人可能因合并死亡,饮食、运动治疗检测记录，每日1次；,症状、功能监测指标动态；,中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议和我国缺血性心脑血管病发病危险的评估模型 ；,慢性病社区防治发展历史,全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成年人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比列达到32%以上，成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%,部分医院相继开展了延伸护理,社区、 家庭,糖尿病综合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病饮食，运动疗法；,WHO将烟草流行作为全球最严重的公共卫生问题列入重点控制领域,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,慢性病是世界上最首要的死亡原因,我国目前确诊的慢性病患者,已超过,2.6,亿人,，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至,85%,。,当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“,患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大,”的特点，成为消耗医疗资源的“黑洞”。慢性病已成为中国的头号健康威胁。,慢性病现状,采取行动的技能制定及实施目标慢性病是世界上最首要的死亡原因慢,15,85%,70%,慢性病,其他,慢性病,其他,伴随中国工业化、城镇化、老龄化进程的加快,居民慢性病患病、死亡呈现持续快速增长趋势,死亡率,疾病负担,慢性病患者2.6亿,2012 中国卫生事业白皮书,中国慢性病现状,85%70%慢性病其他慢性病其他伴随中国工业化、城镇化、老龄,16,慢性病的危险因素日益流行 强度增加,四种致命疾病心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病,慢性病主要危险因素的暴露水平有新变化,吸烟、饮酒率下降,主动参加体育锻炼的人增多,超重、肥胖增加,血脂异常上升,膳食不合理,老龄化突出,慢性病的流行病学特点,慢性病的危险因素日益流行 强度增加慢性病的流行病学特点,17,病因（非药物）治疗,1998年美国癌症死亡率自20世纪30年代以来首次下降,当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，成为消耗医疗资源的“黑洞”。,全科医生的全过程个体化医疗,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,93年 98年 03年 08年,城市居民的饮食结构中肉类的数量在不断增加；,凡血压持续升高，改善生活行为后血压未获得有效控制患者。,6%的人长期不吃早餐。,居民慢性病患病、死亡呈现持续快速增长趋势,用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）受到的协作性与连续性的照顾,目前政府非常重视慢性病管理,慢性病的发展有年轻化的趋势,慢性病的流行病学特点,带来的经济负担占高收入国家疾病负担,92%,， 中低等收入国家的,63%,数字惊心,病因（非药物）治疗慢性病的流行病学特点带来的经济负担占高收入,18,中国慢性病现状,中国调查地区慢性病发病率,中国调查地区慢性病发病率,0.00%,5.00%,10.00%,15.00%,20.00%,25.00%,1993,1998,2003,2008,中国卫生统计年鉴,2013,年,中国慢性病现状中国调查地区慢性病发病率中国调查地区慢性病发病,19,利于发挥优势，更好地利用卫生资源,过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛,结构不合理：高盐、高油、低纤维素,世界卫生组织研究表明人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制。,用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）受到的协作性与连续性的照顾,城市居民的饮食结构中肉类的数量在不断增加；,40%重度致残,早期发现，早期诊断，早期治疗。,精神压力，可使血压升高，血中胆固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的发病可能。,社区、 家庭,恶性肿瘤,2015年我国恶性肿瘤新发病例393.3万例,恶性肿瘤患病率（,%,）,93年 98年 03年 08年,3,2,1,0,中国卫生统计年鉴 2013年,中国慢性病现状,利于发挥优势，更好地利用卫生资源恶性肿瘤恶性肿瘤患病率（%）,20,中国慢性病现状,心脑血管疾病,高血压至少,2.5,亿人,卒中,1300,万人,心肌梗死,200,万人,心力衰竭,500,万人,风湿性心脏病,250,万人,肺源性心脏病,500,万人,中国卫生统计年鉴 2013年,最多,中国慢性病现状心脑血管疾病高血压至少2.5亿人卒中1300万,21,糖尿病,目前有9700万,糖尿病患病率（,%,）,糖尿病患病率（,%,）,15,10,5,0,93,年,98,年,03,年,08,年,中国慢性病现状,糖尿病糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）1593年,22,慢性阻塞性肺部疾病,COPD,患者,4300,万,哮喘患者,3000,万,慢性阻塞性肺部疾病患病率（,%,）,93,年,98,年,03,年,08,年,慢性阻塞性肺部疾病患病率（,%,15,10,5,0,中国慢性病现状,慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年,23,继教慢性病患者的护理与管理讲课课件,24,继教慢性病患者的护理与管理讲课课件,25,目前,1.7,亿,2025年,3亿,2035,年,人口一半,20,年内我国慢性病患病率持续上升,60,岁及以上人口,30年后如何？,中国慢性病发展趋势,目前2035年60岁及以上人口中国慢性病发展趋势,26,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,主要内容 慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素及影响慢性病的,27,8%,1,7,%,60%,15,%,不良生活方式,自然、社会环境,精神心理因素,遗传及其他,饮食、运动、烟酒,慢病主要病因,慢性病的危险因素,8%17%60%15 %不良生活方式自然、社会环境精神心理因,28,远程管理软件 远程监控 网络课程,新型慢性病保健模式发展,600万脑卒中75%不同程度劳动力丧失,环境层次通过政策和监管干预,全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区),不良饮食习惯：不规律、暴饮暴食,慢性病的护理管理,健康危险因素评价评价因素分类,糖尿病综合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病饮食，运动疗法；,早期发现，早期诊断，早期治疗。,（五）慢性病对人群的危害,越来越多的加工食品、包装食品充斥着市场；,不健康饮食,少体力劳动,吸烟,年龄,性别,遗传,国际上把慢性病的危险因素分,可改变的危险因素,不可改变的危险因素,这些危险因素决定慢性病的发展趋势,老龄、肥胖、家族史是糖尿病的三大危险因素，普通感冒很多年轻人不治自但部分老年人可能因合并死亡,慢性病的危险因素,远程管理软件 远程监控 网络课程不健康饮食少体,29,1.不良生活方式,不合理膳食,结构不合理：高盐、高油、低纤维素,烹饪方法不当：腌制、烟熏,不良饮食习惯：不规律、暴饮暴食,越来越多的加工食品、包装食品充斥着市场；,城市居民的饮食结构中肉类的数量在不断增加；,城市居民膳食结构西方化、快餐化。,1.不良生活方式 越来越多的加工食品、包装食品充斥着市场；,30,在欧洲，一项围绕着,50,万人生活方式展开的调查证实，水果和蔬菜的消耗量偏低同肠癌发病率增高有密切的关系。,在欧洲，一项围绕着50万人生活方式展开的调查证实，水果和蔬菜,31,通过对慢性胃炎患者的回顾性调查，有,28.6%,的人长期不吃早餐。,有数据显示，中国现有肠胃病患者,1.2,亿，消化性溃疡发病率,10%,，慢性胃炎发病率,30%,，是全世界当之无愧的,“,胃病大国,”,。,不仅如此，我国还是胃癌的高发国，每年新发现,40,万胃癌患者，占世界胃癌发病人数的,42%,。,通过对慢性胃炎患者的回顾性调查，有28.6%的人长期不吃早餐,32,1.不良生活方式,缺乏身体活动,运动量不足，导致肥胖，易患高血脂、高血压、冠心病,中国工程院士王陇德说：,“,快速增长的慢性病发病率应引起每一个中国人的警觉，改变行为麻木迫在眉睫。,”,以日常饮食结构不合理与运动不足为标志的,“,行为麻木,”,已成为中国人健康状况恶化的祸首。,1.不良生活方式 中国工程院士王陇德说：“快速增长的慢性病发,33,使用烟草,WHO,将烟草流行作为全球最严重的公共卫生问题列入重点控制领域,过量饮酒,指每日,2,瓶啤酒或,56,度白酒（,50g,）或者每周饮 酒,4,次以上,1.不良生活方式,使用烟草1.不良生活方式,34,2.环境因素,空气污染,噪音,水土污染,健全的社会组织,教育程度的普及,医疗保健服务体系,自然环境,社会环境,2.环境因素空气污染健全的社会组织自然环境社会环境,35,3,.精神心理因素,精神压力，可使血压升高，血中胆固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的发病可能。,3.精神心理因素,36,4,.生物遗传和家庭因素,遗传因素,年龄不可改变的因素,性别,家庭倾向,直接影响个人行为和生活方式,4.生物遗传和家庭因素,37,危险因素与慢性病之间的内在关系模式图,不可改变的,危险因素,年龄,性别,种族,遗传,中间危险,因素,肥胖,血压高,高血糖,血脂异常,可改变的,危险因素,不合理膳食,缺乏身体活动,吸烟,过量饮酒,慢性病,高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺,遗传易感性和环境因素,危险因素与慢性病之间的内在关系模式图不可改变的中间危险可改变,38,慢性病的影响,对患者的影响,对家庭的影响,对社会的影响,1、工作概率下降,2、提前退休,3、收入下降,4、生活质量下降,1、经济支出增加,2、照顾负担加重,1、影响GTP的增长,2、医疗费用增加,慢性病的影响对患者的影响对家庭的影响对社会的影响1、工作概率,39,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,主要内容慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素及影响慢性病的护理,40,（五）慢性病对人群的危害,慢性病社区防治发展历史,部分医院相继开展了延伸护理,渐发性-肺癌转移、骨髓衰竭等,从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理,有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。,从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物 强化治疗。,可改变的危险因素 不可改变的危险因素,城市居民膳食结构西方化、快餐化。,医生把诊疗作为指导患者自己掌握疾病防治技术和方法，与疾病作斗争的过程。,高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺,老龄、肥胖、家族史是糖尿病的三大危险因素，普通感冒很多年轻人不治自但部分老年人可能因合并死亡,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,（五）慢性病对人群的危害主要内容 慢性病现状及发展趋势慢性的,41,慢性病的护理管理,慢性病的管理目标,慢性病护理管理模式,慢性病的护理管理,42,1.慢性病防控核心信息人群知晓率大50%以上,35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达70和50%,2.全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区）国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）,3. 全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成年人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比列达到32%以上，成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,慢性病管理目标,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）慢性病管理,43,4.高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%,管理人群血压、血糖控制率达到60%,脑卒中发病上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%,5.30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作,6.40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,慢性病管理目标,4.高血压和糖尿病患者规范管理率达到40% 中国慢性病防治,44,7.适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋齿控制在25%以内,8.全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区),慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）,营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）,9.慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比列达5%以上,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,慢性病管理目标,7.适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋齿控,45,延缓疾病进展,改善生活质量,降低医疗费用,慢性病管理目标,慢性病管理目标,46,慢性病管理特点,重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、 并发症的预防与治疗等）,强调预防、保健、医疗等多学科合作,提倡资源的早利用、减少非必要的发病后的医疗花费，提高卫生资源的资金的利用率,疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持,创新慢性病护理管理模式,慢性病管理特点疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目,47,创新式慢性病管理原则,以病人为中心,以循证为基础,创新慢性病护理管理模式,创新慢性病护理管理模式,48,提高患者自我管理能力,提高患者的依从性,提高患者的自我效能,矫正患者的行为,改善患者的情绪,创新慢性病护理管理模式,创新慢性病护理管理模式,49,20%,急性期,和高危期患者,80%症状平稳的患者,专业人员管理,自我管理,自我管理的目标人群,创新慢性病护理管理模式,专业人员管理自我管理自我管理的目标人群创新慢性病护理管理模式,50,1.,延续性护理,2.,一体化卫生保健服务,3.,群组管理,4.,信息化管理,创新慢性病护理模式,51,创新慢性病护理模式,延续性护理模式,基于社区的延续性护理,基于医院的延续性护理,1.,延续性护理,创新慢性病护理管理模式,延续性护理模式基于社区的延续性护理基于医院的延续性,52,1.,延续性管理,是通过一系列的行动设计,用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）受到的协作性与连续性的照顾,通常是指从医院到家庭的连续,包括经医院由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭的持续性随访与指导,创新慢性病护理管理模式,创新慢性病护理管理模式,53,信息的延续,对患者信息（过去发生的事件和个人情况）的使用，使当前的照顾适合每一个人,管理的延续,对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续，一致的管理方法,关系的延续,保证患者与一个专门护士之间的一种持续治疗,创新慢性病护理管理模式,1.,延续性护理,信息的延续对患者信息（过去发生的事件和个人情况）的使用，使当,54,有准备,有决心,有能力,的服务团队,有技能,有信心,能自我管理,的患者,富有成效的互动,患者与护士见面或打电话时，护士能对患者进行,自我管理技能、自信心、临床状况的评价,调整护理方案（若有需要）,共同设定管理目标,解决患者遇到的问题,安排定期随访,创新慢性病护理管理模式,1.,延续性护理,有准备有技能富有成效的互动患者与护士见面或打电话时，护士能对,55,医院,社区、,家庭,社区卫生服务中心,共享信息系统,质量控制系统,创新慢性病护理管理模式,2,.,一体化卫生保健服务,医院 社区、 家庭社区卫生服务中,56,以患相同疾病患者组成群,专业团队支持,志愿者或教练是患者或患者家属（国内有人研究有专业服务团队）,创新慢性病护理管理模式,3,.,群组管理,以患相同疾病患者组成群创新慢性病护理管理模式3.群组管,57,专业人员培训患者,志愿者在群组中承担教育工作,创新慢性病护理管理模式,3,.,群组管理,创新慢性病护理管理模式3.群组管理,58,应用现代信息技术，管理流程再造，资源整合,居民电子健康档案,远程管理软件 远程监控 网络课程,自我监测软件和设备的运用,专病管理软件,创新慢性病护理管理模式,4,.,信息化管理,创新慢性病护理管理模式4.信息化管理,59,小结,目前政府非常重视慢性病管理,社区开始启动,部分医院相继开展了延伸护理,但其仍是一项艰巨的任务,任重而道远！,任重而道远！,60,社区开展慢性病管理的意义,利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果,利于降低成本，增强社区居民的健康,利于发挥优势，更好地利用卫生资源,利于降低医疗费用,社区慢性病管理模式,社区开展慢性病管理的意义 利于利用慢性病的自身特点，提高治疗,61,芬兰,倡导健康饮食习惯,控制吸烟,从上世纪,60,年代到,2000,年冠心病死亡率下降了,80%,慢性病社区防治发展历史,芬兰倡导健康饮食习惯从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率,62,美国,改变饮食习惯,控烟,控制肥胖,限制酒精摄入,预防病毒感染,乳腺癌筛查,20012006,年,男性平均每年下降,2%,女性平均每年下降,1.5%,1998,年美国癌症死亡率自,20,世纪,30,年代以来首次下降,慢性病社区防治发展历史,美国改变饮食习惯20012006年1998年美国癌症死亡率,63,1.,强调进行生命全程预防,2.,三级预防并重,3.,全人群策略和高危人群策略并重,4.,新型慢性病保健模式发展,5.,加强社区慢性病防治的行动,6.,建立综合性社区行为危险因素干预项目,社区慢性病管理的原则,1.强调进行生命全程预防社区慢性病管理的原则,64,慢性病预防：贯穿生命全过程,慢性病预防：贯穿生命全过程,65,三级预防,一级预防心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制的综合预防。,二级预防早发现、早诊断、早治疗。,三级预防预防并发症，推迟恶转时间，减少失能和伤残。,健康教育与健康促进是主要的手段,三级预防一级预防心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制,66,慢性病防控,慢性病防控,67,针对慢性病的优先干预措施,资料来源,: Beaglehole,和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，,2011 (53),针对慢性病的优先干预措施资料来源: Beaglehole和其,68,慢性病社区防治策略,环境层次通过政策和监管干预,共同和中间危险因素的层次通过人群生活方式干预,疾病早期和已明确阶段的层次全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）、患者,（进行临床干预）,慢性病社区防治策略环境层次通过政策和监管干预,69,慢性病社区管理的工作任务与模式,工作任务,健康调查,健康评价,健康干预,工作模式全科团队,全科医师,社区护士,公共卫生医师,慢性病社区管理的工作任务与模式工作任务,70,社区评估,不能确诊者,确诊患者,高危者,健康者,健康教育,分级管理,轻度患者,中度患者,重度患者,.,年度评估,病情平稳者,新确诊者,上级医院,病情控制不佳者,符合转诊指标者,慢性病社区管理流程图,社区评估不能确诊者确诊患者高危者健康者健康教育分级管理轻度患,71,一级预防,二级预防,三级预防,易感受期,症候前期,临床期,残疾期,死亡,促进健康,健康教育,注重营养,注意个性,发展,婚姻性教育,定期体检,特殊保护,预防接种,培养习惯,改进环境,避免职业伤害,预防伤害,特殊营养,早期诊断,适当治疗,病例发现,筛查,特殊体检,治疗疾病,避免蔓延,避免并发症,缩短残疾期,限制残疾,遏制疾病恶化,避免并发症,限制残疾,避免死亡,终末期,照顾,残疾就业,长期照顾,心理康复,生理康复,一级预防二级预防 三级预防 易感受期症候前期临床期 残,72,病因预防（一级预防）,目的：消除危险因素，防止发生、促进健康,内容：,1,、认识和收集慢性病危险因素,2,、针对,慢性病危险因素进行行为培养和纠正,3,、中老年心理、精神卫生辅导,4,、控制体重,5,、普及科学营养膳食,6,、保护环境、改善居住条件,7,、免疫接种，人群保健,病因预防（一级预防）目的：消除危险因素，防止发生、促进健康,73,（五）慢性病对人群的危害,1.对健康的危害,慢性病的特点病程长，致残率高,600万脑卒中75%不同程度劳动力丧失,40%重度致残,糖尿病致盲率比一般人群高25倍,肾功能衰竭17倍,糖尿病足占2/3.,（五）慢性病对人群的危害1.对健康的危害,74,健康危险因素评价,评价因素分类,可改变的,不良的生活方式,生理指标,体质指数、血压、血糖、血脂异常,不可改变的,遗传、年龄因素等;,危险度分级,危险、中度危险、高度危险、极高度危险,健康危险因素评价评价因素分类可改变的,75,开展健康教育,掌握运用社区资源,提供直接的护理服务,帮助患者支持性团体活动,开展健康教育,76,慢性病管理工作模式,团队合理分工,兼顾,人群管理 个体管理,健康 高危 患者,市保医师 社区护士 全科医生,多种角色,慢性病管理工作模式,77,患者自我护理的五项核心技能,解决问题的技能认识问题、报告医生,制定决策技能如制定锻炼计划等;,建立良好医患关系的能力；,寻找和利用社区资源的能力如何寻求帮助,采取行动的技能制定及实施目标,患者自我护理的五项核心技能解决问题的技能认识问题、报告医生,78,主要慢性病的共同危险因素,主要慢性病的共同危险因素,79,个体指导结果小结，包括,1.症状、功能监测指标动态；,2.饮食、运动检测结果评估；,3.认知水平及行为改变，心理状态调整；,4.用药剂量，费用情况以及诊疗结果判定。,个体指导结果小结，包括,80,量化检测（强化期）,a.饮食、运动治疗检测记录，每日1次；,b.症状、体重、血压、腰围/臀围、腹围、血糖（末梢血）每12周1次；,c.血糖、尿常规、尿酸每月1次；,d.糖化血红蛋白，血脂每3个月1次；,e.根据不同病情做其他检查。,量化检测（强化期）,81,护理要点,（2）量化饮食治疗，确定总能量的原则因人而异，量出为入，已达到能量平衡的目的。,（3）量化运动治疗，确定运动量，运动方法、运动调整原则等。,（4）合理用药，严格执行用药原则，掌握减药指正、减药原则、减药顺序、减药时间等。,护理要点（2）量化饮食治疗，确定总能量的原则因人而异，量出为,82,护理要点,（,1,）量化教育和心理治疗,b.,健康咨询即诊室一对一指导,指导内容 病情检测，能量检测仪的量检测，膳食日记，饮食，运动和心理平衡生活行为方式指导。,阅读有关健康手册，健康展板；参加相关讲座,护理要点（1）量化教育和心理治疗,83,内容和方法,（1）量化教育和心理治疗,a。健康教育课堂讲座,糖尿病综合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病饮食，运动疗法；,合理用药糖尿病并发症与防治。,内容和方法（1）量化教育和心理治疗,84,护理要点,有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。,护理要点,85,方法与内容,（1）健康教育,讲座,患者自我教育,（2）健康咨询跟踪个体量化指导,方法与内容（1）健康教育,86,2.巩固期8个月（从第412月）,对规范管理的病例继续管理；,3.随访期第2年及以上，直至终生，,对经过规范管理各项指标达标的病例进行随访、指导，防止中断控制。,2.巩固期8个月（从第412月）,87,（2）实施步骤,第一步建立健康档案；,第二部健康评估。,中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议和我国缺血性心脑血管病发病危险的评估模型 ；,第三部健康干预。建立个体化的诊疗管理方案,（2）实施步骤,88,1.强化管理期3个月,（1）确定诊疗对象,方法1已知的糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、冠心病、脑血管病等慢性病患者纳入管理范畴；,方法2通过健康教育课开发需求，对有需求的对象进行登记，经全面检查后确定；,方法3通过周期性健康检查和高位人群筛查发现的病例和亚健康状态者。,1.强化管理期3个月,89,目的,有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。,目的,90,（1）强化管理期将已知的和通过健康管理过程发现的慢性病如糖尿病、高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月；,（2）巩固期,（3）随访期,（1）强化管理期将已知的和通过健康管理过程发现的慢性病如糖尿,91,全科医生的全过程个体化医疗,以WHO提倡的4大基石为依据,合理膳食，适量运动；戒烟限酒，心理平衡，以“饮食、运动、能量平衡、促健康”为理念,特点,医生把诊疗作为指导患者自己掌握疾病防治技术和方法，与疾病作斗争的过程。,全科医生的全过程个体化医疗以WHO提倡的4大基石为依据,92,健康促进诊疗模式的内容,全科医生的全过程个体化医疗,量化管理 合理用药,能量平衡 症状（药物）治疗,控制其他危险因素,建立健康的生活方式,病因（非药物）治疗,健康促进诊疗模式的内容全科医生的全过程个体化医疗,93,7.预防,致病因素,环境因素、生活方式、生物遗传、卫生服务,加强三级预防,加强慢性病病因的流行病学调查,改变和避免不良的生活方式和行为,以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略,从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理,依靠城乡三级医疗预防保健网,社区预防和高危人群预防策略,7.预防,94,疼痛,过去,4,周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛,完全不痛,很轻微疼痛,轻度疼痛,中度疼痛,剧烈疼痛,疼痛,95,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,可改变的危险因素 不可改变的危险因素,慢性病的护理管理,慢性病社区管理的工作任务与模式,以WHO提倡的4大基石为依据,全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成年人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比列达到32%以上，成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%,中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议和我国缺血性心脑血管病发病危险的评估模型 ；,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,人群管理 个体管理,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,包括经医院由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭的持续性随访与指导,用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）受到的协作性与连续性的照顾,2.出现危险因素,随着年龄增加和环境改变，人们的生产，生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危险作用还不易备检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）2.出现危,96,1.无危险阶段,人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素,预防措施健康教育,目的防止危险因素的发生,认识危险因素的有害影响,保持良好的生产生活环境和健康生活方式。,1.无危险阶段,97,危险因素的核心,1.多吃,2.少动,后果营养过剩、代谢综合征亚健康状态（高体重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血压波动）体质酸化,危险因素的核心1.多吃,98,体内外存在的使疾病发生和死亡率,体内外存在的使疾病发生和死亡率,99,健康危险因素的概念,健康危险因素是指体内外存在的使疾病发生和死亡率增加的诱发因素，包括,个人特征,环境因素,生理参数,症状或临床疾病状态等,健康危险因素的概念健康危险因素是指体内外存在的使疾病发生和死,100,慢性病的护理管理,不良饮食习惯：不规律、暴饮暴食,目的：消除危险因素，防止发生、促进健康,有数据显示，中国现有肠胃病患者1.,环境层次通过政策和监管干预,93年 98年 03年 08年,慢性病社区管理的工作任务与模式,4、因病情不同，需要不同的医疗处置,WHO将烟草流行作为全球最严重的公共卫生问题列入重点控制领域,社区预防和高危人群预防策略,6%的人长期不吃早餐。,创新慢性病护理管理模式,“三早”预防,早期发现，早期诊断，早期治疗。世界卫生组织研究表明人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制。,作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病，提高疗效。,一旦发现高血压应积极治疗，高血压2级及以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物 强化治疗。,慢性病的护理管理“三早”预防早期发现，早期诊断，早期治疗。世,101,血压控制目标值原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。,糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。,血压控制目标值原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平，目前一,102,目的是防止因疾病而致残，恢复生活和劳动能力,目的是防止因疾病而致残，恢复生活和劳动能力,103,继教慢性病患者的护理与管理讲课课件,104,继教慢性病患者的护理与管理讲课课件,105,