骨科手术围手术期处理PPT公开课课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/28,1,围术期处理包括以下,1围术期处理包括以下,1,严于术前,慎于术中,善于术后,严于术前慎于术中善于术后,2,术前准备,术前准备,3,术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施,的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有,良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手,术。,骨科手术围手术期处理PPT公开课课件,4,手术种类,择期手术（,selective operation,）,指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术,急症手术（,emergency operation,）,限期手术（,confine operation,）,由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如,闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应,该在较短的时间内较全面完成。,手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。,此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病,人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。,手术种类择期手术（selective operation）指,5,适应性锻炼：,床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术,体位等,输血和补液：,手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正,贫血（一般应达到血色素,100g,L,）,6,生理准备,适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术6生理,6,成人术前,12,小时禁食，,4,小时禁饮；,对一般性手术，术前一日应作,0.1%-0.2%,肥皂水灌肠；,以下情况，术前应放置胃管：,胃肠道手术,对胃肠道干扰较大的腹部手术,特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）,幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天,结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：,术前,3,天进流食,;,口服肠道制菌药物,;,术前,1,天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,胃肠道准备,胃肠道准备,7,手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；,手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；,发现患者出现与疾病无关的体温升高,(38.5),或妇女月经来潮延期手术；,估计手术时间长（超过,3h,）、或直肠盆腔手术需置导尿管；,如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,其他：,其他：,8,采取措施、提高患者的体质；,及时处理已发现的感染灶；,禁止罹患感染者与患者接触；,手术中严格遵循无菌技术原则；,符合以下条件时，预防性应用抗生素：,涉及感染病灶或接近感染区域的手术,胃肠道手术,操作时间长、创面大的手术,开放性创伤难以彻底清创,癌肿手术,涉及大血管的手术,需要植入人工制品的手术,器官移植术,9,预防感染：,9 预防感染：,9,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用指导原则,10,外科手术预防用药目的及基本原则,（一）,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，,以及清洁,-,污染或污染手术后手术部位感染及术后可,能发生的全身性感染。,（二）,外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否,污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,外科手术预防用药目的及基本原则 （一）外科手术预防用药目的：,11,清洁手术,：,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、,泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅,在下列情况时可考虑预防用药：,a,）手术范围大、时间长、污染机会增加；,b,）手术涉,及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,C,） 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,d,）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,外科手术预防用药,清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及,12,2.,清洁,-,污染手术,：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器,官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性,骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致,感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3.,污染手术,：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成,手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢,术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,外科手术预防用药,2. 清洁 - 污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生,13,抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄,球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需,依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大,肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、,安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科预防用抗菌药物的选择：,抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄,14,骨科常见感染性疾病的常见致病菌,骨科感染性疾病,%,常见致病菌,开放性骨折感染,19.53,绿脓杆菌,32%,大肠杆菌,24%,金葡菌,11%,化脓性关节炎,7.77,金葡菌,11,%,白色葡萄球菌,25%,大肠杆菌,4%,急性化脓性骨髓炎,10.05,金葡菌,43%,白色葡萄球菌,34%,链球菌,12%,慢性化脓性骨髓炎,17.44,绿脓杆菌,37%,大肠杆菌,28%,恶臭假单胞,16%,术后感染,8.91,绿脓杆菌,31%,大肠杆菌,20%,克雷克氏菌,11%,外伤后感染,30.71,绿脓杆菌,34%,嗜麦芽假单胞菌,12%,阴沟杆菌,9%,骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病 %,15,1,）接受清洁手术者，在术前,0.5,2,小时内给药，或麻醉开始时给药 使手,术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物,浓度。,外科预防用抗菌药物的给药方法：,3,）手术时间较短,(1500 ml),，可手术中给予第,2,剂,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时，总的预,防用药时间不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时 。,1）接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时,16,开放性骨折感染 19.,项 目 ,脑病 无 12度 34度,影响患者正常生活和社交活动,2）基本消除不同病人对镇痛药剂量的个体性差异，镇痛效果好；,血清胆红素(mg%) 90 80-90 60-80 60,术前计划，采取对心胸并发症最低风险的治疗方案,深静脉血栓形成 肺栓塞,( 4)主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。,-氨基酸：最高，高渗,与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗,通过及时的基础生命支持把病情逆转,02-0703-03 亚洲19个中心407例患者,与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗,采用全麻，腰麻综合麻醉技术,痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。,(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。,1),主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类,(,红霉素酯化物例外,),、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。,(2),主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素,B,、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能避免使用。,肝功能减退时抗菌药物应用,按照总的用药原则,根据肝功能减退时对有关抗菌药物药动学影响和发生,毒性反应的可能性可将抗菌药物分为以下,4,类,:,开放性骨折感染 19.1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性,17,(3),经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。,( 4),主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类,(,庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等,),、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但这类药物中的肾毒性明显的药物,在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。,肝功能减退时抗菌药物应用,(3)经肝肾两种途径清除的药物, 在严重肝功能减退时血药浓度,18,基础病处理,基础病处理,19,血清白蛋白在,30-35g/L,或以下，血清转铁蛋白低于,1.5mg/L,，体重下降大于,10%,，表明存在营养不良。需用肠内营养或肠外营养一周。,营养不良,营养不良,20,营养不良的诊断,参数,正常范围,营养不良,氮平衡（,g/d,）,1,-5,至,-10,-10,至,-15,90,80-90,60-79,60,体质指数,18.5-23,17-18.4,16-16.9,90 80-90,60-80 90,80-90,60-79,95,85-94,70-84,30,30-25,24.9-20,20,转铁蛋白,(g/L,）,2.0-4.0,1.5-2.0,1.0-1.5,2,1.6-2.0,1.2-1.5,1500,1200-1500,800-1200,25分22%,对胃肠道干扰较大的腹部手术,术中和术后补液 多饮水 避免脱水,心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。,影响患者躯体和社会功能,高血压根据血压值的高低的分为三级：,收缩压 （,mmHg),舒张压（,mmHg),1,、一级高血压（轻度）：,140,159,90-99,2,、二级高血压（中度）：,160,179,100,109,3,、三级高血压（重度）：,大于,/,等于,180,大于,/,等于,110,高血压病,高血压的分级标准,在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：,1,、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性的改变；,2,、二期高血压：患有高血压，且靶器官已有器质性的改变；,3,、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无,27,轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血的风险更大的结论不一。,轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。,重度（,DBP110mmHg,）应延迟手术，控制血压。,只要未合并严重并发症的心血管系统疾病，手术当天血压升高并不影响手术进行。,高血压,轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血的风险更大的,28,心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。,非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后,1-2,年甚至更长时间的转归。,心血管疾病,心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血,29,术前第三心音或颈静脉怒张,11,术前,6,个月内发生心肌梗死,10,手术前任何时候记录到的室性早搏，,5,次,/,分,7,术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏,7,年龄超过,70,岁,5,急诊手术,4,主动脉瓣狭窄,3,一般情况不佳,3,胸腔或腹腔手术,3,是由,Goldman,等人于,1977,年提出的，用于评估,40,岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括,9,项指标：,Goldman,心脏风险指数,评分指标,计分,上述各项加和总分与心脏并发症对应关系：,5,分,1% 12,分,5%,25,分,11% 25,分,22%,术前第三心音或颈静脉怒张,30,心脏病,心脏病患者手术，死亡率是无心脏病者的,2.8,倍。下表为心脏病风险指数（,CRIS,）的计算方法。,CRIS,是连续的,1000,例年龄大于,40,岁的非心脏手术患者那里获得的术前临床资料中经多因素分析得到的。如果,CRIS,为四级，禁忌所有择期手术。即使很小的手术，其发生心脏并发症的风险都可以,CRIS,预测出来。,心脏病心脏病患者手术，死亡率是无心脏病者的2.8倍。下表为心,31,病史,年龄,70,岁,5,6,个月时间曾发生过心梗病史,10,主动脉瓣狭窄,3,体格检查,S3,奔马律，颈经脉怒张，充血性心衰,11,卧床,3,实验室检查,PaO250mmHg 3,K+70岁,32,分级,基础分, ,小手术,大的非心脏手术，年龄,40,腹部主动脉手术，年龄,40,伴有其他特征,1 0.3 1 3 19,4 1.2 4 12 48,10 3 10 30 75,心脏病风险近似发生率（主要并发症的百分比）,心脏病风险指数的分级：,级：0-5分,级：6-12分,级：13-25分,级：26分,分级 小手术,33,1.,长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正。,2.,有心率失常者，应依不同情况区别对待：,偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理,如有心房纤颤伴心室率快达,100,次,/,分钟以上者，用西地 兰,0.4mg,加入,25%,葡萄糖溶液,20ml,中，静脉缓慢推注，或口服心得安,10mg,，每天,3,次，尽可能将心率控制在正常范围。,心动过缓者：心室率在,50,次,/,分钟以下者，术前可用阿托品,0.5-1mg,；必要时需放置临时起搏器。,3.,急性心肌梗死患者,6,个月内不作择期手术。,6,个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制,3-4,周后才手术。,心脏病手术前准备,1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正,34,传导阻滞,传导阻滞增加围手术期风险，可能需要植入临时或永久起搏器。,另一方面，心室内传导延迟的患者，即使出现左或右束支传导阻滞，只要无心脏高度传导阻滞的病史和症状，在围术期很少发生完全性传导阻滞，不需安置起搏器。,完全性传导阻滞者是通过增加每搏量而增加心排量，而多数病人同时存在心脏收缩功能受损，而使代偿受限。,此外，大多数麻醉剂抑制心肌收缩性和,/,或引起周围血管扩张，还可使心脏自律性进一步抑制。所以，即使无症状的、未经治疗的完全性心脏阻滞病人在全麻前也应安置起搏器。,在外科手术中，您是否经常面临这样的难题，术前检查心电图有传导阻滞异常的患者何时需安放起搏器？,传导阻滞传导阻滞增加围手术期风险，可能需要植入临时或永久起搏,35,传导阻滞,双束支阻滞，,型,AVB,及以往不可解释的晕厥或一过性,AVB,患者，均需术前安置起搏器。,已安置永久起搏器的病人，术前需对起搏器评价，保证功能正常。术中电灼的无关电板远离起搏电极及脉冲发生器，并准备一块磁铁，电灼时要短促操作而非持续操作。按需起搏器对电磁干扰十分敏感。电灼也可干扰心电监护，所以要做直接动脉压监测。,少数情况也需要安置临时起搏，如迷走神经刺激引起严重心动过缓者。,I,AVB,及,I,型,AVB,不预防性安置起搏器，但要备用。,双束支阻滞，,型,AVB,及以往不可解释的晕厥或一过,性,AVB,患者，均需术前安置起搏器。,传导阻滞 IAVB及I型AVB不预防性安置起搏器，,36,术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施,区域阻滞的一线药物是局麻药。,急症手术（emergency operation）,磺达肝癸钠(安卓)：2.,( 4)主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。,9.,大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.,已安置永久起搏器的病人，术前需对起搏器评价，保证功能正常。,腹部主动脉手术，年龄40伴有其他特征,肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE),异丁烯酸甲酯(MMA),适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术,肌酐身高指数（正常值的%） 95 85-94 70-84 2 1.,双束支阻滞，型AVB及以往不可解释的晕厥或一过,限期手术（confine operation）,肺功能,正常 轻度不全 重度不全,氧分压,氧饱和度,二氧化碳分压,最大通气量,9.4Kpa 8.0Kpa 90% 90% 7.1Kpa,70% 60%-70% 60%-40%,呼吸功能,动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系,术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施肺功能,37,吸烟者，需停止吸烟,2,周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。,用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前,3-5,日使用抗生素，并作体位引流。,经常发作哮喘的病人，可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。,麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰的稠度。,38,呼吸功能障碍,吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装,38,肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题 已知手术应激、麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害,尤其是缺血、肠外营养、药物 、脓毒血症和多器官功能障碍综合征等因素均可导致急性肝功能不全,或可使原本隐匿的肝功能不全急剧恶化。,肝功能评价,肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。,肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期手术。,肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题 已知手术应激、麻醉以,39,肝功能主要分级标准,Child-Pugh,分级,(1972,年,),项 目,1,分,2,分,3,分,血清胆红素,(mg%) 3.0,胆汁性肝硬变,10.0,血浆白蛋白,(g%) 3.5 2.8,3.5 6,腹水 无 轻 重,脑病 无,1,2,度,3,4,度,A,级,5,6,分,B,级,7,9,分,C,级,10,15,分,肝功能主要分级标准Child-Pugh分级(1972年)A级,40,武汉会议分级,(1983,年,),项 目, ,血清胆红素,(mg%) 2.0,血浆白蛋白,(g%) 3.5 2.6,3.4 6,谷丙转氨酶,(u) 200,腹水 无、少 易控制 多、难控制,脑病 无 无 有,肝功能主要分级标准,武汉会议分级(1983年)肝功能主要分级标准,41,A/,级患者经一般准备即可手术。,B/,级患者应在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。,C/,级患者术后发生肝衰竭的风险较大，一般为手术禁忌。,上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。,A/级患者经一般准备即可手术。上述两种分级方法是临床中判断,42,前白蛋白（,PA,）和维生素,A,结合蛋白（,RBP,）：反映肝合成功能比白蛋白有更高的灵敏度。研究结果提示：,血清,PA100mg/L,、,RBP25%,，可作为外科手术相对禁忌证。,具有重要意义的肝功能实验室检查,具有重要意义的肝功能实验室检查,43,肾疾病,据,24,小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。,测定法,肾功能损害程度,轻度 中度 重度,24,小时肌酐清除率（,ml/min,）,血尿素氮（,mmol/L,）,50-81 21-50 95 85-94 70-84 30 30-25 24.,收缩压 （mmHg) 舒张压（mmHg),急性化脓性骨髓炎 10.,5）使用方便、可携带；,官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性,1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器（IVC）可预防肺栓塞。,53 绿脓杆菌 32% 大肠杆菌 24% 金葡菌 11%,正常 轻度不全 重度不全,手术时间45 40岁 无危险因素,血小板低于20109/L,影响患者正常生活和社交活动,氮平衡（g/d） 1 -5至-10 -10至-15 -15,硬化阶段的特性,粘性增加,水泥丧失可揉性,水泥面团状物质发热（热反应）,5mg，术后624小时（硬膜外管拔除后24小时）开始应用,57,骨水泥植入综合征,bone cement implantation syndrome BCIS,骨水泥植入嘱患者为骨水泥植入引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗塞、肺动脉高压、出血、哮喘发作等,骨水泥植入综合征 bone cement implanta,58,BCIS,的过去和现在,自,1961,年就 有报告说当骨水泥介入病人体内时，病人的心脏和呼吸功能就产生变化,过去对,BCIS,的说法：,骨水在聚合过程温度上升的直接影响,由于,MMA/PMMA,在聚合过程产生的空气或气栓塞,对,Acrylic,丙烯酸酯的过敏反应,BCIS的过去和现在自1961年就 有报告说当骨水泥介入病人,59,BCIS,的真实原因,当植入假体时，骨水泥造成髓腔的密封和加压,这引起髓腔内压力加大，压迫髓腔内脂肪跑到血管组织,大量的栓塞物质造成急性肺部压力上升，再而右心室功能失常，缺血，血压下降甚至突然死亡,BCIS的真实原因当植入假体时，骨水泥造成髓腔的密封和加压,60,警告信号,低血压,肺部压力上升,血氧不足,心律不正,心跳停顿,或任何以上组合,警告信号低血压,61,更多的警告信号,中心静脉压力上升,支气管收缩,PCO2,降低,心源性休克,低身体温度,血小板减少,更多的警告信号中心静脉压力上升,62,谁的风险较大？,有心血管疾病老人准备接受用水泥型假体治疗股骨近端骨折,年纪越大，死亡率增加,严重骨质疏松,粗隆间骨折或病理性骨折,手术前或手术中大量失血导致地血容量，低血压,股骨髓腔较宽大的病人,在接受交感神经阻塞治疗或有起搏器植入的病人,谁的风险较大？有心血管疾病老人准备接受用水泥型假体治疗股骨近,63,风险降低策略,术前计划，采取对心胸并发症最低风险的治疗方案,手术延期到病人的心胸功能在最好的状态,采用全麻，腰麻综合麻醉技术,通过中心静脉导管下药增进冠状动脉渗透，保持心脏输出,增加供氧，在假体植入时降低卤代酮,用经食道超声仪监控心脏情况,风险降低策略术前计划，采取对心胸并发症最低风险的治疗方案,64,风险降低,-,外科技术,彻底术前检查，过敏指征,考虑用,vent-hole“,透风”口，在近端打一口中空螺钉去减少压力 （可能造成骨折）,脉冲冲洗，洗刷，吸干股骨髓腔减少微小栓塞物，减少对肺部的扰乱,使用股骨远端塞,真空搅拌骨水泥，移走挥发性的血管扩张物质,风险降低-外科技术彻底术前检查，过敏指征,65,快速有效治疗方案,通过及时的基础生命支持把病情逆转,就算是年老，病情严重只要他们的血流动力学通过治疗得以维持稳定,及早放置肺动脉导管，除了可使用肺血管扩张剂还可以监控最终呼气压指标,一旦发生,BCIS,，麻醉师可增加输液量去巩固右心室的预先容量,快速有效治疗方案通过及时的基础生命支持把病情逆转,66,持续治疗,BCIS,可能会持续数个小时,肺动脉压力通常在,24,小时,回复正常,就算是大量栓塞物加上,骨水泥假体的植入，健,康的心脏几分钟就回复,正常,持续治疗BCIS可能会持续数个小时,67,术后镇痛,术后镇痛,68,疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。,医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者舒适地度过围手术期和功能康复期。,69,疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、,69,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛,影响患者躯体和社会功能,延长住院时间,增加医疗费用,影响患者正常生活和社交活动,疼痛危害,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起,70,1.,减轻术后疼痛、提高患者的生活质量,2.,提高患者对手术质量的整体评价,3.,使患者更早地开展康复训练,4.,降低术后并发症,骨科围手术期镇痛的目的,:,骨科围手术期镇痛的目的:,71,围手术期镇痛的五要素,疼痛宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,骨科常见疼痛专家处理建议,围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛,72,1.,患者疼痛评分, 3,分,2.24,小时疼痛频率, 3,次,3.24,小时内需要解救药物, 3,次,4.,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,5.,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,6.,降低术后并发症,疼痛处理目标：,疼痛处理目标：,73,常见骨科手术的术后疼痛程度,疼 痛 程 度,骨 科 手 术 类 型,轻 度 疼 痛,关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等,中 度 疼 痛,关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等,重 度 疼 痛,骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,表,1,常见骨科手术的术后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 术 类,74,多模式镇痛：,(1),用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；,(2),药物选择多模式：阿片类与,NSAIDs,、,COX-2,抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；,(3),个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。,关注特殊人群,：,(1),儿童；,(2),老年人；,(3),疾病晚期；,(4),认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,术前疼痛评估,包括相关病史，药物治疗史，体检结果等,制定围手术期镇痛方案,参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险,疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备,(,1),药物调整，避免突然撤药；,(2),降低术前疼痛和焦虑的治疗；,(3),作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；,(4),患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。,围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,围手术期疼痛处理方案,多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、,75,疼痛评估,疼痛评分,4-6,分,即中度疼痛,疼痛评分,3,分,即轻度疼痛,疼痛评分,7,分,即重度疼痛,NSAIDs,（如西乐葆）,非药物治疗,弱阿片类药物,+NSAIDs,（如西乐葆、特耐）,非药物治疗等,强阿片类药物,+NSAIDs,（如西乐葆、特耐）,+,辅助药物,非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态,三级阶梯镇痛模式,疼痛评估疼痛评分4-6分疼痛评分3 分疼痛评分7 分NS,76,术中电灼的无关电板远离起搏电极及脉冲发生器，并准备一块磁铁，电灼时要短促操作而非持续操作。,为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄,较LMWH效好 不增加出血风险,术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施,通常，肠内营养的起始浓度为810，容量为500mld，维持浓度为20-25，容量为2000-2500mld，最大浓度为25，容量为3000mld，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。,酌情延长至1035天。,为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄,或术后46小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,级：6-12分,77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%,骨水泥是一种用来固定人工关节，具有自凝性的材料。,下表为心脏病风险指数（CRIS）的计算方法。,疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,区域阻滞的一线药物是局麻药。,据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。,B/级患者应在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。,骨水泥植入综合征 bone cement implantation syndrome BCIS,在外科手术中，您是否经常面临这样的难题，术前检查心电图有传导阻滞异常的患者何时需安放起搏器？,收缩压 （mmHg) 舒张压（mmHg),术后镇痛药物最常用的是阿片类，如芬太尼、吗啡、哌替啶等。非阿片类药物中应用较多的是曲马多、非甾体抗炎药等。,镇痛药物,术中电灼的无关电板远离起搏电极及脉冲发生器，并准备一块磁铁，,77,1.,肌肉注射,传统的术后镇痛方法是肌肉注射哌替啶，在病人感觉疼痛时由护士执行医嘱进行注射。这种方法的缺点是：,1,）不能及时止痛；,2,）血药浓度波动大；,3,）不能进行个体化用药；,4,）重复肌肉注射造成肌肉注射部位疼痛。,2.,病人自控镇痛（,PCA,）：,指病人根据自身的疼痛情况，自我控制给药，以最大程度减少有效镇痛药血中浓度的个体性差异，以达到镇痛完善而副作用教小的目的。,PCA,的主要优点：,1,）镇痛及时迅速，无需向医务人员报告、开医嘱、药物准备、注射等一系列过程。,2,）基本消除不同病人对镇痛药剂量的个体性差异，镇痛效果好；,3,）减少剂量相关性不良反应的发生；,4,）减少护理人员的工作量；,5,）使用方便、可携带；,6,）病人满意度高。,PCA,的明显缺点：费用高；人为失误或机械故障可以导致用药超量或不足，影响镇痛效果。,镇痛方法,1.肌肉注射 传统的术后镇痛方法是肌肉注射哌替啶，在病人感,78,3.,区域阻滞技术,包括局部浸润、外周单支神经或神经丛阻滞等。区域阻滞的一线药物是局麻药。一般首选长效、毒性低、对运动神经影响小的局麻药，如罗哌卡因、布比卡因等。也可放置导管连续输注以维持较长时间的镇痛。,区域阻滞的优点：,1,）对术后呼吸、心血管及神经内分泌功能影响较小；,2,）减少术后静脉血栓形成和出血的可能。,区域阻滞的缺点：,1,）某些神经阻滞的技术操作有一定的难度、特殊部位无法实施等。,4.,椎管内镇痛,采用在硬膜外腔或蛛网膜下腔使用局麻药、阿片类药物及其他镇痛药，阻止或减轻伤害性刺激的传人，以达到镇痛的目的。优点同区域阻滞且镇痛更为完善。缺点是并发症发生率较高，对镇痛管理及检测要求很高。,镇痛方法,3.区域阻滞技术 包括局部浸润、外周单支神经或神经丛阻滞,79,静脉血栓栓塞症预防,静脉血栓栓塞症预防,80,深静脉血栓形成,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,(Venous thromboembolism,，,VTE),深静脉血栓形成,(Deep venous thrombosis,，,DVT),肺血栓栓塞症,(Pulmonary thromboembolism,，,PTE),VTE = DVT + PTE,DVT,与,PTE,同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,深静脉血栓形成 肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous th,81,亚洲骨科大手术后,DVT,发病率,02-0703-03,亚洲,19,个中心,407,例患者,THR175,例（,43.0%,）,TKR136,例（,33.4%,）,髋部骨折手术,96,例（,23.6%,）,其中,278,例（,77.6%,）静脉造影,入选中心,中国 北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾,韩国 马来西亚 菲律宾 印 尼 泰 国,AIDA,研究,结果,120,例患者（,43.2%,）发生,DVT,亚洲骨科大手术后DV