肺血栓栓塞症的诊治 ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺血栓栓塞症的诊治,肺血栓栓塞症的诊治,1,优选肺血栓栓塞症的诊治,优选肺血栓栓塞症的诊治,2,排除其它致血压下降原因。,如何能够想到PTE的诊断？,大部分患者，不推荐溶栓治疗,存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据,晕厥可为肺栓塞首发症状,无PTE确诊手段时如何处理？,糖尿病出血性视网膜病变等,某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓,疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查,131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘,UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；,D-二聚体应与临床评估联合使用,骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、,临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级）,判断右心功能状态及判断预后,如何能够想到,PTE,的诊断？,善于从临床表现上发现,PTE,的征象,症状,体征,掌握发生,PTE,的高危因素,利用工具判断可能性,症状、体征及危险因素的综合评价,排除其它致血压下降原因。如何能够想到PTE的诊断？善于从临床,3,善于从临床表现上发现,PTE,的征象,活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状,注意与心绞痛的鉴别,胸痛较常见,胸膜炎性胸痛,不明原因的腹痛,晕厥可为肺栓塞首发症状,善于从临床表现上发现PTE的征象活动性（劳力性）呼吸困难为主,4,怀疑肺栓塞时要看腿,怀疑肺栓塞时要看腿,5,制动,/,长期卧床,妊娠,/,产褥期,血液粘滞度增高,心力衰竭,长途航空或乘车旅行,慢性静脉疾病,掌握发生,PTE,的高危因素,Virchow,三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁,损伤,创伤,/,骨折,外科手术后,中心静脉插管,肿瘤静脉内化疗,植入人工假体,吸烟,脑卒中,抗凝血酶缺乏,血栓调节因子异常,高同型半胱氨酸血症,抗心脂抗体综合征,蛋白,S,缺乏,血液粘滞度增高,血小板异常,恶性肿瘤,制动/长期卧床掌握发生PTE的高危因素Virchow 三要素,6,PTE,的危险因素,原发性：遗传变异引起,V,因子突变、,PC,、,PS,、,AT,缺乏、,PAI-1,多态性,继发性,:,后天获得,骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、,制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征,特发性,:,原因不明,复发率高，抗凝疗程长,潜在恶性肿瘤？,PTE的危险因素原发性：遗传变异引起,7,利用工具判断,PTE,临床可能性,评估量表,Wells score, Geneva score,可能性：高度可能、中度可能、低度可能,评分的作用,对于缺乏临床经验者的较好的工具,利用工具判断PTE临床可能性评估量表,8,DVT,评分表,因素,评分,进展期恶性肿瘤,1,瘫痪，近期行下肢石膏固定术,1,近期卧床,3,天和,/,或,4,周内的外科大手术,1,沿深静脉系统分布的局部压痛,1,大腿和小腿肿胀,1,与无症状的下肢比，周径差,3cm,?,胫骨粗隆下,10cm,处测量）,1,压陷性水肿,(,以有症状腿明显,),1,浅静脉扩张,1,与,DVT,比更倾向于其他诊断,-2,Low PTP:,0,; I,ntermediate,PTP: 1-2,;,High PTP: 2,J Intern Med,1998; 243: 15-23,DVT评分表因素评分进展期恶性肿瘤1瘫痪，近期行下肢石膏固,9,PTE,评分表,Low PTP: 6,变量,评分,存在,DVT,的症状或体征（肿胀或压痛）,3,与其他诊断相比更像,PTE,（参考所有可得到的信息）,3,制动（近期卧床,3,天和,/,或,4,周内的外科大手术,),1.5,既往,DVT,或,P,T,E,病史,1.5,心率, 100,次,/,min,1.5,咯血,1,进展期恶性肿瘤,1,Thromb Haemost,2000; 83: 416-20,PTE评分表Low PTP: 6,监测：24h监测PT或APTT，3天和/或4周内的外科大手术,血浆,D-,二聚体仅具有除外诊断价值, ACCP Guidelines 2012血浆D-二聚体,15,D-,二聚体的临床应用,D-,二聚体应与临床评估联合使用,D-,二聚体的检测方法决定其价值,初诊患者的排除诊断,临床评估可能性,低,-,中度可能性,高度可能性,D-,二聚体,低于参考值,高于参考值,超声或,CT,不需要治疗,阴性,需要治疗,阳性,D-二聚体的临床应用D-二聚体应与临床评估联合使用临床评估可,16,超声检查可作为,DVT,的确诊手段,下肢静脉超声,作为临床,DVT,患者的首选检查方法,操作人员的经验和技术水平决定了诊断率,操作手法：加压 不加压？全程 局部？,超声检查可作为DVT的确诊手段下肢静脉超声,17,J Intern Med 1998; 243: 15-23,次大面积PTE（sub-massive PTE）中危PTE,当排除PTE时可能做出其它的正确诊断,血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值,判断右心功能状态及判断预后,临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）,作为临床DVT患者的首选检查方法,对于缺乏临床经验者的较好的工具,J Intern Med 1998; 243: 15-23,骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、,减少对肺部影像学检查的需要,溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善,主肺动脉内血栓,右心室扩大，左室小,心脏超声可作为部分病人的确诊检查,J Intern Med 1998; 243: 15-23主,18,如何确诊肺栓塞？,确诊手段,核素肺通气灌注扫描,对于远端肺栓塞诊断价值更高,CT,肺动脉造影,发现段以上肺动脉内的血栓,MRI,扫描时间长，不适用于危重患者,肺动脉造影,有创性检查,如何确诊肺栓塞？确诊手段,19,存在呼吸窘迫（SaO28）,Low PTP: 2；,症状、体征及危险因素的综合评价,UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；,UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；,D-二聚体的检测方法决定其价值,减少不必要的影像诊断及抗凝治疗,非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTE,判断右心功能状态及判断预后,作为临床DVT患者的首选检查方法,判断右心功能状态及判断预后,血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值,CT,肺动脉造影（,CTPA,）,被广泛应用，可以安排急诊检查,直接显示血管内血栓形态、部位、大小,间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变,判断右心功能状态及判断预后,当排除,PTE,时可能做出其它的正确诊断,CTPA,的质量决定检查的准确性,存在呼吸窘迫（SaO28）C,20,肺血栓栓塞症的诊治 ppt课件,21,无,PTE,确诊手段时如何处理？,D-,二聚体,+,临床评估策略,使,30-50%,怀疑,VTE,病例快速、安全地排除诊断,减少病人的花费,减少不必要的影像诊断及抗凝治疗,减少病人住院的需要,改善病人的情况,减少侵入性诊断的危险,减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,无PTE确诊手段时如何处理？D-二聚体+临床评估策略,22,下肢静脉超声,减少对肺部影像学检查的需要,疑诊,PTE,患者（非大面积），下肢静脉超声检查,存在,DVT,，进行抗凝治疗,无,DVT,，进一步进行,PTE,的影像诊断,作为基层医院,PTE,处理策略的核心之一,无,PTE,确诊手段时如何处理？,下肢静脉超声无PTE确诊手段时如何处理？,23,如何识别高危,PTE,患者？,PTE,的临床分型,大面积,PTE,（,massive PTE,）,高危,PTE,SBP,90mmHg,或较平时下降,40mmHg,，持续时间,15min,。排除其它致血压下降原因。,次大面积,PTE,（,sub-massive PTE,）,中危,PTE,超声心动图：右心室功能障碍,出现右心衰竭表现：颈,V,充盈，肝大，外周与中心静脉压,非大面积,PTE,（,non-massive PTE,）,非高危,PTE,如何识别高危PTE患者？PTE的临床分型,24,急性,PTE,的,治疗,一般处理,呼吸循环支持治疗,溶栓治疗,大面积（高危）,PTE,的治疗手段,抗凝治疗,PET,的基本治疗方法,介入治疗,外科手术,特殊状态下,PTE,的治疗方法,急性PTE的治疗一般处理特殊状态下PTE的治疗方法,25,PTE,的溶栓治疗,Benefits,Risks,迅速改善症状,稳定呼吸、循环功能,降低右心受损程度,提高运动耐力,降低,PTE,复发,提高生存率,出血,PTE的溶栓治疗BenefitsRisks 迅速改善症状出,26,溶栓治疗的禁忌证,活动性内出血和近期自发性颅内出血,相对禁忌证,2,周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺,2,个月内的缺血性脑卒中,10,天内的胃肠道出血,15,天内的严重创伤,溶栓治疗的禁忌证,27,难以控制的重度高血压,1,个月内的神经外科或眼科手术,血小板计数,0.90,）,血液学指标：,BNP,增高,心肌损伤指标：,肌钙蛋白水平增高,如何进行危险分层,主要指标如何进行危险分层,31,如何判断无低血压的高危患者,存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据,低血压发作,休克指数（心率,/,收缩压）,1,存在呼吸窘迫（,SaO,2,8,）,存在中到重度右心室损害,超声：右心室壁运动功能减退；,RVSP40mmHg,生物标志物,肌钙蛋白升高,BNP100 pg/ml,或,pro-BNP900/ml,Circulation published online Mar 21, 2011;,如何判断无低血压的高危患者存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据C,32,PTE,的溶栓治疗,如何选择溶栓治疗方案,溶栓治疗推荐短程给药（如,2,小时滴注），而不是长程给药（如,24,小时滴注）,推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药, ACCP Guidelines 2012,PTE的溶栓治疗如何选择溶栓治疗方案,33,与无症状的下肢比，周径差3cm?胫骨粗隆下10cm处测量）,呼吸困难7天，加重2小时入院,抗凝治疗PET的基本治疗方法,对于致命性高危（大面积）PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,判断右心功能状态及判断预后,指南中推荐的溶栓治疗指征,症状、体征及危险因素的综合评价,如何识别高危PTE患者？,无PTE确诊手段时如何处理？,SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h,疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查,某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓,妊娠期可以溶栓治疗,131,I,标记的链激酶或,rt-PA,极少穿过胎盘,多篇个案，溶栓对大面积妊娠期,PTE,患者安全有效,对,172,例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查,5,例孕妇发生非致死性出血（,2.9%,）,3,例胎儿死亡（,1.7%,）,没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道,妊娠期急性大面积,PTE,患者可采取溶栓治疗,与无症状的下肢比，周径差3cm?胫骨粗隆下10cm处测量）,34,溶栓治疗时机的把握,急性肺栓塞溶栓治疗的实施,对于适合溶栓治疗的急性,PTE,患者，溶栓治疗应尽快实施,溶栓时间窗,14,天左右。,举例,男性，,82,岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院,入院后第,3,日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止,行心肺复苏，,2,小时后溶栓治疗,溶栓后循环、呼吸恢复,溶栓治疗时机的把握急性肺栓塞溶栓治疗的实施,35,PTE,的溶栓治疗方案,适于国人的,溶栓方案：,UK,：,4400IU/kg,，,静推10,min, 2200IU/kg/h,静滴12小时；,2万,IU/kg,静滴2小时,SK,：,25,万,IU,静注30,min, 10,万,IU/h,静滴24,h,rt-PA,：,50mg,静滴2,h,监测：,2,4h,监测,PT,或,APTT,，, 100 次/min,V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性,溶栓效果不佳时的考虑,溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题,是急性肺栓塞吗,?,是肺血栓栓塞吗,?,是肺栓塞吗,?,判断右心功能状态及判断预后溶栓效果不佳时的考虑溶栓治疗效果不,41,PTE,的抗凝治疗,抗凝治疗的时机选择,？,PTE的抗凝治疗抗凝治疗的时机选择？,42,PTE,抗凝治疗策略,疑诊,PTE,的抗凝治疗,临床高度怀疑急性,PE,的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（,2C,级）,临床中度怀疑急性,PTE,的患者，若得到诊断结果需要,4,小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（,2C,级）,临床低度怀疑急性,PTE,的患者，若在,24,小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（,2C,级）,ACCP Guideline.,Chest 2012;141;e152S-e184S,PTE抗凝治疗策略疑诊PTE的抗凝治疗ACCP Guidel,43,