肝硬化失代偿期护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝硬化病人护理查房,感染科木哈旦司。外力,2015-3-12,肝硬化病人护理查房感染科木哈旦司。外力 2015-,病历汇报,-,梁丽,生理解剖,-,木哈旦司,病因，发病机制，临床表现,-,马永菲,护理诊断，护理措施,-,席春梅,饮食护理,-,迪拉热姆,心理护理,-,葛云琴,健康教育,-,贲龙华,讨论,-,许虹,目录,病历汇报-梁丽,肝硬化,是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。,分期：早（代偿期）中、晚（失代偿期）,肝硬化,肝硬化代偿期,定义：是由于多种损害肝脏的因素如慢性活动性肝炎、长期酗酒等，长期损害肝脏而引起的慢性进行性肝病的前期。,肝硬化代偿期定义：是由于多种损害肝脏的因素如慢,生理解剖,生理解剖,生理解剖,生理解剖,病历汇报,姓名：掇建清,性别：男 年龄：46岁 民族：汉族,住院号：0280531002,诊断： 1.慢性重度乙型病毒性肝炎2.乙型肝炎后肝硬化代偿期,主诉：乙肝病毒感染20年，尿色深黄一月,病历汇报,病因病理机制及临床表现,慢性重症肝炎,亦称慢性肝炎亚急性坏死，是由于,肝细胞大量坏死或出现严重肝功能损害的一种临床综合症，,其病情复杂，并发症多，死亡率高。根据临床表现可分为早中晚三期：,1.,早期,2.,中期,3.,晚期,病因病理机制及临床表现,病因,病毒性肝炎,慢性酒精中毒,胆汁淤积,循环障碍,化学毒物或药物,营养障碍,代谢障碍,病因,重症肝炎的一般临床表现：,主要表现为肝衰竭：黄疸迅速加重，胆红素高于,171umol/L;,肝进行性缩小，肝臭；出血倾向；迅速出现腹水；精神神经系统症状（肝性脑病）：早起计算力下降，定向障碍，精神行为异常，烦躁不安，嗜睡，扑翼样震颤，晚期昏迷，深反射消失；肝肾综合征：尿少甚至无尿、电解质酸碱平衡紊乱、尿素氮升高。,病因病理机制及临床表现,重症肝炎的一般临床表现：病因病,肝硬化,代偿期的临床表现,症状轻，缺乏特异性,症状：,早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、 腹胀、腹泻、上腹不适等。,体征：肝、脾轻度肿大,肝硬化代偿期的临床表现,肝硬化失代偿期护理查房课件,肝硬化失代偿期护理查房课件,肝硬化失代偿期,-,症状明显,门静脉高压症的临床表现：,脾大：,因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。,侧支循环的建立和开放：,食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。,腹水、脐疝：,门静脉高压：,腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔,低蛋白血症：,使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗,淋巴液生成过多：,肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔,抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加,肝硬化失代偿期-症状明显,肝硬化 巨脾,肝硬化 巨脾,护理诊断,体液过多,：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关,活动无耐力,：与肝功能减退、大量腹水有关,有皮肤完整性受损的危险,：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,护理诊断体液过多：与肝功能减退、门静脉,潜在并发症,：上消化道出血、感染、肝性脑病,焦虑,：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关,体液不足,：与消化道大量出血、液体摄入不足有关,营养失调,：与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。,腹泻,：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关,护理诊断,潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病护理诊断,护理措施,-,体液不足,1,绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧,2,协助病人去除污染衣物,3,立即采血，做交叉配血。,4,建立两条静脉通路，按医嘱给药。,5,在输血输液纠正体液不足时应避免因输血输液过多、过快引起急性肺水肿和激发再出血的可能；肝硬化病人宜输入新鲜血，以免引起肝性脑病,6,密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色形状、气味、频率以及血量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。,护理措施-体液不足1绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向,护理措施,-,营养失调：低于机体需要量,1,、,饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。,2,、遵医嘱给予静脉补充营养,3,、对病人的营养状况进行监测,护理措施-营养失调：低于机体需要量,护理措施,-,活动无耐力,1,、,嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。,2,、协助病人的日常基本生活。,3,、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力,4,、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。,护理措施-活动无耐力,护理措施,-,有皮肤完整性受损的危险,1,、嘱病人,2,小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。,2,、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。,3,、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。,护理措施-有皮肤完整性受损的危险,护理措施,-,潜在并发症,1,、有专人陪护，做好安全防范措施。,2,、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为原则，少吃多餐，严禁烟酒。,3,、遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。,4,、遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做好急救准备。,护理措施-潜在并发症,护理措施,-,焦虑,1,、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。,2,、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。,3,、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,护理措施-焦虑,上消化道出血的饮食防治,不同时期的饮养饮食：,1,、出血期,消化道大量出血，尤其是上消化道出血时，应暂时禁食，,迅速由静脉输液。严重休克时则应准备输血。,少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期,内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆，米汤，藕粉等。,上消化道出血的饮食防,上消化道出血的饮食防治,不同时期的饮养饮食：,2,、恢复期,一般在出血停止,24,小时后，方可开始给予少量的流质饮食，并密切观察有无再度出血。若情况稳定，由逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。,上消化道出血的饮食防治,不同时期的饮养饮食,饮食调理：,经常喝牛奶可预防上消化道出血。溃疡病所致的上消化道，多因酸性胃壁，损伤血管所致，为防止晚间胃酸分泌高峰期分泌过多胃酸，临睡时喝杯热牛奶，可保护胃黏膜并中和胃酸，并可有效地预防反复发作的胃出血。,宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血者，宜多吃含维生素,c,，维生素,k,食物，绿叶蔬菜中维生素中,c,含量很丰富，柑橘，柚子，番茄，柠檬中维生素,c,的含量也很高。菠菜，卷心菜，花菜，油菜和植物油中维生素,k,的含量较高。多吃含维生素,c,，维生素,k,新鲜水果和蔬菜，能改善毛细血管的渗透性，有利于止血。,不同时期的饮养饮食饮食调理：,上消化道出血的饮食防治,不同时期的饮养饮食：,2,、恢复期,一般在出血停止,24,小时后，方可开始给予少量的流质饮食，并密切观察有无再度出血。若情况稳定，由逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。,上消化道出血的饮食防治,饮食禁忌：,忌用生，冷，硬，辛辣等刺激性食物，一面饮食不当再次引起消化道出血的危象，禁用烟，酒，浓茶，咖啡，过甜，过酸的饮料，因其能促使胃酸分泌，不利于溃疡愈合。,不同时期的饮养饮食,不同时期的饮养饮食,上消化道出血的饮食防治,不同时期的饮养饮食：,2,、恢复期,一般在出血停止,24,小时后，方可开始给予少量的流质饮食，并密切观察有无再度出血。若情况稳定，由逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。,上消化道出血的饮食防治,慢性乙肝患者心理为,4,种,1,、恐惧型,2,、抑郁、悲观型,3,、急躁型,4,、放任型,慢性乙肝患者心理为4种1、恐惧型,心理干预：,1,、经常与患者沟通，取得信任，消除患者的顾虑。鼓励病人树立信心，增强患者战胜疾病的决心。,2,、正确对待，做好乙肝疾病的宣教,3,、与家属沟通支持患者的治疗,4,、定期复查,心理干预：1、经常与患者沟通，取得信任，消除患者的顾虑。鼓,健康宣教,疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知 识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。,休息指导：保证睡眠充足，生活,起居有规律。活动量以不加重,疲劳感和其他症状为度。,健康宣教,用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。,照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。,健康宣教,用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时,讨论问题,如何提高慢性肝病病人住院期间的遵医行为（服药，饮食）,？,讨论问题,肝硬化失代偿期护理查房课件,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,肝硬化失代偿期护理查房课件,