术后肾功能衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,8/23/2024,1,术后肾功能损害,（,Postoperative renal function impairment,）,.,8/31/20231 术后肾功能损害 （P,8/23/2024,2,目 录,术后肾衰竭,肾移植术后常见问题和治疗原则,血液净化,本次课重点,熟悉,了解,8/31/20232 目 录术后肾衰竭本次课重点,8/23/2024,3,第一节 术后急性肾衰竭,(acute renal failure,ARF),是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球过滤急剧下降、含氮分解产物潴留及,水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合症。,8/31/20233 第一节 术后急性肾衰竭(acu,8/23/2024,4,一、高危因素,肾血流灌注不足,肾毒性物质,1,？,2,？,3,？,4,？,1,？,2,？,3,？,4,？,5,？,8/31/20234一、高危因素肾血流灌注不足1 ？2,8/23/2024,5,肾前性,二、分类 肾 性,肾后性,8/31/20235,8/23/2024,6,三、肾功能监测,GFR,功能监测,1,、血,Cr,2,、血,BUN,GFR,功能,GFR,功能,1/3,以上 血,Cr,不是反映,GFR,的敏感指标,正常值,88.4176.8umol/L(12mg/dl),GFR,功能,GFR,功能,1/2,以上 血,BUN,正常值,3.27.1mmol/L(820mg/dl,),不是反映,GFR,的敏感指标,8/31/20236三、肾功能监测GFR功能监测GFR功能G,8/23/2024,7,3,、血,BUN/Cr,正常值为,10,20 :1,10 :1,肾前性因素,肾实质性疾病,8/31/20237 3、血BUN/Cr 正,8/23/2024,8,4. GFR,菊粉清除率,肌酐清除率,测定,GFR,的金指标,正常值,2.02.3ml/s,程序复杂,不常规使用,8/31/20238 4. GFR菊粉清除率肌酐清除率测定,8/23/2024,9,5.,自由水清除率,有早期诊断价值,-30,-30-25,-150,-25-15,正 常,肾功能有变化,肾功能轻至中度损害,肾功能严重损害,8/31/20239 5.自由水清除率有早期诊断价值-30,8/23/2024,10,6.,血,B2,微蛋白测定,反映,GFR,的良好指标,正常人血中浓度低,平均,1.5mg/dl,GFR,功能降低时,血,B2,微蛋白水平升高,8/31/202310 6.血B2微蛋白测定反映GFR的良,8/23/2024,11,7.,蛋白质负荷实验,反映肾脏储备功能的指标,肌酐清除率是否升高,?,8/31/202311 7.蛋白质负荷实验反映肾脏储备功能,8/23/2024,12,1. FE,Na,可准确判断肾小管功能,1%,急性肾小管坏死、尿路梗阻和非少尿型急性肾小管坏死,肾小管功能监测,8/31/202312 1. FENa可准确判断,8/23/2024,13,2,、尿量,正常,24h,尿量,10002000ml,少尿,:24h,尿量,400ml,或每小时,17ml,无尿,:24h,尿量,100ml,8/31/202313 2、尿量正常24h尿量10002,8/23/2024,14,3,、尿比重与尿浓缩稀释实验,正常尿比重,1.0151.025,正常尿渗透压,6001000mOsm/kg.H2O,8/31/202314 3、尿比重与尿浓缩稀释实验正常尿,8/23/2024,15,胃肠道丢失、烧伤、出血、利尿剂以及第三间隙失液。,肝病综合征以及周围血管扩张,1,、低血容量,2,、,CO,减少,3,、肾血管疾病,4,、肾自动调节障碍,（ 一 ）肾前性,氮质血症常见原因,四、肾前性氮质血症与急性肾小管坏死,肾动脉阻塞、狭窄或血栓栓塞。,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）、非固醇类抗炎止痛药（,NSAID,）,8/31/202315 胃肠道丢失、烧伤、出血、利尿剂以,8/23/2024,16,(,二,),急性肾小管坏死,1,、原因,、肾血流灌注不足,是主要发病原因，占,、肾毒性损害,外源性,内源性,8/31/202316(二)急性肾小管坏死 1、原因,8/23/2024,17,(,三,),、,发病机制,1,、肾内血流动力学改变,肾总血流量减少,肾总血流量减少,肾小球灌注压下降,休克或严重血容量不足,8/31/202317 (三)、 发病机制,8/23/2024,18,各种原因,低血压（,MAP80mmHg,）,兴奋交感神经系统、肾素,-,血管紧张素,-,血管加压素分泌增加，肾脏分泌的,PGA2,和,PGE2,减少,肾血流重新分布,肾皮质血流减少,肾小管对钠、水、尿素再吸收增加, ,尿钠、尿量 尿渗透压 血,BUN,、,Cr,肾前性氮质血症,8/31/202318,8/23/2024,19,2,、肾小管阻塞学说,急性肾缺血或中毒,肾小管上皮细胞受损,脱落细胞等使肾小管闭塞,肾小管内压升高,GFR,下降,8/31/202319 2、肾小管阻塞学说急性肾缺,8/23/2024,20,3,、肾小球超滤系数下降,Kf =,单个肾小球滤过率,有效滤过压,肾毒性或缺血,血管收缩,减少毛细血管表面积,8/31/202320 3、肾小球超滤系数下降,8/23/2024,21,毒性,肾小管上皮细胞受损,尿液返漏到肾小管周围的间质和血管内,肾间质水肿,4,、返漏学说,8/31/202321 毒性肾小管上皮细胞受损尿液返漏到,8/23/2024,22,(,四,),病理生理,1,、正常,GFR,100ml/min,24h,原尿,144000ml,99%,的水回吸收,1%,的水排出,24h,排尿量,1500ml,8/31/202322(四)病理生理 1、正常GFR100,8/23/2024,23,GFR,1ml/min,24h,原尿,1440ml,80%,的水回吸收,20%,的水排出,24h,排尿量,288ml,2,、急性肾小管坏死,少尿期,肾小管浓缩功能,尿比重,尿渗透压,8/31/202323 GFR1ml/min24h原,8/23/2024,24,GFR,20ml/min,24h,原尿,28800ml,90%,的水回吸收,10%,的水排出,24h,排尿量,2880ml,3,、肾小管功能逐渐恢复,多尿期,8/31/202324 GFR20ml/min,8/23/2024,25,GFR,4ml/min,24h,原尿,5760ml,85%,的水回吸收,15%,的水排出,24h,排尿量,864ml,4,、非少尿型急性肾衰竭,BUN,，,Cr,8/31/202325 GFR4ml/m,8/23/2024,26,四 、临床表现和并发症,(,一,),、临床表现,1.,尿量,少尿型,非少尿型, 400ml/d,510,日,最长可达,60,天,8/31/202326四 、临床表现和并发症(一)、临床表,8/23/2024,27,2.,尿比重,固定在,1.010,左右,8/31/202327 2. 尿比重固定在1.010左右,8/23/2024,28,3.,尿常规,可见,尿钠浓度,?,尿肌酐,?,8/31/202328 3.尿常规可见尿钠浓度 ?尿肌酐,8/23/2024,29,4.,电解质紊乱,(1) ?,(2) ?,(3) ?,(4) ?,(5) ?,8/31/202329 4.电解质紊乱(1) ?(,8/23/2024,30,5.,水平衡失调,6.,酸碱平衡失调,7.,氮质血症,9.,贫血与出血,8.,高血压,10.,消化道功能紊乱,8/31/202330 5. 水平衡失调6. 酸碱平衡失,8/23/2024,31,(,二,),、并发症,少尿期并发症,多尿期并发症,恢复期并发症,1,？,2,？,3,？,4,？,5,？,6,？,8/31/202331 (二)、并发症少尿期并发症多尿期并,8/23/2024,32,五、,ARF,的诊断与鉴别诊断,（一）、病史和临床表现,少尿,最主要症状,询问病史,？,8/31/202332五、ARF的诊断与鉴别诊断（一）、病史,8/23/2024,33,（二）、实验室检查,1.,尿液检查,2.,血生化检查,3.,尿钠排泄分数,(FE,Na,),的测定,4.,自由水清除率的测定,8/31/202333 （二）、实验室检查1.尿液检查2.,8/23/2024,34,1.,尿液检查,(1),尿沉淀检查,(2),尿生化检查,(3),其他检查,2. ?,1. ?,3.?,2.,尿钠,?,1.,尿比重,?,3.,渗透压,?,2.,尿糖,?,1.,尿,PH?,3.,尿隐血,?,4.,尿蛋白,?,8/31/202334 1.尿液检查(1) 尿沉淀检查(2,8/23/2024,35,2.,血生化检查,(1)BUN,、,Cr,（,2,）,BUN/Cr,20:1,10:1,8/31/202335 2.血生化检查(1)BUN、Cr（,8/23/2024,36,3.,尿钠排泄分数,(FE,Na,),的测定,判断肾小管功能状况,1%,提示,?,8/31/202336 3.尿钠排泄分数(FENa)的测定,8/23/2024,37,4.,自由水清除率的测定,早期诊断价值,-30,-25,提示,?,-25,-15,提示,?,-15,0,提示,?,8/31/202337 4.自由水清除率的测定早期诊断价值,8/23/2024,38,(,三,),、诊断实验,1.,液体补充实验,2.,尿激发实验,目的,?,目的意义,?,8/31/202338 (三)、诊断实验1.液体补充实验2,8/23/2024,39,(,四,),肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别,1.,液体补充实验,2.,实验室检查,实验室检查 功能性,ARF,器质性,ARF,尿渗量（,mmol/L,）,500 1.020 40 20,自由水清除率,(%) -1,排钠分数 （,尿钠,x,血肌酐,）,1,血钠,x,尿肌酐,肾衰竭指数（,尿 钠,）,1,尿肌酐,/,血肌酐,尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型,8/31/202339 (四)肾前性氮质血症少尿与急性肾小,8/23/2024,40,六、,治 疗,（一）原发病的治疗,8/31/202340 六、治 疗,8/23/2024,41,（二）、初发期的治疗,1.,积极治疗原发病,2.,甘露醇,3.,袢利尿剂,4.,血管扩张剂,5.,钙通道阻滞剂,6.,其他,8/31/202341 （二）、初发期的治疗1.积极治疗,8/23/2024,42,初发期 肾功能开始下降确定肾功能衰竭,特点：如能确认和消除其原发病因，并予以积极治疗，则肾功能衰竭尚有恢复的可能。,8/31/202342,8/23/2024,43,（三）、少尿期治疗,1.,严格控制水和钠摄入量,2.,饮食与营养,3.,代谢性酸中毒,4.,高钾血症,5.,透析疗法,8/31/202343 （三）、少尿期治疗1.严格控制,8/23/2024,44,少尿期,可持续数小时,6,周或更长的时间,少尿病人：肾功能大多需,1016,天才能自发得到恢复，非少尿病人，其恢复时间约需,58,天,此期易发生,ARF,的多种并发症，如高血压、心衰、高钾性心律失常酸中毒等,特点,8/31/202344 少尿期可持续数小时6周或更长,8/23/2024,45,(,四,),多尿期治疗,掌握治疗原则,8/31/202345 (四) 多尿期治疗掌握治疗原则,8/23/2024,46,（五）恢复期治疗,特点：（,1,）肾功能开始改善，表现为血清,BUN,和,Cr,逐渐降至正常。,（,2,）非少尿病人尿量开始增加进入多尿期。,（,3,）应密切注意严重水电解质紊乱的发生。,（,4,）肾功能通常在,4,周内恢复。,8/31/202346 （五）恢复期治疗,8/23/2024,47,肾移植术后常见问题及治疗原则,一、术后一般处理,8/31/202347肾移植术后常见问题及治疗原则 一、术后,8/23/2024,48,（一）液体治疗,密切监测尿量和,CVP,保持,CVP,在,1015cmH2O,，尿量在,70ml/h,以上,8/31/202348 （一）液体治疗,8/23/2024,49,（二）、免疫抑制剂的使用,1,，尽早使用,2,，早期慎用环孢霉素,8/31/202349 （二）、免疫抑制剂的使用,8/23/2024,50,二、术后常见并发症的诊断及处理,8/31/202350 二、术后常见并发症的诊断及处理,8/23/2024,51,（一）尿量减少,1.,急性肾小管坏死,2.,低血容量,8/31/202351 （一）尿量减少 1.急性肾小管坏死,8/23/2024,52,（二）肾移植的外科并发症,1.,出血,2.,伤口感染,3.,淋巴漏及淋巴囊肿,4.,尿路并发症,8/31/202352 （二）肾移植的外科并发症1.出血2.,8/23/2024,53,（三）肾移植的内科并发症,2.,骨髓抑制,3.,肝脏并发症,4.,消化道并发症,5.,继发性红细胞增多症,6.,肿瘤并发症,7.,心血管并发症,8.,糖尿病并发症,1.,感染,8/31/202353 （三）肾移植的内科并发症 2.骨髓抑,8/23/2024,54,第三节 血液净化,一、概念,8/31/202354第三节 血液净化一、概念,8/23/2024,55,二、血液透析,1.,原理 了解,2.,设备,3.,抗凝,4.,并发症,8/31/202355 二、血液透析1.原理 了解,8/23/2024,56,三、血液滤过,8/31/202356 三、血液滤过,8/23/2024,57,四、连续性肾脏替代治疗,8/31/202357 四、连续性肾脏替代治疗,8/23/2024,58,五、腹膜透析,8/31/202358 五、腹膜透析,