整体护理病历书写课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中医整体护理病历书写规范,针灸科,许艳,中医整体护理病历书写规范 针灸科 许艳,中医整体护理病历的特点和要求,?,中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导,下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全,过程的完整记录。护理病历一般以墨蓝笔书写，字迹清楚,，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符,合护理文件书写的一般规则。,中医整体护理病历的特点和要求 ? 中医整体护理病历是,?,一、入院评估表,?,（一）眉栏：,?,1,、职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤,炭工人”、“纺织工人”等。,?,2,、婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等,。,?,3,、发病节气：在节气发病或节气前后,3,天发病者可填某节,气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春,季”、“夏季”等。,?,4,、入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断,1-2,个。,?一、入院评估表 ?（一）眉栏： ?1、职业：如“医师”，不,?,(,二）主诉及简要病情：,?,l,主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主,要的痛苦及持续时间。如：上腹部疼痛,1,月余，加重,3,天,。发热，咳嗽，头身痛,1,天。右下腹疼痛伴呕吐发热,十二小时等。,?,2,简要病情：另起一行。,?,本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。,?,主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆,等。,?(二）主诉及简要病情： ?l主诉：为首行，简明扼要地用一,?,（,三）既往史：包括诊断,十,时间,十,是否治愈。,?,（四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。,?,（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评,估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证,分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的,选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、,体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧,床”或“免测”。,?,（六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因,、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。,?（三）既往史：包括诊断 十 时间 十 是否治愈。 ?（四）,?,二、住院评估表,?,为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行,评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措,施。具体要求如下：,?,（一）记录时间：对于危重患者, ICU,、,CCU,的患者必,须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复,记录此表。新患者及术后患者连续评估记录,3,天。一级,护理患者每周评估,2,3,次，二级护理患者每周评估,1,次,。,?,。,?二、住院评估表 ?为了掌握患者在住院期间的病情，必须及,?,（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征,，如神志淡漠，面色萎黄。,?,正常的项目可用,/,表示。一呼吸、脉象不记次数，,只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。,?,（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科,内容，如外科可填写伤口。,T,管引流、末梢血运等内容,。,?,（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突,然超过,39,，可在其它栏内填上生命体征变化，并在,护理记录单上提出,P,：体温过高。,I,：采取冰袋冷敷降温,?（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡,三、护理诊断,/,问题项目表,根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，,按先后、主次顺序，将患者的护理诊断问题，列于。“,护理诊断问题项目表”上，并签名。,（一）护理诊断（护理问题）,概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料,）的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳,出需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和,潜在的健康问题。,三、护理诊断/问题项目表 根据患者人院评估和住院评估记录，参,要求：,?,1,护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行,排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出,的新的护理问题，均应记录于此表内。,?,2,护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据,、原因等相关因素。,例：（,1,）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。,（,2,）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）,。,（,3,）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。,（,4,）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。,要求： ?1护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排,3,、在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。,4,、护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同,病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜的原,则。,5,、护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及,时制定新的护理诊断。,3、在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。 4、护理诊,?,（二）护理评价,1,对每个护理诊断问题实施相应的护理措施后，其结,果和评价请按括号内标准,(A.,已解决，稳定；,B,基本解决,，有明显的改善和进步；,C,变化不明显，稍有缓解；,D,无进展，未解决；,E,恶化），选择相应的符号，填在,表中的“评价”栏内。,2,护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院,前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（,39,）,，在住院期间可反复出现多次，其“评价”,只记录最后,正常的日期或出院前的体温。,?（二）护理评价 1对每个护理诊断问题实施相应的护理,?,四、护理记录单,?,护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序对,患者实施护理措施，进行整体护理全过程的、真实的、动,态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问题的记录。,其格式目前采用,PIO,记录方式。,P=,诊断（问题），,I=,措施,，,O=,结果。,?四、护理记录单 ? 护理记录是患者在住院期间，责,?,（一）内容,1,一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护,士，记录后签全名。,2,PIO,记录力求简明扼要，省时省力。如,1P,表明在护理问,题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名,称,不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时，,只写序号，不必写诊断名称。如：,1,半坐卧位。,2,遵医,嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后,的效果。即“,IO,”。如,IO,：患者诉体位舒适，疼痛缓解,、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出,现后再记。,?（一）内容 1一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责,?,（二）要求,?,1,记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术语,描述。,?,2,记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地进,行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，,提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现出辨证施护,特点。,?,3,护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患,者身上，不要有虚设的护理措施。,?（二）要求 ?1记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医,?,4,护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护,”以及“因时因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨,证施护的特点。,?,5,记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护,理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现其,效果。如原有口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼痛减,轻或溃疡面愈合。,?,6,记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者,设特护记录者请记在危重病护理记录单内。一级护理患,者每周记录,2,3,次，二级护理患者每周记录,1,次，遇有,特殊病情变化随时记录。,?4护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护”以及“因,?,五、健康教育单,?,（一）内容,?,健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教,育的记录，其内容包括：人院须知、病区环境、医护人员,情况、所患疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后目的,。注意事项、自我保健、饮食及出院指导等。,?五、健康教育单 ?（一）内容 ? 健康教育单是指责任护,（二）要求,1,宣教要及时，内容要符合患者和家属的需要,，具有针对性、科学性和可行性。,2,采用通俗易懂的语言,反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向患者及家属进行,耐心宣教，要反复多次进行健康教育，每次宣教后请记录日,期，并在相应的宣教栏目内打勾。,（三）护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，能否,复述，作为考核护士宣教的效果。,（二）要求1宣教要及时，内容要符合患者和家属的需要，具有针,?,（四）健康指导,?,住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项,内容。通过健康宣教，教会患者自我调养及自我保健的,方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对,每个患者的不同特点，从生活起居，情志调节，饮食调,理，用药指导，特殊指导五个方面提出简明扼要的指导,内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素,材。（详细指导内容需建立养生指导卡，在出院前交给,患者）。,?,实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师,或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是,否切实可行，应用红钢笔进行修改。,?（四）健康指导 ? 住院患者出院前的健康指导是实施整,?,六、出院评估表,?,（一）出院评估,?,出院评估是患者在住院期间护士按中医护,理程序对患者实施整体（全身心）护理过,程的总结，也是对护理全过程实施护理计,划的效果评价。,?,1,评估住院期间共提出护理诊断（问题,）几个，有效解决几个，现存护理问题是,什么？,?,2,、评估患者目前心理状态：稳定、焦虑,、压抑等。,?六、出院评估表 ?（一）出院评估 ?出院评估是患者在住院期,谢谢聆听,谢谢聆听,