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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中医整体护理病历书写规范,针灸科,许艳,中医整体护理病历书写规范 针灸科 许艳,中医整体护理病历的特点和要求,?,中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导,下,采用中西医结合的护理方法,对患者实行辨证施护全,过程的完整记录。护理病历一般以墨蓝笔书写,字迹清楚,,页面整洁,各项填写齐全,不任意用符号代替文字,符,合护理文件书写的一般规则。,中医整体护理病历的特点和要求 ? 中医整体护理病历是,?,一、入院评估表,?,(一)眉栏:,?,1,、职业:如“医师”,不能写“医务”;工人应写“煤,炭工人”、“纺织工人”等。,?,2,、婚否:按患者实际情况填写,如“未”,“离异”等,。,?,3,、发病节气:在节气发病或节气前后,3,天发病者可填某节,气,如“冬至”,“立春”等,也可填发病季节,如“春,季”、“夏季”等。,?,4,、入院诊断:中西医诊断可选填各主要诊断,1-2,个。,?一、入院评估表 ?(一)眉栏: ?1、职业:如“医师”,不,?,(,二)主诉及简要病情:,?,l,主诉:为首行,简明扼要地用一两句话叙述患者最主,要的痛苦及持续时间。如:上腹部疼痛,1,月余,加重,3,天,。发热,咳嗽,头身痛,1,天。右下腹疼痛伴呕吐发热,十二小时等。,?,2,简要病情:另起一行。,?,本次发病的原因(诱因):如感受风寒,饮食不节。,?,主要症状:如精神萎靡,面色少华,腹痛,腰痛,纳呆,等。,?(二)主诉及简要病情: ?l主诉:为首行,简明扼要地用一,?,(,三)既往史:包括诊断,十,时间,十,是否治愈。,?,(四)过敏史:包括药物和食物,如对青霉素过敏。,?,(五)四诊检查:在望、闻、问、切的理论指导下,全面评,估患者整体情况,重点要了解与主证有关的情况,以利辨证,分析和提出护理诊断。各项内容,可选择打勾,若无合适的,选择,请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、,体重应填写人院时数据,因病重体重不能测量者,可填“卧,床”或“免测”。,?,(六)辨证:通过简要病史、四诊观察及检查,确定其病因,、病位、病性(可在所列项目内选择打勾)。,?(三)既往史:包括诊断 十 时间 十 是否治愈。 ?(四),?,二、住院评估表,?,为了掌握患者在住院期间的病情,必须及时正确地进行,评估。以利提出新的护理问题,及时采取相应的护理措,施。具体要求如下:,?,(一)记录时间:对于危重患者, ICU,、,CCU,的患者必,须每班进行评估,但有特护记录单的请注明,不需重复,记录此表。新患者及术后患者连续评估记录,3,天。一级,护理患者每周评估,2,3,次,二级护理患者每周评估,1,次,。,?,。,?二、住院评估表 ?为了掌握患者在住院期间的病情,必须及,?,(二)记录方法:只要求描述有问题的症状和阳性体征,,如神志淡漠,面色萎黄。,?,正常的项目可用,/,表示。一呼吸、脉象不记次数,,只描述形态,如:呼吸困难,脉弦等。,?,(三)专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科,内容,如外科可填写伤口。,T,管引流、末梢血运等内容,。,?,(四)当病情有变化时,随时评估记录,如患者体温突,然超过,39,,可在其它栏内填上生命体征变化,并在,护理记录单上提出,P,:体温过高。,I,:采取冰袋冷敷降温,?(二)记录方法:只要求描述有问题的症状和阳性体征,如神志淡,三、护理诊断,/,问题项目表,根据患者人院评估和住院评估记录,参照标准护理计划,,按先后、主次顺序,将患者的护理诊断问题,列于。“,护理诊断问题项目表”上,并签名。,(一)护理诊断(护理问题),概念:是指在全面了解息者有关情况(全身心的健康资料,)的基础上,以整体观念和辨证分析的理论作指导,归纳,出需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和,潜在的健康问题。,三、护理诊断/问题项目表 根据患者人院评估和住院评估记录,参,要求:,?,1,护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行,排列,优先解决生理需要,以后随着病情变化随时提出,的新的护理问题,均应记录于此表内。,?,2,护理诊断应表达完善准确,括号内说明诊断的依据,、原因等相关因素。,例:(,1,)饮食调养的需要(与发热、纳差有关)。,(,2,)自理能力低下(与年老气虚,喘息不得卧有关),。,(,3,)咳痰困难(与肺热壅盛,痰黄粘稠有关)。,(,4,)潜在静脉炎的可能(与长期输液治疗有关)。,要求: ?1护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行排,3,、在书写原因时,不能有易引起法律纠纷的陈述。,4,、护理诊断要有针对性,注意患者个体差异,掌握“同,病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜的原,则。,5,、护理诊断要体现动态性。阶段性,当病情转归时要及,时制定新的护理诊断。,3、在书写原因时,不能有易引起法律纠纷的陈述。 4、护理诊,?,(二)护理评价,1,对每个护理诊断问题实施相应的护理措施后,其结,果和评价请按括号内标准,(A.,已解决,稳定;,B,基本解决,,有明显的改善和进步;,C,变化不明显,稍有缓解;,D,无进展,未解决;,E,恶化),选择相应的符号,填在,表中的“评价”栏内。,2,护理评价的记录,必须是此护理诊断基本解决或出院,前最后一次的评价结果,如护理诊断:体温过高(,39,),,在住院期间可反复出现多次,其“评价”,只记录最后,正常的日期或出院前的体温。,?(二)护理评价 1对每个护理诊断问题实施相应的护理,?,四、护理记录单,?,护理记录是患者在住院期间,责任护士按照护理程序对,患者实施护理措施,进行整体护理全过程的、真实的、动,态的护理记录,亦是评价是否为患者解决了问题的记录。,其格式目前采用,PIO,记录方式。,P=,诊断(问题),,I=,措施,,,O=,结果。,?四、护理记录单 ? 护理记录是患者在住院期间,责,?,(一)内容,1,一般项目:姓名、住院号、记录日期、时间、责任护,士,记录后签全名。,2,PIO,记录力求简明扼要,省时省力。如,1P,表明在护理问,题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时,应写诊断名,称,不写相关因素。如:腹痛拒按。第二次重复记录时,,只写序号,不必写诊断名称。如:,1,半坐卧位。,2,遵医,嘱针刺足三里、天枢穴,留针半小时,并记录护理措施后,的效果。即“,IO,”。如,IO,:患者诉体位舒适,疼痛缓解,、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者,等效果出,现后再记。,?(一)内容 1一般项目:姓名、住院号、记录日期、时间、责,?,(二)要求,?,1,记录内容要及时。准确、具体,运用中西医医学术语,描述。,?,2,记录简明扼要,实质性内容重点突出。要有系统地进,行动态记录,应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证,,提出新的护理诊断,制定新的护理措施。体现出辨证施护,特点。,?,3,护理措施的内容必须具体,切实可行,真正落实到患,者身上,不要有虚设的护理措施。,?(二)要求 ?1记录内容要及时。准确、具体,运用中西医医,?,4,护理措施要体现“急则护标,缓则护本或标本兼护,”以及“因时因地因人制宜”的护理原则,突出中医辨,证施护的特点。,?,5,记录应具有连贯性,能体现病情的动态变化,及护,理工作的连续性,实施的护理措施,应在记录中体现其,效果。如原有口腔局部溃疡,经几次口腔护理后疼痛减,轻或溃疡面愈合。,?,6,记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者,设特护记录者请记在危重病护理记录单内。一级护理患,者每周记录,2,3,次,二级护理患者每周记录,1,次,遇有,特殊病情变化随时记录。,?4护理措施要体现“急则护标,缓则护本或标本兼护”以及“因,?,五、健康教育单,?,(一)内容,?,健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教,育的记录,其内容包括:人院须知、病区环境、医护人员,情况、所患疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后目的,。注意事项、自我保健、饮食及出院指导等。,?五、健康教育单 ?(一)内容 ? 健康教育单是指责任护,(二)要求,1,宣教要及时,内容要符合患者和家属的需要,,具有针对性、科学性和可行性。,2,采用通俗易懂的语言,反复多次地将具有中医特色的颐养知识,向患者及家属进行,耐心宣教,要反复多次进行健康教育,每次宣教后请记录日,期,并在相应的宣教栏目内打勾。,(三)护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况,能否,复述,作为考核护士宣教的效果。,(二)要求1宣教要及时,内容要符合患者和家属的需要,具有针,?,(四)健康指导,?,住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项,内容。通过健康宣教,教会患者自我调养及自我保健的,方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则,针对,每个患者的不同特点,从生活起居,情志调节,饮食调,理,用药指导,特殊指导五个方面提出简明扼要的指导,内容,便于记录并积累资料,为护理科研和教学提供素,材。(详细指导内容需建立养生指导卡,在出院前交给,患者)。,?,实施整体护理书写的护理病历,必须经上级护师,或护士长审阅并检查其内容是否准确完整,护理措施是,否切实可行,应用红钢笔进行修改。,?(四)健康指导 ? 住院患者出院前的健康指导是实施整,?,六、出院评估表,?,(一)出院评估,?,出院评估是患者在住院期间护士按中医护,理程序对患者实施整体(全身心)护理过,程的总结,也是对护理全过程实施护理计,划的效果评价。,?,1,评估住院期间共提出护理诊断(问题,)几个,有效解决几个,现存护理问题是,什么?,?,2,、评估患者目前心理状态:稳定、焦虑,、压抑等。,?六、出院评估表 ?(一)出院评估 ?出院评估是患者在住院期,谢谢聆听,谢谢聆听,
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