骨髓纤维化护理查房课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨髓纤维化的护理,LOGO,血液风湿免疫科,吴璟,护理查房,骨髓纤维化的护理LOGO血液风湿免疫科 护理,疾病相关知识,病史介绍,护理诊断、措施及效果评价,2,2,3,疾病相关知识,3疾病相关知识,一、疾病知识：,骨髓纤维化,（myelofibrosis，MF）是一种骨髓增殖性疾病，克隆性造血干细胞增殖导致不同程度的骨髓纤维组织增生以及骨髓外造血。,发病年龄多在,50,70,岁之间，也可见于婴幼儿，男性略高于女性。,4,一、疾病知识：骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）,病因、病理,本病病因不明,与接触苯或电离辐射有关,某些病例呈常染色体隐性遗传趋势。,骨髓纤维化,主要病理改变,为骨髓纤维化及脾、肝淋巴结的,髓外造血,。骨髓纤维化的发生是由中心逐向外周发展，先从脊柱、肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺开始，以后逐步蔓延至四肢骨骼远端。,5,病因、病理本病病因不明,与接触苯或电离辐射有关,某些病例呈,临床表现,本病起病缓慢，多见于,40,岁以上的中老年人，病程,1,30,年，部分可转变为急性白血病。少数表现急性骨髓纤维化，其病程短且凶险，多于,1,年内死亡。,30%,患者确诊时无临床表现。,6,1,、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。,临床表现本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年人，病程1,临床表现,7,2,、进展期和晚期：,多数患者出现,心悸、气促、贫血、出血、骨痛,等。,巨脾,引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。,少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致,门静脉高压症,。,临床表现72、进展期和晚期：,8,巨脾是本病突出体征之一,8巨脾是本病突出体征之一,实验室检查,血常规及血涂片,9,1.,血象,大多数患者就诊时均有轻重不等的贫血，晚期可有严重贫血，贫血通常属正细胞正色素型。外周血有少量幼红细胞。红细胞的形态有明显的大小不一及畸形，网织红细胞,2%,5%,。外周血出现,泪滴样红细胞,、,幼红细胞及幼粒细胞,或巨大血小板是本病的特征之一。,实验室检查血常规及血涂片 91.血象,实验室检查,10,2.,白细胞计数,早期大部分患者增多，一般在,1010,9,2010,9,/L,，很少超过,5010,9,/L,，以成熟嗜中性粒细胞为主，也可见到中幼粒及晚幼粒细胞，少数可见,5%,以下原粒和早幼粒细胞。约,70%,患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，晚期血小板和白细胞减少。,实验室检查10 2.白细胞计数,实验室检查,11,3.,血小板计数和功能,均有异常，早期血小板可增加，血小板随病情进展逐渐减少。外周血中可见到大而畸形血小板，偶见巨核细胞碎片。,实验室检查113.血小板计数和功能,实验室检查,骨髓涂片及活检,12,4.,骨髓穿刺涂片及活检,骨髓涂片因骨质坚硬,常呈“干抽”现象是本病的一个特点。,骨髓活检可见到大量网状纤维组织为诊断本病的依据，根据骨髓中保留的造血组织和纤维组织增生的程度不同，骨髓病理改变可分为三期：,早期全血细胞增生伴纤维组织增生。,中期骨髓萎缩与纤维化。,晚期骨髓纤维化和骨质硬化。,实验室检查骨髓涂片及活检 124.骨髓穿刺涂片及活检,实验室检查,X,线,13,约半数患者有骨质硬化征象，典型表现为骨密度的不均匀性增加，伴斑点状透明区，形成所谓“毛玻璃”现象，此外，可见到新骨形成及骨膜花变样增厚。,骨质变化好发于长骨的干垢端，脊椎、盆骨、下肢长骨、肱骨、肋骨等尤为明显。,实验室检查X线13约半数患者有骨质硬化征象，典型表现为骨,实验室检查,JAK2,基因突变,14,约半数原发性,MF,患者可检出,JAK2V617F,。,部分患者细胞遗传学检查显示,C,组染色体（大多为第,9,对）有复制，但未见,Ph,染色体。,实验室检查JAK2基因突变 14约半数原发性MF患者可,诊断标准,15,骨髓纤维化国内诊断标准如下：,脾明显肿大；,外周血象出现幼稚粒细胞和（或）有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞或血小板的增多或减少；,骨髓穿刺多次,“,干抽,”,或,“,增生低下,”,；,诊断标准15 骨髓纤维化国内诊断标准如下：,诊断标准,16,4.,脾、肝、淋巴结病理检查有造血灶；,5.,骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。,上述第,5,项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性,MF,及急性,MF,者，可诊断为慢性原发性骨髓纤维化。如能检出,JAK2V617F,，更有利于诊断。,诊断标准164.脾、肝、淋巴结病理检查有造血灶；,治疗,1,17,原则：,尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程度和临床表现采取相应措施，,缓解巨脾和贫血引起的临床症状。,雄激素、糖皮质激素,EPO,、输血,可加速幼红细胞的成熟及释放，改善骨髓造血环境,.,苯丁酸氮芥、羟基脲,抑制造血祖细胞的异常增殖，抑制免疫,脾切除、脾照射,羟基脲、免疫抑制剂,JAK,抑制剂,改善脾区的压迫症状,细胞毒治疗,脾区,纠正贫血,治疗117 原则：尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程,靶向药物：沙利度胺是一种抗血管新生药和免疫抑制剂，与泼尼松联合能改善,MF,患者贫血和血小板减少。大剂量沙利度胺常引起嗜睡、周围神经病和便秘等毒副作用。患者难以耐受。雷钠度胺是二代衍生物，较之沙利度胺作用强，毒副作用少。,JAK2,抑制剂：多种小分子,JAK2,抑制剂已经合成并进行了积极测试，作为治疗原发性血小板增多症、真性红细胞增多症和骨髓纤维化的新型药物，可能为不适合异基因移植的患者提供有效治疗途径。,18,靶向药物：沙利度胺是一种抗血管新生药和免疫抑制剂，与泼尼松联,治疗,2,19,脾切除指征有：,有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；,无法控制的溶血；,并发食管静脉曲张破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。,异基因造血干细胞移植,是根治,PMF,的唯一方法，但相关失败率高。,治疗219脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状,病程和预后,20,病程长短不一，,1-20,年，诊断后的中位存活少于,5,年。,死亡原因为白血病转化、脾,-,门静脉高压、感染以及血栓和出血。,病程和预后 20病程长短不一，1-20年，诊断后的中位存活,21,病史介绍,21病史介绍,二、病史介绍,姓名：程,XX,性别：女 年龄：,64,岁 住院号,入院诊断,: 1.,骨髓纤维化,2.,继发性溶血性贫血,3.,腹腔积液,4.,肝硬化,5.,低钾血症,既往史：骨髓纤维化、溶血性贫血、乙肝小三阳,专科情况：,因,“,腹胀伴乏力,2,月余”于,12,月,29,日,10:00,入院,PE,：贫血貌，皮肤未见出血点，腹明显膨隆，巨脾，脾肋下,4F,，大量腹水，腹腔积液,生命体征：,T 36.3 P72,次,/,分,R19,次,/,分,Bp90,/60,mmHg,Braden,评分,13,分,Morse,评分,85,分,Mews,评分,2,分,导管滑脱风险,2,分,ADL,评分,35,分,22,二、病史介绍姓名：程XX 性别：女 年龄：64岁 住院号,入院后查血：血沉,74mm/h,；尿酸,563umol/L,；谷丙转氨,酶,39U/L,；钾,3.37mmol/L;,白蛋白,26.3/L;,血常规示：,WBC Hb BPC,医嘱：予激素,+,雄激素,+,沙利度胺治疗原发病，同时予抗,乙肝病毒、升血细胞、利尿消肿等对症治疗。患者,明显焦虑，不能积极配合护理。,23,入院后查血：血沉74mm/h；尿酸563umol/L；谷丙转,1,月,4,日 患者贫血貌、腹部膨隆明显，四肢浮肿，强迫右,侧卧位，双上肢散在瘀斑，食欲下降，大便正常，,入院后,24h,尿量在,900-1300ml,。腹水量仍较多，,利尿剂不能有效减少其腹水量，但患者及家属暂,时拒绝行腹水回输治疗，继续促骨髓造血、利尿、,维持内环境稳定等对症治疗。,1,月,5,日 血常规：,HB62g/L,，,PLT43,109/L,，白细胞,1.54,109/L,；血钾,4.24mmol/L.,1,月,8,日 血常规：,HB71g/L;PLT76,109/L;,白细胞,3.63,109/L,；,1,月,5,日至,9,日,24h,尿量在,700-950ml,。,24,1月4日 患者贫血貌、腹部膨隆明显，四肢浮肿，强迫右,1,月,12,日 患者及家属同意行腹水回输，凝血功能、腹水,生化及常规检查：胸腹水总蛋白,7.7g/L,；胸腹,水白蛋白,3.7g/L,；活化部分凝血酶原时间,38.5,秒；凝血酶原时间,15.3,秒。,1,月,13,日 在血透室行腹水回输术，术程顺利，腹带包裹。,治疗前腹围,101cm,，治疗后腹围,92cm.,1,月,14,日,22:50,分测体温,38.6,，心率在,145-163,次,/,分，,血压,70/60mmHg,，,R28,次,/,分，主诉胸闷闭气，,予氧气持续吸入，强迫高半靠位，定时抬臀。,遵医嘱予美,罗培南抗感染、速尿,20mg,静推，,去甲肾微泵升血压对症治疗，医嘱予病重，,q1/2,测血压。患者,24h,尿量,400ml,。,25,1月12日 患者及家属同意行腹水回输，凝血功能、腹水,1,月,15,日 医嘱停去甲肾微泵，予,NS30ml+,多巴胺,200mg,泵入，继续予利尿、升压、补充白蛋白等对症,治疗。血压波动在,72/50mmHg,左右。患者全,身高度水肿，强迫坐位或高办靠位，,Braden,评,分,10,分，管道风险评分,6,分，,Morse,评分,85,分，,ADL,评分,25,分。,1,月,16,日,09,：,30,心率波动在,146-180,次,/,分，主诉心慌胸,闷，医嘱予西地兰,0.2mg,缓慢静推，另加一路,速尿,100mg,微泵泵入后症状稍有缓解，,24h,尿,量,650ml,。患者氧气持续,3-4ml/min,吸入，管,道滑脱风险评分,6-8,分。,26,1月15日 医嘱停去甲肾微泵，予NS30ml+多巴胺2,1,月,19,日,查血,：,HB72g/L;PLT63,109/L;,白细胞,13.14,109/L,；血钙,2.0mmol/L,医嘱予,10%,葡,萄糖酸钙静推，持续多巴胺升压及速尿,100mg,泵,入利尿治疗。,20:15,分行左下腹腹腔穿刺放腹水，,放出约,850ml,。,21:37,分，患者床上活动后感明显,心慌、气促，医嘱予保留导尿。,24h,尿量,1100ml,，,医嘱暂停速尿微泵。,1,月,20,日 患者精神状态较前稍好转，全身仍高度浮肿，,腹,部膨隆，强迫高半靠位，食欲差，多巴胺持续泵,入，心率波动在,110,次,/,分左右，血压波动在,100/60mmHg,左右,.,27,1月19日 查血：HB72g/L;PLT63109,28,护理诊断、措施及评价,28护理诊断、措施及评价,护理诊断、措施及效果评价,P1,体液过多 与白蛋白低、淋巴回流受阻有关,P2,活动无耐力 ：与腹水导致的呼吸功能改变有关,P3 潜在并发症：心律失常(血钾3.37mmol/L）,P4,有出血的危险：与血小板低有关（,PLT43,109/L,）,P5,有感染的危险：与白细胞减少有关,P6,有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、强迫体位有关,P7,有跌倒坠床的危险 与体质虚弱有关（,Morse85,分）,29,护理诊断、措施及效果评价P1 体液过多 与白蛋白低、淋巴回,护理诊断、措施及效果评价,P8,焦虑：与疾病恶化、预后差有关,P9,低效型呼吸形态 与腹水导致呼吸功能改变有关,P10,组织灌注不足 与心功能衰竭有关,P11,体温异常（,38.6,）：与感染有关,P12,有局部组织坏死的危险 与升压药静脉使用有关,P13,有管道滑脱的危险 与管路多、患者自我防护意识不,强有关,P14,排尿方式的改变：与患者床上活动后气促行保留导尿 有关,30,护理诊断、措施及效果评价P8 焦虑：与疾病恶化、预后差有关3,2015.12.31 11:00,P1,体液过多 与白蛋白低、淋巴回流受阻有关（白蛋,白,26.3g/L),I1 1,、准确记录患者,24,小时尿量。,2,、严格控制患者的补液量及补液滴速。,3,、指导患者进食低盐饮食，控制饮水量。,4,、指导患者穿棉质、宽松衣服，注意观察患者皮肤水肿情况。,5,、遵医嘱使用利尿剂，主要观察疗效及不良反应。,31,2015.12.31 11:0031,P 2,活动无耐力 ：与腹水导致的呼吸功能改变有关,I2,1,、持续吸氧，,3-4L/min,。,2,、绝对卧床休息，陪客一人。,3,、提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食，,加强营养。,4,、加强巡视，及时发现并解决患者生活所需。,32,P 2 活动无耐力 ：与腹水导致的呼吸功能,P3 潜在并发症：心律失常(血钾3.37mmol/L）,I3,1,、鼓励患者进食含钾高的食物。,2,、予以口腔护理,保持口腔清洁，促进食欲。,3,、遵医嘱静滴、口服补钾。,4,、注意有无心律失常等低钾症状。,5,、注意观察血钾的变化，正确采集血标本送检,。,1.16 10:00 O3,血钾,3.96mmol/L,，未发生心律失常。,33,P3 潜在并发症：心律失常(血钾3.37mmol/L）33,P4,有出血的危险：与血小板低有关（,PLT43,109/L,）,I4,1,、各种穿刺后，延长按压时间，并严密观察穿刺点局,部有无出血。,2,、使用软毛牙刷刷牙，禁止剔牙、抠鼻。,3,、穿宽松棉质内衣裤及袜子。,4,、注意保护皮肤黏膜，避免磕碰。,5,、进食温热易消化无刺激性软食。,1.4 10:00 O4,患者双上肢但在瘀斑。,34,34,P5,有感染的危险：与白细胞减少有关（,白细胞,1.54,109/L,）,I5,1,、,q4h,体温，有异常及时报告医生。,2,、保持病室空气流通，三氧消毒机每日病房内消毒,1h,。,3,、减少探视人员，限制 陪客。,4,、严格执行无菌操作原则。,5,、保持口腔、肛周清洁，多饮水，多漱口，口腔护理,Bid,，便后及时清洗肛周。,1.14 10:50 05,患者,体温,38.6,，发生感染。,35,P5 有感染的危险：与白细胞减少有关（白细胞35,P6,有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、强迫体位有关（,Braden13,分）,06 1.,保持皮肤清洁、干燥，协助抬臀。,2.,使用气垫床，班班交接皮肤情况。,3.,局部使用塞肤润涂抹。,4.,指导患者进食高蛋白、高营养食物，增加机,体抵抗力。,36,P6 有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、强迫体位有关,P7,有跌倒坠床的危险 与体质虚弱有关（,Morse85,分）,I,7 1.,绝对卧床休息，使用护栏，告知患者及家属预防跌 倒坠床防范措施。,2.设陪客一人，协助生活护理,.,3.加强巡视，解决病人生活所需，提供便盆,4.,教会病人及家属使用护栏及床头铃。,37,P7 有跌倒坠床的危险 与体质虚弱有关（,P8,焦虑：与疾病恶化、预后差有关,I8 1,、理解同情关心病人的感受,2,、创造安静的环境,3,、对患者提出的问题要明确回答，建立良好的护患关系。,4,、鼓励患者家属给与亲情、心理、及经济上的支持及帮助。,38,P8焦虑：与疾病恶化、预后差有关38,1.14 22:50,P,9,低效型呼吸形态 与腹水导致呼吸功能改变有关,I,9,1.,取半卧位，遵医嘱予氧气吸入，及时调整氧流量。,2.,注意观察患者呼吸困难、胸闷、喘息等缺氧症状有,无改善。,3.,遵医嘱予激素、抗炎、利尿等对症治疗。,4.遵医嘱使用心电监护，密切监测生命体征、氧饱等情,况。,5.,保持大小便通畅，勿用力排便，保持情绪稳定。,39,1.14 22:5039,P,10,：组织灌注不足 与心功能衰竭有关,I,10,:,1,、密切监测生命体症变化。,2,、吸氧,3,、严格记录出入量，观察尿量、尿色、性质。,4,、观察皮肤颜色，温度、湿度。,5,、遵医嘱使用升压药，注意观察疗效及不良反应。,40,P10：组织灌注不足 与心功能衰竭有关40,P,11,体温异常（,38.6,）：与感染有关,I,11,1、,q4h,体温，有异常及时报告医生并做好记录。,2、采取物理及药物降温，多饮水，大量出汗注意血压变化并更换,潮湿衣物。,3、保持病室空气流通，定时通风，减少探视人员，限制陪客。,4,、三氧消毒机每日病房内消毒,1h,，严格执行无菌操作原则 。,5、遵医嘱正确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。,6、保持口腔、肛周清洁，多饮水，多漱口，口腔护理,Bid,，便后及,时清洗肛周。,19/1 11:00 09,患者体温正常三天 。,41,41,P,12,有局部组织坏死的危险 与升压药静脉使用有关,I,12,:,1,、升压药的泵入使用深静脉或留置针。,2,、定期更换穿刺部位。,3,、严密观察穿刺部位皮肤及血管的变化，严防升压药渗漏。,4,、遵医嘱严格控制升压药的泵入速度。,5,、注意患者穿刺部位及血管有无红肿痛等现象，并及时做好相应处理。,42,P12 有局部组织坏死的危险 与升压药静脉使用有关42,P,13,：有管道滑脱的危险 与管路多、患者自我防护意识不,强有关,I,13,:,1,、妥善固定引流管,2,、各管路衔接处衔接紧密。,3,、告知患者及家属各管路的重要性及必要性。,4,、更换体位时防止各管路的牵拉。,5,、班班交接管路情况。,43,P13：有管道滑脱的危险 与管路多、患者自我防护意识不,1.19 22:00,P14,：排尿方式的改变：与患者床上活动后气促行保留导尿 有关,I,14,：1.妥善固定尿管，保持尿管引流通畅，防止折叠、扭,曲、受压。,2.观察尿液量、颜色、性质，准确记录24,h,尿量。,3.引流袋低于耻骨联合以下，防止逆行感染。,4.每日予尿管护理Bid,定时更换尿管及尿袋，严格执,行无菌操作。,5,.向家属告知相关知识及注意事项。,44,1.19 22:0044,相关疾病概述,*,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。,相关疾病概述*肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。,46,腹水：是最突出的表现,门静脉高压：,300mmH2O,低蛋白血症：白蛋白,30g/L,肝淋巴液生产过多,继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加,抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加,有效循环血容量不足 肾血流量减少,肾小球滤过减少,形成因素,46腹水：是最突出的表现形成因素,47,1,、饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整,蛋白质,：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主,维生素,：多食新鲜蔬菜和水果等富含,Vc,避免损伤曲张的静脉,：避免进食刺激性强、,粗纤维多和较硬的食物,限制水钠,：有腹水者,NaCl 1.22g/d,限入量，进水量限制在,1000ml/,d,471、饮食原则高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情,1,、体位：取,半卧位,使膈下降，有利于,减轻呼吸困难,2,、避免腹内压突然剧增,3,、控制钠和水的摄入量,4,、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重,5,、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生,6,、腹腔穿刺放腹水者：,术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤,术中及术后观察有无不适反应,术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察,腹水护理,1、体位：取半卧位使膈下降，有利于减轻呼吸困难腹水护理,腹水回输概念,腹水浓缩回输即腹水抽出后，经透析器超滤脱水，再将浓缩的腹水回输腹腔或静脉的一种治疗方法。,49,腹水回输概念腹水浓缩回输即腹水抽出后，经透析器超滤脱水，再将,回输前护理,1.病例要严格选择，腹水必须为漏出液，蛋白含量要相对高，且无腹腔感染及肿瘤。,2.治疗前患者需查凝血时间、心肺肾功能检查以及腹水常规检查以及血浆总蛋白，白蛋白和球蛋白的检查。,3.关心体贴患者，耐心讲解腹水浓缩回输的优越性及治疗原理，以消除紧张心理。,4.治疗前认真测量患者体重、腹围、血压、脉搏并做好记录。,50,回输前护理1.病例要严格选择，腹水必须为漏出液，蛋白含量要相,回输后护理,1.,注意观察穿刺出渗血渗液，治疗后立即用腹带包扎腹部，防止腹水外渗。,2.,指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐饮食，适当控制水入量，保持液体出入平衡，以免腹水过速增长。,3.,肝硬化腹水者自身凝血功能差，腹水浓缩回输又是在肝素化下进行，因此，治疗后密切观察有无出血倾向。,4.,腹水经过长时间体外循环，易发生感染，治疗后要密切监测体温变化。,51,回输后护理1.注意观察穿刺出渗血渗液，治疗后立即用腹带包扎腹,溶血性贫血,:,是由于红细胞破坏速率（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。正常红细胞的寿命约,120,天，只有在红细胞的寿命缩短至,15-20,天时才会发生贫血。急性溶血多为血管内溶血，发病急骤。,1.,寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、 血红蛋白尿、甚至休克。,2.,黄疸,3.,贫血,溶血性贫血:是由于红细胞破坏速率（寿命缩短），超过骨髓造血的,溶血性贫血治疗,应输同型洗涤红细胞，洗涤红：全血经离心后在无菌条件下首先分出血浆并去除白细胞，向红细胞内加入无菌生理盐水混匀，再离心去除残余的白细胞，如此反复洗涤,3,次最终去除,98%,以上的血浆，,90%,以上的白细胞、血小板，同时也去除了保存过程产生的钾、氨、乳酸等代谢产物,.,适应症,：,1.,容易发生过敏反应的患者,2.,自身免疫性溶血性贫血患者,3.,高钾血症及肝肾功能障碍需要输血的患者,4.,由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者,53,溶血性贫血治疗应输同型洗涤红细胞，洗涤红：全血经离心后在无菌,54,谢谢指教,54谢谢指教,专科护理知识点学习：,1,、血常规检验单的正常值,?,2,、骨髓纤维化的主要病例改变？,3,、肝硬化腹水病人的主要护理措施？,4,、腹水回输后的护理要点？,5,、何为溶血性贫血？,6,、急性溶血的临床表现？,7,、洗涤红和悬浮红细胞的区别？,8,、洗涤红的适应症有哪些？,55,专科护理知识点学习：1、血常规检验单的正常值?55,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,61,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,82,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,常用疾病名称,1. 风湿性疾病,英：,rheumatic diseases,日：性疾患,2. 弥漫性结缔组织病,英：,diffuse connective tissue diseases, DCTD,日：广泛性结合组织病,3.胶原病,英：,collagen diseases,日：胶原病,4.,系统性红斑狼疮,英：,systemic lupus erythematosus, SLE,日：全身性,常用疾病名称,91,5. 类风湿关节炎,英：,rheumatoid arthritis, RA,日：慢性关节,6.强直性脊柱炎,英：,ankylosing spondylitis, AS,日：强直性脊髓炎,7.骨关节炎,英：,osteoarthritis, OA,日：肥大性骨关节症,8.,原发性干燥综合征,英：,primary sjgren syndrome, pSS,9.皮肌炎,英：,dermatomyositis, DM,日：皮肤筋炎, 5. 类风湿关节炎,92,10.多发性肌炎,英：,polymyositis pM,日：多发性筋炎,11.系统性硬化症,英：,systemic sclerosis, SSc,日：强皮症,12.血管炎 英：,vasculitis,日：血管炎,13.结节性多动脉炎,英：,polyarteritis nodosa, PN,日：结节性多发动脉炎,14.风湿热,英：,rheumatic fever, RF,日：,热, 10.多发性肌炎,93,第九篇 结缔组织病和风湿病,第九篇 结缔组织病和风湿病,94,第一章 总 论,概念 风湿性疾病（,rheumatic diseases，,简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（,diffuse connective tissue disease）,及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（,rheumatism）,一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,第一章 总 论,95,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（,connec-,tive tissue disease, CTD）,是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（,autoimmunity）,是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。,T,淋巴细胞的活化依赖其受体（,TCR）,能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（,MHC）,分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结,97,后的,T,细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活,B,淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。,2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。,3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。,4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。,5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，,98,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、,血管炎,脊柱关节病,AS、Reiter,综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎,退行性变,OA,晶体性,痛风、假性痛风,感染因子相关性,反应性关节炎、风湿热,其它,纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等,注：,SLE：,系统性红斑狼疮；,RA：,类风湿关节炎；,pSS：,原发性干燥综合征；,SSc：,系统性硬化病；,PM/DM：,多肌炎/皮肤炎；,AS：,强直性脊柱炎；,OA：,骨性关节炎,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性,99,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调,100,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,表9-1-2 风湿病的病理特点,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA,102,病史采集和体格检查,表9-1-3 常见关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病,缓,缓,缓,急骤,不定,首发,PIP*、MCP,腕,膝、髋、踝,膝、腰、,DIP*,大拇趾,手关节或其它部位,痛性质,持续性,休息后加重,休息后,加重,活动后,加重,痛剧烈,夜间重,不定,肿性质,软组织,软组织,骨性肥大,红、肿、热,少数,畸形,常见，明显影响功能,多见于髋,小部分,少见,偶见,演变,对称性多关节炎,不对称,下肢大关节炎,负重关节,症状明显,反复发作,脊柱炎和（或）,偶有,必有,腰椎增生,无,无,骶髂关节病变,功能受限,唇样变,注：*,PIP：,近端指间关节；*,DIP：,远端指间关节；,MCP：,掌指关节,病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎,103,实验室检查,一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助,二、特异性检查,（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。,（二）自身抗体的检测,1.抗核抗体（,ANA）,及,ANA,谱,实验室检查,104,表9-1-4 不同,CTD,的自身抗体谱,ANA,谱,抗磷脂抗体,抗中性粒细胞抗体（,ANCA）,SLE,ANA,抗心脂抗体,偶见,抗,dsDNA,狼疮抗凝物,抗组蛋白,假阳性梅毒反应,抗,Sm,抗,SSA,pSS,抗,SSA,抗心脂抗体,抗,SSB,DM/PM,抗合成酶（,Jo-1，PL-7，PL-12）,抗,SRP,抗,Mi-2,SSc,ACA（,抗着丝点）,抗,Scl-70,抗核仁抗体,系统性坏死性血管炎,常见,Wegener,肉芽肿,c-ANCA（PR,3,）,显微镜下多动脉炎（,MPAN）,p-ANCA（MPO）,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中,105,2.类风湿因子（,RF）,见于,RA、pSS、SLE、SSc,等多种,CTD，,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性。但在诊断明确的,RA,中，,RF,滴度可判断其活性。,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、,106,3.抗中性粒细胞浆抗体（,ANCA）,对血管炎尤其是,Wegener,肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。,4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤,（三）补体 测定血清总补体（,CH,50,）、C,3,和,C,4,有助于对,SLE,和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在,SLE,时,CH,50,的降低往往伴有,C,3,和,C,4,的低下。除,SLE,外其他,CTD,出现补体水平降低者少见。,（三）补体 测定血清总补体（CH50）,X,线平片及影像学,一、,X,线平片,二、电子计算机体层显像（,CT）,多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑,CT,亦用,SLE,的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部,CT,则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。,三、磁共振显像（,MRI）,四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围,五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,X线平片及影像学,109,治疗,1.非甾体抗炎药（,nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID）,原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。,治疗,110,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的,T、B,淋巴细胞和,NK,细胞数量，对产生抗体的成熟,B,细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如,TNF-、IL-1、IFN,和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。,激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统,3.慢作用抗风湿药（,slow acting antirheumatic drugs, SAARD）,曾被称为改变病情的药(,DMARD )。,SAARD,包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。,3.慢作用抗风湿药（slow acting,112,表9-1-5,SAARD,的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，,IgM、RF,滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌,IL-1，,抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制,APC,的递呈功能及释入,IL-1,青霉胺,通过硫基改变,T、NK、,单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制,IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制,IL-2,合成的释放改变,T,细胞和各种反应,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成,表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机,113,风湿性疾病自学提纲一,风湿性疾病（总论）,风湿性疾病自学提纲一,一,、,何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？,三、弥漫性结缔组织病分几种？,四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？,五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？,六、风湿性疾病的诊断：,一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,(一)关节表现的特点是什么？,1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？,2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？,3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形,成机制有何不同？,4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？,(一)关节表现的特点是什么？,（,二）症状特点有哪些？,1.蝶形红斑见于哪种疾病？,2.大量龋齿提示哪种疾病？,3.皮肌炎时向阳性皮疹、,Gottron,斑的临床意义？,4.类风湿结节与类风湿性关节炎、,Heberden,结,节与骨性关节炎的临床意义？,5.白塞病时针刺反应的临床意义？,（