肺心脑血管疾病的诊治授课课件

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level,*,*,肺心脑血管疾病的诊治,肺心脑血管疾病的诊治,1,优选肺心脑血管疾病的诊治,优选肺心脑血管疾病的诊治,2,即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注,（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。,肺、心功能代偿期（缓解期）,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主,肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物,其药效较易控制，不需监测APTT,（1）确保患者的气道通畅有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。,冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：,与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效,失代偿期并发症,缓解因素休息或含服硝酸甘油。,（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,治疗急性加重期,什么是健康？,6,、体重适当，体态匀称，头、臂、臀比例协调；,7,、眼睛明亮，反映敏锐，眼睑不发炎；,8,、牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；,9,、头发光洁，无头屑；,10,、肌肉、皮肤富弹性，走路轻松,即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快,3,人的寿命应该是多少？,人类的寿命,=,生长期的,5-7,倍,人类的生长期是最后一颗牙齿长出的时间：,20-25,岁,人的寿命应该是,100-175,岁！,人的寿命应该是多少？人类的寿命=生长期的5-7倍,4,人的寿命应该是多少？,广西巴马长寿村,人的寿命应该是多少？,5,侯耀文突然去世,1,突发心源性心脏病猝死,2,终年,59,岁 英年早逝,3,著名相声表演艺术家,4,时间,2007,年,6,月,23,日,侯耀文突然去世1 突发心源性心脏病猝死,6,古月先生,66,岁,突发心肌梗塞,古月先生66岁,7,高秀敏女士,46,岁,冠心病所引起的猝死,高秀敏女士46岁,8,2006,年,12,月,20,日,马季因心脏病逝世享年,72,岁,2006年12月20日马季因心脏病逝世享年72岁,9,关于冬季肺心脑疾病,1,什么是心脑血管疾病？,每年,11,月份左右和元旦前后，是肺 心血管疾病的高发期。原因在于白晚温差相差过大，突然下降的气温会容易造成上呼吸道感染、血管收缩及血黏度增高。,那么,所谓肺心脑疾病就是肺 、心脏血管和脑血管疾病的统称。常见病症有心肌梗塞、动脉硬化、脑中风等。,该类疾病具有四高一多的特点，即：,关于冬季肺心脑疾病1什么是心脑血管疾病？ 每年,2,发病原因,|,冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：,1,、骤降的气温,首先，骤降的气温会造成血管收缩、血黏度增高。之所以低温容易诱发肺心脑血管疾病，其病理在于：,低温可使体表血管弹性降低，外周阻力增加，使血压升高，进而导致脑血管破裂出血,寒冷的刺激还可使交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌多，从而使小动脉痉挛收缩，增加外周,阻力，使血压升高,寒冷还可使血液中的纤维蛋白原的含量增加，血液粘稠度增高，促使血液中栓子的形成,关于冬季肺心脑疾病,2发病原因| 冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三,3,|,冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：,2,、干燥的气候,其次，北方干燥的气候也容易使血黏度增高，进而诱发心脑血管疾病。,3,、感冒诱发的炎症,最后，由于冬季天气寒冷，感冒的经常发生会诱发多种炎症，而炎症也有可能引发肺心管疾病。,每年,11,月份左右和元旦前后，是肺心脑血管疾病的两个高发期。原因在于突然下降的气温会造成血管收缩、血黏度增高，因此，心脑血管病人在冬季要注意做好自我保健。,关于冬季肺心脑疾病,发病原因,3| 冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：,12,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病,13,概况,我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7,我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市,肺心病占住院心脏病的38.546%，治疗效果差,严重危害人民身体健康,概况我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7,14,急性肺梗死为较大的栓子完全阻断肺动脉。,2006年12月20日,治疗急性加重期,超声心动图检查有助于鉴别诊断,右室内径20mm 右室流出道30mm,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿,2急性不明原因的呼吸困难,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,根据痰培养及药敏选择有效抗生素,通畅呼吸道，改善呼吸功能,（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。,对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂,（8）既往少见的严重头痛、呕吐。,概述,是由于肺组织、胸廓或肺,A,血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺,A,高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,Definition,急性肺梗死为较大的栓子完全阻断肺动脉。概述Definitio,15,病因,支气管、肺疾病,胸廓运动障碍性疾病,肺血管疾病,其他如睡眠呼吸暂停综合征,病因支气管、肺疾病,16,发病机制,心脏病变和心力衰竭,肺动脉高压,心肌缺氧,酸碱平衡失调,发病机制心脏病变和心力衰竭,17,即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注,建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物,ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一,每年11月份左右和元旦前后，是肺心脑血管疾病的两个高发期。,肺、心功能代偿期（缓解期）,无肺动脉高压的X线表现,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。,放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。,超声心动图检查有助于鉴别诊断,2急性不明原因的呼吸困难,临床表现,肺、心功能代偿期（缓解期）,肺、心功能失代偿期（急性加重期）,即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快,18,临床表现,代偿期,主要是慢阻肺的表现,慢性咳嗽、咳痰,活动后气促、运动耐量减退,肺气肿体征、剑突下心脏搏动,可有,P,2,亢进 和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰,19,放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。,电解质常出现低钠、低氯和低钾,治疗急性加重期,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂,（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,1+2;1+3;1+2+3即可确诊AMI,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,（3）一侧面部麻木或口角歪斜。,治疗缓解期,肺、心功能代偿期（缓解期）,酸碱失衡及电解质紊乱,对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,临床表现,失代偿期,呼吸衰竭,心力衰竭,各种并发症的表现,放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 临床表现,20,失代偿期,呼吸衰竭,呼吸困难,紫绀,精神神经症状,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,失代偿期呼吸衰竭 呼吸困难呼吸衰竭是失代偿期,21,失代偿期,心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难,消化道症状,皮肤水肿和浆膜腔积液,肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性,右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,失代偿期心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现,22,失代偿期,并发症,肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,弥散性血管内凝血,失代偿期并发症 肺性脑病,23,肺性脑病,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。,是肺心病死亡的首要原因,肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、,24,辅助检查,X,线胸片检查,心电图,超声检查,实验室检查,辅助检查 X线胸片检查,25,辅助检查,X,线检查,急性肺部感染征象,右下肺动脉干增宽，其横径,15mm,右下肺动脉干横径与气管横径之比,1.07,肺动脉段明显突出或其高度,3mm,右心室肥大征,辅助检查X线检查 急性肺部感染征象,26,右肺下动脉增宽,(a),肺动脉段凸出,(b),心尖上凸,(c),右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c),27,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,28,血压180/105mmHg 可暂不使用降压药,脑卒中患者的运送及目标,脑卒中患者的运送及目标,治疗急性加重期,已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药,肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物,肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物,3、昏迷患者应侧卧位。,心血管疾病所致胸痛特点,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液,诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用,放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。,心电图检查,肺 型,P,波,血压180/105mmHg 可暂不使用降压药,29,心电图检查,电轴右偏,心电图检查 电轴右偏,30,心电图检查,RV,1,+SV,5,1.05mV,右束支传导阻滞,V,5,R/S,1,心电图检查 RV1+SV51.05mV,31,超声检查,右室内径,20mm,右室流出道,30mm,超声检查 右室内径20mm,32,实验室检查,动脉血气可出现PaO2 、PaC O2 、 PH,血常规RBC和Hb,电解质常出现低钠、低氯和低钾,肝功能、肾功能可出现异常,痰细菌学检查有利于抗菌药物的选择,实验室检查动脉血气可出现PaO2 、PaC O,33,诊断,有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、,X,线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,诊断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血,34,鉴别诊断,冠心病,风湿性心瓣膜病,原发性心肌病,鉴别诊断冠心病,35,鉴别诊断,冠心病,常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现,有左心衰竭的发作史,常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等,体检、,X,线、心电图检查呈左室肥大为主,鉴别诊断冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史,36,鉴别诊断,风湿性心瓣膜病,常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变,X,线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别,鉴别诊断风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病,37,鉴别诊断,原发性心肌病,全心增大,无 慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的,X,线表现,超声心动图检查有助于鉴别诊断,鉴别诊断原发性心肌病 全心增大,38,治疗,急性加重期,缓解期,治疗 急性加重期,39,治疗,急性加重期,原 则,积极控制感染,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭,积极治疗并发症,治疗急性加重期原 则,40,根据痰培养及药敏选择有效抗生素,8、牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；,有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。,ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一,（7）视物旋转或平衡障碍。,建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现,持续时间长，超过30分钟,建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,高血脂（主要是高胆固醇血症）,第三代溶栓药瑞替普酶（rpa),电解质常出现低钠、低氯和低钾,治疗,急性加重期,控制感染,经验用药，院外感染以,G,+,菌占多数，院内感染以,G,菌占多数,根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,根据痰培养及药敏选择有效抗生素 治疗急性加重期控,41,治疗,急性加重期,通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液,气管插管或气管切开建立人工气道,氧疗,应用呼吸兴奋剂,呼吸机的使,用,治疗急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴,42,治疗,急性加重期,控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药,治疗急性加重期控制心力衰竭 肺心病一般在控制感,43,治疗,急性加重期,利尿剂,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿,缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中,毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰,粘不易咳出,治疗急性加重期利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利,44,治疗,急性加重期,强心剂,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物,应用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者,以右心衰竭为主要表现而无明显感染者,出现急性左心衰竭者,常用药物：毒毛花甙,K,、西地兰,治疗急性加重期强心剂选用小剂量、作用快、排泄快的,45,治疗,急性加重期,血管扩张药,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧,缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气,/,血流比例失调加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,治疗急性加重期血管扩张药优点：减轻心脏前、后负荷,46,治疗,急性加重期,4.,控制心律失常,5.,抗凝治疗,治疗急性加重期4.控制心律失常,47,治疗,缓解期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。,治疗缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能,48,预防,戒烟,积极防治原发病的诱发因素,加强卫生宣教,改善大气污染,预防戒烟,49,急性脑卒中急诊救治,急性脑卒中急诊救治,50,常见脑血管病的诊断和治疗,常见急性脑卒中的类型,缺血性脑卒中,TIA,脑血栓形成,脑栓塞,出血性脑卒中,脑出血,蛛网膜下腔出血,常见脑血管病的诊断和治疗 常见急性脑卒中的类型,51,常见的脑卒中危险因素,高血压病史,糖尿病,吸烟史,高血脂（主要是高胆固醇血症）,脑动脉硬化的临床表现,常见的脑卒中危险因素,52,现场脑卒中的识别,脑卒中的常见症状,（1）症状突然发生。,（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。,（3）一侧面部麻木或口角歪斜。,（4）说话不清或理解语言困难。,（5）双眼向一侧凝视。,（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。,（7）视物旋转或平衡障碍。,（8）既往少见的严重头痛、呕吐。,（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,现场脑卒中的识别 脑卒中的常见症状,53,脑卒中患者的运送及目标,原则保持生命体征稳定，尽早送至医院,尽快送至有急救条件的医院,（能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）,始终要注意维持生命体征稳定,医疗机构需做出快速反应,*制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),脑卒中患者的运送及目标 原则保持生命体征稳定，尽早送至医院,54,院前急救措施及相关处理,1,、监测和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧。,2,、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。,3,、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。,4,、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。,5,、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。,6,、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。,院前急救措施及相关处理 1、监测和维持生命体征。建立静脉通道,55,急诊诊断及处理,尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗,典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征,神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等,应排除其他系统疾病,急诊诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间,56,急诊诊断及处理,诊断分析2个步骤,1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。,2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。,急诊诊断及处理诊断分析2个步骤,57,急诊诊断及处理,处 理,（一）基本生命支持,1、气道和呼吸,（1）确保患者的气道通畅有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。,（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。,（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。,2、心脏功能,对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。,3、血压调控（后述）,急诊诊断及处理处 理,58,急诊诊断及处理,（二）需紧急处理的情况,严重高颅压,消化道出血,癫痫,血糖异常,发热,急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况,59,血压控制,1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础,血压200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于发病前水平,2.血压180/105mmHg 可暂不使用降压药,3.收缩压在180200mmHg或舒张压100110mmHg之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注,4.收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注,血压控制1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础,60,降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫,头抬高2030,避免静脉内输入低渗溶液,维持正常体温；维持正常血容量，,（以上对于降低颅压都是有利的）,对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是125250ml，每68小时一次，疗程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。也可以使用强利尿剂，如速尿每次2040mg，每日24次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监 测肾功和水电解质平衡,降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫,61,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖,10mmol/L,，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖,血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活,62,体温控制,体温,37,5,应予治疗,高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率,诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用,目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中,体温控制体温375应予治疗,63,图,8-8CT,示左侧壳核出血,壳核出血,局限定位体征,图8-8CT示左侧壳核出血 壳核出血 局限定,64,图,8-9CT,示右侧丘脑出血,丘脑出血,图8-9CT示右侧丘脑出血 丘脑出血,65,图,8-10CT,示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,脑出血,临床表现,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血脑,66,图,8-11CT,示脑室出血,脑室出血,临床表现,图8-11CT示脑室出血 脑室出血 临床表,67,图,8-13CT,示脑桥出血,脑桥出血,临床表现,图8-13CT示脑桥出血 脑桥出血,68,并发症治疗,1.,感染,2.,应激性溃疡,3.,抗利尿激素分泌异常综合征,4.,脑耗盐综合征,5.,痫性发作,6.,中枢性高热,7.,下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,并发症治疗 1.感染,69,谢谢,谢,70,冠心病,冠心病,71,冠状动脉,冠状动脉,72,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,73,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,74,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,75,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,76,正常血管,正常血管,77,冠心病病变血管,冠心病病变血管,78,选择性冠状动脉造影,选择性冠状动脉造影,79,第二节 心,一、心的位置,位于中纵隔内，,2/3,居于正中线左侧，,1/3,居于右侧。,第二节 心一、心的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左,80,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,81,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,82,心血管系统常见症状,胸痛,呼吸困难,晕厥,心悸,水肿,心血管系统常见症状胸痛,83,一、胸痛,部位,性质,程度,持续时间,放射部位,诱发和缓解因素,伴随症状,一、胸痛部位,84,体查与辅助检查,心肺异常体征,心电图（动态、多次）,血象、心肌酶学,胸部,X,线检查,心脏,B,超,CT,MRI,体查与辅助检查心肺异常体征,85,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史,;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射,;,常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止,;,血压常有改变,(,降低或增高,);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音,;,心电图多有异常。,心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史;,86,急性胸痛的常见重要疾病,心绞痛,急性心肌梗死,肺栓塞,主动脉夹层,食管破裂,急性胸痛的常见重要疾病心绞痛,87,心绞痛特点,胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。,放射部位左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。,胸痛性质难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。,持续时间多为35分钟，115分钟（95%）。,诱因体力或情绪。,缓解因素休息或含服硝酸甘油。,心绞痛特点胸痛部位胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）,88,急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过,30,分钟,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发,89,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,90,肺心脑血管疾病的诊治授课课件,91,急性心肌梗死的诊断,1.,心肌酶升高。,2.,典型的临床表现。,3.,心电图异常。,1+1,模式,1+2;1+3;1+2+3,即可确诊,AMI,急性心肌梗死的诊断1.心肌酶升高。,92,肺栓塞,胸痛发生率88,三种不同的征候群,1. 急性肺梗死为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。,2急性不明原因的呼吸困难,3急性肺心病,体征低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。,肺栓塞胸痛发生率88,93,辅助检查,血气低氧血症、低碳酸血症。,心电图SIQIIITIII； II导联T波倒或V1V4T波倒置。,胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。,心脏B超右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。,D二聚体500gL。,辅助检查血气低氧血症、低碳酸血症。,94,重要检查,螺旋,CT,磁共振,肺动脉造影,心脏彩超,重要检查螺旋CT,95,主动脉夹层,胸痛最严重,持续时间长,血压高（舒张压升高更明显）,部位可延伸至腹部,可伴有浆膜腔积液（血）,主动脉夹层胸痛最严重,96,伴胸痛的非心血管疾病,反流性食道炎,贲门痉挛,心脏神经官能症,胸廓综合征等。,伴胸痛的非心血管疾病,97,电解质常出现低钠、低氯和低钾,3、昏迷患者应侧卧位。,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,高血脂（主要是高胆固醇血症）,9、头发光洁，无头屑；,（7）视物旋转或平衡障碍。,冬季肺心脑血管疾病易发的原因有三个方面：,其药效较易控制，不需监测APTT,图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血,胸痛性质难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。,治疗急性加重期,电解质常出现低钠、低氯和低钾,心血管疾病的新进展,冠心病药物治疗,心脏介入治疗,冠状动脉搭桥术,心血管疾患者的心理障碍,电解质常出现低钠、低氯和低钾心血管疾病的新进展冠心病药物治疗,98,抗血小板聚集药物,缺血性心脑血管疾病的基石,阿司匹林剂量75325mg/d，疗程终生服药,氯吡格雷75mg/d,血小板抑制剂血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 （替罗非班）,抗血小板聚集药物缺血性心脑血管疾病的基石,99,降脂药物,他汀类降脂药物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等,不仅能降低血脂，还能抑制炎症反应,贝特类药物降低TG,降脂药物他汀类降脂药物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞,100,抗凝药物,肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物,低分子肝素,其药效较易控制，不需监测,APTT,易于用于院外患者,疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）,与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效,目前已成为,ACS,患者抗凝的首选药物,抗凝药物肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物,101,抗缺血药物,硝酸酯类,发作性心绞痛可通过舌下含服给药,持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量,可单独应用或与其他药物合用,持续静脉用药易产生耐药建议,24,小时改为非静脉用药,目前没有证据表明在,ACS,患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗,抗缺血药物硝酸酯类,102,体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物,疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）,治疗急性加重期,（3）一侧面部麻木或口角歪斜。,脑卒中患者的运送及目标,该类疾病具有四高一多的特点，即：,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,电解质常出现低钠、低氯和低钾,有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,脑卒中患者的运送及目标,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,抗缺血药物,受体阻断剂,能使心肌梗死早期死亡率降低1015%,已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药,推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔,注意副作用和禁忌症,体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主抗缺血药物受体阻断剂,103,抗缺血药物,钙拮抗剂,对于硝酸酯和,阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂,可以在硝酸酯和,阻断剂基础上加用钙拮抗剂,具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于,阻断剂禁忌者,短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用,对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,抗缺血药物钙拮抗剂,104,抗缺血药物,ACEI,作用机制包括扩张血管、抑制,RAS,系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率,ACEI,是目前,ACS,治疗和二级预防的重要措施之一,建议,ACS,患者尽早使用,ACEI,并宜从小剂量开始，宜长期应用,抗缺血药物ACEI,105,ST,段抬高,AMI,溶栓治疗,尿激酶我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。,重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA),第三代溶栓药瑞替普酶（rpa),ST段抬高AMI溶栓治疗尿激酶我国应用最广的溶栓剂，150万,106,4 mos,12 mos,24 mos,Pre,Post,冠脉介入,PCI,4 mos12 mos24 mosPrePost,107,