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,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,4/16/2019,#,#,1,1,2,2,Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD,GERD,诊断,GERD,治疗,GERD,手术治疗,PPI,治疗相关风险,GERD,食管外表现,GERD,相关并发症,Philip O.,Katz,Am J Gastroenterol,2013; 108:308 328,3,Guidelines for the Diagnosis a,国际证据分级与推荐(,GRADE,)评估系统,证据分级,高:进一步的研究几乎不可能改变现有观点,中:进一步研究会对现有观点产生较大影响,可能改变现有观点,低:进一步研究会对现有观点产生很大影响,并将可能改变现有观点,推荐强度等级,强烈推荐:指南推荐的干预措施的预期效果明显大于非预期效果,有,条件的推荐:指南推荐的干预措施与负向作用的大小不确定,4,国际证据分级与推荐(GRADE)评估系统证据分级4,胃食管反流病诊断,5,胃食管反流病诊断5,胃食管反流病诊断,根据烧心、反流的典型症状可建立,GERD,初步诊断,同时可经验性使用,PPI,治疗,(强烈推荐、中等级别证据),疑似,GERD,的非心源性胸痛患者,治疗前应有诊断性评估,(有条件推荐、中等级别证据),对胸痛患者进行评估前应先排除心源性因素,(强烈推荐、低级别证据),6,胃食管反流病诊断根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊,胃食管反流病诊断,GERD,的诊断过程中不应使用食管吞钡检查,(强烈推荐、高级别证据),有典型,GERD,症状时,不必须行内镜检查。在患者有报警症状出现,以及筛选高并发症风险的患者时,强烈推荐内镜检查,(强烈推荐、中等级别证据),不建议在食管远端常规活检以诊断,GERD,(,强烈推荐、中等级别证据,),7,胃食管反流病诊断GERD的诊断过程中不应使用食管吞钡检查(,胃食管反流病诊断,推荐食管测压作为术前评估,但不作为诊断依据,(强烈推荐、低级别证据),对于,NERD,,由于其中一部分对,PPI,治疗无效,并且此时,GERD,诊断仍不明确,食管反流监测应该在内镜及外科手术治疗前使用,(强烈推荐、低级别证据),食管反流监测是唯一一个能评估反流与症状之间关系的检查,(,强烈推荐、低级别证据,),8,胃食管反流病诊断推荐食管测压作为术前评估,但不作为诊断依据,胃食管反流病诊断,针对表现为短段或长段,BE,的患者建立,GERD,诊断,不需要食管反流监测,(强烈推荐、低级别证据),GERD,患者中不推荐筛查幽门螺杆菌,抗幽门螺杆据治疗也不必作为抗反流治疗的一部分,(强烈推荐、低级别证据),9,胃食管反流病诊断针对表现为短段或长段BE的患者建立GERD诊,胃食管反流病治疗,10,胃食管反流病治疗10,胃食管反流病治疗,超重或近期增重显著的,GERD,患者,推荐其减肥,(强烈推荐、中等级别证据),夜间,GERD,患者,建议抬高床头,睡前,2-3,小时避免进食,(有条件推荐、低级别证据),不,建议在全球范围内常规控制反流食物,包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物,(有条件推荐、低级别证据),11,胃食管反流病治疗超重或近期增重显著的GERD患者,推荐其减肥,胃食管反流病治疗,PPI,治疗起始应为每日,1,次,早餐前服用,(,强烈推荐、中等级别证据,),根据患者对每日,1,次治疗的反应,以及夜间症状、睡眠障碍、变量时间表、调整每顿剂量或者改变给药次数至每日,2,次,(,强烈推荐,、,低,级别,证据,),对,PPI,无应答的患者必须进行评估,(有条件推荐,、低级别证据,),12,胃食管反流病治疗PPI治疗起始应为每日1次,早餐前服用(强,胃食管反流病治疗,对于,PPI,部分应答的患者,可使用,2,倍剂量,或者更换,PPI,以达到症状缓解,(,有条件推荐、低级别证据,),PPI,维持治疗应用于在停药后持续出现症状患者,以及糜烂性食管炎及,BE,患者,(,强烈推荐、中等级别证据,),对于长期使用,PPI,治疗的患者,应使用最低有效剂量,包括按需服药与间歇服药,(,有条件推荐、低级别证据,),13,胃食管反流病治疗对于PPI部分应答的患者,可使用2倍剂量,或,胃食管反流病治疗,在无糜烂患者烧心缓解后,可使用,H,2,受体拮抗剂用于维持治疗,(,有条件推荐,、中等级别,证据,),针对有确切证据证明夜间反流存在的患者,可在,PPI,日间治疗的基础上再睡前加用,H,2,受体拮抗,剂,但可能几周后出现快速耐药,(,有条件推荐,、,低,级别,证据,),14,胃食管反流病治疗在无糜烂患者烧心缓解后,可使用H2受体拮抗剂,胃食管反流病治疗,8,周,PPI,治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及促进黏膜愈合。不同,PPI,间没有疗效上的差异。,(强烈推荐、高级别证据),为了最大程度地控制,pH,值,根据,PPI,的延迟释放效应,应该在餐前,30-60min,给药,(强烈推荐、中等级别证据),新的,PPI,可能对进餐时间的要求更为灵活,(有条件推荐、中等级别证据),15,胃食管反流病治疗8周PPI治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及,缓解烧心,的,起效,无烧心症状白天的百分,比,无烧心症状夜晚的百分,比,*,p 0.01, *p 0.001,*,p 0.0001,Richter JE, et al.,Am J Gastroenterol,. 2001;96(11):3089-3098.,*,*,*,*,评估时间点,百分率,(%),*,*,*,*,16,缓解烧心的起效无烧心症状白天的百分比无烧心症状夜晚的百分比*,日间及夜间烧心症状,日间烧心,夜间烧心,Chey W, et al.,Clin Drug Invest.,2003;23(2):69-84.,* 白天无烧心症状患者的百分比,无烧心症状白天的百分率,* 据报告的夜晚无烧心症状患者的百分比,无烧心症状夜晚的百分率,17,日间及夜间烧心症状日间烧心夜间烧心Chey W, et al,胃食管反流病治疗,在诊断性评估之前,不应使用治疗,GERD,的其他药物,如促动力药与巴氯芬等,(,有条件推荐、中等级别证据,),硫糖,铝对非妊娠患者无效,(有条件推荐、中等级别证据),如果临床需要,,PPI,对于孕妇安全,(,有条件推荐、中等级别证据,),18,胃食管反流病治疗在诊断性评估之前,不应使用治疗GERD的其他,胃食管反流病手术治疗,19,胃食管反流病手术治疗19,胃食管反流病手术治疗,手术治疗是需要长期治疗的,GERD,患者的选择,(强烈推荐、高级别证据),PPI,无应答患者,手术治疗也不推荐,(,强烈推荐、高级别证据,),对于,NERD,患者必须进行术前食管,pH,监测。所有患者均应进行术前食管测压,以排除贲门失弛缓及硬皮病样食管,(,强烈推荐,、中等级别,证据,),20,胃食管反流病手术治疗手术治疗是需要长期治疗的GERD患者的选,胃食管反流并手术治疗,对经选择后的慢性,GERD,患者,有经验外科医师的,手术治疗,与药物治疗同等,有效,(强烈推荐、高级别证据),肥胖患者由于,GERD,考虑进行手术治疗时,应考虑减肥手术,首选方式是胃旁路手术,(,有条件推荐、中等级别证据,),内镜,下治疗以及经口无切口胃底折叠术,不建议作为药物治疗及传统手术治疗的替代疗法,(,强烈推荐,、中等级别,证据,),21,胃食管反流并手术治疗对经选择后的慢性GERD患者,有经验外科,PPI,治疗相关风险,22,PPI治疗相关风险22,PPI,治疗相关风险,在考虑出现的副作用时,可考虑更换,PPI,(有条件推荐、低级别证据),骨质疏松患者仍可使用,PPI,。有髋部骨折风险的患者,不应因顾虑髋部骨折及骨折疏松而影响,PPI,的长期治疗,(,有条件推荐,、中等级别,证据,),PPI,治疗是难辨梭状芽孢杆菌的危险因素,在易感患者中应用时需引起注意,(中等推荐,、中等级别证据,),23,PPI治疗相关风险在考虑出现的副作用时,可考虑更换PPI(,PPI,治疗相关风险,短期使用,PPI,患者中,社区获得性肺炎风险增加。但长期使用,PPI,患者中,该风险不增加,(,有条件推荐、中等级别证据,),在使用氯吡格雷患者中,,PPI,治疗不需要被改变,因为没有发现心血管风险升高,(强烈推荐、高级别证据),24,PPI治疗相关风险短期使用PPI患者中,社区获得性肺炎风险增,美国心脏病学学会第,60,届科学年会,(ACC2011),Frelinger AL.,J Am Coll Cardiol,2011;57:E1098.,Effect of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole and omeprazole on the steady state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel,25,美国心脏病学学会第60届科学年会 (ACC2011) Fre,细胞质,管腔,质子泵的蛋白结构,GASTROENTEROLOGY,2002;123:15881597,26,细胞质管腔质子泵的蛋白结构GASTROENTEROLOGY,Cys822,是,潘妥洛克,唯一的额外结合位点,Aliment Pharmacol Ther 1995,9: 363-378.,Sachs G and Shin JM. Drugs Today 2004; 40 (Suppl A):,914,潘,妥洛克,独特地在膜的深处与半胱氨酸,822,位点相结合,从而,使潘妥洛克,抑,酸作用更持久。,Cys 813,Cys 321,Cys 822,奥美拉唑,埃索美拉唑,兰索拉唑,雷贝拉唑, = No binding,= Binding,潘妥洛克,Cys822是潘妥洛克唯一的额外结合位点Aliment P,O,S,N,OCH,3,H,3,CO,HF,2,CO,Reduction/oxidation,by CYP3A4,Dealkylation by CYP2C19,Conjugation,reaction,N,N,O=S=O,OH,OSO,3,H,Phase I,metabolism,Phase II,metabolism,Maton PN and Burton ME. Clinicians Manual on Drug Interactions in Gastroenterology. London: Life Sciences Communications Ltd, 1996,潘托洛克在人体的代谢,28,ONOCH3H3COHF2COReduction/oxida,PPIs,与,药物的相互作用,29,PPIs与药物的相互作用29,GERD,食管外表现,30,GERD食管外表现30,GERD,食管外表现,对于哮喘、慢性咳嗽、喉炎患者,,GERD,作为潜在致病因素可以被考虑在内 。必须仔细评估非,GERD,因素。,(,强烈推荐,、中等级别,证据,),反流,性喉炎的诊断,不应该仅根据喉镜的检查,(,强烈推荐、中等级别证据,),推荐在典型,GERD,症状患者的食管外症状治疗中使用,PPI,试验,(,强烈推荐,、,低,级别,证据,),31,GERD食管外表现对于哮喘、慢性咳嗽、喉炎患者,GERD作为,GERD,食管外表现,不推荐胃镜使用于建立,GERD,相关性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的诊断,(,强烈推荐、低级别证据,),没有典型,GERD,症状但有食管外症状的患者,在进行,PPI,试验之前,应进行反流监测,(有条件推荐,、低级别证据,),32,GERD食管外表现不推荐胃镜使用于建立GERD相关性哮喘、慢,GERD,食管外表现,对,PPI,试验无应答的患者,应进行更进一步诊断性检查,并且归类到难治性,GERD,(,有条件推荐、低级别证据,),一般不推荐对,PPI,无应答的,GERD,患者的食管外症状进行手术治疗,(,强烈推荐,、中等级别,证据,),33,GERD食管外表现对PPI试验无应答的患者,应进行更进一步诊,难治性,GERD,的,PPI,治疗,34,难治性GERD的PPI治疗34,难治性,GERD,的,PPI,治疗,针对难治性,GERD,的第一步措施是,优化,PPI,治疗,(,强烈推荐、低级别证据,),为排除非,GERD,病因,建议对典型或消化不良症状患者进行胃镜检查,(,有条件推荐、低级别证据,),GERD,患者食管外症状在优化,PPI,治疗后持续存在,应进行耳鼻喉、,呼吸,及过敏学专家会诊以除外其他病因,(强烈推荐、低级别证据),35,难治性GERD的PPI治疗针对难治性GERD的第一步措施是优,难治性,GERD,的,PPI,治疗,内镜阴性(,典型,症状,)、,其他学科会诊食管外表现阴性的难治,性,GERD,患者,应行,动态,PH,监测,(,强烈推荐、低级别证据,),停药后的反流监测,可用,PH,或,PH-,阻抗,均,可,(,有条件推荐,、中等级别,证据,),未停药的监测,应用,PH-,阻抗,以检测非酸,反流,(,强烈推荐,、,中等级别证据,),36,难治性GERD的PPI治疗内镜阴性(典型症状)、其他学科会诊,37,37,GERD,相关并发症,38,GERD相关并发症38,GERD,相关并发症,内镜下食管糜烂表现应按洛杉矶分类描述,(,强烈推荐、中等级别证据,),A,级食管炎应进一步检查以明确是否存在,GERD,(有条件推荐、,低,级别,证据,),糜烂,性反流病患者应在抗分泌治疗一段时间后复查内镜以排除,BE,(,有条件推荐、低级别证据,),39,GERD相关并发症内镜下食管糜烂表现应按洛杉矶分类描述(强,GERD,相关并发症,消化道狭窄扩张术后应继续,PPI,治疗,,以改善吞咽困难、减少,反复扩张,(,强烈推荐、中等级别证据,),病灶,内类固醇注射,可用于难治性反复狭窄的,GERD,(,有条件推荐、低级别证据,),食管下,环(,Schatzki,环)扩张,术后建议应用一,种,PPI,治疗,(有,条件推荐、低级别证据,),40,GERD相关并发症消化道狭窄扩张术后应继续PPI治疗,以改善,GERD,相关并发症,符合流行病学,范畴,BE,高危人群的,GERD,患者应行,BE,筛查,(,有条件推荐,、,中等级别证据,),有,BE,相关,症状的患者可接受与,无,BE,的,GERD,患者,相似的,治疗,(,强烈推荐、中等级别证据,),内镜证实,为,BE,患者,应根据指南规定定期,复查,(,强烈推荐、中等级别证据,),41,GERD相关并发症符合流行病学范畴BE高危人群的GERD患者,有问题么,42,有问题么42,
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