胃食管反流病诊治指南课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,4/16/2019,#,#,1,1,2,2,Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD,GERD,诊断,GERD,治疗,GERD,手术治疗,PPI,治疗相关风险,GERD,食管外表现,GERD,相关并发症,Philip O.,Katz,Am J Gastroenterol,2013; 108:308 328,3,Guidelines for the Diagnosis a,国际证据分级与推荐（,GRADE,）评估系统,证据分级,高：进一步的研究几乎不可能改变现有观点,中：进一步研究会对现有观点产生较大影响，可能改变现有观点,低：进一步研究会对现有观点产生很大影响，并将可能改变现有观点,推荐强度等级,强烈推荐：指南推荐的干预措施的预期效果明显大于非预期效果,有,条件的推荐：指南推荐的干预措施与负向作用的大小不确定,4,国际证据分级与推荐（GRADE）评估系统证据分级4,胃食管反流病诊断,5,胃食管反流病诊断5,胃食管反流病诊断,根据烧心、反流的典型症状可建立,GERD,初步诊断，同时可经验性使用,PPI,治疗,（强烈推荐、中等级别证据）,疑似,GERD,的非心源性胸痛患者，治疗前应有诊断性评估,（有条件推荐、中等级别证据）,对胸痛患者进行评估前应先排除心源性因素,（强烈推荐、低级别证据）,6,胃食管反流病诊断根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊,胃食管反流病诊断,GERD,的诊断过程中不应使用食管吞钡检查,（强烈推荐、高级别证据）,有典型,GERD,症状时，不必须行内镜检查。在患者有报警症状出现，以及筛选高并发症风险的患者时，强烈推荐内镜检查,（强烈推荐、中等级别证据）,不建议在食管远端常规活检以诊断,GERD,（,强烈推荐、中等级别证据,）,7,胃食管反流病诊断GERD的诊断过程中不应使用食管吞钡检查（,胃食管反流病诊断,推荐食管测压作为术前评估，但不作为诊断依据,（强烈推荐、低级别证据）,对于,NERD,，由于其中一部分对,PPI,治疗无效，并且此时,GERD,诊断仍不明确，食管反流监测应该在内镜及外科手术治疗前使用,（强烈推荐、低级别证据）,食管反流监测是唯一一个能评估反流与症状之间关系的检查,（,强烈推荐、低级别证据,）,8,胃食管反流病诊断推荐食管测压作为术前评估，但不作为诊断依据,胃食管反流病诊断,针对表现为短段或长段,BE,的患者建立,GERD,诊断，不需要食管反流监测,（强烈推荐、低级别证据）,GERD,患者中不推荐筛查幽门螺杆菌，抗幽门螺杆据治疗也不必作为抗反流治疗的一部分,（强烈推荐、低级别证据）,9,胃食管反流病诊断针对表现为短段或长段BE的患者建立GERD诊,胃食管反流病治疗,10,胃食管反流病治疗10,胃食管反流病治疗,超重或近期增重显著的,GERD,患者，推荐其减肥,（强烈推荐、中等级别证据）,夜间,GERD,患者，建议抬高床头，睡前,2-3,小时避免进食,（有条件推荐、低级别证据）,不,建议在全球范围内常规控制反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物,（有条件推荐、低级别证据）,11,胃食管反流病治疗超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥,胃食管反流病治疗,PPI,治疗起始应为每日,1,次，早餐前服用,（,强烈推荐、中等级别证据,）,根据患者对每日,1,次治疗的反应，以及夜间症状、睡眠障碍、变量时间表、调整每顿剂量或者改变给药次数至每日,2,次,（,强烈推荐,、,低,级别,证据,）,对,PPI,无应答的患者必须进行评估,（有条件推荐,、低级别证据,）,12,胃食管反流病治疗PPI治疗起始应为每日1次，早餐前服用（强,胃食管反流病治疗,对于,PPI,部分应答的患者，可使用,2,倍剂量，或者更换,PPI,以达到症状缓解,（,有条件推荐、低级别证据,）,PPI,维持治疗应用于在停药后持续出现症状患者，以及糜烂性食管炎及,BE,患者,（,强烈推荐、中等级别证据,）,对于长期使用,PPI,治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需服药与间歇服药,（,有条件推荐、低级别证据,）,13,胃食管反流病治疗对于PPI部分应答的患者，可使用2倍剂量，或,胃食管反流病治疗,在无糜烂患者烧心缓解后，可使用,H,2,受体拮抗剂用于维持治疗,（,有条件推荐,、中等级别,证据,）,针对有确切证据证明夜间反流存在的患者，可在,PPI,日间治疗的基础上再睡前加用,H,2,受体拮抗,剂，但可能几周后出现快速耐药,（,有条件推荐,、,低,级别,证据,）,14,胃食管反流病治疗在无糜烂患者烧心缓解后，可使用H2受体拮抗剂,胃食管反流病治疗,8,周,PPI,治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及促进黏膜愈合。不同,PPI,间没有疗效上的差异。,（强烈推荐、高级别证据）,为了最大程度地控制,pH,值，根据,PPI,的延迟释放效应，应该在餐前,30-60min,给药,（强烈推荐、中等级别证据）,新的,PPI,可能对进餐时间的要求更为灵活,（有条件推荐、中等级别证据）,15,胃食管反流病治疗8周PPI治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及,缓解烧心,的,起效,无烧心症状白天的百分,比,无烧心症状夜晚的百分,比,*,p 0.01, *p 0.001,*,p 0.0001,Richter JE, et al.,Am J Gastroenterol,. 2001;96(11):3089-3098.,*,*,*,*,评估时间点,百分率,(%),*,*,*,*,16,缓解烧心的起效无烧心症状白天的百分比无烧心症状夜晚的百分比*,日间及夜间烧心症状,日间烧心,夜间烧心,Chey W, et al.,Clin Drug Invest.,2003;23(2):69-84.,* 白天无烧心症状患者的百分比,无烧心症状白天的百分率,* 据报告的夜晚无烧心症状患者的百分比,无烧心症状夜晚的百分率,17,日间及夜间烧心症状日间烧心夜间烧心Chey W, et al,胃食管反流病治疗,在诊断性评估之前，不应使用治疗,GERD,的其他药物，如促动力药与巴氯芬等,（,有条件推荐、中等级别证据,）,硫糖,铝对非妊娠患者无效,（有条件推荐、中等级别证据）,如果临床需要，,PPI,对于孕妇安全,（,有条件推荐、中等级别证据,）,18,胃食管反流病治疗在诊断性评估之前，不应使用治疗GERD的其他,胃食管反流病手术治疗,19,胃食管反流病手术治疗19,胃食管反流病手术治疗,手术治疗是需要长期治疗的,GERD,患者的选择,（强烈推荐、高级别证据）,PPI,无应答患者，手术治疗也不推荐,（,强烈推荐、高级别证据,）,对于,NERD,患者必须进行术前食管,pH,监测。所有患者均应进行术前食管测压，以排除贲门失弛缓及硬皮病样食管,（,强烈推荐,、中等级别,证据,）,20,胃食管反流病手术治疗手术治疗是需要长期治疗的GERD患者的选,胃食管反流并手术治疗,对经选择后的慢性,GERD,患者，有经验外科医师的,手术治疗,与药物治疗同等,有效,（强烈推荐、高级别证据）,肥胖患者由于,GERD,考虑进行手术治疗时，应考虑减肥手术，首选方式是胃旁路手术,（,有条件推荐、中等级别证据,）,内镜,下治疗以及经口无切口胃底折叠术，不建议作为药物治疗及传统手术治疗的替代疗法,（,强烈推荐,、中等级别,证据,）,21,胃食管反流并手术治疗对经选择后的慢性GERD患者，有经验外科,PPI,治疗相关风险,22,PPI治疗相关风险22,PPI,治疗相关风险,在考虑出现的副作用时，可考虑更换,PPI,（有条件推荐、低级别证据）,骨质疏松患者仍可使用,PPI,。有髋部骨折风险的患者，不应因顾虑髋部骨折及骨折疏松而影响,PPI,的长期治疗,（,有条件推荐,、中等级别,证据,）,PPI,治疗是难辨梭状芽孢杆菌的危险因素，在易感患者中应用时需引起注意,（中等推荐,、中等级别证据,）,23,PPI治疗相关风险在考虑出现的副作用时，可考虑更换PPI（,PPI,治疗相关风险,短期使用,PPI,患者中，社区获得性肺炎风险增加。但长期使用,PPI,患者中，该风险不增加,（,有条件推荐、中等级别证据,）,在使用氯吡格雷患者中，,PPI,治疗不需要被改变，因为没有发现心血管风险升高,（强烈推荐、高级别证据）,24,PPI治疗相关风险短期使用PPI患者中，社区获得性肺炎风险增,美国心脏病学学会第,60,届科学年会,(ACC2011),Frelinger AL.,J Am Coll Cardiol,2011;57:E1098.,Effect of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole and omeprazole on the steady state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel,25,美国心脏病学学会第60届科学年会 (ACC2011) Fre,细胞质,管腔,质子泵的蛋白结构,GASTROENTEROLOGY,2002;123:15881597,26,细胞质管腔质子泵的蛋白结构GASTROENTEROLOGY,Cys822,是,潘妥洛克,唯一的额外结合位点,Aliment Pharmacol Ther 1995,9: 363-378.,Sachs G and Shin JM. Drugs Today 2004; 40 (Suppl A):,914,潘,妥洛克,独特地在膜的深处与半胱氨酸,822,位点相结合，从而,使潘妥洛克,抑,酸作用更持久。,Cys 813,Cys 321,Cys 822,奥美拉唑,埃索美拉唑,兰索拉唑,雷贝拉唑, = No binding,= Binding,潘妥洛克,Cys822是潘妥洛克唯一的额外结合位点Aliment P,O,S,N,OCH,3,H,3,CO,HF,2,CO,Reduction/oxidation,by CYP3A4,Dealkylation by CYP2C19,Conjugation,reaction,N,N,O=S=O,OH,OSO,3,H,Phase I,metabolism,Phase II,metabolism,Maton PN and Burton ME. Clinicians Manual on Drug Interactions in Gastroenterology. London: Life Sciences Communications Ltd, 1996,潘托洛克在人体的代谢,28,ONOCH3H3COHF2COReduction/oxida,PPIs,与,药物的相互作用,29,PPIs与药物的相互作用29,GERD,食管外表现,30,GERD食管外表现30,GERD,食管外表现,对于哮喘、慢性咳嗽、喉炎患者，,GERD,作为潜在致病因素可以被考虑在内 。必须仔细评估非,GERD,因素。,（,强烈推荐,、中等级别,证据,）,反流,性喉炎的诊断，不应该仅根据喉镜的检查,（,强烈推荐、中等级别证据,）,推荐在典型,GERD,症状患者的食管外症状治疗中使用,PPI,试验,（,强烈推荐,、,低,级别,证据,）,31,GERD食管外表现对于哮喘、慢性咳嗽、喉炎患者，GERD作为,GERD,食管外表现,不推荐胃镜使用于建立,GERD,相关性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的诊断,（,强烈推荐、低级别证据,）,没有典型,GERD,症状但有食管外症状的患者，在进行,PPI,试验之前，应进行反流监测,（有条件推荐,、低级别证据,）,32,GERD食管外表现不推荐胃镜使用于建立GERD相关性哮喘、慢,GERD,食管外表现,对,PPI,试验无应答的患者，应进行更进一步诊断性检查，并且归类到难治性,GERD,（,有条件推荐、低级别证据,）,一般不推荐对,PPI,无应答的,GERD,患者的食管外症状进行手术治疗,（,强烈推荐,、中等级别,证据,）,33,GERD食管外表现对PPI试验无应答的患者，应进行更进一步诊,难治性,GERD,的,PPI,治疗,34,难治性GERD的PPI治疗34,难治性,GERD,的,PPI,治疗,针对难治性,GERD,的第一步措施是,优化,PPI,治疗,（,强烈推荐、低级别证据,）,为排除非,GERD,病因，建议对典型或消化不良症状患者进行胃镜检查,（,有条件推荐、低级别证据,）,GERD,患者食管外症状在优化,PPI,治疗后持续存在，应进行耳鼻喉、,呼吸,及过敏学专家会诊以除外其他病因,（强烈推荐、低级别证据）,35,难治性GERD的PPI治疗针对难治性GERD的第一步措施是优,难治性,GERD,的,PPI,治疗,内镜阴性（,典型,症状,）、,其他学科会诊食管外表现阴性的难治,性,GERD,患者,应行,动态,PH,监测,（,强烈推荐、低级别证据,）,停药后的反流监测,可用,PH,或,PH-,阻抗,均,可,（,有条件推荐,、中等级别,证据,）,未停药的监测,应用,PH-,阻抗,以检测非酸,反流,（,强烈推荐,、,中等级别证据,）,36,难治性GERD的PPI治疗内镜阴性（典型症状）、其他学科会诊,37,37,GERD,相关并发症,38,GERD相关并发症38,GERD,相关并发症,内镜下食管糜烂表现应按洛杉矶分类描述,（,强烈推荐、中等级别证据,）,A,级食管炎应进一步检查以明确是否存在,GERD,（有条件推荐、,低,级别,证据,）,糜烂,性反流病患者应在抗分泌治疗一段时间后复查内镜以排除,BE,（,有条件推荐、低级别证据,）,39,GERD相关并发症内镜下食管糜烂表现应按洛杉矶分类描述（强,GERD,相关并发症,消化道狭窄扩张术后应继续,PPI,治疗，,以改善吞咽困难、减少,反复扩张,（,强烈推荐、中等级别证据,）,病灶,内类固醇注射，可用于难治性反复狭窄的,GERD,（,有条件推荐、低级别证据,）,食管下,环（,Schatzki,环）扩张,术后建议应用一,种,PPI,治疗,（有,条件推荐、低级别证据,）,40,GERD相关并发症消化道狭窄扩张术后应继续PPI治疗，以改善,GERD,相关并发症,符合流行病学,范畴,BE,高危人群的,GERD,患者应行,BE,筛查,（,有条件推荐,、,中等级别证据,）,有,BE,相关,症状的患者可接受与,无,BE,的,GERD,患者,相似的,治疗,（,强烈推荐、中等级别证据,）,内镜证实,为,BE,患者,应根据指南规定定期,复查,（,强烈推荐、中等级别证据,）,41,GERD相关并发症符合流行病学范畴BE高危人群的GERD患者,有问题么,42,有问题么42,