股骨颈骨折的手术原则课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,股骨颈骨折的手术原则,Algorithms for the treatment of femoral neck fractures,股骨颈骨折的手术原则,Epidemiologic figure,Cummings SR et al: The future of hip fractures in the United States.,Epidemiologic figureCummings,Epidemiologic figure,年龄与性别,Epidemiologic figure年龄与性别,成人股骨颈骨折,成人股骨颈骨折,Consideration,Overall health,：包括年龄、生理、肢体活动水平、是否伴随其他系统疾病,相对于年轻患者，老年股骨颈骨折则更需要一个综合处理方案,Classification,：方法包括,Garden,分型、,Pauwel,分型等,各型还要分移位和非移位,Consideration Overall health ：,Classification,Garden,分型,使用最为广泛，简单、易掌握。,I,、,II,型是非移位骨折,III,、,IV,型是移位骨折,ClassificationGarden 分型,Classification,Pauwels,分类法：根据,Pauwels,角,用于判断骨折的稳定性,ClassificationPauwels 分类法：根据Pa,Caviglia et al,：考虑后上方骨折粉碎块存在与否进行分类。,Caviglia et al：考虑后上方骨折粉碎块存在与否进,UNSOLVED FRACTURE,?,Controversial,术式选择,UNSOLVED FRACTURE?Controvers,Nonunion,Fixation failure,ANFH,Expensive,Longivety,两种方法的缺点,NonunionExpensive两种方法的缺点,内固定适应症,70,岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折）,年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选,非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约,10,30,会发生移位,老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，,愈合后的股骨头优于任何关节手术,Manninger,等认为通过早期的复位内固定可以把移位骨折（,Garden III-IV,型）的股骨头坏死率从,30,40,降低到,11,，相当于,Garden I II,型,内固定适应症70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外,内固定的禁忌症,术前有明确的,OA,等关节本身病变,慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病,严重的骨质疏松,转移性肿瘤,内固定的禁忌症术前有明确的OA等关节本身病变,Complication,Redisplacement of the fracture,（,including fixation failure),Nonunion,ANFH,治疗方法,以能否减少上述并发症的发生率作为检验治疗效果的指标之一,Complication Redisplacement of,内固定要点,手术时机,：,六小时内,对移位股骨颈骨折复位内固定能明显减少股骨头塌陷的发生率,复位：,关键步骤，影响最终疗效。,手法复位应一次成功，避免多次复位,内固定要点手术时机：六小时内对移位股骨颈骨折复位内固定能明显,闭合复位与切开复位,Harper,等研究,55,例股骨颈骨折病例，,33,例囊内骨折,17,例囊外骨折。囊内骨折的股骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊外骨折没有改变。,Stromqvist,等研究,50,例,Garden I,、,II,型骨折，关节囊内压力,0,320mmHg, 19,例在,80mmHg,以上。可能是导致股骨头以后出现坏死与塌陷的原因。,闭合复位与切开复位Harper等研究55例股骨颈骨折病例，3,闭合复位与切开复位,一般,首选闭合复位,优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供,缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血,切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者,优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿,缺点：进一步损伤血供,是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论,闭合复位与切开复位一般首选闭合复位,内固定的选择,AO,松质骨螺钉近年来最常使用,内固定的选择AO松质骨螺钉近年来最常使用,内固定的选择,DHS,（,Dynamic Hip Screw,）：适用于极不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等,内固定的选择DHS（Dynamic Hip Screw）：适,手术技巧,尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。,对于,Garden I,、,II,型的主张原位固定。,手术技巧尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。,术后治疗,术后小时内活动，部分或完全负重,第,6,、,12,周门诊摄片以确诊骨折的愈合。无症状的也要在,1,、,3,、,5,年体检，排除骨不连和缺血性股骨头坏死。,术后治疗术后小时内活动，部分或完全负重,并发症的防治,闭合复位内固定术在伤后小时内急诊进行，选择合理的内固定物，掌握正确的指征，并且有经验的医生提供准确的复位，熟练的固定操作及微创手术，使患者早期活动可以促使功能恢复，,80%,的病人可成功治愈,并发症的防治闭合复位内固定术在伤后小时内急诊进行，选择合理,并发症的防治,早期再移位,年轻患者，股骨头仍存活,重新内固定,骨质量差，功能要求低,双极股骨头置换或人工全髋置换,骨不连或内翻畸形,截骨术矫正或人工假体置换,股骨头缺血性坏死,并发症的防治早期再移位,股骨头缺血性坏死的因素,最主要与股骨头的血供破坏有关,年龄,：儿童青年多为强大暴力外伤，血管损伤较重,骨折的移位程度,：,Garden I,、,II,型的血供影响较少，,Garden III,、,IV,型的股骨头血供影响较多,关节囊内压增高,：囊内血肿压迫,时间,：对移位的股骨颈骨折行内固定术，并发症风险随时间推移而递增,复位,：错位严重，复位过牵,股骨头缺血性坏死的因素最主要与股骨头的血供破坏有关,股骨头血供评估,术前可以通过,ECT,、增强,MRI,等进行评估。,对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨头缺血，目前没有可靠的方法区分。,可通过口服四环素标记,股骨头血供评估术前可以通过ECT、增强MRI等进行评估。,CASE 1,CASE 1,股骨颈骨折的手术原则课件,股骨颈骨折的手术原则课件,CASE 2,CASE 2,CASE 3,CASE 3,Singh index of proximal osteopenia,BMD and osteoporosis,骨质疏松是股骨颈骨折的易发因素之一，也是影响手术方法选择的另外一个重要因素。,Singh index of proximal osteop,CASE,CASE ,CASE,对位好、骨折愈合好不等于不发生缺血性坏死,CASE 对位好、骨折愈合好不等于不发生缺血性坏死,股骨头缺血性坏死的预期,股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可靠的方法进行评估：,ECT,、增强,MRI,、四环素标记等,Kawasaki,等对股骨颈骨折复位内固定手术的患者进行,MRI,随访，发现,MRI,上表现为,B3,和,B4,型的股骨头均出现了塌陷。,股骨头缺血性坏死的预期股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可,股骨头缺血性坏死的早期干预,Hernigou,等于,2002,年最早临床采用自体骨髓单个核细胞移植治疗股骨头缺血性坏死，通过穿刺病人自体髂骨骨髓，体外分离浓缩单个核细胞，经皮穿刺植入坏死病灶内，对股骨头软骨面塌陷在,1mm,以内患者的治疗效果，与带血管的骨移植相近,我院已于,2003,年,4,月起开展类似工作，病例近期随访效果令人满意,相信通过对股骨颈骨折并发症防治水平的提高，可以显著的改变现行的治疗原则。,股骨头缺血性坏死的早期干预Hernigou等于2002年最早,股骨颈骨折,无移位、嵌插型,移位型,隐匿型（,X,线阴性）,MRI,或,ECT,Internal fixation,70yrs,闭合复位,复位失败,65,岁,股骨颈骨折无移位、嵌插型移位型隐匿型（X线阴性）MRI或EC,儿童股骨颈骨折,少见：在儿童骨折中约占,1,，占成人股骨颈骨折的,0.5%,常由强大暴力外伤所致,大多数伴有移位且不稳定,儿童股骨颈骨折少见：在儿童骨折中约占1，占成人股骨颈骨折的,儿童股骨颈骨折的治疗原则,嵌插或无移位,：行牵引,3,6,周后用髋外展位人字型石膏固定,有成角或移位,：推荐闭合复位后内固定术，视固定强度选择术后髋外展位人字型石膏固定,骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线,儿童股骨颈骨折的治疗原则,通过对手术前股骨头血供的有效评价，有利于更加合理的选择手术方法。,内固定技术的发展，股骨头坏死的治疗水平提高，会提高内固定的手术的比率,关节置换技术的进一步提高，促进人工关节置换的应用，不久的将来可能会形成一完善、合理的具体标准。,结论,通过对手术前股骨头血供的有效评价，有利于更加合理的选择手术方,谢谢,谢谢,