解读全球哮喘防治创议 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,解读全球哮喘防治创议,1解读全球哮喘防治创议,2,G,IN,A,lobal,itiative for,Sthma(,GINA,),解读全球哮喘防治创议,2G INAlobal 解读全球哮喘防治创议,3,GINA的目标,提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。,提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。,为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。,为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。,3GINA的目标提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。,4,最新版,GINA,的内容,第一章 定义和概况,第二章 诊断和分级,第三章 哮喘治疗药物,第四章 哮喘管理和预防计划,第五章 在医疗系统里运用哮喘指南,4最新版GINA的内容第一章 定义和概况,5,第一章 定义和概况,5第一章 定义和概况,6,第一章,定义和概况,哮喘是有多种细胞和细胞组分起作用的，,慢性气道炎症性疾病,。,这种慢性炎症与,气道高反应性,相关，而气道高反应性可引起喘息，气急，胸闷，咳嗽等症状的反复发作，症状在夜间和清晨尤其明显。,这些症状发作通常与肺内,广泛的、可变的气流阻塞,相关，这种气流阻塞通常自发性可逆，或治疗后可逆。,哮喘是一种在世界范围内严重危害公共健康的慢性疾病，全球哮喘患者约有,3,亿患者。,尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但是不正确治疗哮喘的代价会更大。,6第一章 定义和概况哮喘是有多种细胞和细胞组分起作用的，慢性,7,第一章,定义和概况,与哮喘发病相关的危险因素,:,宿主因素（原发基因性,过敏体质）,环境因素,哮喘的临床表现呈现高度的可变性,(,综合征,?),气道炎症是哮喘始终如一的特征。,7第一章 定义和概况与哮喘发病相关的危险因素:,8,第二章 诊断和分级,8第二章 诊断和分级,9,哮喘的诊断,临床症状,(,发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷,),，有助于哮喘的临床诊断,肺功能测试,（肺活量测定和呼气峰流量值）可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并确诊不典型哮喘,过敏原检测,(,如皮试等,),有助于发现引起哮喘症状的危险因素,对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，,测定气道反应性,有助于确诊哮喘,9哮喘的诊断临床症状(发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷)，有助,10,哮喘的分级,过去的,GINA,将哮喘,按病情严重度,进行分级,根据白天和夜间哮喘发作的频度和肺通气功能分为,I,级 间歇发作,II,级 轻度持续,级,中度持续,级 重,度持续,10哮喘的分级过去的GINA将哮喘 按病情严重度 进行分级I,11,推荐根据哮喘控制水平进行分级,新版,GINA,推荐根据哮喘控制水平进行分级：控制，部分控制或未控制。,这种新的分级法体现了一种新认识，即,哮喘严重性,不仅牵涉到疾病本身的严重程度，而且,与对治疗的反应有关,。这种严重性在某个哮喘病人也不是不变的，在数月或数年的,病程中严重程度在不断变化着。,11推荐根据哮喘控制水平进行分级新版GINA推荐根据哮喘控制,12,哮喘控制等级,临床特征,控 制,（满足以下各点）,部分控制,（,1,周出现以下任何一项）,未控制,白天症状,无（,2,次,/,周）,每周,2,次,出现,3,项,部分控制的表现,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,憋醒,无,任何,1,次,需要急救治疗,/,缓解药物治疗,无（,2,次,/,周）,每周,2,次,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）*,正常,80%,预计值或个人最佳值（若已知）,哮喘发作,无,每年,1,次*,任何,1,周有,1,次*,* 出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价,*任何,1,周出现,1,次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制,*肺功能结果对,5,岁及以下的儿童的不可靠。,12哮喘控制等级 控 制 部分控制,13,新版,GINA,对这种分类方法的评价,这种分类法较为繁琐,难以被基层和全科医师们掌握,这种分类法只是专家组的意见,缺乏循证医学的证据,因此,这种分类法主要作为专科医师临床研究使用。,13新版GINA 对这种分类方法的评价这种分类法较为繁琐,难,14,第三章 哮喘治疗药物,14第三章 哮喘治疗药物,15,哮喘治疗药物,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物,控制药物,指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,缓解药物,指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。,15哮喘治疗药物治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物,16,哮喘治疗药物,哮喘治疗可以通过多种途径,(,如吸入、口服、注射等方式,),给药,吸入治疗,的优势在于药物可以直接进入气道，从而产生较高的局部药物浓度，同时全身副作用显著减少,吸入糖皮质激素,(ICS),是目前最有效的控制药物,快速起效的,2,受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗,缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，这提示治疗方案需要被重新评估,16哮喘治疗药物哮喘治疗可以通过多种途径(如吸入、口服、注射,17,控制药物,吸入糖皮质激素,全身糖皮质激素,白三烯调节剂,长效,2,受体激动剂,*,+,吸入糖皮质激素,缓释茶碱,色甘酸钠,抗,IgE,其它全身性类固醇助减剂,17 控制药物吸入糖皮质激素全身糖皮质激素白三烯调节剂长效,18,成人每日吸入激素可比较剂量,药 物,低剂量,（,g,）,中剂量,（,g,）,高剂量,（,g,）,二丙酸倍氯米松,200-500,500-1000,1000-2000,布地奈德 *,200-400,400-800,800-1600,环索奈德 *,80-160,160-320,320-1280,氟替卡松,100-250,250-500,500-1000,糠酸莫米松,200-400,400-800,800-1200,如果患者需要长期每日使用高剂量的激素，该患者应该咨询专家的意见以评估是否需要联合使用其它控制药物。最高的推荐剂量没有特定的限制，但长期使用会增加全身不良反应的危险性。,* 在轻度患者获准可以一天使用一次。,18成人每日吸入激素可比较剂量 低剂量 中剂量 （ g,19,长效,2,-,激动剂,帮备,帮备：,前体药班布特罗在体内缓慢代谢成特布他林,帮备的药理特点,与肺组织具有很高的亲和力,血浆胆碱酯酶的底物和抑制剂，缓慢调控代谢,24,小时保持有效的血浆特布他林浓度，每日只需一次给药,帮备的临床疗效,每晚一次，持续起效,24,小时,有效改善夜间肺功能,显著改善老年哮喘患者的肺功能,明显提高清晨,PEF,，控制夜喘发作,每晚一次，有效改善夜喘症状和睡眠质量,明显缩短哮喘症状,/,体征消失时间,19长效2-激动剂帮备帮备：前体药班布特罗在体内缓慢代谢,20,长效,2,-,激动剂,帮备,适应症,:,支气管哮喘,慢性哮喘性支气管炎,阻塞性肺气肿,其他伴有支气管痉挛的肺部疾病,用法用量,:,口服。 每晚睡前口服一次，剂量应个体化。,成人：推荐起始剂量为,10mg,，根据临床效果，在用药,1-2,周后可增到,20mg,。,20长效2-激动剂帮备适应症:,21,长效,2,-,激动剂,帮备,用药注意事项,对患有高血压、缺血性心脏病、快速型心律失常、严重心力衰竭或甲状腺功能亢进的患者，应慎用。伴有糖尿病的哮喘患者使用时应加强血糖控制,肝硬化或某些功能不全患者，不宜使用,肾功能不全患者使用时，初始剂量应当减少,运动员慎用,21长效2-激动剂帮备用药注意事项,22,缓解药物,速效吸入,2,受体激动剂,全身糖皮质激素,吸入性抗胆碱药物,短效茶碱,短效口服,2,受体激动剂,22缓解药物速效吸入2受体激动剂全身糖皮质激素吸入性抗胆碱,23,第四章 哮喘管理和预防计划,23第四章 哮喘管理和预防计划,24,成功的哮喘管理目标,达到并维持哮喘症状的控制,保持正常的活动，包括运动,保持肺功能尽可能接近正常水平,预防哮喘急性发作,避免药物不良反应,预防哮喘的死亡,24成功的哮喘管理目标达到并维持哮喘症状的控制,25,哮喘管理,新指南 老指南,1.,建立医患之间的合作关系,1.,患者教育,2.,肺功能测定,2.,明确并减少危险因素,3.,明确并减少危险因素,的接触 的接触,3.,评估、治疗和监测哮喘,4.,慢性哮喘的管理,4.,哮喘急性发作的处理,5.,哮喘急性发作的处理,5.,特殊注意事项,6.,随访,25哮喘管理 新指南 老指南1,26,第一部分：,建立医患之间的合作关系,哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母或看护人之间的合作关系。,建立合作关系的目的是使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。,26第一部分：建立医患之间的合作关系哮喘的有效管理需要建立哮,27,实现哮喘自我管理为目标的医患合作的要点,教育,共同制定目标,自我监测。经过教育，哮喘患者知道如何根据主要的症状来评估哮喘控制情况。,医生定期检查患者哮喘控制，治疗和评估技巧,书面计划。哮喘患者应知道哪些药物应该规则使用，哪些药物应该按需使用，怎样在哮喘失去控制时调整治疗方案,27实现哮喘自我管理为目标的医患合作的要点 教育,28,哮喘教育计划的内容,诊断,“,缓解药物,”,和,“,控制药物,”,的区别,吸入装置的使用,哮喘症状和发作的预防,哮喘恶化的信号以及应采取的措施,监测哮喘控制水平,怎样及何时寻求医疗帮助,28哮喘教育计划的内容诊断,29,药物因素,吸入装置使用困难,药物用法复杂（如一天使用四次或多种药物）,药物费用,不喜欢用药,距离药房较远,非药物因素,不理解或缺乏指导,担心药物副作用,对医疗专家不满意,出现预期之外或未讨论过的害怕或担心,不合理的治疗期望,未进行监督、培训或随访,导致患者对治疗依从性不佳的因素,29 药物因素非药物因素导致患者对治疗依从性不佳,30,第二部分：明确并减少危险因素的接触,应尽可能采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作,由于哮喘的发病非常复杂，某些发病机制还未完全理解，目前尚无有效的预防哮喘的方法,许多危险因素可以引起哮喘发作，如过敏原、病毒感染、污染物和药物,减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量。,早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重要组成部分。,30第二部分：明确并减少危险因素的接触应尽可能采用避免或减少,31,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制,大部分的患者是可以实现这一目标的,治疗方案的调整,:,如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止,;,当哮喘控制维持至少,3,个月时，治疗方案可以降级,未经治疗的持续性哮喘患者，一般从第,2,级治疗方案开始,如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第,3,级开始。,在每一治疗级别，缓解药物都应按需使用,.,必须采用持续性的监测方法来维持哮喘控制，以确定维持哮喘控制所需的最低级别的治疗，从而降低医疗成本并保证治疗的安全性,31第三部分：评估、治疗和监测哮喘哮喘治疗的目标是达到并维持,32,通过治疗达到哮喘控制,评估哮喘控制,监测维持哮喘控制,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,32通过治疗达到哮喘控制评估哮喘控制监测维持哮喘控制第三部分,33,33,34,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,持续并调整治疗方案,当哮喘达到控制时降级治疗,当哮喘失去控制时升级治疗,34第三部分：评估、治疗和监测哮喘持续并调整治疗方案,35,第四部分：管理哮喘急性发作,哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防哮喘复发,严重的哮喘发作会威胁到生命。大多数严重哮喘发作的患者应该在有急救设施的场所接受治疗,轻度哮喘发作的患者（,PEF,减少,20%,、夜间憋醒、短效,2,受体激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗,35第四部分：管理哮喘急性发作哮喘发作的治疗目的是尽可能地快,36,哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图,(09,版,GINA,）,36哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图 (09版GINA）,37,全身糖皮质激素的应用,与支气管舒张剂联合应用,使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化,原则：掌握指证，及时应用,合适剂量，短程用药,适时减量，序贯治疗,37全身糖皮质激素的应用与支气管舒张剂联合应用,38,全身糖皮质激素的应用,应用指证：,中重度哮喘发作,轻度发作，经吸入,2,激动剂仍无缓解者,长期口服,GCS,病情恶化者,38全身糖皮质激素的应用应用指证：,39,GINA,推荐的全身性糖皮质激素,甲泼尼龙（甲强龙,/,美卓乐,）,氢化可的松,39GINA推荐的全身性糖皮质激素甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐,40,具有哮喘相关死亡高度危险的患者,有严重哮喘发作、需要接受插管和机械通气的病史,一年内因为哮喘住院或急诊者,正在使用或最近停用口服激素者,近来未使用,ICS,者,过度依赖于,SABA,一个月内使用超过一瓶者,具有精神疾病或有社会问题者,(,镇静药物依赖者,),过去存在不依从哮喘治疗计划情况者,40具有哮喘相关死亡高度危险的患者有严重哮喘发作、需要接受插,41,第五部分：,特殊情况哮喘的处理,妊娠,手术,鼻炎,鼻窦炎和鼻息肉,职业性哮喘,呼吸道感染,胃食管反流,阿司匹林诱导性哮喘,过敏反应,41第五部分：特殊情况哮喘的处理妊娠,42,一、妊娠期哮喘,妊娠期哮喘的发病率为,3.8,8.4%,妊娠期哮喘患者,1/3,症状加重，,1/3,减轻，,1/3,不变,有哮喘病史的女性患者中，有,55%,的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作,妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。,妊娠期哮喘发作处理不当将给孕妇及胎儿带来严重的影响,可引起早产,低体重儿和胎儿围产期死亡率增加。,42一、妊娠期哮喘妊娠期哮喘的发病率为3.88.4%,43,妊娠期哮喘,未控制的哮喘的危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠造成的风险。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是十分必要的。,应尽可能避免孕妇哮喘的急性发作,预防胎儿在宫内缺氧。,治疗哮喘的大多数药物证明对胎儿是较为安全的,(,属于,B,类或,C,类,).,国际哮喘教育和预防工程组织（,NAEPP,）在总结了近十几年的妊娠期哮喘的管理和治疗经验后，对阶梯治疗的药物作了更新,43妊娠期哮喘未控制的哮喘的危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠,44,临床分级,症状频率,肺功能,（治疗前）,阶梯治疗,1,级,间歇,日间症状,2,天,/,周；,夜间症状,2,夜,/,月,FEV1,占预计值百分比,80%,PEF,变异率,2,天,/,周，但,2,夜,/,月。,FEV1,占预计值百分比,80%, PEF,变异率,20%30%,。,首选：,低剂量,ICS,次选：,色甘酸钠、,白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱（,5,12ug/ml,）,45临床分级症状频率 肺功能阶梯治疗FEV1占预计值百,46,临床,分级,症状频率,肺功能（治疗前）,阶梯治疗,3,级,中度持续,每日均有症状，夜间症状,1,夜,/,周。,FEV1,占预计值百分比在,60%,80%,，,PEF,变异率,30%,。,首选：,低剂量,ICS + LABA;,或中等剂量,ICS;,或中等剂量,ICS + LABA,次选：,低剂量,ICS +,茶碱,/,白三烯受体拮抗剂；,中等剂量,ICS +,茶碱,/,白三烯受体拮抗剂。,46临床症状频率肺功能（治疗前） 阶梯治疗首选：,47,临床分级,症状,频率,肺功能（治疗前）,阶梯治疗,4,级,重度,持续,日间症状连续，夜间哮喘频繁。,FEV1,占预计值百分比,60%,PEF,变异率,30%,首选,:,高剂量,ICS + LABA,如需要可加用口服激素,(60mg/d),次选：,高剂量,ICS +,缓释茶碱（使血药浓度维持在,512g/ml),47临床分级症状肺功能（治疗前）,48,治疗妊娠期哮喘的药物,(,一,),沙丁胺醇：,有哮喘症状的妊娠妇女在任何时间段都可以使用这种药物。,ICS,：,ICS,用于持续期哮喘的妊娠妇女以控制气道炎症。有很多数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女的安全性比其他吸入激素好。但是，没有数据证实妊娠期间使用其他吸入激素不安全。,48治疗妊娠期哮喘的药物(一)沙丁胺醇：,49,治疗妊娠期哮喘的药物,(,二,),吸入低剂量激素不能控制的持续哮喘：,可增加,ICS,的剂量，或者联合吸入,LABA,。,口服激素,：用于重症、不能控制的妊娠期哮喘。 因为这样的哮喘对母体和胎儿存在危险。,其他药物,:,每天使用抗白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是可以选择的治疗方案。,49治疗妊娠期哮喘的药物(二)吸入低剂量激素不能控制的持续哮,50,妊娠期哮喘急性发作的治疗,(,一,),1,吸氧：,使动脉血气指标维持在,PaO,2,70mmHg,或,SaO,2,95%,。,2,雾化吸入,SABA,溶液：,开始,60,90,分钟内连续吸药,3,次，以后，每,1,2,小时吸药,1,次。,3,静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）：,1mg/kg,，每,6,8,小时给药,1,次，症状改善后逐步减量,50妊娠期哮喘急性发作的治疗(一)1 吸氧：,51,妊娠期哮喘急性发作的治疗,(,二,),4,静脉给予氨茶碱：,负荷量为,6mg/kg,，维持量为,0.5mg/kg/h,，维持茶碱血药浓度在,5,12g/ml,。,5,皮下注射特布他林：,若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林,0.25mg,6,辅助通气治疗：,经过积极的治疗，孕妇哮喘症状改善仍不明显，尤其是,PaO,2,70mmHg,者,应严密监测血气变化。,对严重哮喘且有生命危险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。,51妊娠期哮喘急性发作的治疗(二)4 静脉给予氨茶碱：,52,二、需要外科手术的哮喘病人,哮喘病人的气道高反应性、气流受限和黏液分泌过多等病理生理改变，增加了其术中和术后的并发症。,并发症发生的危险因素,:,1.,手术时哮喘的严重程度,2.,手术的类型,:,胸部和上腹部手术的危险性最大,3.,麻醉方式,:,以气管插管的全身麻醉的危险性最,大,52二、需要外科手术的哮喘病人哮喘病人的气道高反应性、气流受,53,需要外科手术的哮喘病人,应在手术前数天做肺功能测定，评估危险性大小,并做必要的治疗。,如果该患者的,FEV1,低于个人的最好值的,80%,，应当短期给予口服激素治疗，以减少气流受限。,如果该患者在过去的,6,个月内接受过全身性糖皮质激素的治疗，应当在整个手术期间给予激素（每,6h,经静脉给予,100mg,氢化考的松）。,术后,24h,应迅速减少该项治疗，因为长期给予全身激素治疗会影响伤口的愈合。,53需要外科手术的哮喘病人应在手术前数天做肺功能测定，评估危,54,三、合并鼻部疾患的哮喘,上呼吸道感染可影响到哮喘患者下呼吸道功能,哮喘合并,鼻炎,哮喘合并,鼻窦炎,哮喘合并,鼻息肉,54三、合并鼻部疾患的哮喘上呼吸道感染可影响到哮喘患者下呼吸,55,1,、合并鼻炎的哮喘,80%,的哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表现。将近,30%,的持续性鼻炎患者合并有支气管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前发生，其危险因子与哮喘相同，并可增加哮喘的严重程度。,屋尘螨、动物皮屑等过敏原是鼻炎和哮喘共同的室内外常见危险因子，而职业性过敏原和阿司匹林等非特异性因子较少同时引起哮喘和鼻炎。,551、合并鼻炎的哮喘80%的哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表,56,合并鼻炎的哮喘,“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（,the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,，,ARIA),的指南建议,:,对于所有的鼻炎患者均应考虑是否合并有哮喘，并应在治疗方案中同时考虑到鼻炎和哮喘。,鼻炎和哮喘都是气道炎症性疾病，但两者的发病机制、临床特征和治疗方法等不尽相同。,尽管鼻与支气管黏膜的炎症是相似的，但鼻腔的阻塞主要是由于鼻内充血，而在哮喘时气道阻塞主要是由于气道平滑肌收缩。,56合并鼻炎的哮喘“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（the Al,57,合并鼻炎的哮喘,治疗鼻炎有助于减轻哮喘的症状。糖皮质激素、色甘酸钠、白三烯调节剂和抗胆碱药物对鼻炎和哮喘均有治疗作用。,但是, H1-,拮抗剂选择性作用于鼻炎，而,2,受体激动剂则选择性作用于哮喘。,鼻腔内应用糖皮质激素对哮喘症状有轻微的改善作用，并可以减少哮喘的发病。,白三烯调节剂、抗原特异性免疫疗法和抗,IgE,治疗对过敏性鼻炎和哮喘均有效。,57合并鼻炎的哮喘治疗鼻炎有助于减轻哮喘的症状。糖皮质激素、,58,白三烯调节剂与,2,激动剂的选用,持续哮喘每日吸入,400-800ug/d BDP,（或相当剂量）,评价吸入方法,检查顺应性,排除诱发因素,肺功能变化不大或合并过敏性鼻炎,加白三烯受体拮抗剂,症状控制,加,LABA,no,yes,no,加,LABA,制订长期随访计划,肺功能下降,症状控制,加白三烯受体拮抗剂,Currie GP et al.Chest 2005, 128:2954-62,58 白三烯调节剂与2激动剂的选用持续哮喘每日吸入,59,变应原特异性免疫治疗（,AIT,）,治疗原理,用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，制成不同浓度，反复给病从皮下注射，剂量由小到大，浓度由低到高，逐渐,诱导病人耐受该过敏原,而不产生过敏反应。,59变应原特异性免疫治疗（AIT）治疗原理,60,AIT,的疗效,1,、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；,2,、减少甚至停止其它对症治疗药物；,3,、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为,哮喘；,4,、使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，,达到病因治疗的作用。,60AIT的疗效1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；,61,抗,IgE,单克隆抗体,Omalizumab (,商品名,Xolair),2003,年,6,月通过美国,FDA,认证,现已在美国上市,用于治疗成人和青少年中至重度持续性哮喘，足量,omalizumab,治疗可使血清游离,IgE,水平降低,95%,以上，可减少重症哮喘病人的住院率,.,2006,年,GINA,将,Omalizumab,作为哮喘规范化治疗的第五步用药,61抗IgE单克隆抗体Omalizumab (商品名Xola,62,2,、合并鼻窦炎的哮喘,鼻窦炎（,Sinusitis,）是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并发症。,无论急性或慢性鼻窦炎均可加重哮喘症状。,由于鼻窦炎缺乏临床特征，,CT,扫描有助于确诊,对于怀疑鼻窦炎的儿童推荐给予,10d,抗生素治疗,减少鼻充血的制剂,(,如伪麻黄碱,),和局部或全身糖皮质激素也可应用。这些药物可作为哮喘治疗的二线药物,。,622、合并鼻窦炎的哮喘鼻窦炎（Sinusitis）是上呼吸,63,3,、合并鼻息肉的哮喘,鼻息肉（,Nasal polyps,）常并发哮喘和鼻炎，,40,岁以上患者有时伴有阿司匹林过敏。,阿司匹林不耐受患者中,36%,96%,有鼻息肉，有鼻息肉的患者中,29%,70%,合并有哮喘。,对于有鼻息肉的儿童应当检查其是否伴有囊性纤维化（,CF,）和不动纤毛综合征（,immotile cilia syndrome,）,局部应用糖皮质激素治疗鼻息肉有效,对于为数不多的激素抵抗型鼻息肉可考虑手术治疗,633、合并鼻息肉的哮喘鼻息肉（Nasal polyps）常,64,是指哮喘发作或加剧与职业有关者，属职业病范畴。,诊断,:,需依据国家有关规定,.,我国规定凡哮喘与从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐类及剑麻等,5,类物质之一的职业有关者，可考虑按有关标准诊断本病,四、职业性哮喘,64是指哮喘发作或加剧与职业有关者，属职业病范畴。四、职业性,65,临床诊断要点,既往多无哮喘史，在开始一项新工作或接触某新材料后不久即发病,(,工作中有机会接触易引发哮喘的致敏原，常见者为食物、动物、羽毛、药物等,),且同一环境其他工作人员也有类似症状,.,哮喘每于接触工作环境后即发作或加剧，一脱离该环境就不发作或逐渐减轻。,65临床诊断要点既往多无哮喘史，在开始一项新工作或接触某新材,66,治 疗,此型哮喘者应脱离职业接触,发作时可按一般哮喘治疗,有哮喘病史或家族史者，应避免从事以上职业,66治 疗此型哮喘者应脱离职业接触,67,五、与呼吸道感染有关的哮喘,呼吸道感染与支气管哮喘有密切关系，它可使许多哮喘患者诱发喘息，使临床症状加重。,流行病学研究资料显示，呼吸道病毒感染与哮喘病情加重有关，而细菌感染与哮喘的关系不大。,67五、与呼吸道感染有关的哮喘呼吸道感染与支气管哮喘有密切关,68,与呼吸道感染有关的哮喘,呼吸道合胞病毒,是导致婴幼儿喘息的最常见原因,鼻病毒,（通常引起普通感冒） 是引起大龄儿童和成人哮喘的主要诱因,其他呼吸道病毒,如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒等也可加重哮喘的症状。,68与呼吸道感染有关的哮喘呼吸道合胞病毒 是导致婴幼儿喘,69,呼吸道感染诱发哮喘机制,破坏气道上皮细胞,刺激产生病毒特异性,IgE,抗体,促进炎症介质释放,病毒感染为炎症反应的佐剂,69呼吸道感染诱发哮喘机制破坏气道上皮细胞,70,与呼吸道感染有关的哮喘,与呼吸道感染有关哮喘急性加重的治疗原则与其他类型哮喘相同,:,吸入速效,2,受体激动剂,早期口服糖皮质激素,或至少把,ICS,的剂量增加,4,倍。,70与呼吸道感染有关的哮喘与呼吸道感染有关哮喘急性加重的治疗,71,与呼吸道感染有关的哮喘,由于呼吸道感染消失后哮喘症状仍可持续数周，因此,抗炎症治疗应一直持续到哮喘症状完全控制,。,慢性肺炎支原体和肺炎衣原体感染在哮喘发病和促进哮喘症状加重方面的作用尚未确定。,因此,大环内酯类抗生素的治疗价值也有待进一步研究,71与呼吸道感染有关的哮喘由于呼吸道感染消失后哮喘症状仍可持,72,六、阿司匹林引起的哮喘,（,Aspirin-Induced Asthma,，,AIA),28%,的成人哮喘的急性加重与阿司匹林和其他非甾体抗炎药物（,NSAIDs,）有关,在严重哮喘中与阿司匹林相关者更为多见。一组,RICU,中需要机械通气的哮喘患者中,6%,为,AIA.,72六、阿司匹林引起的哮喘 （Aspirin-Induce,73,AIA,的临床特征,多数在,30-40,岁时首次发病，表现为血管舒缩性鼻炎,体检可见慢性鼻充血和鼻息肉。,以后出现哮喘和对阿司匹林过敏：口服阿司匹林后数分钟至,2h,内形成急性，严重的哮喘发作，同时伴有流涕、鼻塞和睑结合膜刺激症状和头颈部潮红。,一片阿司匹林或其他环氧化酶（,COX-1,）抑制剂就可能诱发本病，严重者可引起强烈的支气管痉挛、休克、意识丧失，甚至呼吸骤停。,73AIA的临床特征多数在30-40岁时首次发病，表现为血管,74,AIA,的临床特征,在,AIA,患者中存在有持续、严重的嗜酸细胞介导的炎症、气道上皮脱落、细胞因子生成和黏附因子上调,70%,的,AIA,患者,LTC4,合成酶存在遗传多态性,体内半胱氨酰白三烯（,LTs,）合成增多,但是，阿司匹林导致支气管痉挛的确切机制尚未明嘹,74AIA的临床特征在AIA患者中存在有持续、严重的嗜酸细胞,75,AIA,的诊断,AIA,的上述临床病史对诊断很重要,但其确诊仍需要阿司匹林激发试验，因为体外试验不足以确诊本病。,由于阿司匹林激发试验存在较高风险，必须在有条件的医院内开展，不应作为临床常规检查项目,只有,FEV1,预计值,(,或个人最好值,)70%,的缓解期哮喘患者才能开展阿司匹林激发试验,75AIA的诊断AIA的上述临床病史对诊断很重要,76,AIA,的诊断,支气管（吸入）和鼻黏膜阿司匹林激发试验比口服激发试验安全。,患者一旦对阿司匹林或其他,NSAIDs,过敏往往是终生性的，因此患者必须避免阿司匹林、其他含有阿司匹林的制剂。,避免接触阿司匹林不能预防呼吸道炎症的发展,对于需要应用,NSAIDs,的患者可以考虑应用,COX-2,抑制剂。,76AIA的诊断支气管（吸入）和鼻黏膜阿司匹林激发试验比口服,77,AIA,的治疗,糖皮质激素,仍然是主要维持治疗药物,白三烯调节剂,有助于更好地控制,AIA,病情,阿司匹林脱敏疗法,适用于对,NSAIDs,过敏，又需要应用,NSAIDs,的哮喘患者,阿司匹林脱敏疗法后，每天口服阿司匹林,600,1200mg,该疗法对鼻部症状的改善比哮喘更明显。,对于大多数成年发病（特别是伴有鼻息肉）的哮喘患者均应避免,NSAIDs,，必要时可用对乙酰氨基酚来代替,77AIA的治疗糖皮质激素 仍然是主要维持治疗药物,78,七、胃食管返流与哮喘,夜间哮喘症状加重与胃食管返流的关系目前尚不明确，但,哮喘患者发生胃食道返流几率为正常人的三倍,茶碱和口服,2,受体激动剂可松弛食道下括约肌引起症状加重,哮喘患者有无胃食管反流可,同时作肺功能和食道,PH,值检测,78七、胃食管返流与哮喘夜间哮喘症状加重与胃食管返流的关系目,79,治 疗,少吃多餐，两餐之间尤其是夜间不要进食，戒酒，清淡饮食。,避免用茶碱和,2,激动剂,使用质子泵抑制剂和,H,2,拮抗剂,高枕睡觉,对明确存在胃食道返流而对药物治疗无效的重症患者可考虑手术治疗,79治 疗少吃多餐，两餐之间尤其是夜间不要进食，戒酒，清淡,80,第五章 在医疗系统里 运用哮喘指南,80第五章 在医疗系统里 运用哮喘指南,81,在医疗系统里运用哮喘指南,必须在全国范围内实施和推广以循证医学为基础的指南,有助于提高哮喘防治水平。,哮喘指南的推广应考虑地区文化和经济条件。,在实施过程中还必须建立医疗有效性和质量评估系统。,应用和实施哮喘指南的人员需要理解哮喘管理的成本和效果。,81在医疗系统里运用哮喘指南必须在全国范围内实施和推广以循证,82,新版,GINA,的要点,尽可能简化,以适合忙碌的临床医师（特别是基层全科医师们）的需要,通篇强调哮喘治疗的目标是,达到并维持临床控制,把以前按严重度的哮喘分级方法改为,根据控制水平分级,在哮喘控制治疗中，,ICS+LABA,联合疗法地位提前了,白三烯调节剂的地位提高了,色苷酸钠的的地位降低了,.,82新版GINA的要点尽可能简化, 以适合忙碌的临床医师（特,83,最新版,GINA,的要点,哮喘管理的,6,部分方案改为,5,部分,做了调整,强调哮喘专家与患者之间的合作,强调哮喘管理是一个持续,动态过程,而其最终目标是哮喘的控制,首次提出,5,步治疗方案,经过前,4,步治疗仍未控制者为难治性哮喘,(,给予口服激素和,/,或抗,IgE,治疗,),首次提出降级治疗的方案与疗程,首次增加了在医疗机构中如何应用哮喘指南的独立章节,83最新版GINA的要点哮喘管理的6部分方案改为5部分,做了,84,谢 谢,84谢 谢,