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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第十一章抗高血压药,第十一章抗高血压药,1,优选第十一章抗高血压药,优选第十一章抗高血压药,2,三、高血压的分类,(一)按病因分:,1,、原发性高血压:占,90%,,原因未明;,又称高血压病;,2,、继发性高血压:占,5,10%,,如肾,A,狭,窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、妊娠,等,;,又称症状性高血压。,(二)按病情进展快慢分:,1,、缓进型高血压;,2,、急进型高血压;,三、高血压的分类,3,(三),按舒张压高度及靶器官损害程度分,:,类别,收缩压,(SBP),舒张压,(DBP),靶器官损害,(mmHg) (mmHg),程度,1,级高血压,140159 9099,尚无器官损伤,2,级高血压,160179 100109,已有器官损伤,(中度) 但功能尚可代偿,3,级高血压,180 110,损伤的器官功,(重度),能,已失代偿,(轻度),(三)按舒张压高度及靶器官损害程度分: 类别,4,影响动脉血压的基本因素有:,1,、心输出量:,取决于心率、心肌收缩力、回心血量;,2,、外周血管阻力;,3,、血容量;,血压的调节:,交感神经系统;,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统(,RAAS,);,通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的。,四、影响血压的因素及其血压的调节,影响动脉血压的基本因素有:四、影响血压的因素及其血压的调节,5,交感神经系统:,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统:,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁 器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,-,甲基多巴,莫索尼定,美加明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,-R,阻断药,ACEI,(,卡托普利,),(,氯沙坦,),利尿药,(,噻嗪类,),心输出量,AT1,受体阻断,【,血压的调节,】,血压,交感神经系统:中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌肾,6,五、高血压的转归,高血压进程中主要损害心、脑、肾、,血管等,其损害程度与血压水平呈正相,关。,损害的病理学基础是心室和血管,重构(增厚),最终导致冠心病、心功,能不全、脑卒中、肾功能不全等。,五、高血压的转归 高血压进程中主要损害心、,7,六、高血压的治疗,抗高血压药是治疗高血压的主要措施;,它能将血压控制在正常水平或接近正常水,平(,130mmHg,和, 90%,);,起效缓慢,降压平稳,疗效持久(,t,1/2,40,50h),;,1,2,周呈现降压作用;,1,次,/d,,使用方便。,3.,不增加交感活性;,不降低肾血流,无钠、水潴留,无耐受性;,4.,轻、中度高血压。,氨氯地平 (络活喜, 第三代二氢吡啶类)【降压特点】,19,吲哒帕胺,为新型的强效、长效降压药,1.钙拮抗作用,扩张血管,降低外周阻力;,2.抑制肾小管钠的在吸收,产生利尿作用,减少血容量;,二者共同产生降压作用。,用于轻、中度高血压效果良好。常用。,既是钙拮抗药,又是利尿药,吲哒帕胺 为新型的强效、长效降压药既是,20,作用于,RAAS,的药物主要有,:,1.ACEI,(血管紧张素转化酶抑制药):,卡托普利、依那普利等;,2.Ang,(血管紧张素,)受体拮抗,药:氯沙坦等,二、肾素,-,血管紧张素系统抑制药,两类药物作用部位、机制见下图:,作用于RAAS的药物主要有:二、肾素-血管紧张素系统抑制,21,失活肽,BP,AT,受体,ACE,Ang,原,Ang,Ang ,肾素,血管收缩,ACEI,AT,受体拮抗药,缓激肽,血管扩张,PGI,2,ACE,RAAS,激肽系统,血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图,BP,心室,/,主,A,肥厚,醛固酮,失活肽BPAT受体ACEAng原AngAng 肾素血管,22,卡,托普利,(巯甲丙脯酸、开博通),【,体内过程,】,口服,F,约,70,,空腹服用增加其吸收,易在餐前,1h,服用。口服后,15,30min,开始降压,降压维持,4,6 h,;主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。,(一)血管紧张素转化酶抑制药(,ACEI,),卡托普利 (巯甲丙脯酸、开博通)【体内过程】 口服F约 70,23,卡托普利,降压机制,1.,抑制,血浆与组织,ACE,,减少,Ang,生成,舒张,A/V,,外周,阻力,;,2.,抑制,ACE,缓激肽降解,,促,PGI,2,生成,扩血管,;,3.,减弱,Ang,对交感神经末梢突触前膜,AT,受体作用,,NA,释放,;,中枢,RAS,,中枢交感活性外周交感活性。,4.,血管组织,Ang,,防止血管增生、重建,改善顺应性,5.,肾脏组织,Ang,,其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,卡托普利降压机制1.抑制血浆与组织ACE,减少Ang生成,,24,血管紧张素原 激肽原,肾素 激肽释放酶,血管紧张素,ACEI,缓激肽,ACE ACE,血管紧张素,(,AT,受体 ) 无活性物,PGE,2,NO,血管平滑肌 肾上腺皮质 突触前膜 血管舒张,(分泌醛固酮),增厚,收缩,NA,水钠潴留 外周阻力,外周阻力 外周阻力,血压 血压,(,),(,),血管紧张素原,25,卡托普利,临床用途,1.治疗各型高血压,尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。由于ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用,能减轻心肌肥厚,阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人,ACE抑制药为首选药,2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死能降低心肌梗死并发心衰的病死率,能改善血液动力学和器官灌流。,卡托普利临床用途1.治疗各型高血压,尤其对高肾素型高血压和肾,26,激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP,主要松弛A平滑肌,对V影响小;,其正反馈作用,NA释放;,通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的。,血K+、血Na+、血Mg2+ ;,低血压(2%)应从小量开始;,逆转高血压所致左心室肥厚。,可供选择的药物很多如普萘洛,尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗,需iv 滴注维持作用;,其中噻嗪类作为基础降压药应用最广。,(mmHg) (mmHg) 程度,由于安全、有效、可靠,是临床常用的抗,不良反应心悸、水钠潴留、多毛症,(二)血管紧张素受体阻断药 氯沙坦,张素原 张素 张素 醛固酮分泌,胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感 ;,类别 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 靶器官损害,血管紧张素,卡托普利,作用特点,(1)降压时不伴有心率,不影响心输出量;,(2)可防止和逆转心肌与血管重建;,(3)长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢,障碍,(4)增加肾血流量,保护肾脏。,(5)能提高高血压病人生活质量,降低死亡率,激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈,27,不良反应,低血压(2%)应从小量开始;,刺激性干咳(520%),因肺血管激肽、PG所致;,高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损;,影响胎儿发育;,久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发,应补Zn2+。,卡托普利,不良反应卡托普利,28,二者共同产生降压作用。,血管紧张素受体阻断药氯沙坦,降压作用强而持久,主要治疗严重高血压,3 级高血压 180 110 损伤的器官功,由于安全、有效、可靠,是临床常用的抗,四、影响血压的因素及其血压的调节,血管紧张素 ACEI 缓激肽,血管平滑肌 肾上腺皮质 突触前膜 血管舒张,氨氯地平 (络活喜, 第三代二氢吡啶类),(mmHg) (mmHg) 程度,高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损;,与其他抗高血压药,如-受体阻断药、ACE,第四节 抗高血压药的应用原则,(5)能提高高血压病人生活质量,降低死亡率,不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿。,治疗各型高血压,尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。,高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损;,拉贝洛尔(柳胺苄心定),用于轻、中度高血压效果良好。,降压作用中等偏强,对正常或高血压均有降,作用、用途与硝苯地平相似;,1.,降压作用机制与卡托普利相似,但抑制,ACE,的作,用较卡托普利强,10,倍;,2.,降压作用起效慢、强;,3.,降压作用持久,,1,次,/d,,可维持,24h,以上;,4.,不良反应少;,主要用于高血压、充血性心力衰竭治疗,对心,功能的有益影响优于卡托普利。,依那普利,二者共同产生降压作用。1.降压作用机制与卡托普利相似,但抑制,29,选择性阻断,AT,受体,阻滞,Ang,介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应,降压特点:,口服起效快,首过消除明显,作用维持久:,24h,平稳降压,,3,6,周后达最大效应,(二),血管紧张素,受体阻断药,氯沙坦,选择性阻断AT受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固,30,失活肽,BP,AT,受体,ACE,Ang,原,Ang,Ang ,肾素,血管收缩,ACEI,AT,受体拮抗药(氯沙坦),缓激肽,血管扩张,PGI,2,ACE,RAAS,激肽系统,血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图,BP,心室,/,主,A,肥厚,醛固酮,失活肽BPAT受体ACEAng原AngAng 肾素血管,31,【,临床应用,】,各型高血压,效能与依那普利相似,,50mg/,次,/,日,即可有效控制血压。用药,3,6 d,可达最大降压效果。,【,不良反应,】,与,ACEI,相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压;不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿。,氯沙坦,【临床应用】各型高血压,效能与依那普利相似, 50mg,32,(一),受体阻断药,由于安全、有效、可靠,是临床常用的抗,高血压药;可供选择的药物很多如普萘洛,尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗,洛尔、比索洛尔等,但降压作用大体相似。,以普萘洛尔为代表介绍本类药物,三、肾上腺素受体阻断药,(一)受体阻断药 由于安全、有效、可靠,是临床,33,普萘洛尔,【,降压作用机制,】, 阻断心脏,1,受体输出量,BP,;, 阻断肾小球旁器,1,受体肾素分泌,抑制,RAAS;, 阻断外周,NA,能神经末梢突触前膜,2,受体,其正反馈作用,,NA,释放;, 阻断中枢,受体外周交感活性, 增加前列环素的合成。,普萘洛尔【降压作用机制】,34,普萘洛尔,降压特点,1.作用温和、缓慢、持久,中等强度,2.不易产生耐受,3.降压时伴心率,输出量,临床应用,1. 轻、中度高血压,对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。,2. 对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,普萘洛尔降压特点,35,普萘洛尔,不良反应,1.长期血糖降低、血脂升高等,2.支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用,3.突然停药可使病情恶化,如心绞痛加剧,甚至诱发急性心肌梗死,中断治疗时一般应在710日内逐渐停药,尤其是缺血性心脏病者;,普萘洛尔不良反应,36,(二),受体阻断药,哌唑嗪,机制选择性阻断交感神经突触后膜1受体,1.降压作用,特点起效快,中等偏强;,扩张阻力血管和容量血管;,降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率;,降压时反射性兴奋交感,不影响心率及肾素分泌。,2.长期应用HDL胆固醇,减轻冠脉病变。,3.用于各型高血压,重度高血压合用利尿药、受体阻断药,(二)受体阻断药 哌唑嗪,37,哌唑嗪,不良反应:,首剂现象严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg,临睡前服可避免。,长期用药可致水钠潴留,加服利尿药,哌唑嗪不良反应:,38,(三),和,受体阻断药,拉贝洛尔,(柳胺苄心定),【,降压作用,】,竞争性阻断,-R,,减慢心率,减少,心输出量,而降压。血管扩张:阻断,1-R,而,降压,对,2-R,无作用。,【,用途,】,适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。,i.v,可治疗高血压危象。对心梗早期,降低心肌,壁张力。,【,不良反应,】,较轻,但仍可诱发支气管哮喘,体位,性低血压等。,(三)和受体阻断药 拉贝洛尔(柳胺苄心定),39,非药物治疗能提高药物的治疗效果,但,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用,旁 器 血管紧 血管紧 血管紧,张素原 张素 张素 醛固酮分泌,能不全、脑卒中、肾功能不全等。,首剂现象严重体位性低血压、晕厥、心悸等。,它能将血压控制在正常水平或接近正常水,两类药物作用部位、机制见下图:,对肥胖、老年高血压患者降压反应较好;,降压时伴心率,输出量;,由于选择性阻断神经节,作用广泛,不良反应多且严重,已很少作为降压药使用。,对CNS有镇静作用。,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用,抑制肾小管钠的在吸收,产生利尿作用,减少血容量;,(二)受体阻断药,降压时伴心率,输出量,抗高血压药的应用原则,胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP,四、 利尿降压药,利尿药是最常用于高血压的药物之一;,其中噻嗪类作为基础降压药应用最广。,【,降压机制,】,初期:排钠利尿血容量,BP,长期:排钠血管壁胞内,Na+,Na+-Ca2+,交换胞内钙血管平滑肌舒张,BP,;,胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应,/,舒血管物质敏感,;,直接舒张血管(结构与舒血管药二氮嗪似),氢氯噻嗪,非药物治疗能提高药物的治疗效果,但四、 利尿降压药【降压机制,40,作用特点,:,口服吸收良好;,降压作用确切、温和、持久、平稳;,作用较弱,平均降压,10%,,多数病人在用,药后,2,4,周内见效,;,使收缩压和舒张压成比例地下降,对卧位,和立位血压均能降低,无体位性低血压;,长期用药无耐受性,;,不良反应轻。,氢氯噻嗪,作用特点:氢氯噻嗪,41,1.,单用作为治疗轻度高血压的首选药;,2.,与其他抗高血压药,如,-,受体阻断药、,ACE,抑制药、钙拮抗药、血管扩张药联合应用治,疗各期高血压;,3.,对伴有心功能不全、水肿的病人尤为合适;,对肥胖、老年高血压患者降压反应较好;,治疗高血压一般用小剂量,(12.5mg/,日,),;,最大剂量不宜超过,25mg/d,。,氢氯噻嗪,临床用途,1.单用作为治疗轻度高血压的首选药;氢氯噻嗪临床用途,42,【,不良反应,】,1.,血,K,+,、血,Na,+,、血,Mg,2+,;,长期应用要补,K+,;,2.,高血糖、高血脂;,小剂量使用,6.25,12.5mg/,天,对代谢影响小;,3.,升高血尿酸。,4.,血浆肾素水平,-,血管紧张素,醛固酮,-,水,钠潴留;,合用,受体阻滞药可降低肾素活,性。,氢氯噻嗪,【不良反应】氢氯噻嗪,43,第三节 其他抗高血压药,一、,中枢性,交感神经抑制药,可乐定(宁),【,药理作用,】,降压作用,中等偏强,抑制中枢交感活性,心收缩力,输出量;肾血流量和肾小球滤过率不变;,胃酸分泌和胃肠蠕动;,对,CNS,有镇静作用。,代表药:可乐定、甲基多巴,第三节 其他抗高血压药一、中枢性交感神经抑制药 可乐定,44,可乐定,作用特点,l.,降压作用中等偏强,对正常或高血压均有降,压作用;,2.,降压时伴有心率,心输出量,对肾血流量,无明显影响;,3.,镇静、镇痛作用;,4.,抑制胃肠道运动和分泌。,可乐定作用特点,45,【,降压机制,】,较复杂,选择性激动延脑孤束核交感神经突触后膜,2,受体外周交感活性,BP,;,激动延脑侧网状核的咪唑啉,I,1,受体外周交感活性,BP,;,激动外周交感,N,突触前膜,2,受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈,NA,释放,BP,促进中枢内源性阿片肽的释放;(镇痛),激动中枢,2,受体;(镇静),可乐定,【降压机制】 较复杂可乐定,46,甲基多巴 可乐定,2受体,咪唑啉受体,唾液腺 蓝斑核,口干 镇静 抑制交感神经活性,抑制去甲肾上腺素释放,扩张血管,降压,甲基多巴,47,【临床应用】,1.中度高血压,对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤,为适宜,与利尿剂合用有协同作用。,2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药,不良反应,1. 多见口干,嗜睡和便秘;,2. 久用引起水钠潴留; 突然停药出现反跳,血压上升。,3. 其他阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。,可乐定,【临床应用】可乐定,48,甲基多巴,【作用与机制】,降压作用与可乐定似,中等偏强。,降压时伴心率,输出量;,外周血管阻力,尤以肾血管阻力明显,不影响肾血流量和肾小球滤过率,尤适用于肾性/肾功能不良高血压患者。,甲基多巴在脑内转化为甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜2受体而降压,甲基多巴【作用与机制】,49,【,药理作用及机制,】,1,降压作用,:,特点,:,1),起效缓慢,温和,持久;,2),降压同时伴有心率减慢,心排出量减少,水钠潴留;,机制:与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合,-,儿茶酚胺类递质(,NA,5-HT,)合成,,,储存,,再摄取,-,递质耗竭,-,交感神经传导,-,血管扩张,,BP,2,中枢抑制作用,:,镇静、安定作用。,二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药,利血平,【药理作用及机制】二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药利血平,50,利血平,【,临床应用,】,.,轻度高血压,.,躁狂型精神病,因不良反应较多,已不再单独应用,仅作为降压药复方制剂的成分之一 。,利血平【临床应用】,51,利血平,【,不良反应,】,.,副交感神经兴奋症状;,.,诱发和加重溃疡;,.,中枢抑制:镇静,嗜睡,精神抑郁症,。,利血平【不良反应】,52,三、神经节阻断药,选择性与神经节细胞,N,1,胆碱受体结合,妨碍,ACh,与受体结合,阻断神经冲动在神经节中的传递。,阻断交感神经节,A,、,V,舒张,外周阻力,BP,阻断副交感神经节,心率,、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等,仅用于高血压危象、主,A,夹层动脉瘤、外科手术控制血压。,由于选择性阻断神经节,作用广泛,不良反应多且严重,已很少作为降压药使用。,樟磺咪芬、美加明,三、神经节阻断药选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合,妨碍AC,53,四、,扩张血管药,共同特点,机制直接作用于小A松弛血管外周阻力BP,缺点激活交感心率、输出量 心肌耗氧量诱发心绞痛,肾素活性血管紧张素、醛固酮水钠潴留、BP,可合用利尿药及受体阻断药纠正,四、扩张血管药共同特点,54,1.,降压作用,:,直接扩张小动脉血管平滑肌,降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞,Ca2+,内流。,2.,降压时伴有反射性心率,心输出量,血浆肾素活性及水钠潴留,从而减弱其降压作用。故一般不单独使用。,与利尿药和,受体阻滞药合用于中度高血压。,肼屈嗪(肼苯哒嗪),1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌,降低外周阻力而降压。,55,【,降压特点,】,降低舒张压,收缩压。降压作用快而较强,口服后,20,30 min,显效。,1,次给药维持,12 h,。,【,不良反应,】,头痛、面红、粘膜充血、心动过速,并可诱发心绞痛和心力衰竭;,大剂量(,200mg/,日),长期应用可产生红斑狼疮样综合征(,发生率,10,20%,),,一旦发生,应停药并用皮质激素治疗。,肼屈嗪,【降压特点】肼屈嗪,56,二氮嗪,激活平滑肌细胞的,k,(,ATP,)胞内,K,+,外流,胞膜超极化,Ca,2+,内流小,A,舒张,BP,快而强,,i.v.,用于高血压危象及高血压脑病,激活胰岛,细胞膜,I,k,(,ATP,),K,+,外流膜超极,化,Ca,2+,内流胰岛素分泌血糖,由于不良反应多,目前已被硝普钠取代,二氮嗪 激活平滑肌细胞的k(ATP)胞内K+外流,57,米诺地尔,钾通道开放药激活IK(ATP)K+外流 膜超极化Ca2+内流 松弛小ABP,反射性兴奋交感心率输出量,降压作用强而持久,主要治疗严重高血压,不良反应心悸、水钠潴留、多毛症,米诺地尔钾通道开放药激活IK(ATP)K+外流 膜超极,58,硝普钠,【药理作用】,降压作用快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌,减轻心脏前后负荷,利于改善心功能;,作用机制在血管平滑肌内代谢产生NO 鸟苷酸环化酶cGMP生成Ca2+内流胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP;,【特点】,起效快(约30s),作用强;,短效,停药5min内血压回升;,需iv 滴注维持作用;,硝普钠【药理作用】,59,【,临床应用,】,1.,高血压危象、高血压脑病、恶性高血压的救治,可作首选;,2.,心功能不全及顽固性心衰,3.,控制性降压,:,用于某些需要降压的外科手术过程,【,不良反应,】,1.BP,头痛、心悸、出汗、呕吐;,2.,滴注过快可致过度降压,心灌注不足,心肌缺氧,3.,可致氰化物中毒,药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠,【临床应用】硝普钠,60,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗,保护靶器官,平稳降压,个体化治疗,联合用药,第四节 抗高血压药的应用原则,抗高血压药物治疗的新概念有效治疗、终生治疗第四节 抗高血压药,61,抗高血压药的应用原则,1. 确切平稳持续降压以药物治疗为主,力求将血压控制在130/85mmhg以下,降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始,避免降压过快、过剧,而损害靶器官。,2. 长期用药,高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终生用药,应坚持按医嘱用药,即使血压趋向正常也不能随便停药。,抗高血压药的应用原则1.,62,
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