第十一章抗高血压药优质课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第十一章抗高血压药,第十一章抗高血压药,1,优选第十一章抗高血压药,优选第十一章抗高血压药,2,三、高血压的分类,（一）按病因分：,1,、原发性高血压：占,90%,，原因未明；,又称高血压病；,2,、继发性高血压：占,5,10%,，如肾,A,狭,窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、妊娠,等,；,又称症状性高血压。,（二）按病情进展快慢分：,1,、缓进型高血压；,2,、急进型高血压；,三、高血压的分类,3,（三）,按舒张压高度及靶器官损害程度分,：,类别,收缩压,(SBP),舒张压,(DBP),靶器官损害,(mmHg) (mmHg),程度,1,级高血压,140159 9099,尚无器官损伤,2,级高血压,160179 100109,已有器官损伤,（中度） 但功能尚可代偿,3,级高血压,180 110,损伤的器官功,（重度）,能,已失代偿,（轻度）,（三）按舒张压高度及靶器官损害程度分： 类别,4,影响动脉血压的基本因素有：,1,、心输出量：,取决于心率、心肌收缩力、回心血量；,2,、外周血管阻力；,3,、血容量；,血压的调节：,交感神经系统；,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）；,通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的。,四、影响血压的因素及其血压的调节,影响动脉血压的基本因素有：四、影响血压的因素及其血压的调节,5,交感神经系统：,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统：,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁 器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,-,甲基多巴,莫索尼定,美加明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,-R,阻断药,ACEI,(,卡托普利,),(,氯沙坦,),利尿药,(,噻嗪类,),心输出量,AT1,受体阻断,【,血压的调节,】,血压,交感神经系统：中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌肾,6,五、高血压的转归,高血压进程中主要损害心、脑、肾、,血管等，其损害程度与血压水平呈正相,关。,损害的病理学基础是心室和血管,重构（增厚），最终导致冠心病、心功,能不全、脑卒中、肾功能不全等。,五、高血压的转归 高血压进程中主要损害心、,7,六、高血压的治疗,抗高血压药是治疗高血压的主要措施；,它能将血压控制在正常水平或接近正常水,平（,130mmHg,和, 90%,）；,起效缓慢，降压平稳，疗效持久（,t,1/2,40,50h),；,1,2,周呈现降压作用；,1,次,/d,，使用方便。,3.,不增加交感活性；,不降低肾血流，无钠、水潴留，无耐受性；,4.,轻、中度高血压。,氨氯地平 (络活喜, 第三代二氢吡啶类)【降压特点】,19,吲哒帕胺,为新型的强效、长效降压药,1.钙拮抗作用，扩张血管，降低外周阻力；,2.抑制肾小管钠的在吸收，产生利尿作用，减少血容量；,二者共同产生降压作用。,用于轻、中度高血压效果良好。常用。,既是钙拮抗药，又是利尿药,吲哒帕胺 为新型的强效、长效降压药既是,20,作用于,RAAS,的药物主要有,:,1.ACEI,（血管紧张素转化酶抑制药）：,卡托普利、依那普利等；,2.Ang,（血管紧张素,）受体拮抗,药：氯沙坦等,二、肾素,-,血管紧张素系统抑制药,两类药物作用部位、机制见下图：,作用于RAAS的药物主要有:二、肾素-血管紧张素系统抑制,21,失活肽,BP,AT,受体,ACE,Ang,原,Ang,Ang ,肾素,血管收缩,ACEI,AT,受体拮抗药,缓激肽,血管扩张,PGI,2,ACE,RAAS,激肽系统,血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图,BP,心室,/,主,A,肥厚,醛固酮,失活肽BPAT受体ACEAng原AngAng 肾素血管,22,卡,托普利,（巯甲丙脯酸、开博通）,【,体内过程,】,口服,F,约,70,，空腹服用增加其吸收,易在餐前,1h,服用。口服后,15,30min,开始降压，降压维持,4,6 h,；主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。,（一）血管紧张素转化酶抑制药（,ACEI,）,卡托普利 （巯甲丙脯酸、开博通）【体内过程】 口服F约 70,23,卡托普利,降压机制,1.,抑制,血浆与组织,ACE,，减少,Ang,生成，舒张,A/V,，外周,阻力,；,2.,抑制,ACE,缓激肽降解,，促,PGI,2,生成,扩血管,;,3.,减弱,Ang,对交感神经末梢突触前膜,AT,受体作用，,NA,释放,;,中枢,RAS,，中枢交感活性外周交感活性。,4.,血管组织,Ang,，防止血管增生、重建，改善顺应性,5.,肾脏组织,Ang,，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,卡托普利降压机制1.抑制血浆与组织ACE，减少Ang生成，,24,血管紧张素原 激肽原,肾素 激肽释放酶,血管紧张素,ACEI,缓激肽,ACE ACE,血管紧张素,（,AT,受体 ） 无活性物,PGE,2,NO,血管平滑肌 肾上腺皮质 突触前膜 血管舒张,（分泌醛固酮）,增厚,收缩,NA,水钠潴留 外周阻力,外周阻力 外周阻力,血压 血压,(,）,(,）,血管紧张素原,25,卡托普利,临床用途,1.治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。由于ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药,2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。,卡托普利临床用途1.治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾,26,激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP,主要松弛A平滑肌，对V影响小；,其正反馈作用，NA释放；,通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的。,血K+、血Na+、血Mg2+ ；,低血压（2%）应从小量开始；,逆转高血压所致左心室肥厚。,可供选择的药物很多如普萘洛,尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗,需iv 滴注维持作用；,其中噻嗪类作为基础降压药应用最广。,(mmHg) (mmHg) 程度,由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗,不良反应心悸、水钠潴留、多毛症,（二）血管紧张素受体阻断药 氯沙坦,张素原 张素 张素 醛固酮分泌,胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感 ；,类别 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 靶器官损害,血管紧张素,卡托普利,作用特点,（1）降压时不伴有心率，不影响心输出量；,（2）可防止和逆转心肌与血管重建；,（3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢,障碍,（4）增加肾血流量，保护肾脏。,（5）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率,激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈,27,不良反应,低血压（2%）应从小量开始；,刺激性干咳（520%），因肺血管激肽、PG所致；,高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；,影响胎儿发育；,久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。,卡托普利,不良反应卡托普利,28,二者共同产生降压作用。,血管紧张素受体阻断药氯沙坦,降压作用强而持久，主要治疗严重高血压,3 级高血压 180 110 损伤的器官功,由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗,四、影响血压的因素及其血压的调节,血管紧张素 ACEI 缓激肽,血管平滑肌 肾上腺皮质 突触前膜 血管舒张,氨氯地平 (络活喜, 第三代二氢吡啶类),(mmHg) (mmHg) 程度,高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；,与其他抗高血压药，如-受体阻断药、ACE,第四节 抗高血压药的应用原则,（5）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率,不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿。,治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。,高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；,拉贝洛尔（柳胺苄心定）,用于轻、中度高血压效果良好。,降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降,作用、用途与硝苯地平相似；,1.,降压作用机制与卡托普利相似，但抑制,ACE,的作,用较卡托普利强,10,倍；,2.,降压作用起效慢、强；,3.,降压作用持久，,1,次,/d,，可维持,24h,以上；,4.,不良反应少；,主要用于高血压、充血性心力衰竭治疗，对心,功能的有益影响优于卡托普利。,依那普利,二者共同产生降压作用。1.降压作用机制与卡托普利相似，但抑制,29,选择性阻断,AT,受体,阻滞,Ang,介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应,降压特点：,口服起效快，首过消除明显，作用维持久：,24h,平稳降压，,3,6,周后达最大效应,（二）,血管紧张素,受体阻断药,氯沙坦,选择性阻断AT受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固,30,失活肽,BP,AT,受体,ACE,Ang,原,Ang,Ang ,肾素,血管收缩,ACEI,AT,受体拮抗药（氯沙坦）,缓激肽,血管扩张,PGI,2,ACE,RAAS,激肽系统,血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图,BP,心室,/,主,A,肥厚,醛固酮,失活肽BPAT受体ACEAng原AngAng 肾素血管,31,【,临床应用,】,各型高血压，效能与依那普利相似，,50mg/,次,/,日，即可有效控制血压。用药,3,6 d,可达最大降压效果。,【,不良反应,】,与,ACEI,相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压；不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿。,氯沙坦,【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似， 50mg,32,（一）,受体阻断药,由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗,高血压药；可供选择的药物很多如普萘洛,尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗,洛尔、比索洛尔等，但降压作用大体相似。,以普萘洛尔为代表介绍本类药物,三、肾上腺素受体阻断药,（一）受体阻断药 由于安全、有效、可靠，是临床,33,普萘洛尔,【,降压作用机制,】, 阻断心脏,1,受体输出量,BP,；, 阻断肾小球旁器,1,受体肾素分泌,抑制,RAAS;, 阻断外周,NA,能神经末梢突触前膜,2,受体,其正反馈作用，,NA,释放；, 阻断中枢,受体外周交感活性, 增加前列环素的合成。,普萘洛尔【降压作用机制】,34,普萘洛尔,降压特点,1.作用温和、缓慢、持久，中等强度,2.不易产生耐受,3.降压时伴心率，输出量,临床应用,1. 轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。,2. 对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,普萘洛尔降压特点,35,普萘洛尔,不良反应,1.长期血糖降低、血脂升高等,2.支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用,3.突然停药可使病情恶化，如心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，中断治疗时一般应在710日内逐渐停药，尤其是缺血性心脏病者；,普萘洛尔不良反应,36,（二）,受体阻断药,哌唑嗪,机制选择性阻断交感神经突触后膜1受体,1.降压作用,特点起效快，中等偏强；,扩张阻力血管和容量血管；,降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；,降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。,2.长期应用HDL胆固醇，减轻冠脉病变。,3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻断药,（二）受体阻断药 哌唑嗪,37,哌唑嗪,不良反应:,首剂现象严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。,长期用药可致水钠潴留，加服利尿药,哌唑嗪不良反应:,38,（三）,和,受体阻断药,拉贝洛尔,（柳胺苄心定）,【,降压作用,】,竞争性阻断,-R,，减慢心率，减少,心输出量，而降压。血管扩张：阻断,1-R,而,降压，对,2-R,无作用。,【,用途,】,适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。,i.v,可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌,壁张力。,【,不良反应,】,较轻，但仍可诱发支气管哮喘，体位,性低血压等。,（三）和受体阻断药 拉贝洛尔（柳胺苄心定）,39,非药物治疗能提高药物的治疗效果，但,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用,旁 器 血管紧 血管紧 血管紧,张素原 张素 张素 醛固酮分泌,能不全、脑卒中、肾功能不全等。,首剂现象严重体位性低血压、晕厥、心悸等。,它能将血压控制在正常水平或接近正常水,两类药物作用部位、机制见下图：,对肥胖、老年高血压患者降压反应较好；,降压时伴心率，输出量；,由于选择性阻断神经节，作用广泛，不良反应多且严重，已很少作为降压药使用。,对CNS有镇静作用。,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用,抑制肾小管钠的在吸收，产生利尿作用，减少血容量；,（二）受体阻断药,降压时伴心率，输出量,抗高血压药的应用原则,胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP,四、 利尿降压药,利尿药是最常用于高血压的药物之一；,其中噻嗪类作为基础降压药应用最广。,【,降压机制,】,初期：排钠利尿血容量,BP,长期：排钠血管壁胞内,Na+,Na+-Ca2+,交换胞内钙血管平滑肌舒张,BP,；,胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应,/,舒血管物质敏感,；,直接舒张血管（结构与舒血管药二氮嗪似）,氢氯噻嗪,非药物治疗能提高药物的治疗效果，但四、 利尿降压药【降压机制,40,作用特点,:,口服吸收良好；,降压作用确切、温和、持久、平稳；,作用较弱，平均降压,10%,，多数病人在用,药后,2,4,周内见效,;,使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位,和立位血压均能降低，无体位性低血压；,长期用药无耐受性,;,不良反应轻。,氢氯噻嗪,作用特点:氢氯噻嗪,41,1.,单用作为治疗轻度高血压的首选药；,2.,与其他抗高血压药，如,-,受体阻断药、,ACE,抑制药、钙拮抗药、血管扩张药联合应用治,疗各期高血压；,3.,对伴有心功能不全、水肿的病人尤为合适；,对肥胖、老年高血压患者降压反应较好；,治疗高血压一般用小剂量,(12.5mg/,日,),;,最大剂量不宜超过,25mg/d,。,氢氯噻嗪,临床用途,1.单用作为治疗轻度高血压的首选药；氢氯噻嗪临床用途,42,【,不良反应,】,1.,血,K,+,、血,Na,+,、血,Mg,2+,；,长期应用要补,K+,；,2.,高血糖、高血脂；,小剂量使用,6.25,12.5mg/,天，对代谢影响小；,3.,升高血尿酸。,4.,血浆肾素水平,-,血管紧张素，醛固酮,-,水,钠潴留；,合用,受体阻滞药可降低肾素活,性。,氢氯噻嗪,【不良反应】氢氯噻嗪,43,第三节 其他抗高血压药,一、,中枢性,交感神经抑制药,可乐定（宁）,【,药理作用,】,降压作用,中等偏强,抑制中枢交感活性,心收缩力，输出量；肾血流量和肾小球滤过率不变；,胃酸分泌和胃肠蠕动；,对,CNS,有镇静作用。,代表药：可乐定、甲基多巴,第三节 其他抗高血压药一、中枢性交感神经抑制药 可乐定,44,可乐定,作用特点,l.,降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降,压作用；,2.,降压时伴有心率，心输出量，对肾血流量,无明显影响；,3.,镇静、镇痛作用；,4.,抑制胃肠道运动和分泌。,可乐定作用特点,45,【,降压机制,】,较复杂,选择性激动延脑孤束核交感神经突触后膜,2,受体外周交感活性,BP,；,激动延脑侧网状核的咪唑啉,I,1,受体外周交感活性,BP,；,激动外周交感,N,突触前膜,2,受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈,NA,释放,BP,促进中枢内源性阿片肽的释放；（镇痛）,激动中枢,2,受体；（镇静）,可乐定,【降压机制】 较复杂可乐定,46,甲基多巴 可乐定,2受体,咪唑啉受体,唾液腺 蓝斑核,口干 镇静 抑制交感神经活性,抑制去甲肾上腺素释放,扩张血管,降压,甲基多巴,47,【临床应用】,1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤,为适宜，与利尿剂合用有协同作用。,2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药,不良反应,1. 多见口干，嗜睡和便秘;,2. 久用引起水钠潴留; 突然停药出现反跳，血压上升。,3. 其他阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。,可乐定,【临床应用】可乐定,48,甲基多巴,【作用与机制】,降压作用与可乐定似，中等偏强。,降压时伴心率，输出量；,外周血管阻力，尤以肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性/肾功能不良高血压患者。,甲基多巴在脑内转化为甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜2受体而降压,甲基多巴【作用与机制】,49,【,药理作用及机制,】,1,降压作用,：,特点,：,1),起效缓慢，温和，持久；,2),降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；,机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合,-,儿茶酚胺类递质（,NA,5-HT,）合成,，,储存,，再摄取,-,递质耗竭,-,交感神经传导,-,血管扩张，,BP,2,中枢抑制作用,：,镇静、安定作用。,二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药,利血平,【药理作用及机制】二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药利血平,50,利血平,【,临床应用,】,.,轻度高血压,.,躁狂型精神病,因不良反应较多，已不再单独应用，仅作为降压药复方制剂的成分之一 。,利血平【临床应用】,51,利血平,【,不良反应,】,.,副交感神经兴奋症状；,.,诱发和加重溃疡；,.,中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症,。,利血平【不良反应】,52,三、神经节阻断药,选择性与神经节细胞,N,1,胆碱受体结合，妨碍,ACh,与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。,阻断交感神经节,A,、,V,舒张,外周阻力,BP,阻断副交感神经节,心率,、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等,仅用于高血压危象、主,A,夹层动脉瘤、外科手术控制血压。,由于选择性阻断神经节，作用广泛，不良反应多且严重，已很少作为降压药使用。,樟磺咪芬、美加明,三、神经节阻断药选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合，妨碍AC,53,四、,扩张血管药,共同特点,机制直接作用于小A松弛血管外周阻力BP,缺点激活交感心率、输出量 心肌耗氧量诱发心绞痛,肾素活性血管紧张素、醛固酮水钠潴留、BP,可合用利尿药及受体阻断药纠正,四、扩张血管药共同特点,54,1.,降压作用,:,直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞,Ca2+,内流。,2.,降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降压作用。故一般不单独使用。,与利尿药和,受体阻滞药合用于中度高血压。,肼屈嗪（肼苯哒嗪）,1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。,55,【,降压特点,】,降低舒张压,收缩压。降压作用快而较强，口服后,20,30 min,显效。,1,次给药维持,12 h,。,【,不良反应,】,头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭；,大剂量（,200mg/,日）,长期应用可产生红斑狼疮样综合征（,发生率,10,20%,）,，一旦发生,应停药并用皮质激素治疗。,肼屈嗪,【降压特点】肼屈嗪,56,二氮嗪,激活平滑肌细胞的,k,（,ATP,）胞内,K,+,外流,胞膜超极化,Ca,2+,内流小,A,舒张,BP,快而强，,i.v.,用于高血压危象及高血压脑病,激活胰岛,细胞膜,I,k,（,ATP,）,K,+,外流膜超极,化,Ca,2+,内流胰岛素分泌血糖,由于不良反应多，目前已被硝普钠取代,二氮嗪 激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流,57,米诺地尔,钾通道开放药激活IK（ATP）K+外流 膜超极化Ca2+内流 松弛小ABP,反射性兴奋交感心率输出量,降压作用强而持久，主要治疗严重高血压,不良反应心悸、水钠潴留、多毛症,米诺地尔钾通道开放药激活IK（ATP）K+外流 膜超极,58,硝普钠,【药理作用】,降压作用快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌，减轻心脏前后负荷，利于改善心功能；,作用机制在血管平滑肌内代谢产生NO 鸟苷酸环化酶cGMP生成Ca2+内流胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP；,【特点】,起效快（约30s），作用强；,短效，停药5min内血压回升；,需iv 滴注维持作用；,硝普钠【药理作用】,59,【,临床应用,】,1.,高血压危象、高血压脑病、恶性高血压的救治，可作首选；,2.,心功能不全及顽固性心衰,3.,控制性降压,:,用于某些需要降压的外科手术过程,【,不良反应,】,1.BP,头痛、心悸、出汗、呕吐；,2.,滴注过快可致过度降压，心灌注不足，心肌缺氧,3.,可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠,【临床应用】硝普钠,60,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗,保护靶器官,平稳降压,个体化治疗,联合用药,第四节 抗高血压药的应用原则,抗高血压药物治疗的新概念有效治疗、终生治疗第四节 抗高血压药,61,抗高血压药的应用原则,1. 确切平稳持续降压以药物治疗为主，力求将血压控制在130/85mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。,2. 长期用药,高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终生用药，应坚持按医嘱用药，即使血压趋向正常也不能随便停药。,抗高血压药的应用原则1.,62,