院内真菌感染的治疗 课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,院内真菌感染的治疗,浙江大学医学院附属二院 王选锭,院内真菌感染的治疗浙江大学医学院附属二院 王选锭,1,真菌分类,真菌：,浅表真菌、深部真菌,深部真菌就致病情况而言，可分为：,条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉菌、青霉菌等，这些真菌所致感染呈世界性分布。,致病性真菌：有荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等，除孢子丝菌感染呈世界性分布，其余致病性真菌感染均呈地区性分布。,真菌分类真菌：浅表真菌、深部真菌,2,深部真菌分类,根据其在组织及培养基中的繁殖方式和菌落形态，深部真菌可分为：酵母菌、类酵母菌、双相真菌及霉菌。,(1),酵母菌（yeasts）：在组织和培养基中由母细胞以出芽方式繁殖，不产生菌丝，菌落形态与细菌菌落相似的一类真菌，如隐球菌属；,(2),类酵母菌：在组织和培养基中也是母细胞以出芽方式繁殖，但有由不脱离母细胞的延长芽体组成的假菌丝(pseudohypha)，它们的菌落形态与酵母菌的菌落相似，但在菌落表面除有生芽细胞外，还有伸长的生芽细胞所组成的假菌丝伸入培养基中，如假丝酵母属（念珠菌属）；,(3),双相型真菌（dimorphic fungus）：指在不同环境条件下可生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随生长条件改变而相互变更的一类真菌。大多数致病性真菌均属双相型真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌；,霉菌(mold)：指在组织和培养基中均呈菌丝型生长的一类真菌，如曲霉、毛霉菌等。,深部真菌分类根据其在组织及培养基中的繁殖方式和菌落形态，深部,3,肺深部真菌感染,疾 病,主要,菌种,致病性,念珠菌病,白色念珠菌,candida albicans,条件致病菌,隐球菌病,新型隐球菌,cryptococcus neoformans,条件致病菌,组织胞浆菌病,荚膜组织胞浆菌,hisptoplasma capsulatum,致病菌,球孢子菌病,粗球孢子菌,coccidioides immitis,致病菌,副球孢子菌病,副球孢子菌属,paracoccidioides brasiliensis,致病菌,芽生菌病,皮炎芽生菌,blastomyces dermatitidis,致病菌,孢子丝菌病菌,申克氏孢子丝菌,sporothrix schenckii,致病菌,曲霉病,烟曲霉,aspergillus fumigatus,条件致病菌,毛霉菌病,根霉菌属,毛霉菌属,rhizopus,mucor,条件致病菌,青霉菌病,马尼菲青霉菌,penicillium marneffei,条件致病菌,肺深部真菌感染疾 病主要菌种致病性念珠菌病 白色念珠菌,4,院内深部真菌感染的好发人群,4.7%,院内深部真菌感染的好发人群,5,表1 1986年中国居前10位真菌分布状况,表1 1986年中国居前10位真菌分布状况,6,表1（续）1996年中国居前10位真菌分布状况,表1（续）1996年中国居前10位真菌分布状况,7,表2 1997.61999.12各类假丝酵母菌的状况,表2 1997.61999.12各类假丝酵母菌的状,8,表3 占前5位假丝酵母菌在各病区分布,真菌名称,株数,ICU,老年,呼吸,血液,肿瘤,其他,白色假丝酵母菌 1441 35 25.2 19.3 9 6.7 4.7,热带假丝酵母菌 332 40 21 19.2 11 7.1 1.7,光滑假丝酵母菌 290 31 33 11 15 8 2,近平滑假丝酵母菌 207 27 28 21 11 10 3,克柔假丝酵母菌 104 33 24 18.6 9 8 16.7,表3 占前5位假丝酵母菌在各病区分布,9,系统性真菌感染的危险人群,低危: PBSC自身骨髓移植,儿童急性淋巴细胞白血病,中危：轻度粒缺0.10.5,10,9,/L 3 周,(低) 淋巴细胞 0.5,10,9,/L+ 抗生素,老年中央静脉插管,中危：菌落数,1处或在1处密集,(高) 淋巴细胞0.10.5,10,9,/L，35周,急性髓细胞性白血病/全身照射,相配的同胞异基因BMT,系统性真菌感染的危险人群低危: PBSC自身骨髓移植,10,系统性真菌感染的危险人群,高危: 粒缺 5周,菌落为热带念珠菌,无关或不相配的异基因BMT,GVHD,粒缺 5周,可的松 1mg/kg 及粒缺 1周,可的松 2mg/kg 2周,大剂量阿糖胞苷,氟达拉宾？,系统性真菌感染的危险人群高危: 粒缺 0.1109/,11,三、,长期使用广谱抗生素：,导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。,导致宿主粒细胞吞噬功能下降,已证实,98-100%,的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。,Harvey RL, Myers JP, Nosocomial fungemia in a large community teaching,hospital. Arch Med. 1987.147:2117-2120.,Klein JJ. Watanakunakorn C. Hospital-acquired fungemia: its natural course and,clinical significance. Am J Med. 1979.67:51-58.,三、长期使用广谱抗生素：,12,抗生素使用,7天,联合使用,三种或三种以上抗生素,。,Inroads to Understanding the Mechanism of Candidal Invasion in High-Risk Patients. A CME Monograph. Cincinnati, OH: University of Cincinnati College of Medicine;1997.,Dean D, Burchard KW. Fungal infection in surgical patients. Am J Surg. 1996;171:374-382,抗生素使用7天,13,住在ICU的病人,使用抗生素后平均,13.5天,泌尿系统发生光滑念珠菌感染。,T.C.Keeling.Candida glabrata urinary tract infection in ICU patient.,presented at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,U.S.A. Abstracts J964,(1999.9.26-29),住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天泌尿系统发生光,14,四、,体内留置导管：,中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。,四、体内留置导管：,15,放置导管：,破坏皮肤,屏障的保护,作用；,损伤血管内皮，,增加念珠菌的附着机会。,营养液输入会,促进念珠菌生长,。,几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起。,Murray HW, Choosing effective therapy for severe fungal infection. Journal of critical Ulness. 1990.5:695-707,Bodey GP. Fungal infection and fever of unknow origin in neuturopenic patients. Am J Med. 1986.80(suool 5c): 112-119.,放置导管：,16,深部真菌感染的危险因素分类及评估,临床危险因素 计分,使用广谱抗生素4天 5,胃肠道手术 5,中央导管 5,入住ICU4天 5,抗生素治疗4天后,体温仍38C 5,血液系统恶性肿瘤 5,高血压 3,糖尿病 3,留置导尿管 3,应用人工呼吸机（2天） 3,全胃肠外营养（TPN） 3,粒细胞减少症（1000WBCMM3） 3,多次入住ICU 3,实体肿瘤 3,创伤 3,深部真菌感染的危险因素分类及评估临床危险因素,17,深部真菌感染的危险因素分类及评估,实验室危险因素 计分,血培养阳性（48小时） 5,血中发现病原菌 5,血培养 ：2次以上阳性4次培养 5,血培养 ：1-2次阳性4次培养 3,WBC10，000/MM3 3,血培养多次阳性（2天） 3,尿培养阳性 1,被污染的血培养阳性 1,痰中发现真菌寄植 1,深部真菌感染的危险因素分类及评估实验室危险因素,18,宿主因素,中性粒细胞 96小时，广谱抗菌素治疗无效,体温 38 或 10天,过去30天内使用过免疫抑制剂,上次有过侵袭性真菌感染史,合并AIDS,存在GVHD的症状和体征,皮质激素使用时间延长 3周,宿主因素 中性粒细胞 5万cfu/ml,实验室一级危象,81,实验室二级危象,粪便中念珠菌计数10,5,/g,痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野20,口腔涂片未见细菌。真菌数2025/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌,阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子,实验室二级危象粪便中念珠菌计数105/g,82,实验室三级危象,其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊断意义,痰涂片细菌占,1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝,粪便涂片G菌仅占1/4，G菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝,口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子,实验室三级危象其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌,83,口腔微生态学,口腔是人体中最复杂的微生态系，因此也是人体全身健康状况发生改变时，最早最明显出现症状的敏感区域。真菌感染有时常常从口腔开始。,口腔微生态学,84,结 尾,虽然近年来已意识到重症监护病房、老年病区等低免疫人群是念珠菌侵袭感染的高发区，但还有许多问题有待我们去探索和研究。如应用广谱或超广谱抗生素多少天后会引起念珠菌感染？预防用药疗程？何种药物？扩散性念珠菌感染的敏感标志检测等问题。,氟康唑以其广谱抗念珠菌性及低毒性引入预防性抗真菌治疗和念珠菌血症及扩散性念珠菌病的经验性治疗获得了注目的效果，但临床细菌室配合临床寻找指示早期念珠菌扩散性感染的检测指标仍是改善高危病人生存率的迫切课题。,结 尾 虽然近年来已意识到重症监护病房,85,