溶瘤综合征ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/2,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（ 简称“,CCPL”,或 “许可”） 条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,急性肿瘤溶解综合征的历史,1929,年,Bedrna,首次报道肿瘤治疗过程中会出现严重的代谢紊乱,1977,年,Crittenden,报道在肿瘤治疗中可出现高尿酸血症伴急性肾功能衰竭,1980,年,Cohen,首次提出急性肿瘤溶解综合征的概念,1993,年,Hande,和,Garrow,将其定义、分类,2004,年,Cairo,和,Bishop,改良分类,急性肿瘤溶解综合征的历史1929年 Bedrna 首次报道肿,1,定义,病理生理,临床表现,诊断,治疗,预防,定义,2,急性肿瘤溶解综合征,acute tumor lysis syndrome,，,ATLS,急性肿瘤溶解综合征是,指在白血病或其他肿瘤的化疗过程中，由于瘤细胞的,快速,大量,崩解，释放出其细胞内容物和代谢产物而引起的一组征候群。,主要,表现高钾血症、高磷酸血症、高尿酸血症、,代谢性酸中毒,以及急性肾功能衰竭，部分病人可突然,死亡。,急性肿瘤溶解综合征acute tumor lysis syn,3,ATLS,发生的前提,肿瘤,细胞负荷大,肿瘤细胞对化学药物敏感,短时间内肿瘤细胞,大量快速,死亡,ATLS发生的前提肿瘤细胞负荷大肿瘤细胞对化学药物敏感短时间,4,病理生理,治疗肿瘤的策略,是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞,肿瘤细胞的死亡,细胞凋亡,和细胞坏死。,病理生理治疗肿瘤的策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞肿瘤细胞的死亡,5,病理生理,-,凋亡,1965,年澳大利亚科学家发现凋亡现象,。,1972,年,Kerr,等三位科学家首次提出了细胞凋亡的概念。,2002,年罗伯特,霍维茨、悉尼,布伦纳、约翰,E,苏尔斯顿一起获得诺贝尔生理学或医学奖,。,病理生理-凋亡1965年澳大利亚科学家发现凋亡现象。1972,6,1090131,= 959(cells),1090131= 959(cells),7,病理生理,-,凋亡的特点,凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化,表现为染色质向核周“崩溃”开始,进而形成一个或多个大的块状结构,此时,核膜保持完整,染色质进行性固缩。,凋亡,过程中最富有特征性的生物化学改变是,DNA,降解,。,继,核固缩和,DNA,降解后,形成凋亡,小体而被吞噬细胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤,。,病理生理-凋亡的特点凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞,8,溶瘤综合征ppt课件,9,细胞程序性死亡与细胞凋亡,细胞程序性死亡（,programmed cell death,，,PCD,）,与细胞凋亡是有区别的。,PCD,是个功能性概念，描述在一个多细胞生物体中某些细胞死亡是个体发育中的一个预定并受到严格程序控制的正常组成部分。,而细胞凋亡则是一个形态学的概念，描述一件有着一整套形态学特征的与坏死完全不同的细胞死亡形式。,PCD,的最终结果是细胞凋亡，但细胞凋亡并非都是程序化的。,细胞程序性死亡与细胞凋亡细胞程序性死亡（programmed,10,病理生理,短时间大量肿瘤细胞凋亡、死亡,电解质紊乱状态：三高一低：高血钾、高尿酸、高血磷和继发性低钙,代谢性酸中毒,AKI,、,VT,、,VF,病理生理短时间大量肿瘤细胞凋亡、死亡电解质紊乱状态：三高一,11,低钙：补钙 利：控制低钙症状 弊：增加钙磷的沉积,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,K 78mmol/L,肿瘤负荷-氧耗增加,45 mmol/L (adults) or 25% rise,所以在ATLS的治疗过程中，并不建议进行尿液碱化。,如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200500mg/kg，q6h）,5 upper limit of normal (age 12 or age adjusted),GoldmanSC，HolcenbergJS，FinklesteinJZ，etal.,70% 19.,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,ATLS如果没有继发其它的严重合并症如感染、DIC等，代谢紊乱的持续时间常在57天之内，因为细胞溶解的时间是有限的。,5 upper limit of normal (age 12 or age adjusted),肾脏排出磷酸盐 、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留 ,肾小管分泌H+和合成氨的能力下降,HCO3-重吸收减少 。,室内传导缓慢，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，与T波直线相连、融合；,5)，特别是在使用别嘌呤醇后更易引起黄嘌呤结晶，引起肾脏损伤。,1972年Kerr等三位科学家首次提出了细胞凋亡的概念。,另外碱化尿液还会促使钙盐沉积，引起磷酸钙性肾炎。,电解质紊乱-高磷、低钙血症,病理生理,高钾血症,化疗,-,大量细胞内的钾释放到细胞外,代谢性酸中毒,未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外,肾脏排钾功能减弱,低钙血症增加心肌的应激性,VT,、,VF,低钙：补钙 利：控制低钙症状,12,高钾血症与心律失常,K,5.5-7mmol/L,心电图表现为,Q-T,间期缩短，,T,波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状；,K 7,8mmol/L,P,波振幅降低，,P-R,间期延长，,P,波消失；,K 9,10mmol/L,室内传导缓慢，,QRS,波增宽，,R,波振幅降低，,S,波加深，与,T,波直线相连、融合；,K 11mmol/L,QRS,波、,ST,段和,T,波融合成双相曲折波形。,K,12mmol/L,易引起折返运动而引起室性异位节律，表现为,VT,、,VF,高钾血症与心律失常K5.5-7mmol/L心电图表现为Q-T,13,电解质紊乱,-,高,磷、低钙血症,肿瘤细胞溶解,-,大量无机盐释放致高磷血症,血中钙磷乘积是一个常数,-,低钙血症,电解质紊乱-高磷、低钙血症肿瘤细胞溶解 -大量无机盐释放致,14,沉积于,肾小管致急性肾损害,磷酸钙结晶在肾内的蓄积导致氧化应激和炎症反应等,大量磷酸盐与血钙结合为磷酸钙，并在,肾脏,沉积,电解质紊乱,-,高磷、低钙血症,沉积于肾小管致急性肾损害磷酸钙结晶在肾内的蓄积导致氧化应激和,15,病理生理,-,高尿酸血症,核酸,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,病理生理-高尿酸血症核酸次黄嘌呤黄嘌呤尿酸,16,高尿酸血症,肾内结晶,肾血管收缩，自身调节受损，肾血流减少，氧化和炎症。,急性肾损伤,高尿酸血症肾内结晶肾血管收缩，自身调节受损，肾血流减少，氧化,17,病理生理,急性肾功能衰竭,消化道症状,+,化疗,有效循环血量减少,尿酸结晶或磷酸钙沉积堵塞肾小管,急性肾功能衰竭,病理生理急性肾功能衰竭消化道症状+化疗有效循环血量减少尿酸,18,病理生理,-,代谢性酸中毒,肿瘤负荷,-,氧耗增加,肿瘤患者血黏稠度增高,微循环障碍,组织灌流不畅,而形成低氧血症,使糖代谢中间产物不能进入三羧循环被氧化,而停滞在丙酮酸阶段并转化为乳酸。,分解代谢亢进,高热、严重感染,机体内非挥发性酸增多,肿瘤细胞的溶解,释放出大量磷酸,加之排泄受阻,肾功能不全,肾脏排出磷酸盐 、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留,肾小管分泌,H+,和合成氨的能力下降,HCO3-,重吸收减少 。,病理生理-代谢性酸中毒肿瘤负荷-氧耗增加,19,临床表现,高尿酸血症,高钾血症,高磷血症,低钙血症,AKI,、,VT,、,VF,临床表现高尿酸血症高钾血症高磷血症低钙血症AKI、VT、VF,20,临床,表现（,1,）,轻症者可无明显不适感，临床症状与代谢异常程度有关：,1,、急性发,病,多以发高热起病,3940,2,、高尿酸血症,恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全、偶有痛风发作,3,、,高钾血症,疲乏无力，肌肉酸痛、心律失常、甚至心脏骤停,临床表现（1） 轻症者可无明显不适感，临床症状与代谢异常程度,21,临床表现（,2,）,4,、高磷血症及低钙血症,神经肌肉兴奋性增高、手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害,5,、代谢性酸中毒,疲乏、呼吸增快、严重者可出现恶心呕吐、嗜睡、昏迷,6,、氮质血症和肾功能不全,尿少、无尿，血肌酐和尿素氮迅速增高,临床表现（2）4、高磷血症及低钙血症神经肌肉兴奋性增高、手足,22,抗肿瘤治疗前至少48h应给予水化，但由于拉布立酶其可迅速降解尿酸，若病情需要可提前给予化疗。,如果使用尿液碱化法，则应在发生高磷酸盐血症时停止碱化；,1929年 Bedrna 首次报道肿瘤治疗过程中会出现严重的代谢紊乱,患有血液系统恶性肿瘤(新诊断的急性淋巴细胞白血病或III/IV的NHL)的儿童随机分组，分别接受拉布立酶和别嘌呤醇治疗，结果显示用药后0-96h，27名接受拉布立酶治疗的患者得到了显著较低的尿酸水平和显著较低的曲线下面积(12870mg/dl/h vs 392129mg/dl/h；,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,1977年Crittenden报道在肿瘤治疗中可出现高尿酸血症伴急性肾功能衰竭,如果使用尿液碱化法，则应在发生高磷酸盐血症时停止碱化；,是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞,1980年Cohen首次提出急性肿瘤溶解综合征的概念, 476 mol/L or 25% rise, 1.,代谢性酸中毒 ,未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外,抗肿瘤治疗前至少48h应给予水化，但由于拉布立酶其可迅速降解尿酸，若病情需要可提前给予化疗。,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,Ringt or Wrong?,磷酸钙结晶在肾内的蓄积导致氧化应激和炎症反应等,肿瘤细胞溶解 -大量无机盐释放致高磷血症,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,嘌 呤 类：别嘌醇,GoldmanSC，HolcenbergJS，FinklesteinJZ，etal.,诊断标准,Cairo,和,Bishop,于,2004,年对,TLS,的诊断进行修正，仍然将其分为实验室指标和临床型。,实验室指标型定义为：,开始化疗前,3,天,或,7,天后，出现表中的,2,项或以上表现。,临床型定义为表现为实验室指标型，并且存在,1,项或以上靶器官损害,。,排除药物或者其他方面引起,的损害。,抗肿瘤治疗前至少48h应给予水化，但由于拉布立酶其可迅速降解,23,代谢异常,尿酸, 476 mol/L or 25% rise,钾, 6 mmol/L or 25% rise,磷, 2.1 mmol/L (children) or 25% rise, 1.45 mmol/L (adults) or 25% rise,钙, 1.75 mmol/L or 25% decline,实验型诊断标准,代谢异常尿酸 476 mol/L or 25% ris,24,临床型诊断标准,靶器官损害,肾脏, 1.5 upper limit of normal (age 12 or age adjusted),心脏,Cardiac arrhythmia or sudden death,中枢神经系统,Seizure,临床型诊断标准靶器官损害肾脏 1.5 upper limi,25,分级,评估,病情的分级系统,。,0,级,1,级,2,级,3,级,4,级,5,级,LTLS,-,+,+,+,+,+,肌酐,1.5,倍,1.5,倍,1.5-3,倍,3-6,倍,6,倍,死亡,心律失常,无,无需任何介入,不需紧急的介入,无法完全由药物或仪器控制,威胁生命,死亡,癫痫,无,-,出现一次,短暂的全身性发作,，由药物控制良好,伴有意识改变,且控制不良，虽有药物治疗仍出现全身性发作,任一种癫痫持续性、反复性发作且不易控制,死亡,分级评估病情的分级系统。0级1级2级3级4级5级LTLS-+,26,实验室指标型定义为：,开始化疗,3,天前,或,7,天后，出现表中的,2,项或以上表现。,实验室指标型定义为：开始化疗3天前或7天后，出现表中的2项或,27,自发性,肿瘤溶解,综合征,在接受化疗前出现；,易出现急性肾功能衰竭；,其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病；,特点：,多不伴发高磷血症,；,原因：肿瘤细胞的高代谢率虽然导致了血尿酸水平的增高，但同期释放的磷酸盐被重新摄取用于新的肿瘤细胞生长所必须的遗传物质合成过程。（化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不被重新利用，,故,ATLS,多伴发高磷血症。）,自发性肿瘤溶解综合征在接受化疗前出现；,28,ATLS,的持续时间,ATLS,如果没有,继发其它的严重合并症如感染、,DIC,等，代谢紊乱的持续时间常在,5,7,天之内，因为细胞溶解的时间是有限的,。,ATLS的持续时间ATLS如果没有继发其它的严重合并症如感染,29,诊断中存在的问题：,首先是生化改变出现时间的一致性，因为像低钙血症这样的生理紊乱也可以出现在与,A,TLS,无关的败血症当中；,其次，相对于患者自身的基础值而言，这些生化指标超过正常高值具有更高的临床意义；,最后，任何一种低钙血症的临床表现都应该被归为,A,TLS,的临床症状当中。,诊断中存在的问题：首先是生化改变出现时间的一致性，因为像低钙,30,治疗,监测,水化,纠正电解质紊乱,降低尿酸,急性肾功能衰竭,碱化尿液？,治疗监测,31,监测,监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、,LDH,、尿,PH,值等,在有肿瘤溶解综合征发生危险的病人中，以及在已发生该综合征的病人中，,尿排出量是监测的关键因素,监测监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值,32,水化,开始,治疗前,2448,小时至治疗完成后,4872,小时输液,25003000ml/m2/,天,(,低渗或等渗盐液,）,必要时予利尿剂，,保持尿量,3000ml/d,以,上,如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（,200500mg/kg,，,q6h,）,抗肿瘤治疗前至少,48h,应给予水化，但由于拉布立酶其可迅速降解尿酸，若病情需要可提前给予化疗。,水化开始治疗前2448小时至治疗完成后4872小时输液2,33,纠正电解质紊乱,高,磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（,50mg/kg.,次，,q8h,）,低钙：补钙 利：控制低钙症状 弊：增加钙磷的沉积,高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（,100200mg/kg,），,GS+,胰岛素（,4gGS,：,1IURI,），降钾树脂，血透,低镁：硫酸镁,25100mg/kg,纠正电解质紊乱 高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg,34,降低尿酸,别嘌呤醇,拉布立酶,(Rasburicase,，重组尿酸氧化酶,),降低尿酸别嘌呤醇拉布立酶(Rasburicase，重组尿酸氧,35,降尿酸药物分类,抑制尿酸生成,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌 呤 类：别嘌醇,非嘌呤类：,Febuxostat,促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,2012美国痛风,指南建议首选,降尿酸药物分类抑制尿酸生成嘌 呤 类：别嘌醇非嘌呤类：F,36,45 mmol/L (adults) or 25% rise,对于临床肿瘤溶解综合征高危病人，建议将拉布立酶作为一线治疗；,Cairo和Bishop于2004年对TLS的诊断进行修正，仍然将其分为实验室指标和临床型。,Ringt or Wrong?,必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上,0，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液,电解质紊乱-高磷、低钙血症,70% 19.,代谢性酸中毒 ,未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外,病理生理-凋亡的特点,GoldmanSC，HolcenbergJS，FinklesteinJZ，etal.,连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）,70% 19.,开始治疗前2448小时至治疗完成后4872小时输液25003000ml/m2/天(低渗或等渗盐液）,2002年罗伯特霍维茨、悉尼布伦纳、约翰E苏尔斯顿一起获得诺贝尔生理学或医学奖。,其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病；,临床型定义为表现为实验室指标型，并且存在1项或以上靶器官损害。,排除药物或者其他方面引起的损害。,电解质紊乱状态：三高一低：高血钾、高尿酸、高血磷和继发性低钙,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷酸,黄嘌呤核苷酸,鸟嘌呤核苷酸,腺嘌呤核苷,腺嘌呤脱氨酶,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤核苷,鸟嘌呤核苷,次黄嘌呤,嘌呤腺苷磷酸化酶,黄嘌呤,鸟嘌呤,腺嘌呤脱氨酶,次黄嘌呤核苷,核苷酸酶,核苷酸酶,核苷酸酶,核苷酸酶,嘌呤腺苷磷酸化酶,黄嘌呤氧化酶,尿酸,鸟嘌呤脱氨酶,嘌呤腺苷磷酸化酶,别嘌呤醇,拉布立酶,-,尿酸氧化酶,45 mmol/L (adults) or 25% rise,37,别嘌呤醇是黄嘌呤酶抑制剂,其可抑制黄嘌呤转化为尿酸，可造成黄嘌呤的堆积，形成嘌呤结晶沉积于肾脏，堵塞肾小管，引起肾功能损伤。,拉布立酶,是尿酸氧化酶,尿囊素,(Allantoin),可溶性高，,随尿液排出体外，预防和治疗尿酸性,肾病,。,别嘌呤醇是黄嘌呤酶抑制剂其可抑制黄嘌呤转化为尿酸，可造成黄嘌,38,治疗,拉布立酶,患有,血液系统恶性肿瘤,(,新诊断的急性淋巴细胞白血病或,III/IV,的,NHL),的儿童随机分组，分别接受拉布立酶和别嘌呤醇治疗，结果显示用药后,0-96h,，,27,名接受拉布立酶治疗的患者得到了显著较低的尿酸水平和显著较低的曲线下面积,(12870mg/dl/h vs 392129mg/dl/h,；,P7.0,，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液,利：可减少尿酸沉积,弊：,PH,值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶，加重低钙症状,Ringt or Wrong?,碱化尿液予碳酸氢钠(口服或静脉点滴)，使尿PH值7.0，一,44,碱化尿液,以往认为使用碳酸氢钠碱化尿液可增加尿酸的溶解度。,但同时会明显降低黄嘌呤及次黄嘌呤的溶解度,(,最适,pH,值为,6.5),，特别是在使用别嘌呤醇后更易引起黄嘌呤结晶，引起肾脏损伤。,另外碱化尿液还会促使钙盐沉积，引起磷酸钙性肾炎。,碱化尿液正逐渐被废止，特别是在应用尿酸氧化酶后，更不建议碱化尿液。,碱化尿液以往认为使用碳酸氢钠碱化尿液可增加尿酸的溶解度。但同,45,碱化？,尿液碱化虽然可以减少尿酸的沉积，但却会使磷酸钙大量的析出；,高磷酸血症是更难被纠正的。析出的磷酸钙又会进一步促进尿酸盐的沉积。,所以在,ATLS,的治疗过程中，并不建议进行尿,液碱化,。,碱化？尿液碱化虽然可以减少尿酸的沉积，但却会使磷酸钙大量的析,46,代谢性酸中毒 ,未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,电解质紊乱-高磷、低钙血症,急性肾功能衰竭出现在化疗前,电解质紊乱状态：三高一低：高血钾、高尿酸、高血磷和继发性低钙,必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上,K 78mmol/L,主要表现高钾血症、高磷酸血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒以及急性肾功能衰竭，部分病人可突然死亡。,室内传导缓慢，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，与T波直线相连、融合；, 6 mmol/L or 25% rise,WBC 50,000-100,000,WBC 10,000,电解质紊乱-高磷、低钙血症,但同时会明显降低黄嘌呤及次黄嘌呤的溶解度( 最适pH 值为6.,析出的磷酸钙又会进一步促进尿酸盐的沉积。,Blood， 2001， 97（10）：2998-3003,另外碱化尿液还会促使钙盐沉积，引起磷酸钙性肾炎。,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,5 upper limit of normal (age 12 or age adjusted),应用袢利尿剂（速尿）洗出过多的尿酸结晶。,有些人主张在此类病人中使用小剂量拉布立酶；,肿瘤负荷与ATLS的相关性,如果使用尿液碱化,法，则应在发生高磷酸盐血症时停止,碱化,；,对于,临床肿瘤溶解综合征高危病人，建议将拉布立酶作为一线,治疗,；,有关,在肿瘤溶解综合征中度危险的病人中是否使用拉布立酶的问题上，尚未达成共识。有些人主张在此类病人中使用小剂量拉布立,酶；,低,危病人通常可用静脉液体加或不加别嘌醇治疗，但他们应每日接受肿瘤溶解综合征的体征,监测；,代谢性酸中毒 ,未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外如果使用尿,47,预防,对,ATLS,处理的首要关键在于预防,。,对,ATLS,危险因素病人，即,肿瘤负荷大、增值比率高而对化疗药敏感,的病人，将进行放化疗前即采取充分水化、利尿,及,碱化尿液,等,措施，以防止或减少,ATLS,发病的可能性,。,同时,定期监测,出入量,、电解质、,BUN,、,Cr,、,UA,、钙、磷及,ECG,等,。,预防对ATLS处理的首要关键在于预防。,48,溶瘤综合征的危险因素,疾病,风险高,中,低,NHL,Burkitts,淋巴瘤,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,NHL,ALL(,急淋,),WBC 100,000,WBC 50,000-100,000,WBC 50,000,AML,（急非淋）,WBC 50,000,WBC 10,000-50,000,WBC 10,000,CLL,（慢淋）,WBC 10,000-100,000,以氟达拉滨治疗,WBC 10,000,其它血液系统恶性肿瘤,(,包括,CML,和多发性骨髓瘤,),和实体瘤,生长速度快，对化疗敏感,其它,溶瘤综合征的危险因素疾病风险高中低NHLBurkitt,49,血清,LDH,可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要,指标；,血清,LDH,的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。,血清LDH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一,50,肿瘤负荷,与,ATLS,的相关性,1.20%12.70%,19.10,%,Goldman,SC,，,HolcenbergJS,，,FinklesteinJZ,，,etal.Arandomizedcomparisonbetweenrasburicaseandallopurinolinchildrenwith lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis,J,. Blood,，,2001,，,97,（,10,）：,2998-3003,肿瘤负荷与ATLS的相关性1.20%12.70%,51,总结,总结,52,谢谢！,谢谢！,53,急性肿瘤溶解综合征的历史,1929,年,Bedrna,首次报道肿瘤治疗过程中会出现严重的代谢紊乱,1977,年,Crittenden,报道在肿瘤治疗中可出现高尿酸血症伴急性肾功能衰竭,1980,年,Cohen,首次提出急性肿瘤溶解综合征的概念,1993,年,Hande,和,Garrow,将其定义、分类,2004,年,Cairo,和,Bishop,改良分类,急性肿瘤溶解综合征的历史1929年 Bedrna 首次报道肿,54,病理生理,短时间大量肿瘤细胞凋亡、死亡,电解质紊乱状态：三高一低：高血钾、高尿酸、高血磷和继发性低钙,代谢性酸中毒,AKI,、,VT,、,VF,病理生理短时间大量肿瘤细胞凋亡、死亡电解质紊乱状态：三高一,55,临床表现,高尿酸血症,高钾血症,高磷血症,低钙血症,AKI,、,VT,、,VF,临床表现高尿酸血症高钾血症高磷血症低钙血症AKI、VT、VF,56,应用袢利尿剂（速尿）洗出过多的尿酸结晶。,2004年Cairo和Bishop改良分类,非嘌呤类：Febuxostat,对于临床肿瘤溶解综合征高危病人，建议将拉布立酶作为一线治疗；,K 78mmol/L,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻, 1.,心电图表现为Q-T间期缩短，T波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状；,心电图表现为Q-T间期缩短，T波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状；,肿瘤细胞溶解 -大量无机盐释放致高磷血症,应用袢利尿剂（速尿）洗出过多的尿酸结晶。,另外碱化尿液还会促使钙盐沉积，引起磷酸钙性肾炎。,1993年Hande和Garrow将其定义、分类,其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病；,利：可减少尿酸沉积,肿瘤负荷与ATLS的相关性,连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）技术,WBC 10,000-100,000以氟达拉滨治疗,必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上,5 upper limit of normal (age 12 or age adjusted),促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,电解质紊乱状态：三高一低：高血钾、高尿酸、高血磷和继发性低钙,治疗,监测,水化,纠正电解质紊乱,降低尿酸,急性肾功能衰竭,碱化尿液？,应用袢利尿剂（速尿）洗出过多的尿酸结晶。治疗监测,57,水化,开始,治疗前,2448,小时至治疗完成后,4872,小时输液,25003000ml/m2/,天,(,低渗或等渗盐液,）,必要时予利尿剂，,保持尿量,3000ml/d,以,上,如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（,200500mg/kg,，,q6h,）,抗肿瘤治疗前至少,48h,应给予水化，但由于拉布立酶其可迅速降解尿酸，若病情需要可提前给予化疗。,水化开始治疗前2448小时至治疗完成后4872小时输液2,58,降尿酸药物分类,抑制尿酸生成,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌 呤 类：别嘌醇,非嘌呤类：,Febuxostat,促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,2012美国痛风,指南建议首选,降尿酸药物分类抑制尿酸生成嘌 呤 类：别嘌醇非嘌呤类：F,59,急性,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭出现在化疗前,病因,尿酸积聚,治疗：,给予大量输液；,应用袢利尿剂（速尿）,洗出过多的尿酸结晶。此时不适宜应用碳酸氢钠；,如治疗无效，建议采用血液透析,可以有效地去除尿酸，并保持血尿酸水平在治疗后每,6,个小时下降,50,。,急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭出现在化疗前,60,在拉布立酶治疗结束后患者应口服别嘌呤醇治疗，不建议二者同时使用，除非患者存在其他需要碱化尿液的并发症，否则在使用布拉立酶的同时不推荐碱化尿液。,此时不适宜应用碳酸氢钠；,5 upper limit of normal (age 12 or age adjusted),WBC 50,000-100,000,连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）技术,析出的磷酸钙又会进一步促进尿酸盐的沉积。,电解质紊乱-高磷、低钙血症,连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,对于临床肿瘤溶解综合征高危病人，建议将拉布立酶作为一线治疗；,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,Blood， 2001， 97（10）：2998-3003,必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上,短时间大量肿瘤细胞凋亡、死亡, 1.,（化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不被重新利用，故ATLS多伴发高磷血症。,必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上,肿瘤细胞溶解 -大量无机盐释放致高磷血症,70% 19.,高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（100200mg/kg），GS+胰岛素（4gGS：1IURI），降钾树脂，血透,短时间大量肿瘤细胞凋亡、死亡,另外碱化尿液还会促使钙盐沉积，引起磷酸钙性肾炎。,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,WBC 50,000-100,000,特点：多不伴发高磷血症；,P波振幅降低，P-R间期延长，P波消失；,CML和多发性骨髓瘤)和实体瘤,拉布立酶(Rasburicase，重组尿酸氧化酶),尿囊素(Allantoin)可溶性高，随尿液排出体外，预防和治疗尿酸性肾病。,临床型定义为表现为实验室指标型，并且存在1项或以上靶器官损害。,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,肾血管收缩，自身调节受损，肾血流减少，氧化和炎症。,如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200500mg/kg，q6h）,连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）,肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻,所以在ATLS的治疗过程中，并不建议进行尿液碱化。,非嘌呤类：Febuxostat,如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200500mg/kg，q6h）,析出的磷酸钙又会进一步促进尿酸盐的沉积。,如果使用尿液碱化,法，则应在发生高磷酸盐血症时停止,碱化,；,对于,临床肿瘤溶解综合征高危病人，建议将拉布立酶作为一线,治疗,；,有关,在肿瘤溶解综合征中度危险的病人中是否使用拉布立酶的问题上，尚未达成共识。有些人主张在此类病人中使用小剂量拉布立,酶；,低,危病人通常可用静脉液体加或不加别嘌醇治疗，但他们应每日接受肿瘤溶解综合征的体征,监测；,在拉布立酶治疗结束后患者应口服别嘌呤醇治疗，不建议二者同时使,61,