病历书写与诊断方法 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,e病历书写与诊断方法,蚌埠医学院诊断学教研,e病历书写与诊断方法,1,述,定义:病历是临床医生根据问诊,体格检查、实验室和其他检查获得,的资料经过归纳分析、整理,按,照规定的格式而写成的;是关于病,人发病情况,病情发展变化,转归,和诊疗情况的系统记录,述,2,概述,病历的重要性,1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基,木资料;,2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;,3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;,4)可作为考核临床实际工作能力,评价医,疗质量、学术水平的内容,概述,3,概述,病历书写的种类:,住院病历,住院病历、入院记录首次病志、病程记录,会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术,后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录,死亡记录等。,门诊病历(包括急诊病历),概述,4,编写病历的基本要求,内容要真实,格式要规范:,描述要精炼,用词要恰当:使用中文和,医学术语,通用的外文缩写和无正式中,文译名的症状、体征、诊断、药物名称,可使用外文。,填写内容要全面、及时:,版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水,书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、,涂等方法掩盖原来的字迹。,编写病历的基本要求,5,病历书写应遵循以下基本要求,(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定,用其他颜色笔填写者除外),内容记述,律用汉字(计量单位、符号以及处方,术语的拉丁词缩写等除外)。,(2)各项记录必须按规定认真书写,要,求内容完整、真实,语句简练,重点突,出,层次分明,字迹清楚,字不出格、,跨行,不得随意删划和贴补,病历书写应遵循以下基本要求,6,病历书写应遵循以下基木要求:,(3)简化字应按国务院公布的简化字总,表的规定书写,不得杜撰,避免错别字,(4)疾病诊断及手名称编码依照国际,疾病分类(CD9)书写。译名应以人,民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准;,疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写,外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁,文,但不得用化学分子式。,病历书写应遵循以下基木要求:,7,病历书写应遵循以下基本要求,5)各项记录必须有完整日期,按“年、,月、日”顺序填写(如19911127),必要时应加注时间,按照“小时分/上,下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12,时为12MN。,(6)各项记录结束时必须签全名或盖规,定印章,并做到清楚易认。,病历书写应遵循以下基本要求,8,病历书写应遵循以下基本要求,7)度量单位必须用法定计量单位。,(8)实习医师、进修医师和住院医师书,写的各项记录,必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。修改和签,名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处,以上)应及时重抄。,病历书写应遵循以下基本要求,9,病历书写应遵循以下基本要求,(9)实习医师、进修师或低年资,(12年)住院医师书写住院病历,高,年资住院医师(或以上医师)书写入院,记录,一般应在病人入院后24小时内完,成。危重抢救病人要求及时书写首次病,程录,待情况许可时即刻完成住院病历,或入院记录,病历书写应遵循以下基本要求,10,病历书写与诊断方法 ppt课件,11,病历书写与诊断方法 ppt课件,12,病历书写与诊断方法 ppt课件,13,病历书写与诊断方法 ppt课件,14,病历书写与诊断方法 ppt课件,15,病历书写与诊断方法 ppt课件,16,病历书写与诊断方法 ppt课件,17,病历书写与诊断方法 ppt课件,18,病历书写与诊断方法 ppt课件,19,病历书写与诊断方法 ppt课件,20,病历书写与诊断方法 ppt课件,21,病历书写与诊断方法 ppt课件,22,病历书写与诊断方法 ppt课件,23,病历书写与诊断方法 ppt课件,24,病历书写与诊断方法 ppt课件,25,病历书写与诊断方法 ppt课件,26,病历书写与诊断方法 ppt课件,27,病历书写与诊断方法 ppt课件,28,病历书写与诊断方法 ppt课件,29,病历书写与诊断方法 ppt课件,30,病历书写与诊断方法 ppt课件,31,病历书写与诊断方法 ppt课件,32,病历书写与诊断方法 ppt课件,33,病历书写与诊断方法 ppt课件,34,病历书写与诊断方法 ppt课件,35,病历书写与诊断方法 ppt课件,36,病历书写与诊断方法 ppt课件,37,病历书写与诊断方法 ppt课件,38,病历书写与诊断方法 ppt课件,39,病历书写与诊断方法 ppt课件,40,病历书写与诊断方法 ppt课件,41,病历书写与诊断方法 ppt课件,42,病历书写与诊断方法 ppt课件,43,病历书写与诊断方法 ppt课件,44,病历书写与诊断方法 ppt课件,45,病历书写与诊断方法 ppt课件,46,病历书写与诊断方法 ppt课件,47,病历书写与诊断方法 ppt课件,48,病历书写与诊断方法 ppt课件,49,病历书写与诊断方法 ppt课件,50,病历书写与诊断方法 ppt课件,51,病历书写与诊断方法 ppt课件,52,病历书写与诊断方法 ppt课件,53,病历书写与诊断方法 ppt课件,54,病历书写与诊断方法 ppt课件,55,