新生儿呼吸窘迫综合征课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,新生儿呼吸窘迫综合征（,RDS,）的治疗评价,1,精选ppt课件,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的治疗评价1精选ppt课件,内容,发病因素和发病率,病因和病理生理,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,2,精选ppt课件,内容发病因素和发病率2精选ppt课件,发病因素,RDS,增高：,早产,糖尿病母亲婴儿,男婴,双胎、多胎,RDS,减少：,母亲产前使用激素,妊高症母亲,胎膜早破,48h,药物成瘾母亲,3,精选ppt课件,发病因素RDS 增高：RDS减少：3精选ppt课件,发病率和胎龄有关,胎龄愈小，发病率愈高,胎龄,发病率,(%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,4,精选ppt课件,发病率和胎龄有关胎龄愈小，发病率愈高胎龄发病率 (%)28,病因和病理生理,病因：,PS,缺乏是,RDS,的根本原因,病理生理：,PS,作用,:,肺泡表面张力,肺泡内液,-,气界面，使肺泡缩小,Laplace,定律,P,（肺扩张压）,=,r,一定时，,T,，,P ,T,一定时，,r,，,P ,2T,（肺泡表面张力）,r,（肺泡半径）,5,精选ppt课件,病因和病理生理病因：PS缺乏是RDS的根本原因2T（肺泡表面,病理生理,PS,正常,吸气末：,呼气末：,PS,密度,T,肺泡缩小 转为呼气,维持功能残气量,（,FRC,）,PS,密度,T,PS,缺乏,吸气末：,呼气末：,PS,（,-,）,T,扩张不充分,PS,（,-,）,T,肺泡萎陷,6,精选ppt课件,病理生理PS正常PS密度T 肺泡缩小 转为呼气维持功能残,病理生理,足月儿肺外形（乳胶固定）,早产儿肺外形（乳胶固定）,7,精选ppt课件,病理生理足月儿肺外形（乳胶固定）早产儿肺外形（乳胶固定）7精,显微镜下足月儿和早产儿肺组织结构对比,：,足月儿肺,32,周早产儿肺,8,精选ppt课件,显微镜下足月儿和早产儿肺组织结构对比：8精选ppt课件,病理生理,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM,）,早产,肺泡,PS,肺泡不张,PaCO,2,通气 ,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,9,精选ppt课件,病理生理窒息早产肺泡 PS肺泡不张PaCO2 ,临床表现,进行性加重的呼吸窘迫,(6hrs,内,),鼻扇和三凹征,呼吸快,(RR60/min),呼气呻吟,发绀,胸廓扁平，肺部呼吸音减弱,3,天后病情将明显好转,10,精选ppt课件,临床表现进行性加重的呼吸窘迫 (6hrs内)10精选ppt课,实验室检查,实验,方法,结果判定,泡沫试验,患儿胃液,1ml,加,95%,酒精,1ml,，振荡,15,秒，静置,15,分钟,沿管壁有多层泡沫表明,PS,多可除外,RDS,无泡沫表明,PS,少可考虑为,RDS,两者之间为可疑,卵磷脂,/,鞘磷脂（,L/S,）值,羊水或患儿气管吸引物中,L/S,L/S2,提示“肺成熟”,L/S 1.5,2“,可疑”,L/S,1.5“,肺未成熟”,血气分析,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高及酸中毒,11,精选ppt课件,实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精,胸片,X,线改变,特点,疾病时期或程度,毛玻璃样改变,两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,RDS,初期或轻型病例,支气管充气征,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,RDS,中、晚期或较重病例多见,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,严重,RDS,12,精选ppt课件,胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度,RDS CXR:,可见弥漫性均匀一致的,正常肺,CXR,细颗粒网状影及支气管充气征,13,精选ppt课件,RDS CXR:可见弥漫性均匀一致的 正常肺CXR13精,RDS CXR,：支气管充气征,14,精选ppt课件,RDS CXR：支气管充气征14精选ppt课件,RDS CXR,：白肺,15,精选ppt课件,RDS CXR：白肺15精选ppt课件,RDS,合并左侧气胸,16,精选ppt课件,RDS合并左侧气胸16精选ppt课件,17,精选ppt课件,17精选ppt课件,18,精选ppt课件,18精选ppt课件,RDS,合并右侧气胸,19,精选ppt课件,RDS合并右侧气胸19精选ppt课件,20,精选ppt课件,20精选ppt课件,21,精选ppt课件,21精选ppt课件,鉴别诊断,湿肺,多见足月儿，系肺淋巴或,/,和静脉吸收肺液功能暂时低下；,生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；,听诊呼吸音减低，可有湿啰音；,胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；,一般,24,48,小时后症状缓解消失；,22,精选ppt课件,鉴别诊断湿肺22精选ppt课件,23,精选ppt课件,23精选ppt课件,鉴别诊断,湿肺胸片,生后,2,小时见双肺细颗粒影，,右肺更明显,24,小时后以上改变消失，,肺野正常,24,精选ppt课件,鉴别诊断湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，24小时后以上改变,鉴别诊断,B,组链球菌肺炎,B,组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；,母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；,临床及,X,线胸片表现与本病难以区别；,机械通气时所需参数较低；,病程与,RDS,不同。,25,精选ppt课件,鉴别诊断B组链球菌肺炎25精选ppt课件,鉴别诊断,膈疝,阵发性呼吸急促及发绀；,腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；,X,线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,26,精选ppt课件,鉴别诊断膈疝26精选ppt课件,鉴别诊断,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,27,精选ppt课件,鉴别诊断膈疝胸片27精选ppt课件,鉴别诊断,B,组链球菌肺炎胸片,肺部表现与,RDS,不易区分,28,精选ppt课件,鉴别诊断B组链球菌肺炎胸片28精选ppt课件,治疗,一般治疗,:,保温、生命征监测、纠酸、保证液体和营养的供给,肺表面活性物质（,PS,）的临床应用,辅助通气,其他药物治疗,从临床循证医学角度，阐释疗效,29,精选ppt课件,治疗一般治疗:保温、生命征监测、纠酸、保证液体和营养的供给从,治疗,PS,替代治疗,临床试验（,Soll 1992,，,Jobe1993,）已证实使用,PS,可明显提高,RDS,的治愈率及早产儿的愈合。在既往大量的临床试验中,PS,的给药方式多种，将从,Cochrane Library,系统评价中对以下几种,PS,治疗方式的疗效进行分析：,早期预防性用药和选择治疗性用药,单次给药和重复多次给药,合成和动物提取天然,PS,的疗效对比,30,精选ppt课件,治疗PS替代治疗 临床试验（Soll 1992,早期预防性用药和选择治疗性用药,Lotze,和,Wisell,的多中心大样本临床试验结果表明：预防性和治疗性应用,PS,均能降低新生儿死亡率和气胸发病率,（,Lotze A,，,Mitcbell BR et al Multicenter study of surfactant use in the treatment of term infants with severe respiratory failure J Pediatr, 1998,132:40-47. Wiswell TE, A multicenter, randomized, controlled trial comparing Surfaxin lavage with standard care for treatment of meconium aspiration syndrome Pediatrics,2002,109:1081-1087,）,31,精选ppt课件,早期预防性用药和选择治疗性用药31精选ppt课件,早期预防性用药和选择治疗性用药,Soll,和,Moley(2009, Cochrane Library),对,8,个,RCT,的临床试验进行,Meta,分析表明：预防性使用,PS,可提高胎铃,30-32,周早产儿的临床预后（降低死亡率,(,如图,),和,BPD,发生率,(,如图,），也可降低气胸,(,如图,),、间质性肺气肿,(,如图,),的发生率。同时预防性用药过程中未出现明显的致命性不良后果。,32,精选ppt课件,早期预防性用药和选择治疗性用药Soll 和 Moley(2,气胸：,RR 0.62,；,95%CI 0.42, 0.89,早期预防性用药和选择治疗性用药,33,精选ppt课件,气胸：RR 0.62； 95%CI 0.42, 0.89早期,间质性肺气肿：,RR 0.54 95%CI 0.36, 0.82,早期预防性用药和选择治疗性用药,34,精选ppt课件,间质性肺气肿：RR 0.54 95%CI 0.36, 0.8,GA30,周早产儿死亡率：,RR 0.61,，,95%CI 0.48,，,0.77,早期预防性用药和选择治疗性用药,35,精选ppt课件,GA30周早产儿死亡率：RR 0.61，95%CI 0.4,GA30,周早产儿,BPD,发生率及其导致的死亡：,RR 0.85 95%CI 0.85,早期预防性用药和选择治疗性用药,36,精选ppt课件,GA0.5) (Vento G, Matassa PG, et al HFOV in premature neonates effects on pulmonary mechanics and epithelial lining fluid cytokines A randomized controlled trial Intensive Care Med, 2005,31:463-470),46,精选ppt课件,2005年，Vento G 等主持的HFOV治疗NRDS的R,治疗,辅助通气,2006,年，英国高频震荡通气研究协作组对,585,名,GA28,周进行,HFOV,和,CMV,治疗,RDS,的,CRT,试验并予随访,2,年显示，两者患儿的致残率无显著差异性,(RR 0.93; 95%CI 0.74,1.16,),；神经发育评分与通气模式无相关性,(RR,1.13,; 95% Cl 0.78,1.63,);,进一步说明,HFOV,和,CMV,在早期治疗,RDS,上无差异性。,(Marlow A et al Randomised trial of high frequency oscillatory ventilation or conventional ventilation in babies of gestational age 28 weeks or less: respiratory and neurological outcomes at 2 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F320F326.),47,精选ppt课件,治疗辅助通气2006年，英国高频震荡通气研究协作组对58,治疗,辅助通气,通过检索,Cochrane Library,数据库，截止目前关于,HFOV,治疗,RDS,的,RCT,数据与,2007,年,(,如上,),相同无变化。,因此，,HFOV,治疗,NRDS,的确切临床效果尚待进一步大样本随机对照试验证实,48,精选ppt课件,治疗辅助通气通过检索Cochrane Library数据,49,精选ppt课件,49精选ppt课件,50,精选ppt课件,50精选ppt课件,其他药物治疗,产前使用皮质激素预防,RDS,Devender Roberts,（,Cochrane Library Issue4 2008,年） 对,21,个产前试验皮质激素（,24mg,地塞米松或倍他米松）的,RCT,分析显示：可明显降低早产儿死亡率,(RR 0.69, 95%CI 0.58,0.81),、,RDS (RR 0.66, 95%CI 0.59,0.73),、,IVH (RR 0.54, 95% CI 0.43,0.69),及,NEC (RR 0.46, 95% CI 0.29,0.74),的发生率，减少早产儿的呼吸支持及入院率。,由此可见，单剂使用皮质激素可加速胎儿肺成熟，从而预防,RDS,的发生。,51,精选ppt课件,其他药物治疗产前使用皮质激素预防RDS51精选ppt课件,其他药物治疗,产前使用皮质激素预防,RDS,重复使用皮质激素对早产儿影响：,2000,名孕,23-33,周有分娩早产儿危险倾向的孕妇在产前重复使用皮质激素，与安慰剂组对照，重复使用皮质激素组的早产儿发生严重肺部疾病,(RR 0.60, 95%CI 0.48, 0.75),和致残率,(RR 0.79, 95% CI 0.67, 0.93),几率小。,但重复使用皮质激素有降低患儿,BWt,和,HC,的可能性，并增加孕妇的剖宫产率，对早产儿的远期影响有待进一步证实，故临床使用需审慎。,52,精选ppt课件,其他药物治疗产前使用皮质激素预防RDS52精选ppt课件,共勉,谢谢！,53,精选ppt课件,共勉 53精选ppt课件,