脑出血教学查房 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概念和病因,概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。,病因：,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤,;,颅内动,-,静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,概念和病因概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静,1,流行病学,占住院卒中,10%,（欧、美）,30%,（亚洲）,发病率，致残率高，,6,个月死亡率,30-50%,？,长期预后差，,2002,年美国,6670,例，,6,月后仅,20%,生活自理,目前：治疗手段有限，疗效差,发病情况：,6.5,万,/,年,/,美国,Semin Neurol 25(2005),总发病率：,12-15,例,/10,万人,/Neurol Clin 18(2000),流行病学占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）,2,流行病学,首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半发生于病后2天内,1041例ICH，深部50%，脑叶35%，小脑10%，脑干6%,1年内死亡者：深部出血51%；脑叶出血57%；小脑出血42%，脑干出血65%,流行病学首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%,3,病理生理,病理生理,4,局部脑损伤受压 神经功能障碍,细胞毒作用 早期,凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿,BBB,破坏 晚期,血红素,RBC,破坏,HB,分解 神经毒作用,脑出血 血肿分解 铁离子,炎性细胞浸润,WBC,活化,血肿周边区,CBF,神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡,ICP CBF CPP,脑水肿,占位效应,脑移位 脑疝 死亡,MOF(,心肺胃肠肾) 加重病情,局部脑损伤受压 神经功能障碍,5,常见部位,基底节壳核：占,50%70%,丘脑出血：,20%,脑干出血：占10%,脑叶出血：占1,5%,，额叶、颞叶,、,顶叶,、,枕叶均可发生，以顶颞部多发,小脑出血 ：10左右,脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,常见部位基底节壳核：占50%70%,6,常见部位,常见部位,7,收缩压165mmHg或舒张压95mmHg：不需降血压治疗，通过降颅压治疗可达到降血压效果,一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。,方法：随机、双盲、安慰剂对照,病例：原发性基底节出血（PBGH）,级 1415 清醒或嗜睡 偏瘫或失语,危险因素：静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态,ICP CBF CPP 脑水肿,吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO250mmHg)者应予吸氧,辅助治疗脑出血的一种方法,全面、系统和积极地康复治疗,025）：90天预后明显改善,脑移位 脑疝 死亡,方法：随机、双盲、安慰剂对照,抗氧化能力是维生素E的1020倍3.,与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应,但不推荐使用预防性抗痫治疗,抗氧化能力是维生素E的1020倍3.,颅内压（intracranial pressure,ICP）增高,129例：睡眠状态、觉醒状态起病,与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应,常见部位,收缩压165mmHg或舒张压95mmHg：不需降血压治疗,8,临床表现,基底节区,出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。,脑叶,意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。,临床表现基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏,9,临床表现,脑室,若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。,桥脑,开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，,5,毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如,“,针尖样,”,，高烧,40,以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在,24,小时内死亡。,小脑,以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。,临床表现脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高,10,ICH意识分级,分级,GCS,评分 意识状态 主要体征,级 14,15 清醒或嗜睡 偏瘫或失语,级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语,级 10,12 浅昏迷 偏瘫 瞳孔等大,级 6,9 昏迷 偏瘫 瞳孔等大或不等,级 3,5 深昏迷 去大脑强直或四肢,偏瘫 单或双瞳孔散大,ICH意识分级 分级 GCS评分 意识状态,11,Am J Hypertens(2006),ICH,起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原因不明,129,例：睡眠状态、觉醒状态起病,结果,1.,睡眠状态起病,19,例（,14.7%,）,2.,出血量明显大（平均：,32.6ml VS 16.7ml,，,P=0.0122,）,3.1,月后死亡率明显增高（,21.1% VS 4.9%,，,P=0.0325,）,结论：睡眠状态起病,ICH,更严重，血肿更大，死亡率更高,Am J Hypertens(2006)ICH起病：昼夜差别,12,影像学表现,CT,表现：,新鲜血肿呈均匀一致高密度区，,CT,值5080,hu；,周围水肿呈低密度环；46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。,MRI,表现：急性早期（24小时内）：,T1WI,血肿以等信号为主，可略低或略高信号，,T2WI,呈等或略高信号，周围无明显水肿带。急性期（13天）：,T1WI,仍为等信号，,T2WI,略高信号，周围有水肿带。亚急性期（3天,3,周）：,T1WI,与,T2WI,均为高信号，周围伴有水肿。慢性期（3周以上）：,T1WI,与,T2WI,血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。,影像学表现CT表现：,13,诊断,50,岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。,CT,检查：脑出血部位出现高密度影。,脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。,昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。,MRI DSA,适于排除非高血压脑出血。,血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。,诊断50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫,14,鉴别诊断,脑梗塞,多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，,CT,在低密度中有高密度影。,蛛网膜下腔出血,起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。,鉴别诊断 脑梗塞,15,鉴别诊断,颅内肿瘤出血,特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死。但肿瘤患者病程长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。,其它原因引起的昏迷,如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生在任何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫痪，通过等辅助检查可以诊断。,鉴别诊断颅内肿瘤出血,16,Glasgow,昏迷计分法,运动能力,语言能力,睁眼能力,6,分 按吩咐运动,5,分 正常交谈,4,分 自发睁眼,5,分 对疼痛刺激产生定位反应,4,分 胡言乱语,3,分 能通过语言吩咐睁眼,4,分 对疼痛刺激产生屈曲反应,3,分 只能说出单词（不适当的）,2,分 通过疼痛刺激睁眼,3,分 异常屈曲,2,分 只能发音,1,分 不能睁眼,2,分 异常伸展,1,分 不能发音,1,分 无反应,Glasgow昏迷计分法运动能力语言能力睁眼能力6分 按吩咐,17,意识状态的分级与治疗方法,分级,GCS,评分 意识状态 治疗方法,级 14,15 清醒或嗜睡 保守治疗少手术,级 13 嗜睡或朦胧 多手术，如出血量不,多也可保守,级 10,12 浅昏迷 最适宜手术,级 6,9 昏迷 多手术，如脑疝则保,守治疗,级 3,5 深昏迷 估计预后不良，少考,虑手术,意识状态的分级与治疗方法 分级 GCS评分 意,18,高渗脱水剂，渗透压约相当于血浆7倍,资料：399例，发病4小时内治疗,高血压病：平均动脉压不超过130mmHg,概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。,分级 GCS评分 意识状态 治疗方法,意识分级 日常生活能力(ADL),3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。,5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，内科保守治疗,级 1415 清醒或嗜睡 偏瘫或失语,静注后20分起效，2-3h达高峰，维持6-8h3.,意识状态的分级与治疗方法,目前缺乏ICH血压水平的前瞻性研究结果,具有血液稀释和高渗脱水的联合效应,下丘脑体温调节中枢受损，引起中枢热及体温调节障碍,病例：原发性基底节出血（PBGH）,神经体液调节作用的紊乱,DVT最重要的并发症PE，约25%急性期死亡由PE引起,二、是早期手术，在出血15天内进行。,ICH起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原因不明,46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。,治疗,治疗原则,控制脑水肿；,防止再出血；降低颅内压；,维持机体功能；防止并发症。,高渗脱水剂，渗透压约相当于血浆7倍治疗治疗原则,19,治疗,基本原则,监测生命体征,合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿,积极严格的护理措施，预防并发症,与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗,全面、系统和积极地康复治疗,治疗 基本原则,20,一般治疗,卧床休息：一般应卧床休息,2-4W,，避免情绪激动及血压升高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：,ICH,发生后,12,小时内收缩压高于,140-150mmHg,的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。,保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开,吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象,(PO,2,50mmHg),者应予吸氧,一般治疗卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压,21,一般治疗,鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第,23,天即应鼻饲,对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂,预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素,观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变；昏迷着进行监护,一般治疗鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第23天即应鼻饲,22,颅内压（,intracranial pressure,ICP,）增高,成人,ICP,增高：超过,200mmH,2,O,ICP,增高：急性,ICH,常见并发症、死亡主要原因之一,ICH,患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高,治疗目的：降低颅内压，防治脑疝形成,颅内压（intracranial pressure,ICP）,23,ICP增高：一般处理,卧床，避免头颈部过渡扭曲,避免引起,ICP,增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,有条件情况下给予亚低温治疗,ICP增高：一般处理卧床，避免头颈部过渡扭曲,24,ICP增高：脱水治疗,原则根据ICP增高程度和心肾功能选用脱水剂种类和剂量,ICP增高：脱水治疗原则根据ICP增高程度和心肾功能选,25,甘露醇：最常用、具体用量目前无统一意见,适应症：大量脑出血；症状和体征进行性加重,特点,1.,渗透压约为血浆,4,倍，约,8,克能带出,100ml,水分,2.,静注后,20,分起效，,2-3h,达高峰，维持,6-8h3.,体内不被代谢，,90%,原形经肾排出,4.,可降低颅内压,40%-60%,用法：,20%,甘露醇,125250ml,快速静脉滴注，,1,次,/68h,，一般用,5-7,天,ICP,增高明显或脑疝形成时，可加大剂量快速静推，使用时间可延长,甘露醇：最常用、具体用量目前无统一意见适应症：大量脑出血；症,26,脱水治疗：速尿,20-40mg静注，1次/68h,与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应,速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾应高度重视！,脱水治疗：速尿20-40mg静注，1次/68h,27,脱水治疗：甘油果糖,高渗脱水剂，渗透压约相当于血浆,7,倍,起作用时间较慢，约,30,分钟，持续时间较长（,6-12,小时）,体内代谢,1.,三羧酸循环，代谢成水和,CO,2,产生热量,2.,每,500ml,提供,320,大卡热量,3.,代谢物,90%,经呼吸道排泄，,10%,经肾排出,脱水治疗：甘油果糖高渗脱水剂，渗透压约相当于血浆7倍,28,治疗目的：降低颅内压，防治脑疝形成,留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素,病后23个月后再次痫性发作按癫痫常规治疗方法长期服药治疗,急性卒中患者有低血糖时应及时纠正,辅助治疗脑出血的一种方法,凝血功能障碍者可用，时间不超过1周,包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等,病后23个月后再次痫性发作按癫痫常规治疗方法长期服药治疗,偏瘫 单或双瞳孔散大,限制血肿扩大程度50%左右,吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO250mmHg)者应予吸氧,高血压病：平均动脉压不超过130mmHg,死亡率下降38%（P=0.,总发病率：12-15例/10万人/Neurol Clin 18(2000),控制补液量，保持出入量平衡,分级 GCS评分 意识状态 治疗方法,目前缺乏ICH血压水平的前瞻性研究结果,与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应,治疗：rFa：40g/kg、80g/kg、160g/kg,控制补液量，保持出入量平衡,出血性CVD约80%90%,小脑出血不出现半身不遂。,病例：原发性基底节出血（PBGH）,危险因素：静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态,深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE),通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用2.,预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；,吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO250mmHg)者应予吸氧,发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？,昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。,凝血功能障碍者可用，时间不超过1周,抗氧化能力是维生素E的1020倍3.,辅助治疗脑出血的一种方法,对照组血肿增加29%；,发病第1个月，卒中合并肺炎死亡率增加约3倍,与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应,目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。,脑灌注压过高(120mmHg)且超过脑内自身调节能力时，需使用降压药物,意识分级 日常生活能力(ADL),颅压监测：脑灌注压须高于79mmHg,脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发,二、是早期手术，在出血15天内进行。,白蛋白,作用,提高血浆胶体渗透压，使组织及细胞肿的水分进入血液而起到脱水作用,具有血液稀释和高渗脱水的联合效应,较强的氧自由基清除剂,1.,通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用,2.,抗氧化能力是维生素,E,的,1020,倍,3.,脑灌注压过高,(120mmHg),且超过脑内自身调节能力时，需使用降压药物,治疗目的：降低颅内压，防治脑疝形成小脑出血不出现半身不遂。白,29,中国CVD指南建议,确定高颅压者应予脱水治疗，首选甘露醇,不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高，不宜脱水治疗,脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗,中国CVD指南建议确定高颅压者应予脱水治疗，首选甘露醇,30,ICH：血压,血压过高为病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压,前,6,小时内血压升高明显，需紧急处理，但应谨慎，避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血,问题性研究，入院时收缩压,160mmHg,与血肿扩大相关,目前缺乏,ICH,血压水平的前瞻性研究结果,以往建议：收缩压,180mmHg/,或平均多动脉压,130mmHg,ICH,后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注，目前尚不明确,ICH：血压血压过高为病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，,31,ICH：血压,American Stroke Assciation,高血压病：平均动脉压不超过,130mmHg,开颅手术：平均动脉压不超过,100mmHg,所有病例：收缩压须高于,90mmHg,颅压监测：脑灌注压须高于,79mmHg,禁用硝普盐：有可能导致脑血管扩张和高颅压,ICH：血压American Stroke Assciati,32,ICH（中国CVD指南）,急性期血压一般更高，有急性颅内压升高引起，属反射性血压升高,根据血压升高程度进行相应处理,收缩压,220,或舒张压,110mmHg,：脱水治疗时慎重平稳降压，血压控制在略高于发病前水平或,180/105mmHg,左右,收缩压,170220mmHg,或舒张压,100110mmHg,：先不降血压，行脱水降颅压是血压降低；密切观察血压，如继续升高，按前者处理,收缩压,165mmHg,或舒张压,95mmHg,：不需降血压治疗，通过降颅压治疗可达到降血压效果,ICH（中国CVD指南）急性期血压一般更高，有急性颅内压升高,33,止血治疗,6-,氨基己酸无效,Neurocrit Care,（,2004,）,依他凝血素,（重组活化因子,arFa,）（,recombinant activated factor ,）,强力止血启动因子,治疗血友病出血,也可用于凝血功能正常的止血治疗,止血治疗6-氨基己酸无效Neurocrit Care（20,34,止血治疗：,N Engl J Med,（,2005,）,方法：随机、双盲、安慰剂对照,资料：,399,例，发病,4,小时内治疗,治疗：,rFa,：,40g/kg,、,80g/kg,、,160g/kg,结果：,限制血肿扩大程度,50%,左右,对照组血肿增加,29%,；实验组：,16%,、,14%,和,11%,（,40g/kg,、,80g/kg,和,160g/kg rFa,组，,p=0.011,）,死亡率下降,38%,（,P=0.025,）：,90,天预后明显改善,动脉血栓栓塞增加,5%,止血治疗：N Engl J Med（2005 ）方法：随机、,35,止血药物：中国CVD指南,一般不用,凝血功能障碍者可用，时间不超过1周,止血药物：中国CVD指南,36,亚低温治疗：中国CVD指南,辅助治疗脑出血的一种方法,初步研究认为是一种有前途的治疗，且越早用越好,有条件的单位可以使用，并总结经验,亚低温治疗：中国CVD指南辅助治疗脑出血的一种方法,37,肺炎及肺水肿,约,5.6%,合并肺炎,主要原因：误吸,误吸主要危险因素：意识障碍、吞咽困难；其他包括呕吐、不活动等,肺炎是,ICH,死亡的主要原因之一，,15%25%,死亡为细菌性肺炎。发病第,1,个月，卒中合并肺炎死亡率增加约,3,倍,急性卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于,30%70%,重症,SAH,和,ICH,，偶见于脑梗死,肺炎及肺水肿约5.6%合并肺炎,38,血糖,半数以上急性,ICH,血糖升高，高血糖可见于各种类型急性,CVD,。预后较血糖正常者差,血糖升高原因,有糖尿病史,原有潜在糖尿病或低葡萄糖耐受,应激性或反应性高血糖,促肾上腺皮质系统激活（,ACTH,，皮质醇）,交感神经系统的激活,血糖半数以上急性ICH血糖升高，高血糖可见于各种类型急性CV,39,血糖,多在病后,12,小时内升高，血糖升高水平与卒中严重程度有关。,1,周内死亡者血糖最高，,ICH,血糖改变高于脑梗死,建议（中国,CVD,指南）,急性卒中患者应常规监测血糖，血糖升高者应监测,血糖升高时用胰岛素控制血糖：,8.3mmol/L,以下,急性卒中患者有低血糖时应及时纠正,血糖多在病后12小时内升高，血糖升高水平与卒中严重程度有关。,40,血糖J Clin Neurosci（2008）,病例：原发性基底节出血（PBGH）,分组：传统方法（皮下注射胰岛素）控制血糖7例：8.1-10.0mmol/L；持续静脉滴注胰岛素5例：4-8mmol/L,结果：持续静脉滴注胰岛素将血糖控制到4-8mmol/L可改善出血周围半影区脑血流动力学、氧供以及生化平衡,血糖J Clin Neurosci（2008）病例：原发,41,上消化道出血,较常见严重并发症,表现：呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便,发生率达30%：病情越重，发生率越高,合并上消化道出血者预后差，病死率较高,一般发生在急性期，有的发生在发病数小时内,上消化道出血较常见严重并发症,42,上消化道出血,机制：病变导致下丘脑功能紊乱,胃粘膜血流量减少,胃粘液,-,碳酸氢盐屏障功能降低,和胃粘膜,PEG2,含量下降,胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡,上消化道出血机制：病变导致下丘脑功能紊乱,43,RBC破坏 HB分解 神经毒作用,多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。,如仍为少尿或无尿者，应进行透析性治疗,摄入不足：进食进水少、未及时补充足够电解质或水分,具有血液稀释和高渗脱水的联合效应,3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。,占位效应,桥脑 开始就呈深昏迷。,下丘脑体温调节中枢受损，引起中枢热及体温调节障碍,ICH起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原因不明,级 13 嗜睡或朦胧 多手术，如出血量不,小脑出血 ：10左右,抗氧化能力是维生素E的1020倍3.,急性卒中患者应常规监测血糖，血糖升高者应监测,进行CVD主要死亡原因之一,目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。,每500ml提供320大卡热量3.,死亡率下降38%（P=0.,但不推荐使用预防性抗痫治疗,脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。,分级 GCS评分 意识状态 主要体征,不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高，不宜脱水治疗,心脏损害,包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等,进行,CVD,主要死亡原因之一,脑心综合症：发生机制尚不十分清楚,脑部病变引起脑对心脏的调节作用紊乱,神经体液调节作用的紊乱,脑心血管病有共同的病理基础,RBC破坏 HB分解,44,急性肾功能衰竭,主要机制,原有高血压或糖尿病引起的肾脏病变,丘脑下部损害，分泌活性物质，导致肾功能损害,脑干受累，通过迷走神经，使肾血管舒缩功能障碍，发生缺血损害或尿生成减少,某些药物对肾功能产生损害，如甘露醇,急性肾功能衰竭主要机制,45,急性肾功能衰竭处理,减少甘露醇用量或停用,避免用损害肾功能的药物,控制补液量，保持出入量平衡,首先应用速尿,40100mg,肌肉注射，每日,24,次，促进水分排出,如仍为少尿或无尿者，应进行透析性治疗,积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,急性肾功能衰竭处理减少甘露醇用量或停用,46,水电解质紊乱,包括,低钾血症,高钠血症,低钠血症,约,20%,早期并发低钾血症,30%SAH,并发低钠血症,水电解质紊乱包括,47,水电解质紊乱的主要原因,摄入不足：进食进水少、未及时补充足够电解质或水分,丢失过多：频繁呕吐；高热；大量出汗；渗透性利尿剂使肾脏排钾和水分过多,水电解质紊乱的主要原因摄入不足：进食进水少、未及时补充足够电,48,水电解质紊乱：主要原因,神经内分泌功能障碍,激发醛固酮增多；尿排钾增多,抗利尿激素分泌异常综合症（,SIADH,）：肾脏逐潴留水分增多致稀释性低钠血症和低钾血症,脑性盐耗综合症（,CSWS,）：肾脏丢失钠过多致细胞外液减少和低钠血症,视上核、室旁核受损：抗利尿激素分泌减少致继发性尿崩症,严重者血浆肾上腺素浓度升高，激活钠,-,钾,ATP,酶使钾离子转入细胞内，导致血清钾降低,水电解质紊乱：主要原因神经内分泌功能障碍,49,深静脉血栓形成,(DVT),与肺栓塞,(PE),危险因素：静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态,DVT出现于病后第2天，高峰在47天,仅2%DVT有症状。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT比例更高,DVT最重要的并发症PE，约25%急性期死亡由PE引起,深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)危险因素：静脉血流,50,抗癫痫治疗,目前缺乏随机试验证实ICH必须预防性使用抗癫痫药物，不必预防性使用抗癫痫药物,美国心脏病协会建议某些病人预防性使用抗癫痫药物1个月，没有发作停用,脑叶出血者预防性抗癫痫治疗可降低癫痫发作,抗癫痫治疗目前缺乏随机试验证实ICH必须预防性使用抗癫痫药物,51,中国CVD指南：建议,有痫性发作危险性者应保持气道通畅、持续吸氧，维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；但不推荐使用预防性抗痫治疗,急性期痫性发作可用抗惊治疗，单次痫性发作或急性期痫性发作控制后，可不长期用抗惊药,病后,23,个月后再次痫性发作按癫痫常规治疗方法长期服药治疗,中国CVD指南：建议有痫性发作危险性者应保持气道通畅、持续吸,52,体温异常,发热,出血性,CVD,约,80%90%,缺血性,CVD,约,21%40%,CVD,还可引起体温过低：下丘脑后侧部病变，机体产热机制减弱或消失，出现体温过低，有的可低于,35,。由于体温过低对患者没有明显损害作用，一般不给予处理,体温异常发热,53,体温异常,CVD,发热原因,下丘脑体温调节中枢受损，引起中枢热及体温调节障碍,并发感染：如肺部感染、口腔感染或褥疮等,吸收热,脱水,处理,中枢性发热：物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时予人工亚冬眠,感染：合理使用抗生素,体温异常CVD发热原因,54,营养,重症病例：尽早给予肠内营养,48小时内开始肠内营养营养不良减少,小孔径经鼻十二指肠管误吸减少,吞咽困难者，与第1周没有行肠内进食者比较，尽早开始肠内进食者死亡率下降6 ,营养重症病例：尽早给予肠内营养,55,中国,CVD,指南建议：根据出血部位及出血量制定质量方案,基底节区出血,小量出血：内科保守治疗,中等量出血（壳脑出血量,30ml,，丘脑出血,15ml,）；根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿消除术或小骨窗开颅血肿清除术,大量出血或脑疝形成：多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命,中国CVD指南建议：根据出血部位及出血量制定质量方案基底节,56,中国CVD指南建议,小脑出血：出血量,10ml,或直径,3cm,，或合并明显脑积水，有条件的医院应尽快手术,脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，内科保守治疗,脑室出血,轻型部分脑室出血：内科保守治疗,重症全脑室出血（脑室铸形）：脑室穿刺引流加腰穿放液治疗,中国CVD指南建议小脑出血：出血量10ml或直径3cm，,57,禁忌证,1,),病情垂危、年龄超过,70,岁的深昏迷病人不宜手术。,2),临床状况,级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。,3),全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。,4),严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。,5),脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,禁忌证1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。,58,手术时机,目前有以下三种意见：,一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。,二、是早期手术，在出血15天内进行。,三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。,目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。,手术时机目前有以下三种意见：,59,一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。,严重者血浆肾上腺素浓度升高，激活钠-钾ATP酶使钾离子转入细胞内，导致血清钾降低,颅内压（intracranial pressure,ICP）增高,小脑出血：出血量10ml或直径3cm，或合并明显脑积水，有条件的医院应尽快手术,分级 GCS评分 意识状态 主要体征,具有血液稀释和高渗脱水的联合效应,目前缺乏ICH血压水平的前瞻性研究结果,分级 GCS评分 意识状态 治疗方法,多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。,吞咽困难者，与第1周没有行肠内进食者比较，尽早开始肠内进食者死亡率下降6 ,辅助治疗脑出血的一种方法,不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高，不宜脱水治疗,血红素,脑叶 意识障碍少。,控制补液量，保持出入量平衡,病例：原发性基底节出血（PBGH）,凝血功能障碍者可用，时间不超过1周,意识状态的分级与治疗方法,MOF(心肺胃肠肾) 加重病情,急性卒中患者应常规监测血糖，血糖升高者应监测,病后23个月后再次痫性发作按癫痫常规治疗方法长期服药治疗,预后,意识分级 日常生活能力(,ADL),级 完全恢复日常生活能力,级 部分恢复或独立生活,级 需人帮助 扶拐可走,级 卧床但保持意识,级 植物生存状态,一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。预后 意识分级,60,