资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素的优缺点及临床应用,孙丹雄,1,抗生素的优缺点及临床应用孙丹雄1,全面了解抗生素,说明书,很多,PPT,都不提药物对那些细菌无效!,史无前例的剖析抗生素的优点、缺点,全新的角度看待每种抗生素,几乎每种抗生素都有自己不可替代的优势,任何抗生素都有致命弱点,头脑清醒的使用抗生素,此,PPT,不适合牛人、大虾,2,全面了解抗生素说明书,很多PPT都不提药物对那些细菌无效!2,肺炎常见的病原体,常见细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌,以及肺炎支原体、肺炎衣原体。,少见细菌:,MRSA,、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。,罕见细菌:鼠疫、放线菌、炭疽杆菌、奴卡菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠球菌。,特殊细菌:结核菌,病毒,真菌,3,肺炎常见的病原体常见细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、,内酰胺类,除头孢洛林外,对,MRSA,均无效。,对杰克棒状杆菌、军团菌、支原体、衣原体无效。,对洋葱伯克霍尔德菌(头孢他啶、美罗培南除外)、嗜麦芽窄食假单胞菌效果差。,-,内酰胺类抗生素作用于细胞壁,但支原体、衣原体无细胞壁,所有,-,内酰胺类抗生素对支原体、衣原体均无效。,包括:青霉素、半合成青霉素(哌拉西林)、头孢菌素、头霉素类(头孢西丁)、单环,-,内酰胺类(氨曲南)、碳青霉烯类(亚胺培南)、,-,内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)等。,4,内酰胺类除头孢洛林外,对MRSA均无效。4,青霉素:横空出世,曾经的“盘尼西林”(,penicillin,),,青霉素,G,是最早应用于临床的抗生素!初出茅庐便威震江湖,是当时医治许多不治之症的灵丹妙药,价贵如金!,我们知道白求恩,但是不知道,傅莱医生,。,傅莱医生(,Richard Frey,),不远万里,从奥地利来到延安。在,1940,年英国提炼出青霉素结晶的五年后,,1942,年美国工业化生产青霉素的三年后,在中国共产党领导的抗日根据地延安,在设备条件极差的穷山沟,,傅莱和他的两位助手开发出了中国历史上第一批初制青霉素,拯救了无数战士和伤病员的生命,,为支援抗日和解放战争取得胜利,建立了不可磨灭的功勋。,1997,年春天,傅莱医生以全国政协委员身份,来到故居延安,看到自己当年住过的窑洞,感慨万千。,我们不知道,傅莱医生,很可能是因为他比白求恩长寿!中国人的思维方式!我觉得我们应该知道这些国际友人!,5,青霉素:横空出世曾经的“盘尼西林”(penicillin),,青霉素,青霉素主要作用于,G+,菌、,G-,球菌(脑膜炎球菌)、少数,G-,菌(嗜血杆菌属)以及各种致病螺旋体等。,随着,内酰胺酶的出现,耐药率直线飙升,逐渐退出江湖!虽然教材上写肺炎链球菌首先青霉素,实际上临床上极少使用青霉素治疗肺炎!,但青霉素仍有着不可替代的江湖地位:炭疽,破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染,梅毒(包括先天性梅毒),钩端螺旋体病,回归热螺旋体,白喉等的首选药。,尚可用于除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染。,特别是梅毒,没有药物效果超过青霉素!,6,青霉素青霉素主要作用于G+菌、G-球菌(脑膜炎球菌)、少数G,内酰胺类:半合成青霉素,半合成青霉素类,包括:,1.,抗葡萄球菌青霉素:苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林。,对,G-,菌几乎无作用。,2.,氨基青霉素:氨苄西林、阿莫西林。对大多数,G+G-,菌有效。,3.,抗绿脓杆菌青霉素:哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。对大多数,G+G-,菌有效。,以上分类参照桑德福,43,版,第二、三种青霉素加酶抑制剂,可杀金葡菌,除哌拉西林他唑巴坦外,仍然对表皮葡萄球菌无效。,使用半合成青霉素可使,GM,实验:假阳性!,7,内酰胺类:半合成青霉素 半合成青霉素类,包括:7,氨基青霉素:氨苄西林舒巴坦,绝对优势:,粪肠球菌、屎肠球菌,,对耐万古霉素菌株亦可能有效。,弱点:对表皮葡萄球菌、,ESBL,、肠杆菌、沙雷菌、柠檬酸杆菌、糖不发酵菌(不动杆菌除外)无效!,对大多数,G+,、,G-,菌有效。,国外常使用氨苄西林,/,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。(,鲍曼不动杆菌中国共识,),8,氨基青霉素:氨苄西林舒巴坦绝对优势:粪肠球菌、屎肠球菌,对耐,抗绿脓杆菌:哌拉西林,对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆菌无效,但哌拉西林他唑巴坦有效。,哌拉西林他唑巴坦,对大多数,G+,、,G-,菌包括厌氧菌有效。,2014ESBL,中国共识:可为,ESBL,的备选药,用于轻中度感染,。,桑德福,71,页:哌拉西林他唑巴坦对,ESBL,的敏感性不确定!,哌拉西林他唑巴坦,对草绿色链球菌、屎肠球菌、不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、放线菌无效或效果不肯定。,综上所述,哌拉西林他唑巴坦可覆盖大多数肺炎常见病原体,除了支原体、衣原体。对少见病原体中的绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、部分厌氧菌有效。,9,抗绿脓杆菌:哌拉西林对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆,王牌抗生素:碳青霉烯类(泰能),亚胺培南西司他丁 。西司他丁是肾脏脱氢肽酶,-1,抑制剂,它能阻断亚胺培南在肾脏内灭活。,绝对优势:,ESBL,(超广谱,内酰胺酶)首选药,。,对绝大多数,G+,、,G-,、厌氧菌均有效,有如孙悟空转世,遇神杀神,遇佛杀佛。,硬伤之一,:,对,MRSA,、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体、杰克棒状杆菌无效。,硬伤之二,:,KPC,酶,(,能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一种,内酰胺酶,),,有如孙悟空的紧箍咒。,效果不确定:屎肠球菌、,不动杆菌,。(桑德福,72,页)。但,鲍曼不动杆菌中国共识指出:泰能是治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物!,10,王牌抗生素:碳青霉烯类(泰能)亚胺培南西司他丁 。西司他丁是,亚胺培南,PK,美罗培南,亚胺培南对,粪肠球菌,、小肠结肠炎耶尔森菌、多杀巴斯德菌、,放线菌,有效,但美罗培南无效或效果不确定。,亚胺培南对,洋葱伯克霍尔德菌,无效,但美罗培南有效!,桑德福,72,页,亚胺培南容易引起惊厥,但美罗培南引起抽搐相对少见!,泰能有一定肾毒性,另外还可以降低丙戊酸浓度。,碳青霉烯类中,厄他培南对绿脓杆菌无活性!,11,亚胺培南 PK 美罗培南亚胺培南对粪肠球菌、小肠结肠炎耶尔森,头孢类抗生素,从第一至第四代,对,G+,菌作用逐渐减弱,对,G-,细菌作用逐渐增强,肾毒性逐渐减弱。,但临床中,有时三四代头孢治疗,G+,菌比一代效果好。为什么?,因为,从第一至第四代,对,内酰胺酶的稳定性逐渐增强!,虽然一代头孢效果好,但容易耐药!,其实四代头孢对,G+,、,G-,菌均有高效!,可杀,绿脓杆菌,的只有头孢他啶、头孢哌酮,以及四代头孢。大多数头孢对糖不发酵菌效果均不肯定。,嗜麦芽窄食单胞菌中国共识,2013,:头孢哌酮舒巴坦,头孢他啶,头孢吡肟可作为备选药。,药理学第八版,373,页:二、三、四代头孢对厌氧菌有效,且效果逐渐加强。,所有头孢菌素类对,肠球菌,属作用均差。几乎对产单胞李斯特菌无效。除头孢洛林外,对,表皮葡萄球菌,的效果均不肯定。,对,ESBL,效果不肯定,大多数耐药!,MIC,值很低时,可作为备选药!,半衰期最长为头孢曲松,为,2.0 qd,。,12,头孢类抗生素从第一至第四代,对G+菌作用逐渐减弱,对G-细菌,-,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸、舒巴坦,,区别:只有舒巴坦对鲍曼不动杆菌有效,。,药理学第八版:克拉维酸不能通过血脑屏障,但舒巴坦可否通过,专家没写,专家也觉得为难。,他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。,单独的青霉素类、头孢类大多数对不动杆菌无效,必须加上舒巴坦方可用于临床!(桑德福,72,页)。但鲍曼不动杆菌中国共识:第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟对鲍曼不动杆菌有一定活性。,临床上,一般不单独使用头孢,几乎均要加上酶抑制剂!,国外常使用氨苄西林,/,舒巴坦,国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。,13,-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦,区别:只有舒巴坦对鲍曼不,头霉素类,抗菌谱与二代头孢类似,但对厌氧菌效果更强。,第八版药理学:对厌氧菌有高效!,除艰难梭菌外,对大多数厌氧菌有效。,头孢西丁,头孢美唑,头孢米诺,头孢替坦。,头孢西丁可杀非结核分枝杆菌。,2014ESBL,中国共识:可为,ESBL,的备选药,用于轻中度感染,。,14,头霉素类抗菌谱与二代头孢类似,但对厌氧菌效果更强。第八版药理,典型窄谱抗生素:氨曲南,对,G+,菌、厌氧菌无效,对,G-,菌大多有效,除了不动杆菌、军团菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。对沙门氏菌无资料。,对,ESBL,无效。,对绿脓杆菌有效,但耐药率高,可作为联合用药。,15,典型窄谱抗生素:氨曲南对G+菌、厌氧菌无效15,喹诺酮类:左氧氟沙星,典型广谱抗生素,,优势:,军团菌,支原体,衣原体,结核菌。,对,屎肠球菌,、,MRSA,、糖不发酵菌无效或者效果差。,嗜麦芽窄食单胞菌中国共识,2013,:,对于糖不发酵菌中的嗜麦芽窄食假单胞菌,有作用,但作用弱,可作为备选药,或联合用药。,莫西沙星抗菌谱与左氧类似,但对厌氧菌作用更强,抗菌谱更宽。,莫西沙星对绿脓杆菌效果不确定,左氧氟沙星对绿脓杆菌有效,但环丙沙星最强。,2014ESBL,中国共识:一般对,ESBL,耐药,但可为,ESBL,的备选药,用于联合治疗,。,鲍曼不动杆菌中国共识:对鲍曼不动杆菌有一定活性。,此类药物为,浓度依赖性抗生素,,主张,1,天,1,次给药,如左氧氟沙星,0.50.75g,,静滴,,qd,;欧洲建议重症感染可以用到,0.5g,,静滴,,q12h,。环丙沙星由于半衰期较短,依然采用分次给药,轻至中度感染,,400mg,,静滴,,q12h,;重症感染,400mg,,静滴,,q8h,。,少见但严重的不良反应包括,QT,间期延长、尖端扭转性事性心动过速、肌腱断裂、血糖异常、嗜酸细胞性肺炎和抽搐等。,16,喹诺酮类:左氧氟沙星典型广谱抗生素,优势:军团菌,支原体,衣,糖肽类:万古霉素,本品对,金葡菌(包括)、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林耐药株)、,化脓链球菌、肺炎链球菌(包括青霉素不敏感株)、草绿色链球菌及,肠球菌,属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。,绝对优势:,MRSA,,其次为肠球菌,引起伪膜性肠炎的艰难梭菌。,桑德福,73,页:对,G+,菌几乎均有效,,G-,菌无效,对部分厌氧菌(艰难梭菌、消化链球菌)。,典型的窄谱抗生素。,不易渗入房水和正常脑膜,脑膜有炎症时有部分,渗入,。但中枢,MRSA,仍然首选该药!,主要适用于 和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染。,MRSA,共识,2011,:应注意在治疗(甲氧西林敏感金葡菌)所致的严重感染时本品疗效不如,内酰胺类抗生素。,17,糖肽类:万古霉素本品对金葡菌(包括)、凝固酶阴性葡萄,糖肽类:替考拉宁,本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。,弱点:,MRSA,共识,2011,指出该药,对部分溶血葡萄球菌耐药,治疗,菌血症、心内膜炎、脑膜炎的临床资料极少。,不进入脑脊液,。,桑德福,75,页:对表皮葡萄球菌效果不确定(万古霉素有效)!,替考拉宁中国共识:推荐的起始剂量为(,6mg/kg,q12,),3,次,后继以(,mg/kg,),,qd,。治疗严重感染时剂量可加大至每日,12mg/kg,。,肠球菌中国共识:替考拉宁,400mg qd,。,专家共识不一致,不知道他们是怎么想的!,18,糖肽类:替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。1,唖唑烷酮类抗菌药:利奈唑胺,优势:,对,VISA,(万古霉素中介金葡菌)、,VRSA,(万古霉素耐药金葡菌)、万古霉素耐药肠球菌(,VRE,)具有抗菌活性。,桑德福,75,页:对,G+,几乎均有效,对,G-,菌均无效。对非艰难梭菌、消化链球菌等厌氧菌有效。,疗程不宜超过,28,天,疗程长时可发生骨髓抑制、视神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。,19,唖唑烷酮类抗菌药:利奈唑胺优势:对VISA(万古霉素中介金葡,甘氨酰环素类抗生素:,替加环素(也称:第三代四环素类抗生素),米诺环素衍生物。抗菌谱超广,对,G+,、,G-,菌以及相关,耐多药细菌,、厌氧菌、支原体、衣原体敏感,,传说中的“老虎素”,,有如佛祖转世,法力无边!,桑德福,75,页:对绿脓杆菌、鸟分支杆菌无效,对变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌敏感性不确定,对脑膜炎球菌、,KPC,酶、小肠结肠炎耶尔森菌、布鲁菌、军团菌、立克次体、放线菌、艰难梭菌尚无资料!,其他弱点:血药浓度低,尿液中浓度低,不适合治疗血流感染、尿路感染。,鲍曼不动杆菌中国共识:此药血药浓度、脑脊液浓度低,常需与其他抗菌药物联合应用治疗鲍曼。,20,甘氨酰环素类抗生素:替加环素(也称:第三代四环素类抗生素),氨基糖苷类,硬伤,:肾毒性,耳毒性。,弱点:对厌氧菌无效。,对肺炎链球菌等常见,G+,菌无效,但对金葡菌有效,。对沙门菌尚无资料。,优势:对,G-,菌效果好。,对绿脓杆菌有效,但对其他糖不发酵菌效果差。对结核菌有效。,庆大霉素耐药率高,一般选用阿米卡星。,2014ESBL,中国共识:对,ESBL,耐药率约,10%,,但该类药体内分布不理想,可作为备选药,只能用于联合用药。,2010,耐万古霉素肠球菌中国共识:可作为联合用药!,鲍曼不动杆菌中国共识:这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。,极少数情况下,造成神经肌肉接头传递阻断,引起呼吸肌麻痹,可致呼吸停止。,在碱性环境中抗菌活性增强。机体为酸性,这可能是体内效果差的原因!,21,氨基糖苷类硬伤:肾毒性,耳毒性。21,典型窄谱抗生素:克林霉素,对绝大多数,G-,菌无效,对厌氧菌有效,对常见,G+,菌包括金葡菌有效,国外可用于,MRSA,,国内耐药率高,不推荐!,22,典型窄谱抗生素:克林霉素对绝大多数G-菌无效22,大环内酯类,阿奇霉素、红霉素,绝对优势:军团菌,支原体,衣原体。,除了脑膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外,对其他,G-,菌几乎无效。,对大多数,G+,耐药,哎,这位同学,成绩太差了,很多细菌都搞不定。,药理学第八版,379,页:此类药物不能通过血脑屏障!阿奇霉素血浆浓度低!,红霉素绝对优势:对弥漫性泛细支气管炎有效!其他药物无可替代!,23,大环内酯类阿奇霉素、红霉素23,四环素类,多西环素、米诺环素,绝对优势:立克次体(恙虫病、斑疹伤寒),布鲁菌!对鼠疫、霍乱有效!第八版药理学,,391,页!,米诺环素对鲍曼不动杆菌有效!,Bug,:桑德福,76,页说米诺环素对不动杆菌无效,,77,页又说可作为耐药鲍曼不动杆菌的备选药物!看了一下书的包装,不像盗版!,鲍曼不动杆菌中国共识:美国,FDA,批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗。,对常见,G+,、,G-,菌有效。对军团菌、支原体、衣原体有效。,耐药率太高,临床少用!,桑德福,76,页,对厌氧菌有效!,硬伤:影响牙齿发育,胎儿畸形!,24,四环素类多西环素、米诺环素24,复发磺胺甲恶唑,绝对优势:,嗜麦芽窄食假单胞菌、卡氏肺孢子虫肺炎首选药!对奴卡菌有效!,对大多数常见,G+,、,G-,菌有效!,可治疗皮肤,MRSA,感染!,25,复发磺胺甲恶唑绝对优势:嗜麦芽窄食假单胞菌、卡氏肺孢子虫肺炎,磷霉素,主要用于泌尿道金葡菌、大肠杆菌、,肠球菌,感染!,2014ESBL,中国共识:对产,ESBL,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有效。,MRSA,共识,2011,:该药可分布全身各组织,可联合万古霉素治疗金葡菌(包括,MRSA,)、凝固酶阴性葡萄球菌。,26,磷霉素主要用于泌尿道金葡菌、大肠杆菌、肠球菌感染!26,窄谱抗生素:多粘菌素,弱点:对,G+,菌无效,,肾毒性(很常见),,神经系统毒性!,主要用于多重耐药,G-,感染,对,ESBL,、,KPC,酶(,耐碳青霉烯,)、大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌有活性!,2014ESBL,中国共识:当,ESBL,耐碳青霉烯时,可选用该药!,绝对优势:耐药,G-,菌的终极大杀器之一。,嗜麦芽窄食单胞菌,中国共识,2013,:可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染(备选药)。,绿脓杆菌,2013,中国共识:可作为联合用药!,鲍曼不动杆菌中国共识:多黏菌素,E,存在明显的异质性耐药,常需联合应用其他抗菌药物!,国内未引进,谁不知道为什么!,27,窄谱抗生素:多粘菌素弱点:对G+菌无效,肾毒性(很常见),神,最窄谱抗生素:甲硝唑,对需氧菌无效,绝对优势:,厌氧菌:例如艰难梭菌,破伤风梭菌,滴虫,阿米巴滋养体,28,最窄谱抗生素:甲硝唑对需氧菌无效28,END,29,END29,
展开阅读全文