抗生素的优缺点及临床应用 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素的优缺点及临床应用,孙丹雄,1,抗生素的优缺点及临床应用孙丹雄1,全面了解抗生素,说明书，很多,PPT,都不提药物对那些细菌无效！,史无前例的剖析抗生素的优点、缺点,全新的角度看待每种抗生素,几乎每种抗生素都有自己不可替代的优势,任何抗生素都有致命弱点,头脑清醒的使用抗生素,此,PPT,不适合牛人、大虾,2,全面了解抗生素说明书，很多PPT都不提药物对那些细菌无效！2,肺炎常见的病原体,常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体。,少见细菌：,MRSA,、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。,罕见细菌：鼠疫、放线菌、炭疽杆菌、奴卡菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠球菌。,特殊细菌：结核菌,病毒,真菌,3,肺炎常见的病原体常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、,内酰胺类,除头孢洛林外，对,MRSA,均无效。,对杰克棒状杆菌、军团菌、支原体、衣原体无效。,对洋葱伯克霍尔德菌（头孢他啶、美罗培南除外）、嗜麦芽窄食假单胞菌效果差。,-,内酰胺类抗生素作用于细胞壁，但支原体、衣原体无细胞壁，所有,-,内酰胺类抗生素对支原体、衣原体均无效。,包括：青霉素、半合成青霉素（哌拉西林）、头孢菌素、头霉素类（头孢西丁）、单环,-,内酰胺类（氨曲南）、碳青霉烯类（亚胺培南）、,-,内酰胺酶抑制剂（舒巴坦）等。,4,内酰胺类除头孢洛林外，对MRSA均无效。4,青霉素：横空出世,曾经的“盘尼西林”（,penicillin,），,青霉素,G,是最早应用于临床的抗生素！初出茅庐便威震江湖，是当时医治许多不治之症的灵丹妙药，价贵如金！,我们知道白求恩，但是不知道,傅莱医生,。,傅莱医生（,Richard Frey,），不远万里，从奥地利来到延安。在,1940,年英国提炼出青霉素结晶的五年后，,1942,年美国工业化生产青霉素的三年后，在中国共产党领导的抗日根据地延安，在设备条件极差的穷山沟，,傅莱和他的两位助手开发出了中国历史上第一批初制青霉素，拯救了无数战士和伤病员的生命，,为支援抗日和解放战争取得胜利，建立了不可磨灭的功勋。,1997,年春天，傅莱医生以全国政协委员身份，来到故居延安，看到自己当年住过的窑洞，感慨万千。,我们不知道,傅莱医生，很可能是因为他比白求恩长寿！中国人的思维方式！我觉得我们应该知道这些国际友人！,5,青霉素：横空出世曾经的“盘尼西林”（penicillin），,青霉素,青霉素主要作用于,G+,菌、,G-,球菌（脑膜炎球菌）、少数,G-,菌（嗜血杆菌属）以及各种致病螺旋体等。,随着,内酰胺酶的出现，耐药率直线飙升，逐渐退出江湖！虽然教材上写肺炎链球菌首先青霉素，实际上临床上极少使用青霉素治疗肺炎！,但青霉素仍有着不可替代的江湖地位：炭疽，破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染，梅毒（包括先天性梅毒），钩端螺旋体病，回归热螺旋体，白喉等的首选药。,尚可用于除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染。,特别是梅毒，没有药物效果超过青霉素！,6,青霉素青霉素主要作用于G+菌、G-球菌（脑膜炎球菌）、少数G,内酰胺类：半合成青霉素,半合成青霉素类，包括：,1.,抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林。,对,G-,菌几乎无作用。,2.,氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林。对大多数,G+G-,菌有效。,3.,抗绿脓杆菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。对大多数,G+G-,菌有效。,以上分类参照桑德福,43,版,第二、三种青霉素加酶抑制剂，可杀金葡菌，除哌拉西林他唑巴坦外，仍然对表皮葡萄球菌无效。,使用半合成青霉素可使,GM,实验：假阳性！,7,内酰胺类：半合成青霉素 半合成青霉素类，包括：7,氨基青霉素：氨苄西林舒巴坦,绝对优势：,粪肠球菌、屎肠球菌,，对耐万古霉素菌株亦可能有效。,弱点：对表皮葡萄球菌、,ESBL,、肠杆菌、沙雷菌、柠檬酸杆菌、糖不发酵菌（不动杆菌除外）无效！,对大多数,G+,、,G-,菌有效。,国外常使用氨苄西林,/,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。（,鲍曼不动杆菌中国共识,）,8,氨基青霉素：氨苄西林舒巴坦绝对优势：粪肠球菌、屎肠球菌，对耐,抗绿脓杆菌：哌拉西林,对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆菌无效，但哌拉西林他唑巴坦有效。,哌拉西林他唑巴坦，对大多数,G+,、,G-,菌包括厌氧菌有效。,2014ESBL,中国共识：可为,ESBL,的备选药，用于轻中度感染,。,桑德福,71,页：哌拉西林他唑巴坦对,ESBL,的敏感性不确定！,哌拉西林他唑巴坦，对草绿色链球菌、屎肠球菌、不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、放线菌无效或效果不肯定。,综上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆盖大多数肺炎常见病原体，除了支原体、衣原体。对少见病原体中的绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、部分厌氧菌有效。,9,抗绿脓杆菌：哌拉西林对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆,王牌抗生素：碳青霉烯类（泰能）,亚胺培南西司他丁 。西司他丁是肾脏脱氢肽酶,-1,抑制剂，它能阻断亚胺培南在肾脏内灭活。,绝对优势：,ESBL,（超广谱,内酰胺酶）首选药,。,对绝大多数,G+,、,G-,、厌氧菌均有效，有如孙悟空转世，遇神杀神，遇佛杀佛。,硬伤之一,：,对,MRSA,、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体、杰克棒状杆菌无效。,硬伤之二,：,KPC,酶,（,能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一种,内酰胺酶,），,有如孙悟空的紧箍咒。,效果不确定：屎肠球菌、,不动杆菌,。（桑德福,72,页）。但,鲍曼不动杆菌中国共识指出：泰能是治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物！,10,王牌抗生素：碳青霉烯类（泰能）亚胺培南西司他丁 。西司他丁是,亚胺培南,PK,美罗培南,亚胺培南对,粪肠球菌,、小肠结肠炎耶尔森菌、多杀巴斯德菌、,放线菌,有效，但美罗培南无效或效果不确定。,亚胺培南对,洋葱伯克霍尔德菌,无效，但美罗培南有效！,桑德福,72,页,亚胺培南容易引起惊厥，但美罗培南引起抽搐相对少见！,泰能有一定肾毒性，另外还可以降低丙戊酸浓度。,碳青霉烯类中，厄他培南对绿脓杆菌无活性！,11,亚胺培南 PK 美罗培南亚胺培南对粪肠球菌、小肠结肠炎耶尔森,头孢类抗生素,从第一至第四代，对,G+,菌作用逐渐减弱，对,G-,细菌作用逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。,但临床中，有时三四代头孢治疗,G+,菌比一代效果好。为什么？,因为,从第一至第四代，对,内酰胺酶的稳定性逐渐增强！,虽然一代头孢效果好，但容易耐药！,其实四代头孢对,G+,、,G-,菌均有高效！,可杀,绿脓杆菌,的只有头孢他啶、头孢哌酮，以及四代头孢。大多数头孢对糖不发酵菌效果均不肯定。,嗜麦芽窄食单胞菌中国共识,2013,：头孢哌酮舒巴坦，头孢他啶，头孢吡肟可作为备选药。,药理学第八版,373,页：二、三、四代头孢对厌氧菌有效，且效果逐渐加强。,所有头孢菌素类对,肠球菌,属作用均差。几乎对产单胞李斯特菌无效。除头孢洛林外，对,表皮葡萄球菌,的效果均不肯定。,对,ESBL,效果不肯定，大多数耐药！,MIC,值很低时，可作为备选药！,半衰期最长为头孢曲松，为,2.0 qd,。,12,头孢类抗生素从第一至第四代，对G+菌作用逐渐减弱，对G-细菌,-,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸、舒巴坦，,区别：只有舒巴坦对鲍曼不动杆菌有效,。,药理学第八版：克拉维酸不能通过血脑屏障，但舒巴坦可否通过，专家没写，专家也觉得为难。,他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。,单独的青霉素类、头孢类大多数对不动杆菌无效，必须加上舒巴坦方可用于临床！（桑德福,72,页）。但鲍曼不动杆菌中国共识：第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟对鲍曼不动杆菌有一定活性。,临床上，一般不单独使用头孢，几乎均要加上酶抑制剂！,国外常使用氨苄西林,/,舒巴坦，国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。,13,-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦，区别：只有舒巴坦对鲍曼不,头霉素类,抗菌谱与二代头孢类似，但对厌氧菌效果更强。,第八版药理学：对厌氧菌有高效！,除艰难梭菌外，对大多数厌氧菌有效。,头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺，头孢替坦。,头孢西丁可杀非结核分枝杆菌。,2014ESBL,中国共识：可为,ESBL,的备选药，用于轻中度感染,。,14,头霉素类抗菌谱与二代头孢类似，但对厌氧菌效果更强。第八版药理,典型窄谱抗生素：氨曲南,对,G+,菌、厌氧菌无效,对,G-,菌大多有效，除了不动杆菌、军团菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。对沙门氏菌无资料。,对,ESBL,无效。,对绿脓杆菌有效，但耐药率高，可作为联合用药。,15,典型窄谱抗生素：氨曲南对G+菌、厌氧菌无效15,喹诺酮类：左氧氟沙星,典型广谱抗生素，,优势：,军团菌，支原体，衣原体，结核菌。,对,屎肠球菌,、,MRSA,、糖不发酵菌无效或者效果差。,嗜麦芽窄食单胞菌中国共识,2013,：,对于糖不发酵菌中的嗜麦芽窄食假单胞菌，有作用，但作用弱，可作为备选药，或联合用药。,莫西沙星抗菌谱与左氧类似，但对厌氧菌作用更强，抗菌谱更宽。,莫西沙星对绿脓杆菌效果不确定，左氧氟沙星对绿脓杆菌有效，但环丙沙星最强。,2014ESBL,中国共识：一般对,ESBL,耐药，但可为,ESBL,的备选药，用于联合治疗,。,鲍曼不动杆菌中国共识：对鲍曼不动杆菌有一定活性。,此类药物为,浓度依赖性抗生素,，主张,1,天,1,次给药，如左氧氟沙星,0.50.75g,，静滴，,qd,；欧洲建议重症感染可以用到,0.5g,，静滴，,q12h,。环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，,400mg,，静滴，,q12h,；重症感染,400mg,，静滴，,q8h,。,少见但严重的不良反应包括,QT,间期延长、尖端扭转性事性心动过速、肌腱断裂、血糖异常、嗜酸细胞性肺炎和抽搐等。,16,喹诺酮类：左氧氟沙星典型广谱抗生素，优势：军团菌，支原体，衣,糖肽类：万古霉素,本品对,金葡菌（包括）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、,化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及,肠球菌,属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。,绝对优势：,MRSA,，其次为肠球菌，引起伪膜性肠炎的艰难梭菌。,桑德福,73,页：对,G+,菌几乎均有效，,G-,菌无效，对部分厌氧菌（艰难梭菌、消化链球菌）。,典型的窄谱抗生素。,不易渗入房水和正常脑膜，脑膜有炎症时有部分,渗入,。但中枢,MRSA,仍然首选该药！,主要适用于 和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染。,MRSA,共识,2011,：应注意在治疗（甲氧西林敏感金葡菌）所致的严重感染时本品疗效不如,内酰胺类抗生素。,17,糖肽类：万古霉素本品对金葡菌（包括）、凝固酶阴性葡萄,糖肽类：替考拉宁,本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。,弱点：,MRSA,共识,2011,指出该药,对部分溶血葡萄球菌耐药，治疗,菌血症、心内膜炎、脑膜炎的临床资料极少。,不进入脑脊液,。,桑德福,75,页：对表皮葡萄球菌效果不确定（万古霉素有效）！,替考拉宁中国共识：推荐的起始剂量为（,6mg/kg,q12,）,3,次，后继以（,mg/kg,），,qd,。治疗严重感染时剂量可加大至每日,12mg/kg,。,肠球菌中国共识：替考拉宁,400mg qd,。,专家共识不一致，不知道他们是怎么想的！,18,糖肽类：替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。1,唖唑烷酮类抗菌药：利奈唑胺,优势：,对,VISA,（万古霉素中介金葡菌）、,VRSA,（万古霉素耐药金葡菌）、万古霉素耐药肠球菌（,VRE,）具有抗菌活性。,桑德福,75,页：对,G+,几乎均有效，对,G-,菌均无效。对非艰难梭菌、消化链球菌等厌氧菌有效。,疗程不宜超过,28,天，疗程长时可发生骨髓抑制、视神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。,19,唖唑烷酮类抗菌药：利奈唑胺优势：对VISA（万古霉素中介金葡,甘氨酰环素类抗生素：,替加环素（也称：第三代四环素类抗生素）,米诺环素衍生物。抗菌谱超广，对,G+,、,G-,菌以及相关,耐多药细菌,、厌氧菌、支原体、衣原体敏感，,传说中的“老虎素”，,有如佛祖转世，法力无边！,桑德福,75,页：对绿脓杆菌、鸟分支杆菌无效，对变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌敏感性不确定，对脑膜炎球菌、,KPC,酶、小肠结肠炎耶尔森菌、布鲁菌、军团菌、立克次体、放线菌、艰难梭菌尚无资料！,其他弱点：血药浓度低，尿液中浓度低，不适合治疗血流感染、尿路感染。,鲍曼不动杆菌中国共识：此药血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用治疗鲍曼。,20,甘氨酰环素类抗生素：替加环素（也称：第三代四环素类抗生素）,氨基糖苷类,硬伤,：肾毒性，耳毒性。,弱点：对厌氧菌无效。,对肺炎链球菌等常见,G+,菌无效，但对金葡菌有效,。对沙门菌尚无资料。,优势：对,G-,菌效果好。,对绿脓杆菌有效，但对其他糖不发酵菌效果差。对结核菌有效。,庆大霉素耐药率高，一般选用阿米卡星。,2014ESBL,中国共识：对,ESBL,耐药率约,10%,，但该类药体内分布不理想，可作为备选药，只能用于联合用药。,2010,耐万古霉素肠球菌中国共识：可作为联合用药！,鲍曼不动杆菌中国共识：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。,极少数情况下，造成神经肌肉接头传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。,在碱性环境中抗菌活性增强。机体为酸性，这可能是体内效果差的原因！,21,氨基糖苷类硬伤：肾毒性，耳毒性。21,典型窄谱抗生素：克林霉素,对绝大多数,G-,菌无效,对厌氧菌有效,对常见,G+,菌包括金葡菌有效,国外可用于,MRSA,，国内耐药率高，不推荐！,22,典型窄谱抗生素：克林霉素对绝大多数G-菌无效22,大环内酯类,阿奇霉素、红霉素,绝对优势：军团菌，支原体，衣原体。,除了脑膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，对其他,G-,菌几乎无效。,对大多数,G+,耐药，哎，这位同学，成绩太差了，很多细菌都搞不定。,药理学第八版,379,页：此类药物不能通过血脑屏障！阿奇霉素血浆浓度低！,红霉素绝对优势：对弥漫性泛细支气管炎有效！其他药物无可替代！,23,大环内酯类阿奇霉素、红霉素23,四环素类,多西环素、米诺环素,绝对优势：立克次体（恙虫病、斑疹伤寒），布鲁菌！对鼠疫、霍乱有效！第八版药理学，,391,页！,米诺环素对鲍曼不动杆菌有效！,Bug,：桑德福,76,页说米诺环素对不动杆菌无效，,77,页又说可作为耐药鲍曼不动杆菌的备选药物！看了一下书的包装，不像盗版！,鲍曼不动杆菌中国共识：美国,FDA,批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗。,对常见,G+,、,G-,菌有效。对军团菌、支原体、衣原体有效。,耐药率太高，临床少用！,桑德福,76,页，对厌氧菌有效！,硬伤：影响牙齿发育，胎儿畸形！,24,四环素类多西环素、米诺环素24,复发磺胺甲恶唑,绝对优势：,嗜麦芽窄食假单胞菌、卡氏肺孢子虫肺炎首选药！对奴卡菌有效！,对大多数常见,G+,、,G-,菌有效！,可治疗皮肤,MRSA,感染！,25,复发磺胺甲恶唑绝对优势：嗜麦芽窄食假单胞菌、卡氏肺孢子虫肺炎,磷霉素,主要用于泌尿道金葡菌、大肠杆菌、,肠球菌,感染！,2014ESBL,中国共识：对产,ESBL,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有效。,MRSA,共识,2011,：该药可分布全身各组织，可联合万古霉素治疗金葡菌（包括,MRSA,）、凝固酶阴性葡萄球菌。,26,磷霉素主要用于泌尿道金葡菌、大肠杆菌、肠球菌感染！26,窄谱抗生素：多粘菌素,弱点：对,G+,菌无效，,肾毒性（很常见），,神经系统毒性！,主要用于多重耐药,G-,感染，对,ESBL,、,KPC,酶（,耐碳青霉烯,）、大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌有活性！,2014ESBL,中国共识：当,ESBL,耐碳青霉烯时，可选用该药！,绝对优势：耐药,G-,菌的终极大杀器之一。,嗜麦芽窄食单胞菌,中国共识,2013,：可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染（备选药）。,绿脓杆菌,2013,中国共识：可作为联合用药！,鲍曼不动杆菌中国共识：多黏菌素,E,存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物！,国内未引进，谁不知道为什么！,27,窄谱抗生素：多粘菌素弱点：对G+菌无效，肾毒性（很常见），神,最窄谱抗生素：甲硝唑,对需氧菌无效,绝对优势：,厌氧菌：例如艰难梭菌，破伤风梭菌,滴虫,阿米巴滋养体,28,最窄谱抗生素：甲硝唑对需氧菌无效28,END,29,END29,