资源描述
,*,单击此处编辑母版标题样式,精品,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,连续性肾脏替代治疗(CRRT)的相关知识,总医院肾内科 傅胜惠,精品,连续性肾脏替代治疗(CRRT)的相关知识精品,1,相关知识,连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念,CRRT管路的护理,CRRT的基本操作,CRRT的报警监测,精品,相关知识连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念精品,2,CRRT基本概念,CRRT:所有连续性清除水和溶质的治疗技术。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF,CBP:连续性血液净化 2000年提出,1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行,每年一次学术会议,精品,CRRT基本概念CRRT:所有连续性清除水和溶质的治疗技术。,3,CRRT水和溶质清除原理,清除水 超滤 Ultrafiltration,清除溶质 弥散 Diffusion,对流 Convection,吸附 Adsorption,精品,CRRT水和溶质清除原理清除水 超滤 U,4,影响超滤的因素,半透膜两侧压力梯度差(TMP),压力梯度差形成液体移动,不能通过膜的溶质做成胶体渗透压,透析器特性(膜超滤系数、膜面积),UFR=Lp*A*TMP,Lp:膜超滤系数、A:膜面积,精品,影响超滤的因素半透膜两侧压力梯度差(TMP)精品,5,CRRT溶质清除原理,清除溶质,Diffusion,Convection,Adsorption,精品,CRRT溶质清除原理清除溶质精品,6,Efficient for removing small molecules,小分子物质血液浓度高,膜内外浓度差大,小分子物质易于扩散,相同膜对小分子物质阻力小,精品,Efficient for removing small m,7,不同物质的分子量,小分子物质:分子量500,尿素 60 磷酸 96 肌酐 113,尿酸 168 葡萄糖 180,中分子物质:分子量5005000 绝大多数炎症介质,多肽 778 维生素B 1355,胰岛素 5200,大分子物质:分子量5000,肝素 11200 微球蛋白 11800 肌红蛋白 17000 白介素 31000 蛋白酶 35000,肿瘤坏死因子 39000225000,IgG 160000,精品,不同物质的分子量小分子物质:分子量500精品,8,影响弥散作用的因素,1.血流速 QB,2.透析液流速 QD,3.血液与透析液之间的浓度梯度,4.透析器特性,精品,影响弥散作用的因素1.血流速 QB精品,9,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:,选择一块更易于溶质通过的薄膜,增加超滤出来的容量,溶质随水流移动,“溶剂拖移”,精品,影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:精品,10,血滤器,通量(fulx),指滤器对于水的通透能力,通过超滤系数(Kuf)来定义,Kuf=ml/h/mmHg,高通量滤器 Kuf20ml/h/mmHg,低通量滤器 Kuf10ml/h/mmHg,通透性(permeability),指滤器对中分子量物质的清除能力,高通透性滤器:在常规流量和超滤速度情况下,对,2微球蛋白(分子量11800D)的清除率超过20ml/min,精品,血滤器通量(fulx)精品,11,Adsorption,有些膜材料带有吸附特性:例如AN69膜,发生在膜表面的吸附,如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层,有饱和性,精品,Adsorption有些膜材料带有吸附特性:例如AN69膜精,12,CRRT特点,稳定的血流动力学,持续稳定的控制氮质血症和水电酸碱平衡,能够不断清除循环中的毒素或中分子物质,按需提供营养补充和药物治疗,精品,CRRT特点稳定的血流动力学精品,13,CRRT病理生理指征,1.液体过负荷-保持水平衡,2.代谢产物堆积(氮质血症)-清除代谢产物,3.严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡,4.严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡,5.容量治疗受限-营养支持,补充胶体,6.严重的组织器官水肿,7.炎症反应-清除或吸附炎症介质,8.中毒-清除毒物或药物,9.恶性高热-降温,精品,CRRT病理生理指征1.液体过负荷-保持水平衡精品,14,CRRT临床指征,血流动力学不稳定的ARF,严重的SIRS-重症胰腺炎,烧伤,重症感染和感染性休克,MODS与ARDS,水中毒与急性肺水肿,顽固性心衰,中毒,恶性高热,容量治疗受限的ARFCRF,精品,CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF精品,15,CRRT会带来某些并发症,血栓,出血:血液通路建立与拔除;抗凝,感染和败血症,生物不相容性和过敏反应,低温,营养丢失,血液净化不充分,低血压,低血容量,精品,CRRT会带来某些并发症血栓精品,16,CRRT临时管路建立,CRRT理想血管通路,置管部位的选择及并发症,导管置入,血管通路性能(血流量的保证以及再循环率),精品,CRRT临时管路建立CRRT理想血管通路精品,17,理想临时血管通路需具备的条件,能在床旁简单、迅速置入,使用简单安全,无严重并发症,能提供充足的血流量(100400mlmin),生物相容性好,再循环率低,精品,理想临时血管通路需具备的条件能在床旁简单、迅速置入精品,18,临时血管通路的模式(1),动脉-静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环,缺点:效率低(平均动脉压812kPa,流量50120mlmin),并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血),目前很少应用,精品,临时血管通路的模式(1)动脉-静脉:利用动静脉压力差驱动血液,19,临时血管通路的模式(2),静脉-静脉:利用血泵驱动血液循环,优点:,效率高,并发症相对少,广泛应用于临床,精品,临时血管通路的模式(2)静脉-静脉:利用血泵驱动血液循环精品,20,临时血管通路的建立,直接穿刺外周静脉,难以保证足够的血流量和治疗的连续性,只能临时使用:用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况,中心静脉置管,满足理想血管通路的条件目前最常用,精品,临时血管通路的建立直接穿刺外周静脉精品,21,置管部位的选择,1.颈内静脉,优点:出血时容易压迫,气胸发生率低,活动不受限,缺点:容易误穿动脉,肥胖、水肿患者解剖标志不清楚,2.股静脉,优点:出血时容易压迫,无气胸并发症,缺点:活动受限制,3.锁骨下静脉,优点:解剖标志清楚,便于固定,缺点:出血时不易压迫,容易损伤血管内皮,发生血栓形成进而血管狭窄,精品,置管部位的选择1.颈内静脉精品,22,置管部位的选择,ICU中常用股静脉:,1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学,2.患者大多卧床,3.开放气道患者较多,颈内静脉置管感染危险性增加,关键:根据患者的情况选择,颈内静脉:股静脉局部有损伤,股静脉:严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时,精品,置管部位的选择ICU中常用股静脉:精品,23,CRRT管路的护理,管路护理的重要性,规范化与感染控制,血管通路,冲洗管路,配套,精品,CRRT管路的护理管路护理的重要性精品,24,管路护理的重要性,保证治疗进行的前提,减少感染等并发症的发生,避免更换管路导致对病情的影响,减轻患者的经济负担,减轻护士的工作量,精品,管路护理的重要性保证治疗进行的前提精品,25,血管通路的护理,固定,感染控制,封管,功能评估,精品,血管通路的护理固定精品,26,固定,妥善固定,防止滑脱,避免扭曲,保持通畅,精品,固定妥善固定精品,27,感染控制,操作熟练者进行操作,血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒,宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊,精品,感染控制操作熟练者进行操作精品,28,感染控制,无菌操作,洗手,使用最大无菌屏障,精品,感染控制无菌操作精品,29,感染控制,专管专用,加强监测,敷料的选择及更换,精品,感染控制专管专用精品,30,敷料的选择及更换,敷料选择:,透明、半透明聚氨酯敷贴,纱布:高热、出汗较多、渗血多,更换时间:,透明敷贴:每周更换两次,纱布:两天更换一次,敷料潮湿,松动或受到污染应及时更换,精品,敷料的选择及更换敷料选择:精品,31,封管,封管液的配置,凝血功能正常:3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml,隔日一次,凝血功能异常:调整肝素浓度及封管时间,封管方法 正压封管,精品,封管封管液的配置精品,32,导管功能评估,上机前回抽导管,去除导管内肝素,确认是否通畅,血流量是否满足血滤要求,使用20ml空针连接动脉腔,在6sec内被充满,相当于血流量200ml/min,精品,导管功能评估上机前回抽导管精品,33,导管功能异常处理,贴壁、引血不畅,调整病人体位,调整导管位置或方向,适当减低血流速度,动静脉反接,血栓形成,尿激酶溶栓,拔管,精品,导管功能异常处理 贴壁、引血不畅精品,34,血滤配套的管理,选择配套,正确安装,妥善连接,预防空气,预防凝血,感染控制,精品,血滤配套的管理选择配套精品,35,CRRT基本操作,护理相关CRRT基础知识概述,CRRT流程及护理关注内容,1. 准备,2.连接,3.运转,4.结束,精品,CRRT基本操作护理相关CRRT基础知识概述精品,36,治疗方式比较,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,精品,治疗方式比较SCUF精品,37,滤器前稀释pre-dilution,减低血液浓度,减少出现凝血,延长治疗时间,无抗凝治疗首选,可用较高的超滤率(增加置换量),滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里的离子成分,清除效率比后稀释低30%,精品,滤器前稀释pre-dilution减低血液浓度,减少出现凝血,38,滤器后稀释post-dilution,滤器内血液浓缩,增加出现凝血治疗时间短,只可用较低的超滤率(置换量较少),需要抗凝血(使用抗凝剂如肝素),滤出液化学检测数据反映真正血浆里离子成分,清除效率比前稀释治疗高30%,精品,滤器后稀释post-dilution滤器内血液浓缩,增加出现,39,流程(CRRT的主要环节),准备、配套安装,连接(上机),运转(运行中),结束(下机),精品,流程(CRRT的主要环节)准备、配套安装精品,40,准备、配套安装,当病人确实需要行CRRT时,医生 开立医嘱,护士执行,确认,准备,精品,准备、配套安装当病人确实需要行CRRT时精品,41,CRRT前准备医护共同需要,了解患者:综合评估,个体化护理,心:泵功能、容量,肺:呼吸、氧合,神经:神智、意识,原有疾病,胃肠道:饮食、排便,肾脏:原有功能、有无尿量,皮肤:局部、全身,精神心理,精品,CRRT前准备医护共同需要了解患者:综合评估,个体化护理精,42,确认医嘱的所有项目,稀释法配套选择时,置换液:品种或配方,CRRT模式,抗凝剂,名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间,允许血流速度、冲洗频率及量,平衡要求,精品,确认医嘱的所有项目稀释法配套选择时精品,43,物品准备护士完成,专用机器,预冲液:生理盐水2000ml+肝素1支,置换液:12袋,配套,抗凝剂(肝素盐水或低分子肝素),精品,物品准备护士完成专用机器精品,44,安装与预冲,从电源插头开始至开始治疗,应严格按机器指示的步骤进行,不可提前操作,顺序,可根据不同的机型按从上至下,从左至右的顺序安装管路和滤器,要求安装准确无误,连接紧密,预冲,应充分排气,预冲完全,观察配套的情况,预防空气进入,精品,安装与预冲从电源插头开始至开始治疗精品,45,管道连接,可靠、安全,护士操作,另一护士或医生检查,再循环率,导管尽量正接,精品,管道连接可靠、安全精品,46,运行中平衡的控制(单位时间),平衡=总入量(静脉补液量+胃肠入量+冲洗盐水量)-总出量(尿量+大便量+引流液量+Fluid Removed),Fluid Removed=滤出液(超滤液+透析液)-(置换液+透析液),精品,运行中平衡的控制(单位时间)平衡=总入量(静脉补液量+胃肠入,47,参数调整,平衡设置,平衡调整,可以调整的参数,血流量,置换液速度,透析液速度,Fluid removed,影响液体平衡的参数:Fluid removed,精品,参数调整平衡设置精品,48,低血压,原因,与引血有关,常常出现在开始阶段,与脱水速度过快有关,前兆表现,HR,烦躁,打哈欠,无意识运动,上述症状扩容后缓解,处理,减慢速度、补液、升压药,精品,低血压原因精品,49,出血倾向,局部,穿刺点、皮肤、粘膜,全身,消化道,胃液:OB阳性、咖啡色、血性,大便:OB阳性、柏油样、血性,神经系统:神智意识的改变,处理,抗凝剂减量或停用,精品,出血倾向局部精品,50,内环境紊乱,表现,血糖,电解质,变化过大,渗透压变化过大,血气:酸碱,处理,修改配方及CRRT方案,精品,内环境紊乱表现精品,51,低温,血液体外循环有关,保暖,暖风被,电热毯,管路加热,精品,低温血液体外循环有关精品,52,确认治疗结束,如需要,为病人回血,断开病人,将配套从机器上撤下,使用历史信息,病人治疗终止,精品,确认治疗结束如需要,为病人回血精品,53,下机,管道内血液处理,物品处理,导管护理,精品,下机管道内血液处理精品,54,CRRT报警:预兆与处理,CRRT报警源,CRRT常见报警,预兆及其处理,报警处理,精品,CRRT报警:预兆与处理CRRT报警源精品,55,机器监测的项目,压力 传感器,容量、重量 称,气体 气泡捕捉器,设置允许范围报警,精品,机器监测的项目压力,56,监测的压力,动脉压 Access pressure,滤器压 Filter pressure,静脉压 Return pressure,废液压 Effluent pressure,精品,监测的压力动脉压 Access pressure,57,CRRT常见报警,压力报警,动脉压,静脉压,其它压力 TMP P,空气报警,血液中有气泡,血液中有微量气泡,重量报警,置换液袋已空等,错误的重量变化,精品,CRRT常见报警压力报警精品,58,治疗中的典型压力,动脉压 -50-150mmHg,滤器压 +100+250mmHg,静脉压 +50+150mmHg,废液压 +50-150mmHg,精品,治疗中的典型压力动脉压 -50-150m,59,动脉压-350mmHg,动脉压力呈极端负压状态,原因 处理,动脉管道夹住或扭结 手动解决问题,继续,动脉采血导管内凝血 停机,冲洗配套,导管在静脉内位置偏移 固定导管,病人身体移动 恢复,寻找舒适体位,血液流速过快感受器失灵 调整POD,精品,动脉压-350mmHg 动脉压力呈极端负压状,60,静脉压350mmHg,静脉压力呈极端正压状态,确认静脉管道未夹住或扭结,静脉管道内凝血,导管在静脉内位置偏移,病人身体移动,血液流速过快感受器失灵,精品,静脉压350mmHg静脉压力呈极端正压状态精品,61,TMP,跨膜压,中空纤维膜两侧压力差,TMP=(滤器压+静脉压)2-废液压,正常范围 0300mmHg,精品,TMP跨膜压,中空纤维膜两侧压力差精品,62,TMP报警判断,TMP=(滤器压+静脉压),2-废液压,伪:压力壶膜复位,真:300400mmHg 偏高,精品,TMP报警判断 TMP=(滤器压+静脉压)2-废液压精,63,TMP报警处理,减低置换液流速,减低病人脱水速率,增加血流速,增加抗凝剂用量,处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,精品,TMP报警处理减低置换液流速精品,64,P滤器下降压,P=滤器压-静脉压,正常范围0150mmHg,150200mmHg 偏高,精品,P滤器下降压P=滤器压-静脉压精品,65,报警预兆,压力,逐渐升高接近上下限,升高或减低的速度,升高或减低的幅度,设备异常声响(空转声、管道跳动),精品,报警预兆压力精品,66,P过高处理,200mmHg以上 考虑更换配套,处理:降低血流速(但仍100mlmin),无有效降低应在15min内更换配套或停止治疗,当P已达到250mmHg并不能有效降低时,请勿回血,以免引起血栓,精品,P过高处理200mmHg以上 考虑更换配套精品,67,滤器阻塞判断标准,滤器凝血,TMP达到或超过 450mmHg,P达到或超过 250mmHg,精品,滤器阻塞判断标准精品,68,空气报警:AIR IN BLOOD,原因,气泡,配套安装不够紧密,气泡捕捉器,其它:利器,精品,空气报警:AIR IN BLOOD 原因精品,69,预防血液中有气泡,预冲时检查,更换置换液 针头斜面,置换液称 不能悬挂重物,冲洗时 不能离开,精品,预防血液中有气泡预冲时检查精品,70,其它报警,置换液空,透析液空,抗凝剂空,废液袋满,仪器晃动,精品,其它报警置换液空精品,71,报警处理SOP,静音,检查原因,解除原因,继续,精品,报警处理SOP静音精品,72,小结,CRRT报警,报告危急情况,发出紧急信号,报警源 导管,设备,病人,CRRT常见报警,理解CRRT,预防是最好的策略,报警处理:静音、检查、解除原因、继续,精品,小结CRRT报警精品,73,谢谢!,精品,谢谢!精品,74,
展开阅读全文