风湿病例分享课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例分享系统性红斑狼疮肺泡出血,（,SLE,伴,DAH,）,.,1,病例分享系统性红斑狼疮肺泡出血（SLE伴DAH）.1,简要病史,23,岁男性,，因“,咯血、畏寒、发热、咳嗽、咯痰,7,天,” 于,2014.10.22,入住我院呼吸科。,.,2,简要病史23岁男性 ，因“咯血、畏寒、发热、咳嗽、咯痰7天”,简要病史,入院前,7,天，患者无诱因出现,咯鲜血,，数十毫升,100,余毫升,/,日；伴,畏寒,、,发热、咳嗽、咯痰。,既往史、个人史、家族史,：无特殊。,.,3,简要病史入院前7天，患者无诱因出现咯鲜血，数十毫升100余,体格检查,生命体征平稳，神志清醒，,贫血貌,。,肺部,呼吸音粗，右下肺闻及少量湿罗音,。余阴性。,.,4,体格检查.4,检查结果,急查,肺动脉,CT,示：,右肺感染伴部分肺泡出血可能,；,血常规中,血红蛋白,86g/L,。,.,5,检查结果.5,.,6,.6,检查结果,三大常规：,血常规：,RBC,：2.581012/L，,Hb,：74g/L,（急诊查为,86g/L,，,1,天之内,Hb,已有下降,）,；,尿、便常规正常；,凝血功能正常；,炎性指标：血沉:47mm/h；降钙素原:0.063ng/mL； C反应蛋白正常；,.,7,检查结果三大常规：.7,检查结果,ENA 15,项：,nRNP/Sm,抗体、,Sm,抗体,、,SS-A,抗体、,RO-52,抗体、,SS-B,抗体,:,阳性,(+),；,ANA,:,滴度,1:1000,阳性,(+);,核颗粒型；,ANCA,：,PANCA:,阳性,(+),；,.,8,检查结果ENA 15项： .8,检查结果,痰,培养见少量酵母样,真菌,；,无抗酸杆菌；,痰细菌培养：链球菌奈瑟氏菌优势生长；,.,9,检查结果 痰培养见少量酵母样真菌； .9,检查结果,叶酸、VitB12测定、输血前十项、腹部彩超、心脏彩超、肿瘤标志物正常；,淋巴结彩超,：双侧腋窝及纵隔内多发肿大淋巴结；右侧胸腔少量积液；右侧锁骨上淋巴结肿大。,.,10,检查结果 叶酸、VitB12测定、输血前十项、腹部彩超、,呼吸科治疗经过：,输血：,AB,型,RhD+,红细胞悬液,2.0u,；,抗感染：,阿奇霉素,+,头孢哌酮舒巴坦；,后换用美罗培南,+,氟康唑。,祛痰：福多司坦,止血：卡络磺钠、止血芳酸、邦亭等；,以及其他对症支持治疗。,.,11,呼吸科治疗经过：输血：AB型RhD+ 红细胞悬液2.0,2014,年,10,月,24,日,我科（风湿科）会诊后确诊：“系统性红斑狼疮、狼疮性肺泡出血；肺部感染；狼疮性血液损害？”，遂于当日,转入我科,继续治疗。,.,12,2014年10月24日我科（风湿科）会诊后确诊：“系统性红斑,我科追踪病史：,诉,近,1+年,以来有,非瘢痕性,脱发、手足关节疼痛。,无光过敏、皮疹、口腔溃疡、肌痛、雷诺现象等。,.,13,我科追踪病史：.13,10,月,25,日我科辅查：,血常规：,RBC,：,2.85,1012/L,，,Hb,：,80g/L,（转科前呼吸科输完血后；,1,天前未输血时为,66g/L,）；,免疫全套：,类风湿因子,:18.2 IU/mL,免疫球蛋白：,IgG 28.54 g/L,，,补体：,C3,：,0.41 g/L,，,C4,：,0.05 g/L,尿蛋白定量：232.76mg/24小时,；,.,14,10月25日我科辅查：血常规：RBC：2.851012/,我科治疗经过：,1. 、10-2410-28：,甲强龙,500mg ivgtt qd*5天；,、 10-2910-31：,甲强龙,200mg ivgtt qd*3天；,、 11-111-8：,强的松,40mg早上,po,、25mg中午,po,；,、,10-27,及11-5：,环磷酰胺,0.4 ivgtt,qw,（,2,次）；,2.,10-24开始持续服用：,羟氯喹,0.2 po,bid,；,3.,10-26,、,27,、,28,开始：,人免疫球蛋白,：15g*1天、20g*2天,ivgtt,；（调节免疫,+,抗感染）,.,15,我科治疗经过：1. 、10-2410-28：甲强龙50,我科治疗经过：,4.,止血,：邦亭、卡络磺钠（,10-2411-1,；,11-611-8,）、垂体后叶素（,10-2410-27,）；,5.,抗感染,：亚胺培南,+,氟康唑；,6.,纠正低蛋白,：人血白蛋白,10g ivgtt st*2,次；,7.,其他：,护胃,、,预防骨质疏松,等对症治疗。,.,16,我科治疗经过：4. 止血：邦亭、卡络磺钠（10-2411-,病情发展：,患者入院第,7,天，即转入我科治疗第,5,天（,10,月,28,日），,咳嗽减轻，仅在晨起咯鲜血,1-2ml,、,3,次,/,日,，痰多、粘稠、拉丝。,(,甲强龙,0.5g,冲击期间,),查体：心电监护提示生命体征平稳，,SPO2,：,95%,，神清语晰，精神差，,贫血貌，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿罗音,。心腹查体阴性。双下肢无水肿。,10,月,28,日复查心胸,CT,平扫，结果如下：,.,17,病情发展：患者入院第7天，即转入我科治疗第5天（10月28日,病情发展,10,月,28,日心胸,CT,平扫报告,双肺,广泛片状毛玻璃影,，双肺间质性肺炎，不除外合并肺泡炎,。,.,18,病情发展10月28日心胸CT平扫报告.18,.,19,.19,.,20,.20,2014.10.22,（左）,Vs. 10.28,（右）,.,21,2014.10.22（左）Vs. 10.28（右）.21,病情进展：,患者入院第,15,天（,11,月,5,日），,咯血停止,，咳嗽、咯痰轻微，,痰中少量红血丝,。,（期间经过甲强龙减量，,11-1,始停用甲强龙，换用强的松治疗）,查体：生命体征平稳，,SPO2,：,97%,，,贫血貌，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿罗音,。余阴性。,.,22,病情进展：患者入院第15天（11月5日），咯血停止，咳嗽、咯,病情进展,2014,年,11,月,6,日心胸,CT,平扫,双肺叶内可见,大片状磨玻璃样模糊影,，双侧胸腔少量积液：双肺间质性肺炎，,与,2014-10-28CT,比较明显好转,。,.,23,病情进展2014年11月6日心胸CT平扫.23,.,24,.24,.,25,.25,2014.10.28（左）Vs. 11.6（右）,.,26,2014.10.28（左）Vs. 11.6（右）.26,11,月,1,日至,6,日复查,血常规：,1,日,2,日,6,日,RBC,（,1012/L,）：,3.03 3.09,2.41,Hb,（,g/L,）：,86 86,68,在临床症状及肺,CT,提示病情好转时，血红蛋白却再次出现下降！,病情缓解,or,加重？,.,27,11月1日至6日复查血常规：,病情进展：,患者入院第17、18天（11月7、8日）：,咳嗽突然加重,，,晨起出现咯鲜血,，量约2-4ml左右。,（足量强的松口服期间）,查体：生命体征平稳，,SPO2,（鼻导管吸氧）,90%，双肺呼吸音极粗，双下肺可闻及大量湿罗音,，余阴性。,.,28,病情进展：患者入院第17、18天（11月7、8日）：咳嗽突然,我科急查血常规示,RBC:1.951012/L;Hb,:53.00g/L,（,2,天前为,68g/L,）。,截止目前，患者肺泡出血未能有效控制，处于,重症狼疮阶段,，而我科在重症监护、呼吸辅助等方面有所不足，遂于,11,月,8,日转,ICU,治疗,。,.,29,我科急查血常规示RBC:1.951012/L;Hb.2,ICU,诊疗经过：,入科后急查血常规：,RBC,：,2.031012/L,，,Hb,：,56g/L,（与我科当天复查结果基本一致）,；,凝血功能基本正常；,D-二聚体：615ng/mL；,降钙素：0.154ng/mL；,.,30,ICU诊疗经过：入科后急查血常规：RBC：2.03101,急查床旁胸片：双肺呈“,磨玻璃样,”改变,双肺广泛感染性病变可能，肺水肿及其它待排；心影稍大，心衰可能，请结合其它检查。,.,31,急查床旁胸片：双肺呈“磨玻璃样”改变双肺广泛感染性病变可,.,32,.32,ICU治疗经过：,立即予,无创呼吸机面罩吸氧,。,抗免疫,：,甲强龙,500mg*5,天、,200mg*3,天,+,羟氯喹,0.2 po bid+,环磷酰胺,0.4g ivgtt qw*1,次（,11.12,）；,抗感染,：两性霉素,B+,头胞哌酮舒巴坦；,对症,：护胃、止血、预防骨质疏松等对症治疗。,输血,：,11,月,9,、,10,日给予,AB,型,RhD+,红细胞悬液共,4.5u,输注。,.,33,ICU治疗经过：立即予无创呼吸机面罩吸氧。.33,病情进展：,患者入院第,1821,天（,11,月,8,日,11,日），,咳嗽剧烈，伴大量咯血,，数十毫升,/,次，数十次,/,日；伴白色粘稠痰；,呼吸急促,。,查体：,持续,无创,呼吸机,面罩吸氧、,SPO2,在,90%,以上，,双肺呼吸音极粗，满肺可闻及大量粗湿罗音（类似稀粥沸腾），,余阴性。,.,34,病情进展：患者入院第1821天（11月8日11日），咳,11.10,心胸,CT,双肺叶内可见,大片状磨玻璃样模糊影,，,双侧胸腔少量积液,（,与,2014.11.06 CT,片比较病灶范围明显增加,）。,.,35,11.10心胸CT.35,.,36,.36,.,37,.37,2014.11.6,（左）,Vs. 11.10,（右）,.,38,2014.11.6（左）Vs. 11.10（右）.38,病情进展：,患者入院第2226天（11月12日16日），,咳嗽、咯血逐渐减轻,，,可间断脱离呼吸机,，仅用,面罩,吸氧。,查体：生命体征平稳，脱离呼吸机面罩吸氧状态下SPO290%，,双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音,，,余阴性。,.,39,病情进展：患者入院第2226天（11月12日16日），咳,11,月,16,日复查：,血常规：,RBC,：,3.201012/L,，,Hb,：,92g/L,（输血后,1,周复查的结果；,3,天前为,71g/L,）。,10,月,16,日患者因病情稳定，可完全脱离呼吸机，由,ICU,转回我科继续治疗。,.,40,11月16日复查：血常规：RBC：3.201012/L，,我科治疗经过：,患者转回我科后，继续予以：,、,抗免疫,：,甲强龙,80mg ivgtt qd*13,天（一直到出院），出院时改为口服,强的松,60mg qd,；,继续,环磷酰胺,0.4g ivgtt*qw 1,次（,11.19,；住院期间,0.4g*4,次，累及,1.6g,）；,同时联用羟氯喹,0.2 po bid,；,、其他：,抗感染、护胃、补钙等对症处理。,.,41,我科治疗经过：患者转回我科后，继续予以：.41,转归,入院第,36,、,37,天，由,ICU,转回我科后至今（,11,月,26,、,27,天），,咯血停止,，,偶咯少量血凝块,，咳嗽、咯痰进一步减轻。,查体：生命体征平稳，,SPO2,：,96%,左右，,双肺呼吸音稍粗，全肺未闻及干湿罗音,，余阴性。,.,42,转归入院第36、37天，由ICU转回我科后至今（11月26、,转归,11,月,26,日复查,心胸,CT,平扫：,双肺,散在淡薄磨玻璃状影,；,双肺上叶见点片状影,；,心包无积液；胸水阴性,双肺少许炎变。,（与,2014-11-10CT,片比较病灶有明显吸收，范围明显变小）,.,43,转归11月26日复查心胸CT平扫：.43,.,44,.44,.,45,.45,2014.11.10,（左）,Vs.11.26,（右）,.,46,2014.11.10（左）Vs.11.26（右）.46,出院后续,2014,年,11,月,28,日,，患者因病情,好转,，安排,出院,，院外坚持服药及门诊随访，并定期返我科住院行,CTX,冲击治疗（累积量,0.4*4+1.0*7=8.6g,，并在,CTX,冲击治疗,8,次后停止冲击,）。强的松逐渐减量（目前,10mg qd,）。,截止,2015,年,10,月，,患者疾病控制满意，,我院复查心胸,CT,：,.,47,出院后续2014年11月28日，患者因病情好转，安排出院，院,.,48,.48,总结,青年男性。,以肺泡出血导致的咯血为首发表现。,诊断依据：关节痛、脱发、贫血、补体低、,ANA,阳性，抗,Sm,抗体阳性。,无明确神经精神系统、肾脏及血液系统损害。,.,49,总结青年男性。.49,分析,弥漫性肺泡出血（,DAH,）是一组以咯血、呼吸困难、贫血及影像学表现为暂时性弥漫性肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。,.,50,分析 弥漫性肺泡出血（DAH）是一组以咯血,常见病因,凡引起广泛的肺泡,-,毛细血管损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可引起,DAH,。,.,51,常见病因凡引起广泛的肺泡-毛细血管损伤，导致肺泡腔内出血的任,病因,疾病,/,致病因素,毒物、化学物质,可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、两性霉素,B,、呋喃妥因,微生物感染,巨细胞病毒、腺病毒、支原体、钩端螺旋体、肺炎球菌、铜绿假单胞、肺曲菌、卡氏肺孢子虫等,凝血异常,血小板减少、,DIC,、抗凝药物过量,肿瘤化疗、骨髓移植,白血病、造血干细胞骨髓移植,自身免疫性疾病,Good-Pasture,综合征、,SLE,、,ANCA,相关血管炎、过敏性紫癜,其他,特发性肺含铁血黄素沉着症,.,52,病因疾病/致病因素毒物、化学物质可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶,病理,肺实质和间质性水肿伴,I,型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺泡腔内出血、透明膜形成,间质毛细血管有纤维素样栓子、毛细血管壁纤维素样坏死、肺泡腔内有红细胞和含铁血黄素,免疫荧光染色示,IgG,、,C3,、,C4,沿肺毛细血管基膜呈颗粒状或线状沉积,.,53,病理肺实质和间质性水肿伴I型肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺,发病机制,尚不完全明确（主要可能与免疫及感染有关）,伴毛细血管炎的,DAH,，肺泡内和间质的中性粒细胞浸润，导致毛细血管的解剖紊乱（肺泡,-,毛细血管基底膜的损伤），造成红细胞外渗到肺泡和间隔，出现肺出血,不具炎症的单纯,DAH,，与凋亡有关,细胞因子介导了血管通透性的改变，并激活和募集炎性细胞浸润，触发肺水肿，并迅速导致肺出血,.,54,发病机制尚不完全明确（主要可能与免疫及感染有关）.54,临床表现,DAH,的临床表现随不同疾病而有所差异,共同点：起病多,急,、呈,暴发式、迅速进展,，很快呼衰，需机械通气,常见症状：咳嗽、气急、呼吸困难、咯血,贫血严重程度与咯血量不相平行（血液在肺泡腔中堆积）,.,55,临床表现DAH的临床表现随不同疾病而有所差异.55,本例患者，无毒物、药物接触史，无严重凝血异常，无特殊病原体感染，无肿瘤放化疗及骨髓移植史，辅查发现免疫异常，考虑原发病为系统性红斑狼疮。,.,56,本例患者，无毒物、药物接触史，无严重凝血异常，,系统性红斑狼疮（,SLE,）是肺泡出血（,DAH,）的,重要原因,之一,。,DAH,被认为是,SLE,的,罕见而致命,的肺部并发症 ，是,狼疮危象,表现之一。,.,57,系统性红斑狼疮（SLE）是肺泡出血（DAH,Osler,1,于1904年首次在文献中进行了描述,近年来报道似有增多趋势。,DAH在SLE中的发生率仅为2.0%3.7%2,占,SLE,肺部并发症的,22%,，但病死率却高达56%90,%,2-4,。,.,58,Osler 1于1904年首次在文献中进行了描述,多数DAH发生时间在SLE诊断后3036个月左右,但有,20%,的DAH患者为SLE的,首发,症状,2,-4,。,在,SLE,整个病程中都应该时刻警惕,DAH,的发生,.,59,多数DAH发生时间在SLE诊断后3036个月左右,但有20,DAH,诊断的临床特征,临床表现及检查,诊断意义,咯血、呼吸困难、肺部啰音,参考,双肺弥漫浸润影,较大,低氧血症,较大,贫血（,24h Hb,下降,2g/dl,）,较大,支气管镜检查,重要,肺灌洗,重要,肺活检,重要,肺功能检查（,CO,弥散明显升高）,重要,肺外其他脏器受累,较大,自身抗体阳性,较大,.,60,DAH诊断的临床特征临床表现及检查诊断意义咯血、呼吸困难、肺,诊断标准,(1),、临床症状：咯血、呼吸困难、低氧血症等。,(2),、肺部影像学有新出现的浸润影。,(3),、原因不明的,Hb,迅速下降（,2448h,内下降至少,15g/L,）。,.,61,诊断标准(1)、临床症状：咯血、呼吸困难、低氧血症等。.61,诊断标准,(4),、支气管镜或肺泡灌洗液显示出血或含铁血黄素肺泡巨噬细胞；,或胸腔镜或肺活检证实肺毛细血管炎及肺泡出血。,(5),、排除其他导致肺泡出血的疾病，如：严重凝血功能障碍、肺栓塞、肺水肿等。,.,62,诊断标准(4)、支气管镜或肺泡灌洗液显示出血或含铁血黄素肺泡,如已确诊,SLE,，符合上述中的三条或以上，即可诊断,但以,DAH,为首发症状者，易误诊漏诊,SLE,.,63,如已确诊SLE，符合上述中的三条或以上，即可诊断.63,治疗,尽早稳住SLE病情，尽快控制,DAH,，促进肺内炎症吸收，防止呼衰，加强支持治疗，,防治,多系统损害的发生。,.,64,治疗尽早稳住SLE病情，尽快控制DAH，促进肺内炎症吸收，防,激素和免疫抑制剂,甲泼尼龙,冲击治疗和,环磷酰胺,为首选,生物制剂：利妥昔单抗,.,65,激素和免疫抑制剂.65,血浆置换,能有效清除炎症因子,多与激素、免疫抑制剂联用,并不能提高生存率,.,66,血浆置换能有效清除炎症因子.66,免疫吸附,相比血浆置换，对清除免疫活性物质更具选择性和特异性,.,67,免疫吸附相比血浆置换，对清除免疫活性物质更具选择性和特异性.,IVIG,大剂量免疫球蛋白静脉注射,200-400mg/(kg*d),，连用,3-7,天,与激素和免疫抑制剂联用,.,68,IVIG大剂量免疫球蛋白静脉注射.68,重组人活性凝血因子,在血管损伤处与组织因子结合后产生足够的凝血酶，从而触发凝血瀑布而,止血,.,69,重组人活性凝血因子.69,其他,控制感染,SLE,合并,DAH,发生感染率高，且死亡多与难以控制的感染引起呼吸衰竭有关。,Rojas-Serrano,等建议,DAH,发病开始即使用广谱抗生素，直到感染被排除或换用针对特定微生物的抗生素,重视抗感染！,.,70,其他控制感染.70,其他,监护,无创通气,纠正贫血,积极治疗多脏器损害,.,71,其他监护.71,预后,20,世纪,90,年代以前，病死率超过,90%,，近年文献报道其存活率有很大的提高,78,。,2004,年最大规模的有关,SLE,并,DAH,的研究报道其病死率为,36%,6,。,.,72,预后.72,预后,主要死亡原因为,呼吸衰竭,部分患者治疗病灶吸收,DAH还可,再发,，,故该病的远期疗效并不理想。,.,73,预后 主要死亡原因为呼吸衰竭,部分患者治疗病灶,总结,综上所述，,SLE,并,DAH,少见,，但,死亡率高,。,故当,SLE,患者出现不明原因的,Hb,迅速下降、肺部新发浸润影时，即使无咯血及呼吸困难表现，也需高度警惕该病可能。,必要时可完善肺泡灌洗或肺活检以助诊断。,一旦确诊，应尽快使用大剂量激素、免疫抑制剂，并联合血浆置换、人免疫球蛋白等，改善预后。,.,74,总结综上所述，SLE并DAH少见，但死亡率高。.74,文献来源：,1,.,Osler W. On the visceral manifestations of the erythema group of diseases. Am J M ed S ci, 1904, 127: 1- 3,.,2,.,Zamora M R, Warm er M L, Tuder R, et al. Diffuse alveolar hemor-rhage and system ic lupus erythematosus. M edicine, 1997, 76 ( 3) : 192- 202,.,3,.,Santos OAS, M andell BF, Fessler BJ. Alveolar hemorrhage in sys-temic lupus erythematosus: presentation and management . Chest, 2000, 118( 4) : 1083- 1090,.,4,.,S chw ab EP, Schumacher HR, Freun dlich JB, et al. Pulmonary alve-olar hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum, 1993, 23( 1) : 8- 15,.,5.,陈光星，董怡，鞠中斌，弥漫性结缔组织病并发弥漫性肺泡出血,32,例临床分析。中华内科杂志，,2008,，,47,（,5,）：,362-365.,6.Badsha H,Teh CL,Kong Ko,et al.Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus.Semin Arthritis Rheum,2004,33(6):414-421.,7.Canas C,Tobon GJ,Granados M,et al, Difuse alveolar hemorrhage in Colombian Patients with systemic lupus erythematosus.Clin Rheumatol,2007,26(11):1947-1949.,8.Rojas-Serrano J,Pedroza J,Regalado J,et al.High prevalence of infections in,Patients with systemic lupus erythematosus and Pulmonary hemorrhage.Lupus,2008,17(4):295-299.,.,75,文献来源：1.Osler W. On the viscera,谢谢！,.,76,谢谢！.76,