糖尿病治疗 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,最新糖尿病治疗,最新糖尿病治疗,主要内容,?,诊断与分型,?,口服抗糖尿病药治疗,?,胰岛素治疗,?,糖尿病酮症酸中毒,主要内容 ? 诊断与分型 ? 口服抗糖尿病药治疗 ? 胰岛素,糖尿病诊断新标准,糖尿病诊断新标准,诊断新标准的解释,?,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间,或,OGTT,中,2,小时血糖值,?,空腹指至少,8,小时内无任何热量摄,入,?,任意时间指一日内任何时间，无论,上次进餐时间及食物摄入量,?,OGTT,是指以,75,克无水葡萄糖为,负荷量，溶于水内口服,(,如用,1,分子,结晶水葡萄糖，则为,82.5,克,),诊断新标准的解释 ? 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGT,口服,OGTT,试验,?,早餐空腹取血,(,空腹,8-14,小时后），取血后,于,5,分钟内服完溶于,250-300ml,水内的无水,葡萄糖,75,克（如用,1,分子结晶水葡萄糖，则,为,82.5,克）,?,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做,剧烈运动，无需卧床,?,从口服第一口糖水时计时，于服糖后,1,小时、,2,小时取血（用于诊断可仅取空腹及,2,小时,血）,口服OGTT试验 ? 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取,口服,OGTT,试验,?,试验前,3,日每日碳水化合物摄入量不,少于,150,克,?,试验前停用影响,OGTT,的药物如避孕,药、利尿剂、,-,肾上腺能阻滞剂、苯,妥因纳、烟酸,3-7,天，服用糖皮质激,素者不作,OGTT,口服OGTT试验 ?试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于15,糖尿病诊断注意点,?,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖,尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标,准内三个标准之一,复测核实。如复测未,达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查,明确,?,急性感染、创伤、循环或其他应激情况,下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断,为糖尿病，须在应,激过后复查,糖尿病诊断注意点 ? 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病,IGR,（,IFG,及,/,或,IGT,）及糖尿病诊断标准,（静脉血浆糖值）,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准,糖尿病分型,?,临床阶段,正常血糖正常糖耐量阶段,高血糖阶段,?,糖调节受损,?,糖尿病,?,病因分型,1,型糖尿病：两个亚型,2,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,妊娠期糖尿病,糖尿病分型 ? 临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血,?,起病急（幼年多见）或缓（成人多见）,?,易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以,达充分代谢控制或维持生命,?,针对胰岛,细胞的抗体如,ICA,、,IAA,、,GAD,、,IA-2,常阳性,?,可伴其他自身免疫病如,Graves,病、桥,本氏甲状腺炎等,1,型糖尿病：自身免疫中介性（,1A,型）,? 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） ? 易发生酮症酸中毒,?,酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年,?,起病时,HbA1c,水平无明显增高,?,针对胰岛,细胞抗体阴性,?,控制后胰岛,细胞功能不一定明显减退,1,型糖尿病,特发性（,1B,型）,? 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年 ? 起病时 HbA,2,型糖尿病,?,最多见：占糖尿病者中的,90%,左右,?,中、老年起病：近来青年人亦开始多,见,?,肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压,?,多数起病缓慢，半数无任何症状，在,筛查中发现,?,发病初大多数不需用胰岛素治疗,2型糖尿病 ? 最多见：占糖尿病者中的90%左右 ? 中、老,妊娠糖尿病（,GDM,）,?,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖,尿病者称之为糖尿病合并妊娠）,?,75g OGTT,中所见任何程度的糖耐量异常,（,DM/IGR,）,?,产后,6,周需复查,OGTT,重新确定诊断,正常,IFG,或,IGT,糖尿病重新分型,妊娠糖尿病（GDM） ? 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知,2,型糖尿病的发生,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高胰岛素血症,但,糖耐量正常,胰岛素抵抗和胰岛素水,平降低伴,糖耐量低减,2,型糖尿病,细胞功能障碍,Adapted from Saltiel 45:1661,2型糖尿病的发生 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖,2,型糖尿病降糖治疗,单药治疗可控制,FPG120mg/dL,HbA,1C,140mg/dL,HbA,1C,8,%,开始,OHA,联合治疗,或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素,补充治疗可控制,继续,联合药物治疗或胰岛素,补充治疗不足以控制,开始胰岛素替代治疗,非药物措施不能控制,开始口服单药治疗,2 型糖尿病降糖治疗 单药治疗可控制 FPG2,次胰岛素注射,可考虑停用胰岛,素促分泌剂,胰岛素补充治疗 ?口服抗糖药为基础，联合胰岛素 ?一般睡前N,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,?,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成,替代治疗,?,先停用口服药改为,INS,替代治疗,?,INS,替代后，日剂量需求大（,IR,状态）,再联合口服药治疗：如增敏剂，,a,糖,苷酶抑制剂,胰岛素补充治疗转换至替代治疗 ?外源胰岛素用量接近生理剂量时,胰岛素替代治疗的注意点（,1,）,?,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗,禁忌证,?,多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛,素给药联合,基础胰岛素设定,：,?,NPH:,起效时间,3,小时，达峰时间,6-8,小时，持续时,间,14-16,小时,?,NPH,睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。,?,基础量设置过小：餐前血糖下降不满意,?,基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰岛素替代治疗的注意点（1） ?替代治疗：内生胰岛功能很差或,胰岛素替代治疗的注意点（,2,）,替代治疗要求：,餐前设定,基础铺垫好，餐前,R,不应过大,替代治疗的胰岛素日剂量：,应在生理剂量范围。,过低，不利于血糖控制,过高，外源性高胰岛素血症，易发生,低血糖及体重增加,胰岛素替代治疗的注意点（2） 替代治疗要求： 餐前设定,替代治疗方案（,1,）,两次注射,/,日,两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素,优点,：简单,注意点,：,1,）早餐后,2h,血糖满意时,11Am,左右可能发生,低血糖,2,）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口,服药，如,?,糖酶抑制剂或二甲双胍，,3,）晚餐前,NPH,用量过大，可能导致前半夜低,血糖,4,）晚餐前,NPH,用量不足，可导致,FPG,控制不满,意,替代治疗方案（1） 两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短,替代治疗方案（,2,）,三次注射,早餐前,午餐前,晚餐前,R R R + NPH,接近生理状态,注意点：,量大时,12Am-3Am,低血糖,NPH,晚餐前,?,量小时,FBG,控制不好,替代治疗方案（2） 三次注射 早,替代治疗方案（,3,）,四次注射,R R R NPH,睡,前,目前临床上常使用的方案,符合大部分替代治疗,替代治疗方案（3） 四次注射 R R R,替代治疗方案（,4,）,五次注射,R R R,三餐前,NPH 8Am,左右,NPH,睡前,?,?,两次,NPH,占,30,50,日剂量，三次,R,占其余部分,?,是皮下注射给药方式中非常符合生,理模式的给药方式,替代治疗方案（4） 五次注射 R R,能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法,CSII,胰岛素泵治疗,与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需,要，生活自由度增加。,替代治疗方案（五）,能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSII胰岛,胰岛素强化治疗适应证,?,1,型糖尿病,?,妊娠期糖尿病,?,在理解力和自觉性高的,2,型糖尿病病人,（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,?,妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗适应证 ?1型糖尿病 ?妊娠期糖尿病 ?在理解,?,短期,CSII,强化治疗具有快速稳定控制血,糖的作用,?,2,周的,CSII,治疗显著改善,B,细胞功能,?,胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是,经过短期,CSII,治疗的初诊,2,型糖尿病患者,维持长期血糖控制的原因,CSII,治疗对初诊,2,型糖尿病患者,血糖及胰岛,B,细胞功能的影响,?短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用 ?2周的C,胰岛素强化治疗,初始,剂量的确定,按病情轻重,:,全胰切除病人日需要,40,50,单位；,多数病人可从每日,18,24,单位。,国外主张,1,型病人按,0.5,0.8u/Kg,体重,不超过,1.0,；,2,型初始剂量按,0.3,0.8u/Kg,体重,胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重:全胰切除病人日需要,普通短效胰岛素治疗的不足,?,达峰时间慢,90,分钟达峰，较难与血糖,达峰同步,?,由于起峰慢，为控制餐后,2,小时血糖、往,往用剂量偏大。,?,餐后,2,小时血糖控制达标用的胰岛素剂量,极易造成下餐前低血糖,?,长期加餐体重,不加餐,进餐固定，生活局限性,大,低血糖发生较多,普通短效胰岛素治疗的不足 ?达峰时间慢90分钟达峰，较,超短效胰岛素的特点,?,优点：,A),起效快，达峰快，更符合生理需求,B),克服了普通胰岛素的缺点,:,低血糖，加餐，,进食固定等,C),可能使用更合理的剂量,注意事项：,1,型,DM:,基础及餐后胰岛素缺乏严重,2,型,DM,：胰岛功能衰退明显时,基础状态,INS,?,超短效胰岛素的优点,与血糖的同步性最好,低血糖发生极少,最理想的泵用胰岛素,超短效胰岛素的特点 ?优点：A) 起效快，达峰快，更符合生,2,型糖尿病的治疗程序,新诊断的,2,型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重,/,肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类,或,-,糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双,胍类或,-,糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类,+,-,糖苷酶抑,制剂或双胍类,或磺脲类,/,格列奈类,+,格列酮类,*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制、运动,2,型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类,+,-,糖苷酶,抑制剂或双胍类,或磺脲类,/,格列奈类,+,格列酮类,*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类,+,双胍类或格列酮类,或,磺脲类,/,格列奈类,+,-,糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药,*,和胰岛素（中效或长效制剂每日,1-2,次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素,*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：,*,有代谢综合征表现者可优先考虑；,*,肥胖、超重者可优先考虑使用,二甲双胍或格列酮类；,*,如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,2型糖尿病的治疗程序（续） 口服药联合治疗 以上两种药物之间,血浆葡萄糖（,mmol/L,）空腹,4.4-6.1,7.0 7.0,非空腹,4.4-8.0,10.0 10.0,糖化血红蛋白（,%,）,7.5,血压（,mmHg,）,130/80,140/90,体重指数（Kg/m2）,M25 M27,M,27,F24 F26,F,26,总胆固醇（,mmol/L,）,1.1 1.1-0.9 0.9,甘油三酯（,mmol/L,）,1.5 2.2,2.2,LDL-C 4.5,2,型糖尿病控制目标,良好,一般,不良,IDF/WPR2002,血浆葡萄糖（mmol/L ）空腹 4.4-6.1,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,?,定义,由于糖尿病极度控制不良所产生的一种,需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平,(,乙酰乙酸以及,?,-,羟丁酸,) 5mmol/L,，,需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补,液治疗,糖尿病酮症酸中毒（DKA） ?定义 由于糖尿病极度控制,DKA,的诱因,?,饮食不当,?,胰岛素减量或停用,?,感染、手术、外伤等应激,DKA的诱因 ?饮食不当 ?胰岛素减量或停用 ?感染、手术、,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,水电解质,?,液体量,：,1,升,/,小时，给,3,小时,;,此后根据需要调整：通,常治疗的第一个,24,小时内液体总量为,4-6,升,?,液体种类,：,通常用,等渗盐水,；,如果血钠超过,150mmol/L,使用,低渗盐水,，,此类,液体最多,1-2,升；,血糖降至,13,。,9mmol/L,，用,5%,的葡萄糖,+,胰岛素；,如果血,PH,值,7.0,使用碳酸氢钠,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质 ?液体量： 1升/小,DKA,症状,DKA症状,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,补钾,?,除非血钾浓度,3.5mmol/L,，否则在第一个,1,升液体中，,不需要加钾,?,根据以下血钾浓度，考虑补钾量,血钾,5.5mmol/L,，不需加氯化钾,注意：,20mmol,氯化钾,=1.5g,见尿补钾,补液,+,胰岛素,/2-4,小时后一般都要补钾,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾 ?除非血钾浓度3.5mm,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,胰岛素,?,初始剂量,为,4-6,单位,/,小时,(,平均,5,单位,/,小时,),?,直到血糖降至,13,。,9mmol/L,。随后调整输注,5%,葡萄糖时的胰岛素输注速度,(,通常为,1-2,单位,/,小时,),以使患者血糖维持在,5-10mmol/L,，,?,直到患者能进食，改为皮下注射,?,有条件可用胰岛素泵治疗,?,持续静脉输注,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素 ?初始剂量为4-6单位/,糖尿病治疗,-,科学和艺术的结合,?,要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、,避,害,?,早,：才能保护,细胞,?,巧,：适应患者的,生理情况,，对病情做一个全面,的评估,?,活,：灵活地选用不同药物，单或联用，,合理的剂量，及时增减，实现达标,?,避害,：尽量避免药物副作用,糖尿病治疗-科学和艺术的结合 ?要使药物发挥更好的作用：早、,糖尿病治疗 ppt课件,