肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本,51、山气日夕佳，飞鸟相与还。,52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。,53、富贵非吾愿，帝乡不可期。,54、雄发指危冠，猛气冲长缨。,55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本51、山气日夕佳，飞鸟相与还。,52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。,53、富贵非吾愿，帝乡不可期。,54、雄发指危冠，猛气冲长缨。,55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。y,肝硬化腹水及相关并发症的,诊疗指南(2017),吉林大学第二医院,金珍婧,媒太,01,概述,肝硬化腹水,主要内容、03自发性数,CONTENTS,04,肝肾综合征,05,待解决的问题,10.54元能做什么？最新的中国教育与人力资源问题报告显示，这是农村中学生一年的“人头费”，也就能买几盒粉笔、文具。中国农村义务教育的落后现状，成为“两会”代表、委员关注的焦点话题。,代表、委员们呼吁：解决“三农”问题的根本是发展农村义务教育。,教育不惠及，何谈奔小康,我国小学公用经费，最高的省市和最低的省市相差50倍，初中公用经费最高的省市和最低的省市相差92倍。巨大的差距不仅导致了欠发达地区特别是农村义务教育的质量下滑，更使农村经济的发展停滞不前。,长期以来，无论是地区之间，还是同一区域内，义务教育公共资源配置失衡问题都十分突出。全国范围内，义务教育学校的办学条件存在较大差距。发达地区学校学生人均经费逐步接近千元，教师学历逐步达到大专以上，教师月工资接近两千元，设施条件优良。贫困地区学生人均经费仅百元左右，教师学历多为中师，有些地区教师月工资不足400元，校舍设施简陋，甚至无力修缮危房。,截止2002年底，全国拖欠教师工资额达134亿元。2001年全国30左右的县，小学生人均公用经费不足125元，财政预算拨款不足8元。26个省农村中小学有4000万平方米左右的危房。教育问题不解决，奔小康就是一句空话。,贫困危及孩子们的前程,农村税费改革后，切断了乡统筹教育基金和农村教育集资，学校的发展和建设已无其他资金来源。因无钱买化学试剂，有的学校把化学实验课都停掉了。由于没有水电费，一些学校在晚上点蜡烛或油灯办公，又回到了煤油灯时代。,全国人大代表、江苏省教育厅厅长王斌泰认为，从近几年的情况看，农村义务教育存在问题的严重性不容低估。虽然中小学收费标准已经降到160元和300元，甚至有的地方降到了50元和70元，但依然有些学生交不起学费。由于贫困，有些孩子不能坚持学业。学校的桌椅板凳、仪器设备、文体器材以及水电的需要都满足不了，如何保证教学质量的提高？,全国人大代表致公党中央副主席杜宜瑾提出，税费改革后，试点地区义务教育的经费问题没有说法、没有依据，政府违背义务教育法，这种情况不能再继续下去了。杜宜瑾呼吁修改义务教育法，以适应税费改革新情况。发展权的首位是教育权，中央政府应该承担义务教育的支出，加大投入。,县级财政难扛义务教育大旗,去年中央作出了农村教育“以县为主”进行管理的决定，以缓解教师工资发放的难题。但对于经济欠发达地区，很多农村教师工资依然没有保障。由于工资较低，又缺乏保障，不少地方教师流失严重，湖北罗田一个暑假就跑掉教师100多人，襄樊流失教师600多人。,全国人大代表、华中师大教授周洪宇提出，农村税费改革后，农民的负担确实减轻了，但义务教育投入却面临更严重的短缺。“两会”之前，我们到农村中小学去调研，发现为了省电省钱，即使天色很暗，学校也常常不开灯，学生视力受到很大影响。有些学校为节省开支，连试卷也不印发，学生很少做作业、练习和复习，学习用品奇缺。农村教育是中国教育现代化的难中之难，直接关系到中国全面建设小康社会的成败。,任玉岭委员认为，九年义务教育的根本问题是经费问题，是国家宏观投资政策把义务教育摆在什么位置的问题，也是要不要用国家财政来支撑和保证的问题。如果不抓住教育经费这个“牛鼻子”，不把九年义务教育特别是农村义务教育摆进国家财政的盘子里，不能用“皇粮”来支撑和保证义务教育的发展，我们不仅不能真正实现“普九”，而且会在经济发展战略上犯错误，贻误整个现代化的进程。,抓住教育经费“牛鼻子”，放进国家财政“大盘子”,在前些年“普九”工作中，各地为了达标，不惜借高利贷购置设备，改造房屋，学校欠债十分严重。农村税费改革后，停止了教育集资，加上地方财政困难，“普九”债务基本无能力偿还。许多地方发生了债权人堵政府、封校门、赶学生、锁教室的事，危房改造无法承受和保证，“普九”的成果难以延续和巩固。,谢丽娟委员认为，义务教育不能搞“人民教育人民办”，它是政府行为，是国家义不容辞的责任。义务教育普及不能空谈，应该实实在在地把经费责任定位在国家财政的预算上。一是要把欠债还清，并纠正教育资源分配上的极度不公，尽快树立教育均衡发展的理念；同时改革长期以来的义务教育收费制度。,王斌泰代表认为，为保证农村的小康和现代化的加速实现，我们不仅需要把农村九年义务教育作为“重中之重”的切入点，认真培养中国下一代的大多数，而且要突破农村九年义务教育的投入体制。不解决免费的问题，贫困地区以及发达地区的贫困人口就无法真正普及义务教育，贫困地区的经济与社会发展也难以解除人力资源上的制约。,（据新华社2003年3月12日电）,?摇责编:子丑插图：姚腊远,在传统的体育教学中，教师侧重于讲解、示范、纠错、评价，往往一节课40分钟下来，学生始终在教师哨音的控制下练习，没有任何自主权，练习时间也无法得到保障，导致技术动作掌握不到位，运动技能难以形成。,分组指导法就是教师在教学过程中把学生按性别、年龄、兴趣爱好、知识结构、运动技能等层次进行合理分组，注重学生个体差异，让每一个学生有更多的练习时间体验、学习、巩固、提高动作技能。,一、分组指导法在体育教学中的作用,1.有利于提高学生的练习密度。在一节体育课中，准备活动、游戏、素质练习、放松练习一般需要占用很多时间，再加上进行专项性练习，讲解示范、纠错、学生展示、评价，学生练习时间极少。在这极少的时间里，教师对每一个学生的关注无法到位，学生的技能难以形成。如果分为若干个小组，教师对每个小组进行精讲，即能让学生观察理解到位，又不影响其他小组的练习。,2.有利于落实因材施教，促进教与学的和谐发展。同质分组教学能更好地体现因材施教、循序渐进的原则，每一小组内学生的技能水平差别不大，因此体育教师就可针对性地根据学生的不同情况制订不同的教学目标，采取不同的教学方法，使每一位学生都有所收获。,3.调动了学生学习积极性，增强了学生合作与竞争意识。异质分组练习中加强了学生之间的交流，充分树立学生自信心。在进行同一教学内容的学习，体育骨干可作为小老师帮助老师指导学生，组内成员相互帮助，共同提高，调动了学生学习积极性，增强了学生合作与竞争意识。,4.有利于形成积极的情感、态度。分组指导法有利于培养学生对体育活动的情感，提高学生自信心。传统的教学模式注重技能的传授，而忽视了心理素质的疏导和引导。然而，分组指导法的运用能够有效地防止这一现象的产生，能够充分调动学生的情感动力，让学生积极主动地参与到学习中。,二、让学生“主宰”课堂,1.学习目标让学生明确。学习目标是上好一堂课的前提，它是教学活动的灵魂，并制约着教学活动的全过程。教学中让学生知道学习目标，并告知学生采取什么练习手段能完成学习目标。,2.组织形式让学生决定。教师在体育教学中要善于挖掘教材特点，积极探究有效的组织形式，将组织形式与教材特点有机融合，把学生被动地接受转变为积极主动地参与，从而充分发挥学生的自主性和创造性，提高教学效果。如篮球胸前传接球，可安排两列横排面对面进行练习，也可安排圆形进行练习，在熟练的情况下，安排两路纵队进行行进间传接球。,3.评价方式让学生参与。有效的评价可以有效促进学生对技能的掌握，及时纠正学生的错误，并明确学习目标。而让学生主动参与的多样式评价（如表一），这是激发学生学习兴趣的重要手段，同时也实现了评价机制的多元化发展。,三、分组指导法的注意事项,1.分组的原则。教师课堂上实施分组教学，首先要钻研教材，教学目标把握准确，了解学生的具体情况，提炼动作技能要领，精选练习形式，根据学生的性别、兴趣和运动技能水平合理进行分组。分组人数以8到12人为宜，分成3到5组，便于教师能随时观察到学生的练习状况，及时进行指导纠错。,2.分组的时机。分组的时机对教学效果的体现非常重要。如果一开始就把完整的课堂分为几个小组并不合适。分组一定要建立在教师带全班学生做好准备活动，在教师讲解好动作要领、练习方法、练习要求之后进行，这样分组练习就能让学生明确学习任务而独立进行练习。,3.组长的确立。小组长是一个小组的核心，分组教学的成败与组长有很大关系。在分组教学中，小组长担负着小老师的责任。小组长应该在技能和态度上都要优人一等，必须具备一定的组织能力，还应该具有助人为乐的品质。,4.场地器材的保障。分组练习时，场地器材利用一定要以安全性为首要原则，其分布则要便于教师全面照顾各小组练习情况，尽可能缩短各组间相互交换的时间和距离。同时，分组练习时应尽量做到“人歇器材不要歇”，达到高效课堂教学的良好效果。,教师既是一个引导者，又是一个参与者，?是一个组织者，也是一个管理者，从课堂导入到课堂完成，教师像是一根导线，把各个环节都穿在了一起。因此，教师只有精心备课、认真上课、及时总结，这样才能真正发挥分组指导法在体育教学中的作用，让学生“主宰”课堂。,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本51、山气日夕佳，飞,1,y,肝硬化腹水及相关并发症的,诊疗指南(2017),吉林大学第二医院,金珍婧,y,2,媒太,01,概述,肝硬化腹水,主要内容、03自发性数,CONTENTS,04,肝肾综合征,05,待解决的问题,媒太,3,媒太,01,概述,媒太,4,国际肝硬化腹水相关指南更新历程,1996国际腹水俱乐部CA)腹水管理共识,2001世界胃肠病学组织WGO)临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001),2004美国肝病学会( AASLD)成人肝硬化腹水处理指南,2006英国肝病学会,腹水管理指南,2009美国肝病学会( AASLD)成人肝硬化腹水处理指南更新,2010欧洲肝病学会EASL,肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理,临床实践指南,2012美国肝病学会 AASLD)成人肝硬化腹水处理指南更新,2015国际腹水俱乐部CA)肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理共识建议更新,国际肝硬化腹水相关指南更新历程,5,背景,为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗,和预防工作中做出合理决策,中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学,和统计等领域的专家编写了,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南,主要介绍:肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水,背景,6,肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南,华医学会奸病分含,中国第部肝硬化腹水及其相关并发症,诊疗指南,硬化度水及相关开发的行指南,中华医学会肝病学分会,2016年9月09日指南启动会,历经6次讨论会,2017年8月25日定稿,2017年9月中华肝脏病杂志发表,量指南执笔、专家组成员以及秘书组涉及病、消化,感染、药学和统计等领域,共82专家,肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南,7,指南中提及的证据和推荐意见基本,按照 GRADE系统进行分级,证据级别,阐述,高(A,进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度,中(B),进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果,低或非常低(C)进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度,且很可能改变该评估,结果,推荐级别,定义,强(1级)明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利,弱(2级)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当,指南中提及的证据和推荐意见基本,8,肝硬化腹水:慢性肝病进展的重要阶段,9:ke,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,分期1a期1b期2期3期4期,特征无临床显有临床显有临床有静脉第一次出现除出出现二次的失代偿期肝,蓍门静脉著门静脉显著门曲张出血外的其他失代硬化表现(例:反复出,欧筋静高压,无静脉高,无偿期肝硬化表现现静脉曲张出血、难治,争脉曲张,静其他并(例:腹水、肝性腹水、肝肾综合征,脉曲张发症性脑病、自发性低钠血症、反复出现肝,细菌性腹膜炎)性脑病、黄疸),1年死亡率,5年死亡率87%,肝静脉压力梯度,慢性肝脏疾病、肝纤维化进展,发生静脉曲形,肝癌风险增加,失代偿风险增加,轻度门静脉高压症,静脉曲张出血风险增加,临床显著门,静脉高压症,出血控制失败率高,临床可控制门,为年死进题,极高病死率,无肝移植1年病死率为%107,慢性肝病代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,步失代偿期肝硬化,感染等诱因,李越,丁惠国中华肝脏病杂志,2018,(4),肝硬化腹水:慢性肝病进展的重要阶段,9,腹水,ascites,失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之,肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水,1年病死率约15%,5年病死率约44%-85%,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和,研究的热点问题,腹水,10,肝硬化腹水及相关并发症概念。,发病率高:在确诊肝哽化的10年内,有超过50%的患者发病,腹腔积液,临床预后差:出现腹水即为肝硬化失代偿期,大约15%的肝硬,化失代偿期患者在1年中死亡井且44%45%在5年中死亡,发病率高:肝硬化等终末期肝病患者发生率为40%70%3,腹腔内没有明显恳染源的腹水细菌,自发性细菌性腹膜炎(SBP,死亡率高:治疗后病死率为20%60%,未经及时治疗SBP患者,或院内感染SBP病死率接近50%60%。,无法找到其他病因的发病率高:约30%仅用抗菌钓物治疗的SBP发展为HRS,肝骨综合征(HRs),功能性滑衰竭,生存期短:中位生存时间约为3个月,P,自发性细性攒炎;HRS肝肾综合征,AASLD Practice Guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012,22 Wiest et a.Gu2012;61:297-310,3中华医学会肝病学分会中华肝病杂志20172596467,4. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2010, 53(3) 397-417.,肝硬化腹水及相关并发症概念。,11,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,12,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,13,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,14,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,15,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,16,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,17,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,18,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,19,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,20,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,21,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,22,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,23,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,24,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,25,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,26,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,27,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,28,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,29,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,30,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,31,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,32,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,33,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,34,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,35,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,36,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,37,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,38,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,39,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,40,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,41,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,42,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,43,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,44,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,45,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,46,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南完整版本课件,47,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,48,