颈动脉狭窄的检测和诊断课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,前 言,颈动脉狭窄与卒中有着密切 的关系,西方报道缺血性卒中,30%,是由颈动脉病变引起,既往认为亚洲人卒中以颅内病变为主，但近年来少量报道认为亚洲人颈动脉颅外段病变有增多的趋势,前 言颈动脉狭窄与卒中有着密切 的关系,1,颈动脉狭窄的原因不同,超声检查、,DSA,、,MRA,、,CTA,和有关生化因子的测定，进行筛选,判断颈动脉狭窄的部位、程度，以及动脉内皮的溃疡、附壁斑块的情况,颈动脉狭窄的原因不同,2,颈动脉狭窄的好发部位,75%,的脑缺血病人有颅外动脉病变,其中,40 %,的病变单独在颅外段颈动脉膨大部及分叉处,颈动脉狭窄的好发部位75%的脑缺血病人有颅外动脉病变,3,颈动脉狭窄的发病机制,由于颈动脉球的独特解剖，其分流作用、血流停滞作用、颈动脉分叉处血液流动缓慢、管径急速伸展，血液分流而产生涡流，脂质滞留时间增加，使脂质易于沉积且会使血管壁受到损害，有利于斑块和附壁血栓形成，并由于动脉壁振动或侧壁压力的局部增加会使动脉粥样硬化损伤得到加重,颈动脉狭窄的发病机制,4,动脉狭窄程度的计算,狭窄程度,(1-,A,/,B,) 100%,B,A,1,级 ,25,2,级,25, ,50,3,级,50, ,75,4,级,75,动脉狭窄程度的计算狭窄程度(1-A/B) 100%BA,5,一、动脉粥样硬化性,国外的研究数据表明，约,9O%,的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致*。,内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的重要环节，许多因素，如湍流、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和感染等可导致内膜慢性损伤。,动脉壁大小不等，黄白色粥样斑块,*,Asymptomafic carotid atherosclerosis study committee,：,JAMA,，,l995,，,273,：,l42l,1428,一、动脉粥样硬化性国外的研究数据表明，约9O% 的颈动脉狭窄,6,一、动脉粥样硬化性,内皮反复损伤后，循环血浆中的脂质，特别是低密度脂蛋白进入受损部位，被单核细胞摄取形成泡沫细胞，并刺激平滑肌细胞增生。,增生的平滑肌细胞、单核细胞和泡沫细胞一起移到内膜下形成动脉粥样硬化斑块。,一、动脉粥样硬化性内皮反复损伤后，循环血浆中的脂质，特别是低,7,动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞 引起血流动力学损害而引起脑缺血，更常见的是血栓造成的远端栓塞，偶见同侧脑神经麻痹，其中最常见的是舌下神经麻痹。,内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的重要环节，许多因素，如湍流、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和感染等可导致内膜慢性损伤。,静脉注射放射性同位素 Tc-99m-HMPAO,FMD可见非闭塞血栓形成，导致TIA或脑梗死，有时可引起全脑低灌注，产生晕厥、发作性头晕和眩晕等症状,Perfusion CT,静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织密度增强值间接得出脑组织的血流灌注,(CBF25 50,颈动脉狭窄与卒中有着密切 的关系,五、多发性大动脉炎AJNR 2002,Stroke 2002;33:2014,CBF, CBV, MTT, TTP,75%的脑缺血病人有颅外动脉病变,约占首次脑梗死病因的2.,A型狭窄伴/不伴收缩,以颈内动脉和颈总动脉最为常见，其次为颈外动脉和椎动脉,颈动脉狭窄与卒中有着密切 的关系,脑灌注或血流监测：Xe-CT, TCD等,1级 25,钙化严重及骨化，发生卒中的比率低,脑灌注或血流监测：Xe-CT, TCD等,PW-MRAJNR Am J Neuroradiol 1998; 1747-1752,Golden Standard,对严重颈动脉狭窄评估准确率达98 100 ，轻度狭窄准确率为60 80,1994;44:615,病理学表现以平滑肌增生或变薄，弹性纤维破坏，纤维组织增生为特征,FMD可见非闭塞血栓形成，导致TIA或脑梗死，有时可引起全脑低灌注，产生晕厥、发作性头晕和眩晕等症状,四、Moyamoya Disease,五、多发性大动脉炎,AJNR 2002,支架植入,2,年后随访,2级 25 50五、多发性大动脉炎,19,六、其 他,放疗：,如鼻咽癌和其他头颈部肿瘤放疗后,以颈内动脉和颈总动脉最为常见，其次为颈外动脉和椎动脉,患病率约,60, ，其中,38, 的狭窄超过,50,其它少见的病因,如外伤、动脉扭曲等,六、其 他放疗：,20,不同部位狭窄的症状,颈动脉系统,偏瘫,失语,肢体麻木,椎基底动脉系统,共济失调，步态不稳,眩晕,猝倒,交叉性瘫痪,不同部位狭窄的症状颈动脉系统,21,值得注意的体征,血管杂音,无脉,房颤,深静脉血栓,动脉硬化表面征象,皮肤结节，红斑,值得注意的体征血管杂音,22,病史询问及体检,缺血时间的详细情况,危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等）,心脏功能的询问是必须的,详细的神经系统检查,局部血管杂音,双上臂血压,动脉硬化的表面征象,病史询问及体检缺血时间的详细情况,23,特殊实验室检查,血常规、,HCT,血脂全套,血沉、,C,反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、高同型半胱氨酸,免疫球蛋白,腰穿脑脊液检查,凝血机制,血液流变学,特殊实验室检查血常规、HCT,24,影像学检查,卒中性质及缺血的组织学变化,狭窄是否导致脑缺血,狭窄本身影像,影像学检查卒中性质及缺血的组织学变化,25,影像学检查,-,脑缺血后组织改变,CT,MRI,Flair,弥散,MR,影像学检查-脑缺血后组织改变CT,26,FLAIR MR,Fluid-attenuated inversion-recovery MR image,液体衰减反转恢复序列,抑制游离水信号背景，突出显示含结合水较多的病灶信号,FLAIR MRFluid-attenuated inver,27,FLAIR MR,FLAIR MR,28,75%的脑缺血病人有颅外动脉病变,DSA是目前血管检查的金标准，能显示颈动脉和椎基底动脉的颈部和颅内血管，能准确检出动脉狭窄的程度和范围,判断颈动脉狭窄的部位、程度，以及动脉内皮的溃疡、附壁斑块的情况,具有诊断意义的特征性MR征象是偏心性狭窄的管腔和相邻的半月状高信号(新月征)，表明血管壁内有外渗的血液,Stroke 2002;33:2014,侧支循环 MTT CBF CBV,4级 75,对严重颈动脉狭窄评估准确率达98 100 ，轻度狭窄准确率为60 80,具有诊断意义的特征性MR征象是偏心性狭窄的管腔和相邻的半月状高信号(新月征)，表明血管壁内有外渗的血液,4级 75,发病年龄为283岁，通常在4060岁时确诊,Stroke 2002;33:1214,静脉注射放射性同位素 Tc-99m-HMPAO,内皮反复损伤后，循环血浆中的脂质，特别是低密度脂蛋白进入受损部位，被单核细胞摄取形成泡沫细胞，并刺激平滑肌细胞增生。,结合二维及Doppler分析,颈内动脉颈段是最常发生头颈部动脉夹层的部位,4级 75,病理学表现为动脉全层炎症反应，动脉广泛不规则纤维化，动脉管腔不规则狭窄，内膜纤维性增厚，表面粗糙，易导致继发性血栓形成,双功能超声检查通常能提供因动脉夹层造成远端的狭窄或闭塞,动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、“波纹状带”现象、严重时呈“线样征”,狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成,危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等）,2001;32:1811-1817.,狭窄程度(1-A/B) 100%,以颈内动脉和颈总动脉最为常见，其次为颈外动脉和椎动脉,DWI区分脑梗死类型 Stroke.,患病率约60 ，其中38 的狭窄超过50,脑血管贮备CVR-cerebrovascular reserve,危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等）,B型狭窄伴瘤样扩张 型半圆周损害呈皮纹样,卒中性质及缺血的组织学变化,一种常见的特发性全身血管病,一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎，常见于年轻女性,狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成,左侧颈内动脉闭塞后27分钟出现症状,影像学检查-脑缺血后组织改变,动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞 引起血流动力学损害而引起脑缺血，更常见的是血栓造成的远端栓塞，偶见同侧脑神经麻痹，其中最常见的是舌下神经麻痹。,PW-MRAJNR Am J Neuroradiol 1998; 1747-1752,1级 25,血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰值(IPSV)是检测颈动脉狭窄最有价值的参数,左侧颈内动脉90%以上狭窄支架成形前后,动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、“波纹状带”现象、严重时呈“线样征”,磁共振弥散加权成像,Diffusion-weighted Image,当水的弥散受限制时，,DWI,显示为高信号，缺血时水的弥散受限制，,DW,可以超早期发现脑梗塞,(2h),CBF 35-40 mL/100g/min,就可以造成,DW,信号异常,(CBF10,数分钟梗死，,10-22,可能逆转，,22-40,缺血,),1,周后,DWI,信号为等、杂或囊性信号，结合,T2WI,可以区分新旧梗死,75%的脑缺血病人有颅外动脉病变危险因素（吸烟、高血压、糖尿,29,DWI,M70,右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状,DWIM70 右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状,30,DWI,区分脑梗死类型,Stroke. 2001;32:1323-1329,A,C,D,B,DWI区分脑梗死类型 Stroke. 2001;32:13,31,影像学检查,-,脑血流灌注,Xenon-CT,SPECT,灌注,CT,灌注,MR,PET,影像学检查-脑血流灌注Xenon-CT,32,PWI,团注顺磁性对比剂后动态测量,MR,信号改变分析血流灌注,定量分析,CBF, CBV, MTT, TTP,定性分析,缺血,MTT, CBF CBV ,侧支循环,MTT, CBF CBV,再灌注,MTT, CBF CBV ,半暗带,PWI团注顺磁性对比剂后动态测量MR信号改变分析血流灌注,33,PW-MR,AJNR Am J Neuroradiol 1998; 1747-1752,左侧颈内动脉,90%,以上狭窄支架成形前后,PW-MRAJNR Am J Neuroradiol 19,34,DW-MR,增强,Flair,AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1590,左侧颈内动脉闭塞后,27,分钟出现症状,DW-MR, 增强FlairAJNR Am J Neuro,35,Perfusion CT,静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织密度增强值间接得出脑组织的血流灌注,定量分析脑血流灌注,4,个主要血液动力学参数,CBV,血容量,CBF,血流量,MTT,对比剂平均通过时间,TTP,对比剂峰值时间,Perfusion CT静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织密,36,Perfusion CT,定量分析脑组织缺血程度,分析半暗带,Klotz 1999 Eu J Radiol,rCBF (relative CBF) 95%,狭窄）,血流紊乱，血流杂音,手术中监测微栓子,作为手术前后对照,TCD了解颅内血管的血流动力,42,TCD,MES: microembolic signals,微栓子信号,和斑块的性状有关,Neurology. 1994;44:615,和斑块的性状无关,Stroke 2002;33:2014,TCDMES: microembolic signals微,43,PW-MRAJNR Am J Neuroradiol 1998; 1747-1752,结合二维及Doppler分析,以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和弹性组织异常为特征,2001;32:1323-1329,Stroke 2002;33:2014,动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、“波纹状带”现象、严重时呈“线样征”,4级 75,钙化严重及骨化，发生卒中的比率低,2级 25 50,MTT对比剂平均通过时间,内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的重要环节，许多因素，如湍流、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和感染等可导致内膜慢性损伤。,动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、“波纹状带”现象、严重时呈“线样征”,DW-MR, 增强FlairAJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1590,静脉注射放射性同位素 Tc-99m-HMPAO,以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和弹性组织异常为特征,A型狭窄伴/不伴收缩,钙化严重及骨化，发生卒中的比率低,狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成,DWI区分脑梗死类型 Stroke.,75%的脑缺血病人有颅外动脉病变,Stroke 2002;33:1214,动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞 引起血流动力学损害而引起脑缺血，更常见的是血栓造成的远端栓塞，偶见同侧脑神经麻痹，其中最常见的是舌下神经麻痹。,TCD,诊断颈动脉狭窄,狭窄段血流速度加快，狭窄越严重流速越快，但狭窄,75,2001;32:1811-1817.,结合二维及Doppler分析,对严重颈动脉狭窄评估准确率达98 100 ，轻度狭窄准确率为60 80,双功能超声检查通常能提供因动脉夹层造成远端的狭窄或闭塞,以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和弹性组织异常为特征,4个主要血液动力学参数,左侧颈内动脉90%以上狭窄支架成形前后,约占首次脑梗死病因的2.,以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和弹性组织异常为特征,五、多发性大动脉炎AJNR 2002,动脉狭窄时可能表现为血流速度增快(中度狭窄)，减慢(95%狭窄）,血流紊乱，血流杂音,一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎，常见于年轻女性,Moyamoya Disease,CVR-cerebrovascular reserveStroke.,动脉夹层分离与轻度颈扭曲或创伤，如各种体育活动、剧烈咳嗽、性生活和推拿按摩等有明显的相关性,4级 75,20的青年卒中是动脉夹层分离所致,约占首次脑梗死病因的2.,国外的研究数据表明，约9O% 的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致*。,谢谢,静脉注射放射性同位素 Tc-99m-HMPAO谢谢,62,