重症肺炎 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,重症肺炎的治疗策略,1重症肺炎的治疗策略,2,重症肺炎,目前许多国家都制定了重症,CAP,诊断标准，虽有所不同，但均注重,肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态,我国重症,CAP,标准如下：,.,意识障碍；,.,呼吸频率,30,次分；,.PaO260mmHg,、,PaO2/FiO2,300,，需机械通气治疗,.,血压,90,60mnHgI,；,.,胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院,48,小时内病变扩大,50,；,.,少尿：尿量,20ml,h,，或,80ml,4h,，或急性肾衰竭需要透析治疗,符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。,（肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗者）,2重症肺炎目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同,3,CAP,的常见致病原,门诊治疗患者,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,普通病房患者,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,ICU,患者,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,G,-,杆菌,流感嗜血杆菌,3CAP的常见致病原门诊治疗患者普通病房患者ICU患者,4,CAP,的抗菌素治疗,推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗,重症,CAP,应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因,目前研究发现，,CAP,多是混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗,防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合,治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响,抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始,对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗,CAP,4CAP的抗菌素治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性,5,门诊治疗患者,既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者：大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多西环素,存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去,3,个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺炎链球菌感染危险因素患者：,呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）,或者,-,内酰胺类,+,大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）,CAP,的抗菌素治疗,5门诊治疗患者CAP的抗菌素治疗,6,CAP,的抗菌素治疗,非,ICU,病房住院患者,呼吸喹诺酮,-,内酰胺类,+,大环内酯类药物（头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）,两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用药历史选择其一,6CAP的抗菌素治疗非ICU病房住院患者,7,CAP,的抗菌素治疗,ICU,住院患者,-,内酰胺类药物,+,阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）,针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的,-,内酰胺类（哌拉西林,-,他唑巴坦，头孢吡肟，,亚胺培南,，或美罗培南）,+,环丙或左氧；或,+,氨基糖甙类,+,阿奇霉素；或,+,氨基糖甙类,+,抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代,-,内酰胺类药物）,对社区获得性,MRSA,感染，加万古霉素或利奈唑胺,7CAP的抗菌素治疗ICU住院患者,8,获得呼吸道病原学培养相关问题,每个医疗单位必须确定这样的诊断策略：,在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本,因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的,呼吸道培养的结果不总是可靠的,8获得呼吸道病原学培养相关问题每个医疗单位必须确定这样的诊断,9,重症肺炎的降阶梯治疗,（,De-Escalation Therapy,）,何谓降阶梯治疗,(De-Escalation Therapy),是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌,抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及,临床转归,为依据，这种抗菌治疗策略被称为,“,降阶梯治疗,”,9重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Ther,10,重症肺炎的降阶梯治疗,（,De-Escalation Therapy,）,“,降阶梯治疗,”,目的：,此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复,不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程,10重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation The,11,降阶梯治疗策略三步曲,起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击；,根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价；,降阶梯治疗策略,根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,11降阶梯治疗策略三步曲起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击；根,12,采用降阶梯治疗应考虑的因素,患者的特点：,根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案,当地细菌药敏和流行病学资料,：,根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案,12采用降阶梯治疗应考虑的因素患者的特点：,13,采用降阶梯治疗应考虑的因素,起始抗生素治疗的剂量及疗程：,选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗,联合治疗和单药治疗：,开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用,13采用降阶梯治疗应考虑的因素起始抗生素治疗的剂量及疗程：,14,哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益,？,具有严重感染的危重病患者，如,:,免疫功能低下伴粒细胞缺乏,呼吸机相关性肺炎,(,VAP),重度社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,血行性感染,脑膜炎,14哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染,15,降阶梯治疗的临床效益,更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益,较强的药效经济学价值,不易诱导耐药发生,减少二重感染,15降阶梯治疗的临床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的,16,第三代头孢菌素,过度使用后的选择作用,G,-,杆菌,G,+,球菌,产,ESBLs,的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等,金黄色葡萄球菌,青霉素耐药肺炎链球菌,对第三代，及第四代头孢菌素等耐药,碳青霉烯类抗生素,高产,AmpC,酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等,对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药,碳青霉烯类抗生素,第四代头孢菌素,万古霉素,G,-,杆菌,在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择,?,16第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-杆菌G+球菌产ES,17,充分治疗：,抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者,BAL,培养,10,4,cfu.mL,-1,）,在,VAP/HAP,发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗,不充分治疗：,不恰当治疗（,IT）,-,选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌,C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman,et al.,Eur Respir J 2006; 27: 158,164,初始抗生素经验性治疗的相关问题,Colony Forming Units,（,cfu,）：菌落形成单位,17充分治疗：C.M. Luna, P. Aruj, M.S,18,起始充分治疗,(Initial,Adequate,Therapy),起始,恰当治疗延误,(DIAT),充分治疗,(,AT),不充分治疗,(,Inadequate therapy),不仅包括,不恰当治疗（,Inappropriate therapy,，,IT,，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（,DIAT,）。,6.,C.M. Luna, P. Aruj,et al.,Eur Respir J 2006; 27: 158,164,DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy,18起始充分治疗(Initial Adequate Ther,19,起始充分治疗,(Initial,Adequate,Therapy),目标：,提,高患者的生存率，,降低细菌产生耐药性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.,恰当治疗,(Appropriate),19起始充分治疗 (Initial Adequate The,20,死亡率,1.Luna CM, Vujacich P,et al. Chest 1997; 111(3): 676685.,一项对,65,例,VAP,患者的前瞻性研究显示,不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差,带来的问题,由于效果不佳，可能经常调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化,严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡,病情早期迅速进展，感染持续存在,结果是患者生存率降低，即死亡率增加,20死亡率1.Luna CM, Vujacich P, et,21,与,不充分治疗（不恰当治疗,+,起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗患者,死亡率明显下降,（,29.2% vs 63.5%,，,P,=0.007,）,p,= 0.009,p,= 0.007,p,= 0.036,死亡率,6.,C.M. Luna, P. Aruj,et al.,Eur Respir J 2006; 27: 158,164,起始充分治疗,不恰当治疗,起始恰当治疗延误,不恰当治疗,起始恰当治疗延误,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在,6,所阿根廷医院,76,例,VAP,患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,21与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充,22,粗死亡率,归因死亡率,4.Nieves Sopena,Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group.,CHEST 2005; 127: 213-219.,P,= 0.003,P,= 0.02,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在,12,所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示,注：,归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,22粗死亡率归因死亡率 4.Nieves Sopena, M,23,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.,Luna CM,Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685.,死亡率,一项在阿根廷医院,65,例,VAP,患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,23起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM,24,接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显高于,NNIS,组,Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.,Guy W. Soo Hoo,Y. Eugenia Wen,et al. Chest 2005; 128:2778,2787,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据,充分治疗率,以泰能为基础的治疗组,NNIS,：,美国国家院内感染监控系统,NNIS,组：符合,NNIS VAP,标准，临床指南制定前治疗组,以酶抑制剂或三、四代头孢为基础的治疗组,24接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率,25,无反应性肺炎的评价,病原菌错误,病原菌耐药、,TB,、病毒、真菌,不适当的抗生素,诊断错误,肺不张、肺栓塞、,ARDS,、肺出血、新生物等,并发症,肺脓肿或积脓、隐匿性的感染、药物惹等,定义：在接受抗感染治疗的情况下，,CAP,患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）,25无反应性肺炎的评价病原菌错误 诊断错误并发症定义：在,26,抗菌药物的临床应用应遵从,Right Time,恰当的时机,Right Patient,合适的患者,Right Antibiotic,正确的抗菌药物,26抗菌药物的临床应用应遵从Right Time 恰,27,谢谢,27谢谢,28,怀疑有,HAP,或,VAP,根据以下因素评估,MDR,高危因素,发病时间,(,早发性或晚发性,),当地微生物和耐药情况,患者情况,下呼吸道样本的革兰氏染色,药物敏感性,潜在并发症,规定限制,价格,根据经验选择抗生素治疗,Am J Infect Control 2008; 36: S83-92,28怀疑有HAP或VAP根据以下因素评估 根据经验选择抗生,29,早发性,HAP,的抗生素推荐方案,可能的病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MRSA,抗生素敏感的肠道,G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,推荐抗生素*,：,第三代头孢菌素,或,氟喹诺酮,或,-,内酰胺类,/-,内酰胺类,酶抑制剂,或,碳青酶烯类抗生素 （泰能）,或,第三代头孢菌素,+,大环内酯类,或,单胺菌素,+,克林霉素,*,抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。,29早发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素*,30,早发性,HAP,的抗生素推荐方案,可选用单药治疗,鉴于亚洲国家,HAP,病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序,-,内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素,+,大环内酯类，或单用氟喹诺酮,第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱,30早发性HAP的抗生素推荐方案可选用单药治疗,31,迟发性,HAP,的抗生素推荐方案,可能的病原体：,早发性,HAP,表中所列的病原体和以及,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,不动杆菌属 *,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,推荐抗生素：,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）,或,-,内酰胺类,/-,内酰胺类,酶抑制剂,+/-,氟喹诺酮或氨基糖苷类,头孢哌酮舒巴坦,+,氟喹诺酮,或氟喹诺酮,+,氨基糖苷类,+,利奈唑酮或万古霉素,+,阿奇霉素,+,氟喹诺酮,*,抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,31迟发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素：*,32,迟发性,HAP,的抗生素推荐方案,推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮，,3,代或,4,代头孢菌素,特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物,(,头孢哌酮,/,舒巴坦或氨苄西林,/,舒巴坦,),治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染,(,三代头孢、喹诺酮类使用过多？）,选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况,不建议对迟发性,HAP,首,选糖肽类或利奈唑胺治疗,在已使用,3,代或,4,代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素,32迟发性HAP的抗生素推荐方案推荐首选碳青酶烯类（泰能）联,33,早发性,VAP,的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体：,早发性,HAP,表中所列的病原体和以及,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,不动杆菌属 *,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素：,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）,或,-,内酰胺类,/-,内酰胺类酶抑制剂,+/-,氟喹诺酮,或氨基糖苷类,+/-,利奈唑胺或万古霉素,*,抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,33早发性VAP的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：推荐抗生,34,迟发性,VAP,的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体：,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,不动杆菌属 *,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素：,抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）,或,-,内酰胺类,/-,内酰胺类酶抑制剂,+/-,氟喹诺酮或氨基糖苷类,+/-,利奈唑胺或万古霉素,头孢哌酮舒巴坦,+,氟喹诺酮或氨基糖苷类,+,氨苄西林,/,舒巴坦,+/-,利奈唑胺或万古霉素,或氟喹诺酮,+,氨基糖苷类,+/-,利奈唑胺或万古霉素,*,抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,34迟发性VAP的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：推荐抗生,35,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,铜绿假单胞菌,碳青霉烯类,(,泰能）,+,氨基糖苷类或氟喹诺酮类,(,环丙沙星,),或推荐哌拉西林,/,他唑巴坦；,选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；,在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素,B,和多粘菌素,E,，可能再,+,环丙沙星,35特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗铜绿假单胞菌,36,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,不动杆菌属,推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素,E,、多粘菌素,B,、替加环素及联合用药,同时也推荐使用泰能、莫西沙星,+,米诺环素,舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用复合制剂（头孢哌酮,+,舒巴坦）,氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素,E,和多粘菌素,B,Wood GC et al., Clin Infect Dis 2002;34:425-30,Kwa AL et al., Clin Infect Dis 2005;41:754-7,Falagas ME et al., Clin Med Res 2006; 4: 138-46,36特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗不动杆菌属Wood GC,