硬膜外血肿护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,这一睡差点就是一世,硬膜外血肿患者的术后护理,1,这一睡差点就是一世硬膜外血肿患者的术后护理1,目录,CONTENTS,目,录,05,术前及术后护理,04,护,理诊断及护理措施,03,病情介绍及护,理查体,02,硬膜外血肿的临,床表,现及治,疗,01,硬膜外血肿的概述,06,07,知识链接及查,房讨论,康复锻练,2,目录CONTENTS目05术前及术后护理04护理诊断及护理措,硬膜外血肿的,概,述,01,3,硬膜外血肿的概述013,外伤性颅内血肿,血肿形成时间,特急性颅内血肿：伤后,3h,以内,急性颅内血肿：伤后,3h3,天,亚急性颅内血肿：伤后,3,天,3,周,慢性颅内血肿：伤后,3,周以内,4,外伤性颅内血肿血肿形成时间4,硬膜外血肿的,概述,硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿,30%,，其形成与颅骨损伤有密切关系。,5,硬膜外血肿的概述 硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,发生率,：占颅,内血,肿的,30%,主,要以急性,方,式,为,主，占,86,%,特点：,1.,直接受力部位,2,.,局部常有骨折,3,.,多见于,颞顶部,硬膜外血肿的病理生理,6,发生率：占颅内血肿的30%硬膜外血肿的病理生理 6,多因头部过度受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随血肿的增大而使硬膜进一步的分离。,脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以,脑膜中动脉,最为常见。,出血来源： 脑膜中动脉,静脉窦 板障静脉或导血管,硬膜外血肿的发生机制,7,多因头部过度受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，,硬膜外血肿的,临床表现,01,03,02,颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有进行性的严重头痛、呕吐加剧，出现,库欣反应,。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,意识障碍,伤后一直清醒,伤后清醒随即昏迷,伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。,伤后一直昏迷,中间清醒期是指伤后有短暂意识障碍，随后完全清醒，不久之后由于血肿形成，颅内压增高导致脑疝出现意识障碍。,神经系统 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。血肿持续增大，则可表现出,患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪,等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。,。,8,硬膜外血肿的临床表现010302颅内压增高 随着血肿的体积,硬膜外血肿的影像学,02,01,急性出血时，未凝集的新鲜血液呈现更低的密度,血肿较局限，不跨越颅缝,典型表现：颅板下双凸镜形高密度影，边界清楚,可出现占位效应：中线移位、大脑镰下疝、钩回疝,C T,9,硬膜外血肿的影像学0201急性出血时，未凝集的新鲜血液呈现更,10,10,1.,非手术治疗,2.,手术治疗,硬膜外血肿的治疗,11,1.非手术治疗硬膜外血肿的治疗 11,对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上,30,ml,，,中线结构移位,10,mm,，,且病情稳定者可在严密临床,观察的,前提下予以保守治疗,手,术指征 ：,1,.,意,识障碍程度逐渐加深；,2,.,颅,内压的监测压力在,200mmHg,以,上,并呈进行性升高表现；,3,.,有,局灶性脑损害体征；,4,.,在,非手术治疗过程中病情恶化者,；,5.,尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但,CT,检查血肿较大,(,幕上血肿,30ml,，颞部,20ml,，或血肿虽不大但中线移位,10mm,),脑室或脑池受压明显者；,6.,如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术,;,在,保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。,12,对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，中,13,13,病情介绍及护,理查体,0,3,14,病情介绍及护理查体 0314,简 要 病 史,33,床刘志俊，男性，,25,岁，住院号：,979962,，,主因车祸伤致意识障碍,2,小时余，于,2017,年,11,月,01,日,11,时,44,分急诊入重症医学科。患者于,11,月,01,日上午,9,时许高速路上发生车祸，具体受伤机制不详，当时意识丧失，,120,急救车送至阳曲县人民医院，患者意识恢复几分钟，言语含糊，随后意识障碍较前加重。转至我院进一步治疗。查体：体温：,38.8,，心率,138,次,/,分，呼吸,21,次,/,分，血压,123/100mmHg,。,既往史：,因患者颅脑外伤合并意识障碍，无法提供家属联系方式，既往高血压病史、冠心病史、糖尿病史、肝炎、结核病史、外伤史、手术史、输血史及食物药物过敏史均不详,过敏史：,否认药物食物及其他过敏,史,家族史：,否认家族遗传病,史,现病史,15,简 要 病 史 33床刘志俊，男性，25岁，住院号：9799,01,02,肺挫伤、肝挫伤,03,硬膜外血肿、脑挫裂伤、颞骨骨折,电解质紊乱：低钠血症、低钾血症,诊 断,16,0102肺挫伤、肝挫伤03硬膜外血肿、脑挫裂伤、颞骨骨折电解,治 疗 经 过,患者急诊入院后开通绿色通道，积极抢救治疗，重症监护、下病危、心电血压、血氧等监测，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，吸氧、镇静镇痛、抗感染、止血、营养脑神经等治疗。积极完善相关检查，做好术前准备。,11-01 14:20,全麻下行硬膜外血肿清除术，术毕给予呼吸机辅助呼吸。,11-04,拔除硬膜外引流管。,11-06,气管切开术。,11-30,转往神经外科继续治疗，给予重症监护、吸氧、吸痰、,抗感染、营养等治疗。,12-10,拔出气管切开套管。,目前 给予二级护理、口服丙戊酸钠缓释片、甲钴胺胶囊治疗，,康复锻练。,17,治 疗 经 过患者急诊入院后开通绿色通道，积极抢救治疗，重,临 床 用 药,尖吻蝮蛇血凝酶（止血）,哌拉西林他唑巴坦,（抗感染）,防止脑水肿：,甘露醇（脱水，降颅压）,脑保护治,疗：,醒脑静、奥拉西,坦（营养脑神经）,能全力（肠内营养）,氨溴索（祛痰）,泮托拉唑钠（抑酸，预防应激性溃疡的发生）,18,临 床 用 药 尖吻蝮蛇血凝酶（止血）哌拉西林他唑巴坦防止脑,实验室检查异常指标,胸腹部,彩超,C T,胸部,X,片,化验,右中肺挫裂伤,WBC:12.7109/L,血清钠：,133mmol/L,血清钾：,3.2mmol/L,头颅,CT:,左侧颞硬膜外血肿,左侧颞骨骨折,肝挫裂伤,专科检查：,意识浅昏迷，双侧瞳孔直径约,4mm,，对光反应迟钝，,GCS,：,8,分,巴彬斯基征（,+,）,护理评估：,自理能力评估,0,分；,Braden,评分,12,分；跌到危险因素,125,分,19,实验室检查异常指标 胸腹部C T 胸部,20,20,护 理 体 检,肌力分级（5级）,03,GCS,评分,02,意,识瞳孔,01,患者神志清楚、言语流利，无发热，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏，,GCS,：,15,分，肌力,5,级，右眼视物模糊，右膝疼痛，布氏征（,-,）自理能力评估：,100,分，压疮危险因素评分：,23,分，跌倒危险因素评分：,25,分，继续给予营养支持等治疗，并加强康复锻炼。,21,护 理 体 检肌力分级（5级）03GCS评分02意识瞳孔01,术前及术后护理,0,4,22,术前及术后护理0422,禁食、,备皮,、配血、皮试等备好抢救药品及物品，保持室内清洁、安静、温湿度适宜，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量,。,术前护理,23,禁食、备皮、配血、皮试等备好抢救药品及物品，保持室内清洁、安,术 后 护 理,24,术 后 护 理24,术后一般护理,引流管护理,常见并发症及护理,25,术后一般护理25,各种颅脑手术后体位,全麻未清醒者取侧卧位，以利于呼吸道护理；清醒者抬高床头,1530,，以利于颅内静脉回流,。,手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内高压。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈过度扭曲或震动。,26,各种颅脑手术后体位 全麻未清醒者取侧卧位，以利于呼吸道护,了,解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续吸氧、心电监护，床档保护防坠,床，必,要时行四肢约束，严密监测意识、瞳孔、生命体征,。,观察头部情况：,有无头痛、呕吐等。评估患者头痛情况，注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断，遵医嘱给予镇痛药物或非药物治疗，提供安静舒适的环境。,呼吸道管理：,保持呼吸道通畅，有气管插管或口咽通气管的患者注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，与医生沟通是否拔管。,营养：,手术,24h,后，病人清醒，吞咽，咳嗽，反射恢复后可进食流质,饮食，昏迷患者,48h,后留置胃管鼻饲流质饮食。,补液：,脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多，,严密观察患者的水电解质情况。,术后一般护理,27,了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续吸氧、心电,术后一般护理,1,.,切口疼痛发生在术后,24h,内；,2,.,颅内压增高引起的头痛发生在脑水肿高峰期,，即术,后,2-4,天；,3,.,术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛可行腰,穿术引,流血性脑脊液；,4,.,颅内压低引起的头痛：脑脊液外漏或脑脊液引流过度，可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位；,颅脑术后不论何种原因引起的头痛都,不宜使用吗啡和杜冷丁。,镇痛与镇静,28,术后一般护理镇痛与镇静28,术后一般护理,颅内高压的观察：,“,三主征”即头痛，呕吐，视乳头水肿,“,二慢一高”机体代偿性出现血压升,高，脉,搏慢而有力，呼吸深而慢,进,行性意识障,碍,各管道观察及护理：,输液管保持通畅，留置针,/,深静脉妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤,尿管按照尿管护理常规进行护理，一般清醒患者术后第一日可拔管，拔管后关注患者自行排尿情况,气管插管,/,切开按气管插管,/,切口护理常规进行,29,术后一般护理颅内高压的观察：29,硬膜外引流管的护理,30,硬膜外引流管的护理30,引流管护理,硬膜外引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶低于头部或使用低负压引流。使头偏向患侧以使引流彻底,保,持通畅,定时检查，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫、堵塞管,道,每日倾倒引流,液,引流不畅的常见原因：,1.,引流管过细，被血凝块、破碎脑组织堵塞；,2.,引流管放置过深，盘曲于创腔内，引流管的侧孔贴附于脑组织；,3.,脑组织水肿及颅内血肿，压迫包裹引流管；,4.,脑室引流不畅可能由于颅内压过,低,引流不畅的处理注意事项：调节引流开关，适当放低引流瓶，增加压力梯度，促进引流。若不奏效，可挤捏引流管、旋转或适当退出引流管；若仍不通畅应行,CT,检查，排除异常情,况,引流管护理,31,引流管护理硬膜外引流管的高度与血肿腔处,引流管护理,妥善固定,胶布注意正确黏贴，确保牢性，引流管的长度应适宜,，,使患,者的头部有适当的活动空间。,进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，,避,免,意外发生。,告知患者及陪护人员引流管的重要性，预防计划外,拔,管,，若引流管不慎脱出，切勿自行安置，应立即通,知,主,管医生。,预防感染,搬动患者是应先夹闭引流管；引流液超过引流袋一半,时,，,即应倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。,每日定时按无菌操作原则更换引流装置，保持引流管,与伤口或粘膜接触位的洁净，以防感染。,遵医嘱合理应用抗生素。,32,引流管护理妥善固定预防感染32,引流管护理,观察并记录,观察引流液的性状、颜色、量，正常情况下手术当天引流液为暗红色，以后引流液逐渐变浅。若术后,24h,后仍有新鲜血液流出，应通知医生，给予止血等药物。必要时再次进行手术止血。,引流量以每日不超过,500ml,为宜，避免颅内压骤降造成伤害。,感染后的脑脊液混浊，成毛玻璃状或有絮状物；观察安置引流管处伤口敷料情况；观察患者生命体征，有无颅内压增高或降低征象。,拔管指征,引流时间一般为,3-4,天；拔管前应行头颅,CT,检查，并夹住引流管,1,天，夹管期间应观察病人神志，瞳孔及生命体征变化，了解脑脊液循环是否通畅，是否有颅内压升高的表现。,拔管后注意观察意识、生命体征的变化以及置管处有无脑脊液漏。,33,引流管护理观察并记录拔管指征33,为最严重并发症，可危及生命，有,1/3,发,生,于术后,6-12h,内，,1/3,发生于术后,12-24h,内,意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高,表,现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪,继发性颅内血肿,重要性,临床表现,1,、麻,醉下来一直没醒（,2h,内没醒 引起重视！）,2,、,麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅如没变化,引起重视！ ,15-30min,观察一次至情况好转,3,、特,殊情况：患者突然变得烦躁或安静,护士易忽略地方,34,为最严重并发症，可危及生命，有1/3发意识障碍或进行性障碍,继发性颅内血肿：护理要点,严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况异常,CT,、做好术前准备。,如果自己觉得有问题，要报告医生，医生没处理，更要引起高度警惕，当成重,患者,、随时有危险的,患者,来护理。,35,继发性颅内血肿：护理要点严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活,脑水肿,术后,2-4,天达高峰期,脱水疗法,脱水不当可致电解质紊乱,常用药物：,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖,、白,蛋,白,、,地,米、甲强龙等,脱水药物在利尿同时，增加尿钠、尿钾排出，易产生低钠、低钾血症。可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失,36,脑水肿术后2-4天达高峰期脱水疗法脱水不当可致电解质紊乱常用,护,理诊断及护理措施,0,5,37,护理诊断及护理措施 0537,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断 P1,护理措施 I1,效果评价 O1,意识障碍,:,与颅脑损伤有关,（,1,）保持呼吸道通畅,:,抬高床头,30,45,（2）观察病人神志、瞳孔及生命体征变化,（3） 加强巡视，及时发现脑疝病情变化,（4）给予甘露醇脱水治疗。,（5）吸氧、头枕冰袋，改善脑组织耗氧量,（,6,）躁动，给予镇静、约束,（,7,）避免不良因素引起颅内压升高,患者住院期间,未发生脑疝。,38,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P1护理措施,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断 P,2,护理措施 I,2,效果评价 O,2,清理呼吸道无效：与意识障碍、气管切开、肺挫伤有关,（1）吸痰,（2）雾化,（3）翻身拍背,（4）遵医嘱使用抗生素,患者未发生窒息,39,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P2护理措施,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断,P,3,护理措施,I,3,效果评价,O,3,电解质紊乱：,与禁饮食及脱水有关,（1）,观察病人意识变化，注意监测血生化。,（2）给予补钠、补钾，纠正电解质紊乱。,（,3,）遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。,患者电解质正常,40,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P3护理措施,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断,P,4,护理措施,I,4,效果评价,O,4,体温过高：,与体温调节中枢失调有关,（1）,监测体温变化,，遵医嘱留取血培养,（2）冰袋、冰毯、冰帽，必要时药物治疗,。,（3）,保持皮肤和床单,元,干燥，注意降温后反应，避免虚脱。,（4),降温处理30min后复测体温，做好护理记录。,（5)根据培养结果使用抗生素,（,6,),口腔护理,2次/日。,患者体温正常,41,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P4护理措施,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断,P,5,护理措施,I,5,效果评价,O,5,感染：,与留置各种引流管及卧床有关,(1)妥善固定各种管路，避免逆流,(2)保持伤口敷料清洁、干燥，定时换药并观察伤口有无化脓,(3)定时翻身、拍背、雾化吸入,(,4,)做好基础护理。,(,5,)合理使用抗生素,患者住院期间无感染发生,42,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P5护理措施,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断,P,6,护理措施,I,6,效果评价,O,6,管路滑脱：,与意识障碍及留置各种管路有关,(1)妥善固定管道,(2),对脱管风险及时、动态评估,(3),及时观察管道固定等情况,(4),贴管路标识，实行床旁交接,(5),必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道,患者住院期间无管路滑脱,43,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P6护理措施,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断,P,7,护理措施,I,7,效果评价,O,7,皮肤完整性受损：与长期卧床有关,(1),使用医用褥疮垫,(2)勤翻身拍背，按摩受压部位,(,3,)使用皮肤减压贴,(,4,),保持,患者皮肤及,衣被清洁、干燥，床单平整,患者在住院期未发生皮肤受损,44,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P7护理措施,硬膜外血肿的,护理诊断及护理措施,护理诊断,P,8,护理措施,I,8,效果评价,O,8,知识缺乏：,缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识,(1),讲解有关该疾病的知识,(,2,),病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼,(,3,),告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激,(,4,),饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜,(,5,),加强宣教，告之家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤,家属理解、患者逐渐康复,45,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施 护理诊断 P8护理措施,康 复 锻 练,0,6,46,康 复 锻 练0646,气管切开的肺康复,叩拍,胸廓扩张运动,呼吸操,47,气管切开的肺康复叩拍胸廓扩张运动呼吸操47,健脑手指操,1,4,3,2,48,健脑手指操143248,谢谢您的聆听,49,谢谢您的聆听49,