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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,全球性的共识,针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、,全球性的共识 针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予,1,颅高压的控制,控制颅内高压为靶目标性的治疗（,ICP-targeted,）：,控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗,维持脑灌注压,/,脑血流量为靶目标性的治疗（,CPP/CBF targeted,）：,其治疗内容有药物性提升血压增加,CPP,，,以期改善,CBF,。,颅高压的控制 控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targ,2,隆德概念（,Lund concept,）,以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（,Volume-targeted therapy of increased ICP,）。,隆德概念（Lund concept） 以控制脑容量,3,脑容量的生理性调节,毛细血管的液体交换为主要的调节机制；,血脑屏障（,Blood brain barrier, BBB.,）。,脑组织自身的容量调节，如脑积液（,Cerebrospinal fluid, CSF.,）,的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。,脑容量的生理性调节 毛细血管的液体交换为主要的调节机制；,4,正常的血脑屏障,血脑屏障的示意图,正常的血脑屏障 血脑屏,5,血脑屏障的通透性,表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换半衰期,溶质,BBB,的有效通透面积（,PS）,交换半衰期（,t,1/2,）,菊花粉,0.00004,60,hr,依地酸,0.0003,8,hr,庶糖,0.0004,6,hr,甘露醇,0.001,2.3,hr,尿素,0.006,23,92,min,甘油,0.03,6,min,安替比林,0.8,0.7,min,Cl,-,0.001,2.3,hr,Na,+,0.0024,1,hr,K,+,0.009,15,min,白蛋白,1.5,10,-6,水,0.65,1.75,血脑屏障的通透性表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换,6,脑细胞的能量代谢及其生理,脑细胞的能量代谢及其生理,7,8 g /kg 4 6 iv.,病情加重时，亦可给予小剂量的硫喷妥钠（0.,8 g /kg 4 6 iv.,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（25 40 mm Hg），可考虑使用脑脊液的引流治疗 ；,小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,脑血管压力的自动调节,持续的静脉给予二氢麦角胺（Dihydroergotamine, DHE）。,控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗,CO2的脑血流量调节,8 g /kg 4 6 iv.,脑组织液经毛细血管的吸收,脑组织自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinal fluid, CSF.,其目的二重要作用就是对颅内压（ICP）进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）。,机械通气治疗以维持PaCO2 34 38 mm Hg、PaO2 98 113 mm Hg；,E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),持续的静脉给予二氢麦角胺（Dihydroergotamine, DHE）。,ICP仍旧高达危及生命的程度，作为最后的救治措施，可行双侧的大骨瓣切除减压。,在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动脉血的CO2最敏感。,正常脑生理,对氧和葡萄糖需要量大,贮能能力低,对血流依赖性强,缺血耐受时间仅几分钟,119/189,8 g /kg 4 6 iv.正常脑生理对氧和葡萄,8,脑氧代谢率,（,Cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO,2,）,CMRO,2,= ( Ccap Cmit )/R,Ccap,:,毛细血管的,O,2,浓度,Cmit,:,脑细胞线粒体的,O,2,浓度,R,：,毛细血管与细胞之间的距离(,50,m,),CMRO,2,= E,CBF,E：,氧净摄取分数,(,the net oxygen extraction fraction,),脑氧代谢率（Cerebral metabolic rate,9,脑容量的调节,V,total,= V,blood,+ V,brain,+ V,csf,5% 85% 10%,脑容量的调节Vtotal = Vblood + Vbrain,10,血管舒张通路自我调节机制作用的开启,CMRO2 = E CBF,血管舒张通路自我调节机制作用的开启,第一天 最大剂量：0.,隆德概念（Lund concept）,经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。,甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，,脑血流量（CBF ）及脑血容量（ CBV）的调节：,脑灌注压（CPP）对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节；,脑组织的压力降低（Ptissue）。,）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。,在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动脉血的CO2最敏感。,脑水肿（Brain edema）的概念,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,CBF = 脑灌注压 / 脑血管阻力,E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),PaCO2每上升或下降1 mm Hg，脑血流量将相应增加或减少2 ml / 100g /min。,隆德概念（Lund concept）,经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（25 40 mm Hg），可考虑使用脑脊液的引流治疗 ；,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,颅内高压,高颅压标志着脑代偿的极限，继发性的脑损害将不可避免。,血管舒张通路自我调节机制作用的开启颅内高压高颅压标志着脑代偿,11,脑容量的调节,经血脑屏障的水转运：,脑灌注压（,CPP,）,对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节；血脑屏障对晶体的通透性极低，其有效的渗透压可达,5700,mm Hg,。,脑容量的调节 经血脑屏障的水转运：,12,脑脊液,（,CSF,）,的水转送,在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。,但这一转移脑水肿液的机制并不能解决因受损的毛细血管的漏出而形成的水肿液。,脑脊液（ CSF ）的水转送 在实验性的脑水肿研究中，,13,脑血流量,（,CBF,）,及脑血容量,（,CBV,）,的调节：,脑血管压力的自动调节,脑血流量（CBF ）及脑血容量（ CBV）的调节：脑血管压力,14,脑血流量,（,Cerebral Blood Flow,）,CBF,处于严密调节下,CBF,=,脑灌注压 / 脑血管阻力,=,50,ml/100g/min,=,15,心输出量,120/189,脑血流量（Cerebral Blood Flow） CB,15,CO,2,的脑血流量调节,在正常,PaCO,2,范围内，,脑血流量对动脉血的,CO,2,最敏感。,PaCO,2,每上升或下降,1,mm Hg,，,脑血流量将相应增加或减少,2,ml / 100g /min,。,CO,2,穿透过生物膜后可改变血管周围的,pH,，,造成毛细血管的阻力血管的,pH,依赖性的收缩。,严重颅脑创伤的病人，因脑血管的,CO,2,调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。,CO2的脑血流量调节 在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动,16,脑血流量调节的二个重要作用,其目的一是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。,其目的二重要作用就是对颅内压（,ICP,）,进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有,70%,的脑血容量）。,脑血流量调节的二个重要作用其目的一是持续稳定的向大脑供给氧气,17,代谢性的脑血流量调节,临床的“巴比妥昏迷（,Barbiturate coma,）”,治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。但这一调节效应的存在，依赖于完好的脑血管的,CO,2,调节功能。,代谢性的脑血流量调节 临床的“巴比妥昏迷（Ba,18,理想的治疗方法,减少脑血容量的同时，尽可能的避免脑血流量的减少。脑静脉系统占有,70%,的脑血容量，因此要求这一药物主要是收缩脑静脉血管，而对毛细血管的阻力血管端的作用极小；并且，在脑血管的,CO,2,调节功能受损时，仍旧能发挥作用。,理想的治疗方法 减少脑血容量的同时，尽,19,病理损伤时脑容量调节的紊乱,在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；,毛细血管内外水分的流动取决于静水压与胶体渗透压之差，即符合,Starling,定理（,Starling equilibrium,）。,脑血管压力调节功能受损时，脑毛细血管的静水压跟随于体循环的血压波动。,病理损伤时脑容量调节的紊乱 在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管,20,脑组织的血管床,脑组织的血管床,21,DHE主要收缩脑静脉血管，两者均具有降低脑血容量的作用。,第一天 最大剂量：0.,CO2穿透过生物膜后可改变血管周围的pH，造成毛细血管的阻力血管的pH依赖性的收缩。,维持胶体渗透压及控制液体的平衡,生理学治疗的原则来要求：外科的快速改变脑容量的治疗，应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗。,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。,血脑屏障的示意图,输注洗涤的红细胞/白蛋白及血浆，使病人的血浆白蛋白及血红蛋白、中心静脉压达到正常的水平;,CBF = 脑灌注压 / 脑血管阻力,E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。,维持胶体渗透压及控制液体的平衡,其目的一是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。,脑细胞的能量代谢及其生理,Ccap: 毛细血管的O2浓度,输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白125 140 g /L, 血浆白蛋白 40 g /L），维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。,促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛细血管的渗透压及静水压。,E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),颅内高压（ICP 20 mm Hg，持续时间 5 mi ）,对病人施予个体化治疗，给予1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol 0.,脑组织压力的影响,体循环血压的影响,DHE主要收缩脑静脉血管，两者均具有降低脑血容量的作用。脑组,22,临床意义,颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。,伴随有受损的血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多。,针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。,临床意义 颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏,23,脑水肿,（,Brain edema,）,的概念,脑水肿,（,Brain edema,）,：,是指脑组织内水分增加，并由此引起局部或广泛的脑体积和重量的增加。,脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。,实际上二者往往并存，无论从病理学或临床表现上都难以区分。,脑水肿（Brain edema）的概念 脑水肿（Brain,24,颅内高压,（,ICP,20 mm Hg,，,持续时间,5,mi,）,脑灌注压,脑组织发生缺血缺氧,血管舒张通路自我调节机制作用的开启,颅内血容量的增加,加重脑水肿,脑灌注压,脑疝,颅内高压（ICP 20 mm Hg，持续时间 5 m,25,颅内高压的外科治疗,生理学方面,有占位效应的颅内病灶的清除；,脑脊液的引流；,以及对一些选择的病例，进行大骨瓣切除以增大颅腔的容积；,颅内高压的外科治疗 生理学方面,26,脑创伤后脑容量的调节,V,total,= V,blood,+ V,brain,+,V,csf,+,V,mass leision,脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vblood + Vb,27,V,total,= V,blood,+ V,brain,+,V,csf,+,V,mass leision,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcs,28,Monro-Kellie,定律（,Monro-Kellie Doctrine）,Vmass lesion,Monro-Kellie定律（Monro-Kellie Do,29,外科治疗的副作用,脑组织的压力降低（,Ptissue,）。,在病理状态下，血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力（,Ptissue,）,的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多：,脑室的,CSF,引流有时会导致脑室的塌陷；,生理学治疗的原则来要求：外科的快速改变脑容量的治疗，应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗。,外科治疗的副作用脑组织的压力降低（Ptissue）。在病理状,30,颅内高压的非外科治疗生理学方面,脑组织液经毛细血管的吸收,促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，,重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。,急性缺血性中风、脑实质出血治疗效益的系统回顾显示，并无有益的治疗作用,。,强调经输注红细胞,/,白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。,颅内高压的非外科治疗生理学方面 脑组织液经毛细血管的吸收,31,脑组织液经毛细血管的吸收,促进脑组织液经毛细血管的吸收,控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，其机制是经血脑屏障的渗透性脱水，以减少脑的容量，但不主张持续性使用这些脱水剂。,重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。,经输注红细胞,/,白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。,脑组织液经毛细血管的吸收 促进脑组织液经毛细血管的吸收控制,32,降低脑血容量,控制性过度通气可迅速的降低脑血容量，其机制是造成脑毛细血管的前阻力血管的收缩，因此，通常是以牺牲脑血流量为代价的。,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗,.,二氢麦角胺（,DHE,）,具有收缩体循环静脉容量血管的作用。对重型颅脑创伤，,DHE,在降低颅内高压（,ICP,）,的同时，还可维持脑血流量（,CBF,）,的恒定、甚至增加脑血流量。临床研究均表明，,DHE,在脑血管的,CO,2,调节功能受损时，仍旧能发挥上述作用；,降低脑毛细血管的静水压，可通过适当降低平均动脉压（,MAP,）、,以及增加毛细血管的收缩,.,降低脑血容量控制性过度通气可迅速的降低脑血容量，其机制是造成,33,对重型颅脑创伤，DHE在降低颅内高压（ICP）的同时，还可维持脑血流量（CBF）的恒定、甚至增加脑血流量。,临床研究均表明，DHE在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥上述作用；,1 g /kg /hr,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,CBF = 脑灌注压 / 脑血管阻力,维持胶体渗透压及控制液体的平衡,ICP仍旧高达危及生命的程度，作为最后的救治措施，可行双侧的大骨瓣切除减压。,在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动脉血的CO2最敏感。,注：即使ICP仍旧处于很高的水平，不能重复的给予DHE治疗。,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,Ccap: 毛细血管的O2浓度,CBF处于严密调节下,ICP持续的高于25 30 mm Hg,生理学治疗的原则来要求：外科的快速改变脑容量的治疗，应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗。,并且，在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥作用。,针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。,= 15心输出量,）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。,病理损伤时脑容量调节的紊乱,小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（25 40 mm Hg），可考虑使用脑脊液的引流治疗 ；,隆德概念,. 降低机体的应激反应及脑能量代谢,在病人还未转入,ICU,之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类型,+,阿片类药物）;,病人在转入,ICU,之后，还应进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予丙泊酚,+,芬太尼;,1,受体阻断剂美托洛尔（,Metoprolol,）,+,2,受体激动剂可乐定（,Clonidine,）,。病情加重时，亦可给予小剂量的硫喷妥钠（,0.5,3,mg / kg / hr,）,持续静脉滴注；,对重型颅脑创伤，DHE在降低颅内高压（ICP）的同时，还可维,34,降低脑毛细血管的静水压,对病人施予个体化治疗，给予,1,受体拮抗剂美托洛尔（,Metoprolol 0.2,0.3 mg/kg /24 hrs iv,，,）,+,中枢性的,2,激动剂可乐定（,Clonidine 0.4,0.8,g /kg,4,6 iv.,），,达到在生理范围内适当的降低,MAP,。,输注洗涤的红细胞,/,白蛋白及血浆，使病人的血浆白蛋白及血红蛋白、中心静脉压达到正常的水平;,血容积正常，是进行控制性降压治疗的先决条件。,降低脑毛细血管的静水压 对病人施予个体化治疗，给予1受体拮,35,维持胶体渗透压及控制液体的平衡,输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白,125,140,g /L,血浆白蛋白,40,g /L,），,维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。,液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使用利尿剂（如速尿,0.01,0.03,mg /kg /hr iv.,）,输注人血白蛋白来达到这一治疗目的。,经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为,15,20,Kcal /kg / 24 hrs,）。,避免高血糖，控制血糖在,5,7.5,mmol /L,的范围。,维持胶体渗透压及控制液体的平衡输注洗涤的红细胞及白蛋白，以,36,降低脑血容量,硫喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管;,DHE,主要收缩脑静脉血管，两者均具有降低脑血容量的作用。尽可能的给予低剂量的,DHE,，,将颅内压控制在,20,25,mm Hg,。,DHE,的给药时间不应超过,5,天，以避免外周血管的代偿性收缩，,降低脑血容量硫喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管;,37,“隆德”治疗方案,（,Lund therapy,）,给予适宜的治疗：,1）,保证足够的氧供，以及避免,CO,2,渚留。,2）,足够的循环血量。,3）,病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。,“隆德”治疗方案（Lund therapy ）给予适宜的治,38,机械通气,机械通气治疗以维持,PaCO,2,34,38 mm Hg,、,PaO,2,98,113 mm Hg,；,加用,PEEP,以预防肺不张，但,PEEP,值不应,ICP,。,可使用短暂的过度通气（,2,min,）,以快速降低过高的,ICP,机械通气机械通气治疗以维持PaCO2 34 38 mm,39,避免高体温,可给予对胺基乙酰酚（,Paracetamol,）,退热剂，当,T,38,C,时，给予单次剂量的糖皮质激素（如甲强龙,10,15,mg /kg,）,静脉注射。允许轻度的低体温状态（,T,36,C,）。,避免高体温 可给予对胺基乙酰酚（ Par,40,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（25 40 mm Hg），可考虑使用脑脊液的引流治疗 ；,脑室的CSF引流有时会导致脑室的塌陷；,8 g /kg 4 6 iv.,）,输注人血白蛋白来达到这一治疗目的。,尽可能的给予低剂量的DHE，将颅内压控制在20 25 mm Hg。,E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),第一天 最大剂量：0.,缺血耐受时间仅几分钟,E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),6 g /kg /hr,小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白125 140 g /L, 血浆白蛋白 40 g /L），维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。,临床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。,6 g /kg /hr,第一天 最大剂量：0.,并且，在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥作用。,甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，其机制是经血脑屏障的渗透性脱水，以减少脑的容量，但不主张持续性使用这些脱水剂。,第二天 最大剂量：0.,对病人施予个体化治疗，给予1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol 0.,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf,内环境稳定,主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为,15,20,Kcal/kg/24 hrs,）。,避免高血糖，控制血糖在,5,7.5,mmol /L,的范围。,避免低钠血症，允许性的高血钠值为,150,mmol /L,。,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑,41,维持正常的血容积状态,维持血容量可给予输注洗涤的红细胞，以维持血红蛋白在,125,140,g /L,，,Hct,36%,，,输注血浆/人血白蛋白，以维持血浆白蛋白,40,g /L,，,速尿类的利尿剂（,0.01,0.03,mg /kg /hr,）,持续静脉点滴，,处于高颅压危重期的病人，治疗多尿症，可给予抗利尿激素类药物（,ADH-analogues,），,但应加强观察,维持正常的血容积状态 维持血容量可给予输注洗涤的红细胞，以维,42,控制脑水肿,给予控制性降压,+,抗应激,/,降低内源性儿茶酚胺释放的治疗,1,受体拮抗剂美托洛尔（,Metoprolol 0.03,0.05 mg /kg,6,8 iv,，,25,100 mg,2 P.O.,）,+,中枢性的,2,激动剂可乐定（,Clonidine 0.3,0.8,g /kg,4,6 iv.,）。,颈静脉球血氧饱和度（,SjO,2,60%,）,可监测脑缺氧状态。,小剂量的前列环素（,Prostacyclin,）,静脉滴注（,0.4,0.8,ng /kg /min,），,可改善脑创伤区域的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。,控制脑水肿 给予控制性降压 + 抗应激/降低内源性儿茶酚胺释,43,ICP,持续的高于,25,30,mm Hg,持续的静脉给予二氢麦角胺（,Dihydroergotamine, DHE,）。,为避免过强的血管收缩作用所带来的危险，给予较低的剂量，以控制,ICP,在,25,mmHg,左右。,第一天,最大剂量：,0.8,0.6,g /kg /hr,第二天,最大剂量：,0.6,0.4,g /kg /hr,第三天,最大剂量：,0.4,0.1,g /kg /hr,注：即使,ICP,仍旧处于很高的水平，不能重复的给予,DHE,治疗。对有肢体骨折、大的蛛网膜下腔出血、以及肾功衰的病人应避免使用。,DHE,治疗中，若出现血肌酐水平异常，或外周血管的异常收缩的体征，则应中止治疗。,ICP持续的高于25 30 mm Hg 持续的静脉给予二氢,44,ICP,持续的高于,25,30,mm Hg,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（,25,40,mm Hg,），,可考虑使用脑脊液的引流治疗,；,ICP,仍旧高达危及生命的程度，作为最后的救治措施，可行双侧的大骨瓣切除减压。,对所有颅脑创伤病人的镇静,/,机械通气治疗应持续致,ICP,回归到正常的水平。,ICP持续的高于25 30 mm Hg在颅脑创伤的急性期，,45,谢谢,谢谢,46,隆德概念（,Lund concept,）,以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（,Volume-targeted therapy of increased ICP,）。,隆德概念（Lund concept） 以控制脑容量,47,脑细胞的能量代谢及其生理,脑细胞的能量代谢及其生理,48,脑血流量,（,Cerebral Blood Flow,）,CBF,处于严密调节下,CBF,=,脑灌注压 / 脑血管阻力,=,50,ml/100g/min,=,15,心输出量,120/189,脑血流量（Cerebral Blood Flow） CB,49,CO,2,的脑血流量调节,在正常,PaCO,2,范围内，,脑血流量对动脉血的,CO,2,最敏感。,PaCO,2,每上升或下降,1,mm Hg,，,脑血流量将相应增加或减少,2,ml / 100g /min,。,CO,2,穿透过生物膜后可改变血管周围的,pH,，,造成毛细血管的阻力血管的,pH,依赖性的收缩。,严重颅脑创伤的病人，因脑血管的,CO,2,调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。,CO2的脑血流量调节 在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动,50,脑水肿,（,Brain edema,）,的概念,脑水肿,（,Brain edema,）,：,是指脑组织内水分增加，并由此引起局部或广泛的脑体积和重量的增加。,脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。,实际上二者往往并存，无论从病理学或临床表现上都难以区分。,脑水肿（Brain edema）的概念 脑水肿（Brain,51,脑组织液经毛细血管的吸收,促进脑组织液经毛细血管的吸收,控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，其机制是经血脑屏障的渗透性脱水，以减少脑的容量，但不主张持续性使用这些脱水剂。,重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。,经输注红细胞,/,白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。,脑组织液经毛细血管的吸收 促进脑组织液经毛细血管的吸收控制,52,硫喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管;,CBF = 脑灌注压 / 脑血管阻力,针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。,“隆德”治疗方案（Lund therapy ）,脑组织的压力降低（Ptissue）。,1）保证足够的氧供，以及避免CO2渚留。,在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。,经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15 20 Kcal /kg / 24 hrs）。,甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，,8 g /kg 4 6 iv.,4 g /kg /hr,对有肢体骨折、大的蛛网膜下腔出血、以及肾功衰的病人应避免使用。,促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛细血管的渗透压及静水压。,经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。,输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白125 140 g /L, 血浆白蛋白 40 g /L），维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。,伴随有受损的血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多。,PaCO2每上升或下降1 mm Hg，脑血流量将相应增加或减少2 ml / 100g /min。,在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；,Vmass lesion,颈静脉球血氧饱和度（SjO2 60%）可监测脑缺氧状态。,第一天 最大剂量：0.,8 ng /kg /min），可改善脑创伤区域的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。,降低脑血容量,硫喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管;,DHE,主要收缩脑静脉血管，两者均具有降低脑血容量的作用。尽可能的给予低剂量的,DHE,，,将颅内压控制在,20,25,mm Hg,。,DHE,的给药时间不应超过,5,天，以避免外周血管的代偿性收缩，,硫喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管;降低脑血容量硫喷妥,53,血管舒张通路自我调节机制作用的开启,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf,ICP持续的高于25 30 mm Hg,8 g /kg 4 6 iv.,颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。,避免低钠血症，允许性的高血钠值为150 mmol /L。,5 mmol /L的范围。,8 g /kg 4 6 iv.,临床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。,血脑屏障（Blood brain barrier, BBB.,第一天 最大剂量：0.,有占位效应的颅内病灶的清除；,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,持续的静脉给予二氢麦角胺（Dihydroergotamine, DHE）。,Ccap: 毛细血管的O2浓度,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（25 40 mm Hg），可考虑使用脑脊液的引流治疗 ；,小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。,甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，,在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；,在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。,允许轻度的低体温状态（T 36C）。,Ccap: 毛细血管的O2浓度,脑水肿（Brain edema）的概念,维持胶体渗透压及控制液体的平衡,脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。,Ccap: 毛细血管的O2浓度,液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使用利尿剂（如速尿0.,ICP持续的高于25 30 mm Hg,控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 .,脑血流量调节的二个重要作用,CBF = 脑灌注压 / 脑血管阻力,CMRO2 = E CBF,CBF = 脑灌注压 / 脑血管阻力,颅内高压（ICP 20 mm Hg，持续时间 5 mi ）,小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.,对病人施予个体化治疗，给予1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol 0.,E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),脑水肿（Brain edema）的概念,促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛细血管的渗透压及静水压。,= 50 ml/100g/min,以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,脑氧代谢率（Cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2 ）,8 g /kg 4 6 iv.,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf,允许轻度的低体温状态（T 36C）。,第一天 最大剂量：0.,维持正常的血容积状态,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（25 40 mm Hg），可考虑使用脑脊液的引流治疗 ；,在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；,1 g /kg /hr,针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。,避免低钠血症，允许性的高血钠值为150 mmol /L。,避免高血糖，控制血糖在5 7.,3 mg/kg /24 hrs iv，）+ 中枢性的2激动剂可乐定（Clonidine 0.,以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,ICP持续的高于25 30 mm Hg,以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,高颅压标志着脑代偿的极限，继发性的脑损害将不可避免。,脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。,维持胶体渗透压及控制液体的平衡,03 mg /kg /hr iv.,23 92 min,DHE的给药时间不应超过5天，以避免外周血管的代偿性收缩，,CO2的脑血流量调节,ICP,持续的高于,25,30,mm Hg,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（,25,40,mm Hg,），,可考虑使用脑脊液的引流治疗,；,ICP,仍旧高达危及生命的程度，作为最后的救治措施，可行双侧的大骨瓣切除减压。,对所有颅脑创伤病人的镇静,/,机械通气治疗应持续致,ICP,回归到正常的水平。,血管舒张通路自我调节机制作用的开启允许轻度的低体温状态（T,54,
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