抗生素学生临床教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,*,抗菌药物的临床应用,精品,抗菌药物的临床应用精品,1,半个多世纪以来，抗菌药物发展迅速，但感染性疾病并未销声匿迹，在自然界人与微生物之间，存在着相互拮抗又相互依存的关系，维持着相对的平衡。医师所要做的，是通过合理应用抗菌药物，对引起感染的病原菌进行干预，以解除其对机体的威胁。,精品,半个多世纪以来，抗菌药物发展迅速，但感染性疾病并未销声匿迹，,2,一、 抗菌药物的分类及简介,1.-,内酰胺类抗生素,2.,氨基糖苷类抗生素,3.,大环内酯类抗生素,4.,林可霉素和克林霉素,5.,多肽类抗生素,6.,喹诺酮类抗菌药,7.,抗真菌药物,精品,一、 抗菌药物的分类及简介 1.-内酰胺类抗生素 精品,3,-,内酰胺类抗生素,结构上均含,-,内酰胺环,包括：,(1),青霉素类,(2),头孢菌素类,(3),头霉素类,(4),碳青霉烯类,(5),单环,-,内酰胺类,(6),与,-,内酰胺酶抑制剂的合剂,精品,-内酰胺类抗生素 结构上均含-内酰胺环 精品,4,(1),青霉素类,青霉素,G,及口服青霉素,V,钾片,耐酶青霉素,(,苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等,),针对产青霉素酶葡萄球菌,;,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（,MRSA,）对本品耐药。,广谱青霉素,(,羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等,),抗,G-,杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。,美洛西林,对,G+,球菌作用较强。,近年新合成的,氨基酸青霉素,阿扑西林（,Aspoxicillin,）抗菌谱更广，除,MRSA,及耐药肠球菌外，其他,G+,、,G-,球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。,抗,G-,菌青霉素有美洛西林、替莫西林（,temocillin,）及福米西林（,fomidacillin,），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对,-,内酰胺酶稳定，对,G-,球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强,10,20,倍。,精品,(1)青霉素类青霉素G及口服青霉素V钾片精品,5,头孢菌素类,(,一,),第一代头孢菌素,对,G+,球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对,G-,菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。,第二代头孢菌素,对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等,G-,菌，对,G+,球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安,(cefotian,），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和,90%,卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。,精品,头孢菌素类(一)第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白,6,头孢菌素类,(,二,),第三代头孢菌素对,-,内酰胺酶更稳定，抗,G-,菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。,头孢噻肟及头孢唑肟,(ceftizoxime,）,抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。,头孢曲松,具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达,8 h,。,头孢哌酮,对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。,头孢他啶,为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他,G-,杆菌亦有高效，对多种,-,内酰胺酶甚为稳定。,头孢地秦,(cefodizime,）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。,口服第三代有头孢克肟,(cefixime,）和头孢布烯,(ceftibuten,）,等，抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。,精品,头孢菌素类(二)第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗G-菌,7,头孢菌素类,(,三,),新开发的,第四代头孢菌素,对各种,-,内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗,(cefpirome,）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的,G-,菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟,(cefepime,）则对,G+,球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。,精品,头孢菌素类(三)新开发的第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定,8,头霉素类,化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。,头孢西丁,对各类厌氧菌及放线菌作用强，,头孢美唑,(cefmetazole,）对一般,G+,及,G-,菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。,头孢替坦,(cefotetan,）对需氧（尤其是,G-,菌）及厌氧菌均有活力。,拉氧头孢,（,moxalactam,）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强,2,8,倍。,精品,头霉素类化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。精品,9,碳青霉烯类,亚胺培南,（,imipenem,）抗菌谱极广，对,G+,、,G-,需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤,G-,杆菌时不引起内毒素过多生成。,美罗培南,（,meropenem,）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种,G-,杆菌则强,2,32,倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。,精品,碳青霉烯类亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G,10,单环,-,内酰胺类,氨曲南,（,aztreonam,）对,G-,需氧菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对,G+,球菌和厌氧菌几乎无活力。,卡芦莫南,(carumonam,）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。,精品,单环-内酰胺类氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包,11,与,-,内酰胺酶抑制剂的合剂,-,内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的,-,内酰胺酶行自杀性结合，从而保护,-,内酰胺环。,品种有阿莫西林,-,克拉维酸,(augmentin,，,安美汀,）、替卡西林,-,克拉维酸,(timentin,，,特美汀,）、氨苄西林,-,舒巴坦（,unasyn,，,优立新,；,sultamicillin,，,舒他西林,）、头孢哌酮,-,舒巴坦,(sulperazon,，,舒普深,）及哌拉西林,-,他唑巴坦（,特治星,）等。舒巴坦与,-,内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦,(tazobactam,）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的,G-,杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。,精品,与-内酰胺酶抑制剂的合剂-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的,12,2.,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧,G-,杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（,PAE,）。,阿米卡星,(amikacin,）、,奈替米星,（,netilmicin,）、福提米星（,fortimicin,）、小诺米星（,micronomicin,）等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的,G-,菌活力强。大观霉素,(spectinomycim,）对淋球菌有高度活性。,精品,2.氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良,13,3.,大环内酯类抗生素,抗菌谱主要为需氧,G+,、,G-,球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。,新品种,15,元环的,阿奇霉素,(azithromycin,）、,14,元环的,克拉霉素,(clarithromycin,）及罗红霉素（,roxithromycin,）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等,G-,杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。,精品,3.大环内酯类抗生素抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌,14,4.,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗,G+,球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。,精品,4.林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、,15,5.,多肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。,万古霉素,和,去甲万古霉素,对,G+,球、杆菌包括,MRSA,、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（,MRSE,）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁,(teicoplanin,），,壁霉素,抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（,6%,13%,）比万古霉素（,25%,）低。多粘菌素,B,及多粘菌素,E,对,G-,杆菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强，由于毒性较大仅作局部应用。,精品,5.多肽类抗生素属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出,16,6.,喹诺酮类抗菌药,氟喹诺酮类对,G-,杆菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对,G+,球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近,4,5,年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、,MRSA,和绿脓杆菌为著。,环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星,生物利用度好（,85%,以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对,G-,杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对,G+,球菌活性相对最强。,精品,6.喹诺酮类抗菌药氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强,17,7.,抗真菌药物,两性霉素,B,是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂量、减少总量及与其他抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素,B,脂质体。,三唑类的,氟康唑,对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；,伊曲康唑,口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达,24 h,，毒副作用小。,5-,氟胞嘧啶,可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，或与两性霉素,B,或氟康唑联用。,精品,7.抗真菌药物两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大,18,二、抗生素使用应注意的几个问题,（一）尽早确定病原学诊断,痰涂片,G,染色找细菌,痰培养加药敏试验,精品,二、抗生素使用应注意的几个问题（一）尽早确定病原学诊断精品,19,合格的痰标本,采集:清洁口腔后用力咯出的深部痰液,实验室检查:,WBC,大于25个/,Lp,上皮细胞小于10/,Lp,或二者比小于1:2.5,精品,合格的痰标本采集:清洁口腔后用力咯出的深部痰液精品,20,（二）经验治疗,社区获得性肺炎（,CAP),1,、青壮年、无基础疾病患者常见病原体：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。,精品,（二）经验治疗社区获得性肺炎（CAP)精品,21,抗菌药物选择：,大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素,(,强力霉素,),、第一代头孢菌素、新喹诺酮类,(,如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等,),。,精品,抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(,22,2,、老年人或有基础疾病患者常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。,抗菌药物选择：,第二代头孢菌素、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、 新喹诺酮类。,精品,2、老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆,23,3,、需要住院患者常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌,(,包括厌氧菌,),、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。,抗菌药物选择：,第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；,新喹诺酮类或新大环内酯类；,青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,精品,3、需要住院患者常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合,24,4.,重症患者常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；,碳青霉烯类；,青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。,精品,4.重症患者常见病原体：精品,25,院内获得性肺炎,(HAP),一、经验治疗,轻、中症,HAP,常见病原体：,肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,(MSSA),等。,抗菌药物选择：,第二、三代头孢菌素,(,不必包括具有抗假单孢菌活性者,),、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。,精品,院内获得性肺炎(HAP)一、经验治疗精品,26,重症,HAP,常见病原体：,铜绿假单胞菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),不动杆菌,肠杆菌属细菌,厌氧菌,精品,重症HAP常见病原体：铜绿假单胞菌精品,27,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：,抗假单胞菌,内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；,广谱,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(,替卡西林,/,克拉维酸、头孢哌酮,/,舒巴坦钠、哌拉西林,/,他佐巴坦,),；,碳青霉烯类,(,如亚胺培南,),；,必要时联合万古霉素,(,针对,MRSA),；,当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。,精品,抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：精品,28,2.,抗病原微生物治疗,(1),金黄色葡萄球菌,(MSSA),首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；,替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。,MRSA,首选：,(,去甲,),万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：,替代,(,须经体外药敏试验,),：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。,精品,2.抗病原微生物治疗(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)精品,29,(2),肠杆菌科,(,大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等,),首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类,(,参考药敏试验可以单用,),。,替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂。,精品,(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等),30,(3),铜绿假单胞菌：,首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌,内酰胺类,(,如哌拉西林,/,他佐巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠等,),及氟喹诺酮类。,替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。,精品,(3)铜绿假单胞菌：精品,31,(4),不动杆菌：,首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠。,精品,(4)不动杆菌：精品,32,(5),厌氧菌：,首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂。,替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。,精品,(5)厌氧菌：精品,33,(8),真菌：,首选：氟康唑，酵母菌,(,新型隐球菌,),、酵母样菌,(,念珠菌属,),和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素,B,抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。,替代：,5-,氟胞嘧啶,(,念珠菌、隐球菌,),；咪康唑,(,芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌,),；伊曲康唑,(,曲菌、念珠菌、隐球菌等,),。,精品,(8)真菌：精品,34,（三）注意致病菌的变迁及细菌的耐药性,（四）抗菌素的相互作用及环境对其影响,精品,（三）注意致病菌的变迁及细菌的耐药性精品,35,（五）合理的给药方案和疗程,合理的剂量及疗程,合理的静脉给药浓度,合理的给药次数,合理的投药途径,精品,（五）合理的给药方案和疗程合理的剂量及疗程精品,36,（六）抗菌治疗失败的常见原因,诊断是否有误,细菌对所选抗生素耐药或病灶不能达到有效浓度,过分相信细菌培养结果，特别是痰培养污染可能性很大,感染病灶引流不畅,病人免疫功能低下或有严重基础疾病,二重感染、混合感染或继发感染,精品,（六）抗菌治疗失败的常见原因诊断是否有误精品,37,（七）注意综合治疗措施,（八）注意价格与疗效,精品,（七）注意综合治疗措施精品,38,精品,精品,39,