感染性发热诊断思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性发热的诊断思维,感染性发热的诊断思维,1,正常体温,正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37左右（36.237.2）,个体间的体温可有一定的差异，常受机体内外因素的影响,正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37左右（36,2,发热的定义,由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超出1时，称之为发热,在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应,发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口,3,发热的分类,按热程：,急性,亚急性,慢性,按热度：,低度,中度,高热,超高热,按病因：,感染性,非感染性,按感染部位：,细胞内感染 细胞外感染,发热的分类按热程：,4,细胞内感染,常见病原体,病毒、立克次体、支原体、衣原体,部分细菌与寄生虫,炎性指标升高不明显,常难以与非感染性发热鉴别,病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术,细胞外感染,常见病原体,大部分细菌、真菌、部分寄生虫,细菌感染炎性指标升高比较明显,全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊,确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查,细胞内感染,5,发热待查的定义,发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称,FUO（fever of unknown origin）,1961,年由,Petersdorf,和,Beeson,引入此概念,发热超过3周，最高体温达38.3（101）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者,发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简,6,权威性的西塞尔内科学（第20版）中对,FUO,所下的定义为：,一种持续3周以上，其体温超过38.3（101），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病,通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查,权威性的西塞尔内科学（第20版）中对FUO所下的定义为：,7,FUO,国内的诊断标准：,发热持续23周以上，体温在38.5以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者,FUO 国内的诊断标准：,8,可以大致分为以下六大类,:,发热待查的病因,病因的分布,受地理、年,龄等因素的,影响,可以大致分为以下六大类:发热待查的病因病因的,9,一、感染性疾病,脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，,盆腔及其他部位,肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，,真菌感染,寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血,吸虫病,一、感染性疾病,10,血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球,菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，,布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热,病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞,增多症，巨细胞病毒（,CMV），,肝炎，,HIV/AIDS，Q,热，鹦鹉热,血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球,11,二、非感染性炎性疾病,胶原血管疾病：,风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节,炎（特别是,Still,病），脉管炎（所有型别）,肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆,氏病（,Crohn,病）,组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血,二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病：,12,三、新生物性疾病,淋巴瘤/白血病：,何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白,血病,癌：,肾,/,胰,/,肝,/,胃肠道,/,肺（特别是当转移时）,心房粘液瘤,三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病：,13,四、药物热,磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）,五、伪装热,常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素,热程长（可超过6个月）但无消耗性改变,脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例,观察下测量肛温可明确诊断,四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物,14,六、其他原因,家族性地中海热,弥漫性体血管角质瘤（,Fabry,病）,周期性粒细胞减少症,六、其他原因家族性地中海热,15,按年龄分：,6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染,614岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因,14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长,按年龄分：,16,发热待查的诊断,发热待查的诊断,17,一、仔细研究病史和反复体检,详细的病史询问,细致的体格检查,没有任何手段能替代,一、仔细研究病史和反复体检详细的病史询问,18,反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索,热型仅偶有助于作出某种特异的诊断,如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；,持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；,反复发热,（,Pel-Ebstein,型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤,反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索,19,体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）,发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值,体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋,20,二、实验室检查,在诊断中具有重要意义，应根据具体病例,有选择有目的,地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断,二、实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目,21,常规检查,包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（如：,PPD,）等,大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤,常规检查,22,异常高的,血沉,提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、,Still,病、青少年类风湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染,碱性磷酸酶,升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断,异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Sti,23,X,片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据,腹部,B,超、,CT、MRI,等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助,X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病,24,血,培养,、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）,从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌,当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做,活检,也是有价值的,血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）,25,发热待查的诊断步骤图,发热待查的诊断步骤图,26,热程大于23周，期间,不是,不能归属于,有数次体温大于38.5 发热待查（,FUO,）,是,口温、肛温同时测定，,不是,证实体温升高，同时 伪装热,尿液温度升高,是,热程大于23周，期间 不是 不能归属,27,重复详细询问病史,有异常发现,做相应诊断试验,及体格检查 的追踪检查,无异常发现,血常规、血沉、尿常规,与细菌培养、胸片、血,生化、冷凝素球蛋白、,有异常,做相应诊断试验,蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查,类风湿因子、抗,DNA,抗,体、,LE,细胞、大便隐血3,次、大便寄生虫虫卵3次、,血培养3次,重复详细询问病史 有异常发现 做,28,无异常,无,随访、重复检查、,追踪异常发现,患者情况是否恶化,是,阳性,CT、MRI,追踪相应的发现,阴性,肝、骨髓活检或需氧,阳性,厌氧培养、真菌培养 做相应检查,29,阴性,好像初次接触病人一,样重复病史及体格检,阳性发现,查，复习所有的实验 追踪,室资料,阴性,感染性发热诊断思维课件,30,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病 作为发热待查,中最相似的一种 随访,做治疗试验,病情加重 病人情况稳定,31,感染性发热诊断三部曲,先定性,再定位,确定病原体,炎性指标：,CRP ESR IL-8,铁蛋白,感染性发热诊断三部曲先定性,32,发热待查常见疾病的诊断要点,发热待查常见疾病的诊断要点,33,艾滋病,发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）；,恶心、呕吐、腹泻；,末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。,艾滋病发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现,34,结核病,免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕,引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等,胸片在早期可完全正常，,PPD,试验也可呈阴性反应,有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断,粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助,结核病免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕,35,感染性发热诊断思维课件,36,感染性发热诊断思维课件,37,感染性发热诊断思维课件,38,感染性发热诊断思维课件,39,回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚,回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚,40,脊柱结核,跟骨结核,脊柱结核跟骨结核,41,脊柱结核，见到较典型的锥体破坏,脊柱结核，见到较典型的锥体破坏,42,右肾和右输尿管结核,CT,右肾和右输尿管结核CT,43,增生型和溃疡型喉结核,增生型和溃疡型喉结核,44,感染性发热诊断思维课件,45,伤寒、副伤寒,国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高,某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例,病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向,伤寒、副伤寒国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高,46,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎是长期发热的常见原因,造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培养阴性,持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能,感染性心内膜炎感染性心内膜炎是长期发热的常见原因,47,近年来认为微需氧或厌氧菌或,L-,型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及,L-,型细菌的培养,超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值,近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，,48,败血症,一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久,金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）,金葡菌骨髓炎在,X,片上表现增生大于破坏,败血症一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球,49,感染性发热诊断思维课件,50,感染性发热诊断思维课件,51,感染性发热诊断思维课件,52,感染性发热诊断思维课件,53,腹腔内感染或其他部位脓肿,肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等,肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝,CT,及,MRI、,肝动脉造影等有助于早期诊断,腹腔内感染或其他部位脓肿肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿,54,膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失,肝、肺联合扫描,是诊断膈下脓肿的较好方法,有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的病因,膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋,55,中枢神经系统感染,中枢神经系统感染,56,分类,根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄,生虫性等,根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性,根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、,脱髓鞘性等,按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、,脑脊髓炎、脑膜脑炎等,分类根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄,57,各种脑膜炎的脑脊液变化,各种脑膜炎的脑脊液变化,58,感染性发热诊断思维课件,59,头颅,MRI,显示：基底池明显强化,头颅MRI显示：基底池明显强化,60,感染性发热诊断思维课件,61,感染性发热诊断思维课件,62,胆道感染,包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（,charcot fever）,周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高,胆道感染包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、,63,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常,慢性尿路感染可以间歇排脓尿,尿培养可以确诊,慢性尿路感染可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常,64,淋巴瘤,周期热,最具特征性，,Pel-Ebstein,型热310,d,的发热期与无热期交替）常提示何杰金病,周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年,浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小,淋巴瘤周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热310d,65,无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛）,B,超、,CT、MRI,等均有助于了解腹腔和腹膜后有否肿大的淋巴结,抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤样临床表现，停药后消失,无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞,66,感染性发热诊断思维课件,67,感染性发热诊断思维课件,68,感染性发热诊断思维课件,69,肝 癌,常伴有类白血病反应,血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中,AFP,定性和定量检查有确诊价值,B,超、,CT、MRI、,同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断,肝穿活检,肝 癌常伴有类白血病反应,70,白血病,多见于单核细胞性白血病的前期,周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊断,除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现,白血病多见于单核细胞性白血病的前期,71,系统性红斑狼疮,部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血,LE,细胞阴性,可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验,抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度1: 80具诊断价值,抗,DNA,抗体更具特异性,系统性红斑狼疮部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围,72,感染性发热诊断思维课件,73,感染性发热诊断思维课件,74,类风湿性关节炎,Still,病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多,发病多见于1516岁的少年和2030岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔10年无症状，而在成年时再出现症状,类风湿性关节炎 Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、,75,本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊,比较少见的,Reiters（,赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；,病程约2个月，长者达年余,本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊,76,感染性发热诊断思维课件,77,组织细胞增生性坏死性淋巴结炎,青春期，,10,岁,30,岁，偶尔也有老年人；,女性多见；,80,颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大；,相互之间不融合，可以活动。常有压痛；,40,的病人有,38,以上的发热；,常伴有上呼吸道症状，似流感样；,可见药疹样皮疹；,有些病人无明显症状。,组织细胞增生性坏死性淋巴结炎青春期，10岁30岁，偶尔也有,78,药物热,患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关,一般有恒定的潜伏期，于给药后710,d,以上发生，热型无特异性,药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好,药物热患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关,79,停药后发热一般在48,h,内消退,如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热,各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热,停药后发热一般在48h内消退,80,感染性发热诊断思维课件,81,感染性发热诊断思维课件,82,感染性发热诊断思维课件,83,感染性发热诊断思维课件,84,感染性发热诊断思维课件,85,感染性发热诊断思维课件,86,感染性发热诊断思维课件,87,课后练习,何谓,FUO (,国内标准,) ?,简述诊断感染性发热的三个步骤。,简述中枢神经系统感染的常见病原体。,课后练习 何谓FUO (国内标准) ?,88,病例,1,男,41,岁,因慢性阑尾炎行阑尾切除术,术后,5,天拆线,体温正常出院,出院后,10,天开始发热,右下腹又隐痛,疑为术后感染再入院,T37.5,浅表淋巴结不肿大,心肺正常,右下腹疤痕有压痛,但未触及包块。白细胞,7,000-19,600/mm3,杆核,4-10,多核,62-80,嗜酸球,0-2,淋巴,14-23,大单核,1-8,。血沉,20mm/h,住院期间以发热为主要表现,每于午饭后开始,下午,34,点达高峰,(38.539),持续,45,小时渐退,夜间,11,时左右可完全正常,每隔,23,天如此发热一次,伴右下腹隐痛,使用多种抗菌素,体温依然如故。,以,Pel-Ebstein,热型为主要表现的腹膜后恶性淋巴瘤,病例1男,41岁,因慢性阑尾炎行阑尾切除术,术后5天拆线,体,89,