骨科创伤患者VTE预防治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/1/5,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思,骨科创伤患者VTE预防治疗(1),骨科创伤患者VTE预防治疗(1)6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思骨科创伤患者VTE预防治疗(1)骨科创伤患者VTE预防与治疗中铁二局集团中心医院,骨科 易龙骨科最高死亡率的并发症是什么？VTE什么是VTE ？,静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞(deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)。,一、改变教师教、学生学的单向授课模式,是建立师生平等对话的基础,教师课堂上所扮演的角色直接影响着课堂教学效果。按照新课程的要求,教师应当帮助学生制定恰当的学习目标,指导学生形成良好的学习习惯,掌握学习策略,创设丰富的教学环境,激发学生的学习动机,培养学生的学习兴趣,建立一个接纳的、支持性的、宽容的课堂教学气氛。在化学课堂教学过程中,教师有意识地把学习知识设计成一个个需要探究的问题引入课堂教学中,学生之间可以相互学习、讨论,变单向为双向、多向的交流模式,教师以共同探究者的身份参加讨论,形成师生平等对话的良好氛围。,教师有备课、采集信息的责任,尊重和保留有争议的意见,即使学生的观点有谬误,也要给学生以自我完善、修正的机会,从根本上改变长期以来教师向学生奉送真理的状况,而把发现真理的主动权交给了学生,使学生体验到创造发现的快乐。例如:序言课教学中,演示镁带在空气中燃烧,碱式碳酸铜加热分解,二氧化碳使澄清石灰水变混浊三个实验时,教师引导学生思考、讨论这些实验现象的特点,表明的道理,应当得出什么结论,并且在演示实验中允许后排的学生往前排移动,让他们近距离的观察,以获得清晰的效果,不要因为暂时的课堂教学无序而影响了学生的求知欲望,看似乱哄哄的课堂次序,却无形地与学生搭起师生平等交往的桥梁,师与生共同讨论不仅是知识信息的交流传递,而且也是相互促进的,有很多时候在与学生的对话中,老师会得到不少很珍贵的启迪。良好的知识信息传递,能唤起学生的学习激情,教师良好的态度能使学生倍感亲切,从而对学科产生热爱,并焕发良好的愿望,安其学而亲其师,乐其教而信其道,正说明了师生平等对话的重要性。例如:我在教学金属的化学性质这一节课时先有学生总结出金属与氧气反应,金属与酸反应的剧烈程度,再用真金不怕火烧一句话暗示学生金属金的化学性质的稳定性,师生共同探究金属的活动性顺序,再与学生一起形成顺口溜,师生通过对话形成的顺口溜,学生记忆常见金属的活动性顺序变得非常容易,他们倾注了极大的热情,并能运用顺序判断金属活动性的强弱,课堂教学过程中这种师生互动、平等对话的教学模式经常能起到事半功倍的效果。,大量的研究表明,每个学生都蕴藏着巨大的潜能,关键在于我们教师要善于挖掘这一宝藏,在教学中多给学生一些思考的机会,多给学生一些活动的空间,多给学生一些表现的机会。学生就多一分成功的体验,并真正点燃学生智慧的火花。,二、课堂上语言和板书是师生平等对话的主要方式,学科知识结构通常通过语言和板书形成的。教师作为知识的引领者,掌握良好的语言和板书艺术,直接影响着教学效果。正如苏霍姆林斯基所说的教师的语言修养很大程度上决定着学生在课堂上脑力劳动的效力。在化学课堂教学中,教师语言规范、准确不仅能使学生得到严格的训练,而且在师生对话中起到很好的示范作用。尤其是刚学习化学的初三学生,他们处于化学学习的启蒙阶段,学生在课堂学习过程中往往不能用规范的话语描述化学用语,作为教师除了及时加以纠正、引导,避免表达模棱两可外,更重要的是对话中引领学生规范地表述。,有计划的工整的板书能帮助学生概要知识,形成网络,还给学生以学习的美感,但板书的形成不要以为只是老师一个人的行为,要给学生书面对话的平台,在问题的解决过程中学生有很多的参与机会,甚至是解决问题的主体,那么主题的观点、结论就应该是板书的重要内容,我把这叫做书面对话,这样形成的板书不仅能够使知识系统化、条理化,能够体现出教和学的重点、难点和关键,起到画龙点睛的作用,而且能够弥补授课过程的不足,起着引导学生进行积极思考的作用,有利于学生进行课后复习,理解和巩固。,三、改变传统的演示实验是化学课上建立师生平等对话的平台,化学是一门以实验为基础的学科,千变万化、精彩纷呈的化学反应现象很容易吸引学生。但传统的化学课上教师往往特别强调或喜欢演示实验,认为演示实验容易把握、安全性好、成功率高,而学生只是一个看客,这首先违背了青少年好动的特性,同时也丧失了诸多师生平等对话的机会,所以我们化学教师要尽量让学生多参与实验。如把演示实验改为师生协作实验或改为学生实验,还可以进一步延伸变为家庭实验,或组织课外兴趣小组开展科技小制作等。,四、化学实验中实现学习的人性化是化学学习中师生平等对话的闪光点,化学是一门以实验为载体的自然科学,加上初三学生的生理、心理特点,他们喜欢在实验室上课,完成学生实验,但也不乏冒然进取,因为好奇而为之,根据学生的这些特点,教师有意识地让学生设计一些简单的化学实验,以激发学生的学习内驱力。,师生关系是不同于父母和子女之间的血缘关系,也不同于朋友之间的自由选择关系,而是各自服从独立人格的协作关系。师生平等对话只是实现师生关系融洽的一种形式和途径,它尊重师生关系的特殊性,更深层的意义却是有利于促进学生发展智能的同时,身心得到健康的发展,而且从实践的角度也并非很难,只要我们从思想上感知它的意义和价值,并付之于行动,在实践中一定会生出很多办法来,而且在实践中一定会有惊喜的收获。,随着信息化时代的到来，教学模式百花齐放，教学模式多种多样，尤其是初中化学教学模式的探讨更加多样化，下面是笔者根初三化学空气组成一课中教学模式探究式的具体运用总结如下：,第一步，激趣引题，自学探究,自学探究是指教师指导下的学生活动，是影响全局、辐射全课的重要环节。在信息社会开放式教育的条件下，教师和学生之间的关系已不再是教师“单向输出”和学生“被动接受”的关系，教师的角色必然转化为既是知识的输出者又是学生自主学习的引导者。作为学生自主学习的引导者，教师应该在学生自学探究的过程中为他们指明方向，传授方法，关键时刻给予指导和支持。在空气组成一课中，课堂伊始，教师利用简短、生动的语言向同学们介绍舍勒、普利斯特里和拉瓦锡发现空气组成的化学史，在短短一两分钟里，吸引学生注意力，调动学生的情绪，打动学生的心灵，形成良好的课堂氛围，为学生指出读书的方法和阅读重点后让学生阅读。学生在5分钟时间内读书自学，不但可以熟悉教材，而且可以在读中感知、在读中感悟，将学、思、疑、问连接起来。自学完成后，学生会提出很多问题，如：为什么今天我们不用拉瓦锡分解氧化汞的实验来验证空气中氧气含量？为什么要用红磷燃烧的实验来验证空气中氧气含量？可不可以选用其他物质的燃烧来验证空气中氧气含量？红磷燃烧之后，水为什么就进入集气瓶？红磷燃烧时什么样？（因刚学化学，学生还不习惯于用“实验现象”一词）等问题，有些问题生生之间可以互相解答，解答不了的问题，我告诉学生不能等老师告诉你们，你们要像科学家一样自己进行实验探究。,第二步，引导点拨，实验探究,初中阶段的各类化学实验，对学生都极具诱惑力，充分利用实验，对培养学生的创新意识是极有价值的。在实验教学过程中，既要重视技能训练的同时，还要重视创新能力的培养。如果将书本中的一些验证性实验改成探索性实验，将激发学生求知、探究的欲望，培养他们自我发现问题、解决问题的能力。,在这一课中，为了解决是否其他物质燃烧也可测定空气中氧气的含量这一问题，我给了学生红磷、木炭、铁、硫四种物质，在他们自学的基础上，引导他们做了类似于红磷燃烧的四个实验。学生自己看到了实验现象，得出结论：铁在空气中不燃烧，木炭、硫能燃烧，但无法测定空气中氧气的含量，只有红磷燃烧才能验证空气中氧气的含量。实验本身又给学生增加了继续探究的乐趣和动力。他们不免又要问：“为什么只有红磷能测定空气中氧气的含量？而且测定的结果为什么会少于五分之一呢？”这些问题中有的不属于这节课的内容，可以给学生留一些悬念，由此调动学生的胃口，对后面的学习又增添了新的乐趣。,第三步，解疑导拨，合作探究,学生通过实验解决问题，同时又在实验中发现问题。在这一环节中，教师可以先用几分钟把解决不了的问题进行一下综合，然后让学生进行合作探究。形式可采取：生生讨论探究、小组讨论探究、整班集体讨论探究（包括师生间互相探究）。通过对话、争论、答辩等方式，发挥学生的探究优势，利用他们集思广益、思维互补、思路开阔、分析透彻、各抒己见的特点，使问题的结论更清楚、更准确。教师要做到眼观六路、耳听八方，随时引导，点拨学生共同解决问题。在空气组成一课中，主要采用同桌生生讨论探究和整班集体讨论探究的方式，经过合作讨论探究，在这一课中学生充分理解了“为什么水会进入集气瓶？为什么只能用红磷燃烧来验证空气的组成？为什么进入的水小于集气瓶体积的五分之一？”等问题。,第四步，激励评价，引申探究,问题解决之后，教师还应该以问题解决活动为基础，有意识地指导学生对活动进行反思概括，进行反省性提炼整合。同时，对学生的积极主动学习和探究给予充分的肯定和表扬。反思概括具有以下意义：（1）将新知识和原有的理解联系起来，有意识地提炼出概括性的知识，防止知识变成惰性的，过于受情境限制；（2）理解如何应用不同的方法、策略解决问题。对学生进行适当的表扬和鼓励，有利于提高学生自主学习的积极性。对于知识的引申，教师可以提出一些有深度的问题，这些问题当堂解决不了，可以留在课下让学生思考。如本节课教师先将知识加以总结和归纳，得出结论：（1）红磷燃烧的实验现象；（2）空气中氧气的含量。然后再进一步引申到空气中所含成分及各成分的体积分数及混合物、纯净物等知识上，最后再引申出一些讨论性问题和习题，进一步培养学生的创新思维。,运用探究式教学可以改变课堂教学机械沉闷的现状，让课堂充满生机，使师生双方处于平等、民主、自由、公证、宽容、鼓励和帮助的“伙伴”关系，双方互相接纳、互相敞开、互相理解，从而达到共享知识、共享智慧、共享人生的价值和意义，真正摆正了教学过程中教师的主导地位和学生的主体地位，使课堂教学达到理想的效果。,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔骨科创伤患者VTE预防治,骨科创伤患者VTE预防治疗课件,2,骨科创伤患者VTE预防治疗课件,3,骨科创伤患者VTE预防治疗课件,4,骨科创伤患者VTE预防治疗课件,5,VTE,VTE,6,DVT,DVT,7,PE,PE,8,VTE,VTE,9,但一旦发展为,PE,，死亡率极高。其中,70%,的,VTE,患者在死后才会被确诊，被称为“沉寂的杀手”。,德国科学家,Virchow,提出了“血栓形成三要素”,-,维柯氏三,角，即静,脉循环,瘀滞、,血管内皮损,伤、血,液高凝状,态。,但一旦发展为PE，死亡率极高。其中70%的VTE患者在死后才,10,对于骨科患者来说，患者情况复杂，覆盖了维柯氏三角的各个方面：,1,、患者创伤组织损伤及炎性反应造成凝血系统应激性改变；,2,、肢体制动致血流瘀滞；,3,、创伤致下肢血管损伤；,因此，骨科是,VTE,发生的重灾区，患者入院后快速准确筛查,VTE,，并给予针对性的预防和干预极为重要！,对于骨科患者来说，患者情况复杂，覆盖了维柯氏三角的各个方面：,11,创伤骨折与,VTE,创伤骨折与VTE,12,骨折与,VTE,发生率,骨折与VTE发生率,13,单侧下肢骨折与,DVT,单侧下肢骨折与DVT,14,下肢骨折与,DVT,下肢骨折与DVT,15,创伤是,VTE,重要的风险因素,创伤是VTE重要的风险因素,16,外科手术和创伤是,VTE,的风险因素,外科手术和创伤是VTE的风险因素,17,髋部骨折、重度创伤可导致,VTE,发生率高达,80%,髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,18,创伤与,VTE,创伤与VTE,19,骨科手术患者,VTE,危险分级,骨科手术患者VTE危险分级,20,VTE,相关风险因素,VTE相关风险因素,21,创伤患者血栓预防,创伤患者血栓预防,22,筛查,专家共识中指出：“,D-Dimer”,结合“,RAPT,评分”能快速完成“,DVT,的排除诊断”。,筛查专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能,23,RAPT,评分即血栓风险评估,RAPT评分即血栓风险评估,24,DVT,排除诊断流程图,DVT排除诊断流程图,25,D,二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。阴性预测值比较高！适合于排除血栓,D-,二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓（,DVT,）和肺栓塞（,PE,）的排除、弥散性血管内凝血（,DIC,）的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的临床应用价值。,虽然,D-,二聚体检测已得到推广普及，但在,D-,二聚体实际应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供合理解释,报告结果没有统一的标准单位,D-,二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位,(FEU),和,D-,二聚体单位,(DDU),两种形式。,由于,D-,二聚体检测的方法学及所用抗体的差异，要求实验室建立自己的参考区间和用于排除深静脉血栓和肺栓塞的,cutoff,值,.,参考区间的建立相对较易，它所反映的是当地健康人群,D-,二聚体的水平。而,cutoff,值的建立则较为复杂，它所反映的是怀疑有,DVT,和,PE,的病人是否真有,DVT,和,PE,可能的临界值,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。阴性预测值比较高！适合于排,26,D,二聚体的临床应用,D二聚体的临床应用,27,D,二聚体,另外，有一些健康人群,D-,二聚体也会升高，如妊娠女性、,65,岁以上的老年人。尤其是孕妇，怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活化会出现血浆,D-,二聚体水平升高。用常规参考区间和,cut-off,值作为,D-,二聚体异常的参照指标，可能会误导临床的诊断与治疗。因此，应对这些“特殊人群”重新建立参考区间和,cut-off,值。,D二聚体另外，有一些健康人群D-二聚体也会升高，如妊娠女性、,28,DVT,和,PE,的排除,1,、目前临床结合验前概率（,pretest probability, PTP,）同时检测患者,D-,二聚体浓度，来排除,DVT,和,PE,。当,PTP,评估为低、中风险，,D-,二聚体检测,cutoff,值为阴性（,0.5mg/L FEU,），提示有发展为,DVT,、,PE,、,DIC,等的可能，需做进一步的检查；,3,、,D-,二聚体检测结合,PTP,可使,30-35%,怀疑有,DVT/PE,的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,DVT和PE的排除1、目前临床结合验前概率（pretest,29,DVT,和,PE,的排除,DVT和PE的排除,30,DVT,的临床评估,DVT的临床评估,31,PE,的临床评估,PE的临床评估,32,D,二聚体在溶栓治疗的监测,D-,二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。,在溶栓治疗中，,D-,二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后,D-,二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效,;,溶栓后,D-,二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足,;,溶栓治疗应持续到,D-,二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的,D-,二聚体是停止溶栓的指征,需要注意的是，不同疾病的溶栓治疗，,D-,二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后,16h D-,二聚体达到峰值，,24h,降至溶栓治疗前水平,;,而在,DVT,溶栓治疗时，,D-,二聚体峰值常出现在,24h,或以后,对于慢性期,DVT,患者，溶栓前,D-,二聚体含量高于正常，而溶栓后,D-,二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的,D-,二聚体的变化以防血栓复发,D二聚体在溶栓治疗的监测D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的,33,D,二聚体在溶栓治疗的监测,D二聚体在溶栓治疗的监测,34,D-,二聚体应用的现状,临床实践发现，既往血栓患者的,D-,二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的,D-,二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的,D-D,结果。,D-,二聚体监测对远端血栓的敏感性低,高滴度的类风湿因子、雌激素治疗、卵巢癌肿瘤标志物,CA125,等可引起,D-,二聚体水平假性升高。由于,D-,二聚体检测的特异性较低,(,即针对某一疾病的诊断特异性,),，故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目,近年来对于,D-,二聚体阳性结果与临床转归及预后价值的研究多为回顾性分析，样本量较小，定量分析少，尚不具备普遍意义。虽然目前国内,D-,二聚体的检测呈现迅速增长的势头，与方法学、质量控制、标准化以及临床应用相关的问题还很多，需要我们去深入研究,D-二聚体应用的现状临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水,35,外科术后静脉血栓的监测,外科术后静脉血栓的监测,36,术后静脉血栓的预测与,D,二聚体,术后静脉血栓的预测与D二聚体,37,D,二聚体升高的临床思维和一般处理原则,D二聚体升高的临床思维和一般处理原则,38,D-,二聚体,D-二聚体,39,超声检查阳性预测值比较高！只适合确诊，但不能排除,超声检查阳性预测值比较高！只适合确诊，但不能排除,40,CT,静脉造影适用于,d-dimer,高而超声未发现的进一步检查,CT静脉造影适用于d-dimer高而超声未发现的进一步检查,41,那么，如果患者在急诊或限期手术的情况下，术前确诊了,DVT,，手术就不能进行了吗？共识提出了以下干预流程,对于术前确诊,DVT,骨科创伤患者，根据患者是否需要“急诊或限期手术”决定下一步治疗方案：对于需要急诊手术患者建议放入下腔静脉滤器后手术。不管患者选择何种治疗方案，无抗凝禁忌症的患者均需采取抗凝治疗,那么，如果患者在急诊或限期手术的情况下，术前确诊了DVT，手,42,预防,骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后,24,小时内，所以预防应尽早进行。目前临床推荐采用,Caprini,风险评估模型，并根据评估分数来指导个体化,VTE,预防。血栓预防主要包括基本预防、物理预防和药物预防三种方式。详细内容如下，具体应用方法可参考中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,预防骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内,43,1,、基本预防：,手术操作精细；,规范使用止血带；,术后抬高患肢；,对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动；,改变生活方式：戒烟酒等；,术中术后适度补液，避免脱水,1、基本预防：手术操作精细；,44,2,、物理预防,足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜；,推荐与药物预防联合应用；,只有在药物预防禁忌时单独应用；,应用前应排除禁忌,2、物理预防足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜；,45,3,、药物预防：,三级预防 术前、术中、术后,传统的抗凝药物主要包括普通肝素、维生素,K,拮抗剂、低分子肝素、间接,Xa,因子抑制剂等，但存在疗效不明确、注射给药不方便、副作用大等诸多临床局限性。同时需要密切关注出血倾向。,3、药物预防：三级预防 术前、术中、术后传统的抗凝药物主要,46,目前临床多采用直接,Xa,因子抑制剂，疗效明确、安全可靠,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,目前临床多采用直接Xa因子抑制剂，疗效明确、安全可靠Xa因子,47,目前临床多采用直接,Xa,因子抑制剂，疗效明确、安全可靠,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,唯一较低分子肝素显著降低,PE,及死亡,1,、选择性！专门针对,X,因子，而不影响其他凝血机制；,2,、较低分子肝素不增加出血风险；,3,、无肝素类诱导的血小板减少症风险；,4,、无需注射，依从性好,目前临床多采用直接Xa因子抑制剂，疗效明确、安全可靠Xa因子,48,ACCP,指南推荐利伐沙班用于,创伤骨科患者的,VTE,预防,ACCP指南推荐利伐沙班用于创伤骨科患者的VTE预防,49,利伐沙班,相关用法和用量,利伐沙班相关用法和用量,50,个体化预防措施,个体化预防措施,51,病例,1,病例1,52,病例,1,病例1,53,病例,1,病例1,54,腔静脉滤器,腔静脉滤器,55,病例,2,病例2,56,病例,2,病例2,57,病例,2,病例2,58,病例,2,病例2,59,虽采取预防措施仍不能避免,DVT,发生,虽采取预防措施仍不能避免DVT发生,60,但预防后可减少,DVT,发生,但预防后可减少DVT发生,61,总结,总结,62,谢谢！,21,、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。,培根,22,、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。,韩愈,23,、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。,马克思,24,、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。,莎士比亚,25,、学习是劳动，是充满思想的劳动。,乌申斯基,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎,(,讲课,2019),脊髓灰质炎,(,讲课,2019),谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻,