抗心律失常药 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心律失常药1,抗心律失常药1,目 的 要 求,了解,抗心律失常药的分类，每类代表药物的药理作用、临床应用及不良反应。,掌握,心律失常的电生理基础、抗心律失常药的基本电生理作用及药物体内过程。,目 的 要 求 了解抗心律失常药的分类，每类代表药,2,抗心律失常药 课件,3,抗心律失常药 课件,4,抗心律失常药 课件,5,抗心律失常药 课件,6,抗心律失常药 课件,7,抗心律失常药 课件,8,1.,静息膜电位,2.,动作电位,0,相：,Na,+,1,相：,K,+,2,相：,Ca,2+,3,相：,K,+,4,相：,非自律细胞：,稳定,自律细胞：,自动除极,一、心肌细胞膜电位,1.静息膜电位一、心肌细胞膜电位,9,自律细胞,:4,相缓慢自动除极,4,相,Na,+,（快）、,Ca,2+,（慢）内向电流,K,+,外向电流衰减,3.,自律性,自律细胞:4相缓慢自动除极4相Na+（快）、Ca2+（慢）内,10,心房肌、心室肌、蒲肯野氏纤维细胞,AP,特点：,1.,膜电位负值较大（,-80,-90mv,）,2.,除极速率快，振幅大，传导速度也快,3.,其除极主由,Na,+,电流介导,4.,整个,APD,中有多种电流参与,二、快反应细胞,心房肌、心室肌、蒲肯野氏纤维细胞二、快反应细胞,11,三、慢反应细胞,窦房结,和,房室结细胞,特点：,1.,膜电位负值较小,（,-40,-70mv,）,2.,除极慢，振幅小，传导也慢,3.,除极由,L-,型,Ca,2+,电流（内流）介导,4.,静息期膜电位不稳定，易除极,三、慢反应细胞,12,抗心律失常药 课件,13,非自律细胞病变时：,心肌缺血缺氧时，,使膜电位,-60mV,时，,快反应细胞也表现出慢反应活动。,非自律细胞病变时：,14,膜反应性,是指膜电位水平与其所激发的,0,相最大上升速率（,V,max,）之间的关系,。,膜反应性,是决定传导速度的重要因素,膜反应性和传导速度,膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax,15,V/s,600,300,-100,-75,-50,mV,正常,膜反应曲线,奎尼丁,V/s300-100-75-50mV正常膜反应曲线奎尼丁,16,1.,静息膜电位水平改变,影响钠通道功能影响动作电位发生,2.,钠通道阻滞药,0,相除极传导、兴奋性、,APD ,、,ERP,3.,有效,不应期（,ERP),四、药物、静息膜电位对动作电位的影响,1.静息膜电位水平改变影响钠通道功能影响动作电位发生四、,17,不应期（与兴奋性）,有效,不应期,（,effective refractory,period,ERP),ERP,说明,:,Na,+,通道重新开放的最短时间,ERP/ APD,大,意味着心肌不起反应时间延长,不应期（与兴奋性）有效不应期（effective refr,18,不应期与动作电位时间,+20,0,-20,-40,-60,-80,-100,1,2,3,0,动作电位时间,绝对不应期,有效不应期,相对不应期,(ERP),(APD),不应期与动作电位时间+201230动作电位时间绝对不应期有效,19,第二节 心律失常发生机制,1.,折返,（,reentry,）,指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回，,再次兴奋原已兴奋过的心肌。,功能性折返,解剖性折返,第二节 心律失常发生机制1.折返 （reentry）,20,抗心律失常药 课件,21,正常冲动传导,单向阻滞区,浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成,1,C,A,B,2,单向阻滞和折返,C,A,B,正常冲动传导单向阻滞区浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折,22,邻近细胞,ERP,长短不一引起折返,正常冲动传导,1,C,A,B,1,C,A,B,单次折返,1,次早搏；多次折返心动过速,ERP,短,邻近细胞ERP长短不一引起折返正常冲动传导1CAB1CAB单,23,产生折返的条件,解剖或生理学环形通路,单向传导阻滞或相邻细胞,ERP,不均一,回路传导的时间足够长，折回的冲动落在,原已兴奋心肌的不应期之外,产生折返的条件,24,加快,4,相,Na,+,、,Ca,2+,内流,4,相除极速率自律性,抑制,3,相,K,+,外流最大舒张电位自律性,阈电位下移自律性,交感神经活性、心肌缺血自律性,2.,自律性升高,加快4相Na+、Ca2+内流4相除极速率自律性2.,25,特点,：,频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易促发异常冲动发放，发生心律失常,3.,后除极（,afterdepolarization,）,分为,:,早后除极,(,EAD,),和迟后除极,(,DAD,),在一个,AP,后，产生一个,提前的除极化,特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易,26,mV,t(s),2,3,早后除极（,early afterdepolarization, EAD),与触发活动,诱发因素,：,APD,过长、,c,外低钾、钠钙通道激动,原因：,Ca,2+,内流,mV t(s)23早后除极（early afterdepol,27,mV,t(s),4,4,迟后除极,（,delayed afterdepolarization, DAD,）,触发活动,原因：胞内,Ca,2+,，,Na,+,短暂内流,诱发因素：,强心苷中毒,心肌缺血,细胞外高钙,mV t(s)44迟后除极 触发活动原因：胞内Ca2+，N,28,4.,基因缺陷,Q-T,间期延长综合征（,LQTS),突变基因,：,3,#,-SCN5A,基因,心肌钠通道,7,#,- HERG,基因,-I,kr,通道,11,#,-KVLQT1,基因,-I,KS,通道,4.基因缺陷,29,5.,离子靶点假说,当某种通道的功能或表达异常时，通道间的平衡被打破，将出现心律失常,I,Na,I,ca,I,kr,I,ks,I,kur,I,kM3,I,to,I,k1,等与心律失常发生、发展及消除关系密切,5.离子靶点假说 当某种通道的功能或表达异常时，通道间,30,一、抗心律失常,药,的基本作用机制,针对起源异常：,（一） 降低自律性：,（二） 减少后除极,:,针对传导异常：,（三）消除折返,第三节 抗心律失常药的基本作用机制和分类,一、抗心律失常药的基本作用机制第三节 抗心律失常药的基本作用,31,1.,减慢4相自动除极速率,：,抑制快反应细胞4相Na,+,内流或抑制慢反应细胞4相Ca,2+,内流,自律性,2.,增大最大舒张电位：,促进,3,相,K,+,外流增加最大舒张电位使其远离阈电位自律性,（一） 降低自律性,1.减慢4相自动除极速率：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制,32,3,.,提高动作电位的发生阈值,（上移阈电位）：,钠通道或钙通道阻滞药,4,.,延长APD,：,可延长心动周期,，,从而减慢自动起搏,（一） 降低自律性,3. 提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）： 钠通道或,33,早后除极：,Ca,2+,内流所致,钙拮抗药,迟后除极：,C,内,Ca,2+,过多和短暂,Na,+,内流,钙拮抗药,+ Na,+,通道阻滞药,（二） 减少后除极,早后除极：Ca2+内流所致（二） 减少后除极,34,1.,改变传导性,（,1,）增强膜反应性加快传导,取消单向阻滞,苯妥英钠,:,促,K,+,外流最大舒张电位负值与阈电位距离传导,（,2,）减弱膜反应性而减慢传导使单向传导阻滞成为双向阻滞,奎尼丁：抑制,Na,+,内流,V,max,传导,（三）,消除折返,1. 改变传导性（2）减弱膜反应性而减慢传导使单向传导阻滞成,35,2.,延长,ERP,（,1,）,ERPAPD,绝对延长,钠通道阻滞药奎尼丁,（,2,）,ERPAPD,相对延长,利多卡因、苯妥英钠,（,3,）促使邻近细胞,ERP,趋于均一,钠、钾、钙通道阻滞药,（三）,消除折返,2.延长ERP（三）消除折返,36,二、,抗心律失常药物的分类,类,钠通道阻滞药,a,类,适度,阻滞钠通道，,减慢传导，延长复极,奎尼丁、普鲁卡因胺,b,类,轻度,阻滞钠通道，,传导减慢或不变，加速复极,利多卡因、苯妥英钠,c,类,明显,阻滞钠通道，,明显减慢传导，复极影响小,氟卡尼、普罗帕酮,Vaughan Williams,分类法,二、抗心律失常药物的分类类钠通道阻滞药Vaughan,37,类：,肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔,抑制起搏电流、钠电流、钙电流，抑制,0,相除极速率，减慢传导，降低自律性,类：,延长动作电位时程药,胺碘酮,抑制钾电流，延长,APD,和,ERP,延缓复极化,类：钙拮抗药,维拉帕米,抑制钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导,类,:,其他类,腺苷,抗心律失常药物的分类,类：肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔抗心律失常药物的分类,38,第四节常用抗心律失常药,类,钠通道阻滞药,a,类药,适度,(-)Na,+,通道,(-)K,+,和,Ca,2+,通道,0,相,Na,+,内流传导速度,4,相,Na,+,内流自律性,钠通道失活后恢复开放所需的时间,ERP,及,APD,第四节常用抗心律失常药类钠通道阻滞药,39,奎尼丁（,quinidine,）,（,a,类 广谱抗心律失常药）,【,来源,】,金鸡纳皮含生物碱，是奎宁的异构体,抗心律失常药 课件,40,奎尼丁,（,quinidine,）,【,药理作用,】,1.,降低自律性,治疗量：,心房肌、心室肌、普肯耶,f,自律性,对,正常窦房结,：,不明显,窦房结功能不全时：,明显抑制,中毒量：,增加,4,相去极斜率,自律性,奎尼丁（quinidine）,41,2.,延长不应期,心房、心室、普肯野,f,的,APD,和,ERP,(-) Na,+,内流膜的去极化能力,ERP,(-) K,+,外流膜的复极化延缓,APD,但（,-,）,Na,+,内流,（,-,）,K,+,外流,ERP,APD,ERP/APD,（绝对延长）,【,药理作用,】,奎尼丁,2.延长不应期【药理作用】奎尼丁,42,抑制快钠通道,Na,+,内流动作电位振幅,0,相去极速度传导,单向阻滞变为双向阻滞消除折返,3.,减慢传导,（心房肌、心室肌、普肯耶纤维）,【,药理作用,】,奎尼丁,抑制快钠通道Na+内流动作电位振幅0相去极速度,43,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及,ERP/APD,比值的影响,0,1,2,3,4,20,0,-20,-40,-60,-80,-100,A,动作电位时相,Q,S,T,B,相应的心电图,R,ERP,C,ERP/APD,比值,APD,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响01,44,4.,对植物神经的影响,抗,受体及抗,M,受体窦性频率升高、心动过速、,BP,下降,5.,抑制心肌收缩力,与抑制,Ca,2+,内流有关,【,药理作用,】,奎尼丁,4.对植物神经的影响 【药理作用】奎尼丁,45,1.PO,吸收迅速而完全，,F,为,80%,2.,血浆蛋白结合率较高，心肌药物浓 度为血浓度的,10-20,倍,3.,肝脏代谢，肾脏排泄，,t1/2,约,5-7h,【,体内过程,】,奎尼丁,【体内过程】奎尼丁,46,1.,结性、房性、室上性和室性心动过速的转复预防，频发室上性和室性期前收缩的治疗。,2.,心房纤颤及心房扑动,-,电转律术后,防止复发,【,临床应用,】,广谱,转复和预防,奎尼丁,1.结性、房性、室上性和室性心动过速的转复预防，频发室上性和,47,轻者,：,听力减退、耳鸣、视力模糊、胃肠不适,重者,：,复视、神志不清、谵妄、精神失常,奎尼丁,【,不良反应,】,2.,长用,“,金鸡纳,”,反应,1.,胃肠道反应,奎尼丁,.,心脏毒性,(,严重,),治疗量,：,Q-T,间期,高浓度,：,窦房阻滞、房室阻滞、,奎尼丁【不良反应】1.胃肠道反应奎尼丁.心脏毒性(严重),48,.,奎尼丁晕厥或猝死,(,偶见,),表现,：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，室颤而死,原因,：过量,心室内弥漫性传导障碍及,Q-T,过,尖端扭转型心律失常（室颤前室性心动过速）,5.,受体阻断作用,6.,抗胆碱作用,奎尼丁,【,不良反应,】,奎尼丁,.奎尼丁晕厥或猝死(偶见)奎尼丁【不良反应】奎尼丁,49,【,药物相互作用,】,1.,与苯巴比妥、苯妥英钠合用效,2.,与血管舒张药、,-R(-),药、,硝酸甘油,合用,严重体位性低血压,3.,与地高辛合用：,地高辛的肾清除率,4.,与双香豆素、华发林合用出血,奎尼丁,【药物相互作用】4.与双香豆素、华发林合用出血奎尼丁,50,a,类 普鲁卡因胺,Procainamide,特点：,1.,作用似奎尼丁但较弱,2.,无奎尼丁的抗,、,M,作用,3.,对于房性、室性心律失常均有效,4.,不良反应较奎尼丁少而轻,普鲁卡因胺,a类 普鲁卡因胺 Procainamide普鲁卡因胺,51,b,类 利多卡因（,lidocaine,）,轻度,阻滞钠通道，促进,K,+,外流,主要作用于普肯耶纤维和心室肌,b类 利多卡因（ lidocaine）轻度阻滞钠通道，,52,1.,普肯耶纤维自律性,促进,K,+,外流,最大舒张电位,远离阈电位,自律性,(-)4,相,Na,+,内流,-,自律性,利多卡因,【,药理作用,】,利多卡因,1.普肯耶纤维自律性利多卡因【药理作用】利多卡因,53,Na,+,内流,2,相平台期缩短,ERP,抑制,Na,+,内流,促进,K,+,外流,ERP APD,利多卡因,2.,相对延长不应期,-,取消折返,促进,K,+,外流,APD,【,药理作用,】,3.,局麻作用,Na+内流2相平台期缩短ERP抑制Na+内流 ,54,利多卡因对心肌动作电位、心电图及,ERP/APD,比值的影响,0,1,2,3,4,20,0,-20,-40,-60,-80,-100,A,动作电位时相,Q,S,T,B,相应的心电图,R,ERP,C,ERP/APD,比值,APD,利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响0,55,各种,室性,心律失常,1.,室性心律失常,-,首选,2.,急性心肌梗死,或,强心苷中毒所致,室速,或,心室纤颤,利多卡因,【,临床应用,】,利多卡因,各种室性心律失常 利多卡因【临床应用】利多卡因,56,Ventricular fibrillation,Ventricular fibrillation,57,1.,首关消除明显，,F,低,2.,血浆蛋白结合率为,70%,，体内分布广,3.,肝脏代谢，,t1/2,为,2h,利多卡因,体内过程,利多卡因 体内过程,58,【,不良反应,】,1.CNS,：,嗜睡、头痛、感觉异常,2.,心血管系统：,心率、传导阻滞、,BP,3.,、,度房室传导阻滞,禁用,4.,眼震颤,是利多卡因毒性的早期信号,利多卡因,利多卡因,【不良反应】1.CNS：嗜睡、头痛、感觉异常利多卡因利多卡因,59,特点：,1.,作用似利多卡因,2.,能与强心苷竞争,Na+-K+-ATP,酶，抑制,强心苷中毒所致的心律失常,3.,强心苷中毒引起的室性心律失常,首选,4.,可用于治疗各种室性心律失常,苯妥英,（,phenytoin,）,特点：苯妥英（phenytoin）,60,特点：,1.,具有弱的,-R,阻断作用,2.,传导、,APD,、,ERP,3.,适用于室上性、室性心律失常及伴有心动过速和房颤的预激综合征,4.,有胃肠道及心血管不良反应,5.,不宜与其他抗心律失常药合用,IC,类,普罗帕酮,（,propafenone),特点：IC类普罗帕酮（propafenone),61,二、,类,-,肾上腺素受体拮抗药,普萘洛尔 （,propranolol,）,药理作用,1.,自律性,交感神经、,兴奋,4,相自动除极速率,2.,传导,0,相钙离子内流房室结传导速度,3.,房室结,ERP,明显,二、类 -肾上腺素受体拮抗药 普萘洛尔 （p,62,1.,主要用于室上性心律失常。,2.,窦性心动过速：,交感神经兴奋性过高、甲亢、嗜铬细胞瘤等引起者效果好。,3.,心梗患者,可降低其死亡率。,4.,室性心律失常,：,对由运动、情绪激动诱发的室性心律失常效果较好。,临床应用,普萘洛尔,1.主要用于室上性心律失常。临床应用普萘洛尔,63,1.,可引起窦性心动过缓、传导阻滞、哮喘、心衰、低血压等。,2.,突然停药可产生反跳。,3.,长期使用可干扰脂质代谢和糖代谢。,阿替洛尔,为长效选择性,1,受体拮抗药,可用于室上性、室性心律失常,不良反应,普萘洛尔,1.可引起窦性心动过缓、传导阻滞、哮喘、心衰、低血压等。不,64,三、,类 延长,d,动作电位时程药,胺碘酮（,amiodarone,）,药理作用,1.,（,-,）,钾、钠、钙通道,；（,-,）,、,、,T,3,、,T,4,-R,2.,自律性,3.,传导,4.APD,及,ERP,5.,扩张冠脉,，,保护心肌缺血。,三、类 延长d动作电位时程药 胺碘酮（amiodar,65,1.,室上性心律失常,：,使房颤、房扑、,室上性心动过速转复为窦律。,2.,室性心律失常,：,早搏、室性心动过速。,胺碘酮,临床应用,广谱,1.室上性心律失常：使房颤、房扑、胺碘酮临床应用 广谱,66,1.,口服、静注给药均可,2.,广泛分布于全身各组织器官,3.,肝脏代谢，,t,1/2,长达数周,体内过程,胺碘酮,1.口服、静注给药均可体内过程胺碘酮,67,1.iv,可见窦性心动过缓、传导阻滞等,2.,最严重罕见的为肺间质纤维化,3.,甲状腺功能紊乱,4.,其他：消化道反应、肝功异常、,眼角膜微粒沉淀等。,胺碘酮,不良反应,1.iv可见窦性心动过缓、传导阻滞等胺碘酮不良反应,68,维拉帕米,(Verapamil),【,药理作用,】,阻断慢钙通道,1.,窦房结的自律性,:,(-)4,相,Ca,2+,内流,缺血的心房、心室、普,f,的异常自律性,2.,房室结,传导性,:,(-)0,相,Ca,2+,内流,3.,窦房结、房室结,ERP,、,普,f,的,ERP,和,APD(,大,),4.,收缩力,，扩张血管,四,、,类 钙拮抗药,维拉帕米 (Verapamil)四、 类 钙拮抗药,69,临床应用,1.,阵发性室上性心动过速：,首选,2.,室上性和房室结折返心律失常,好,3.,急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒所致,的室早有效。,维拉帕米,临床应用维拉帕米,70,不良反应,1.,一般反应：,胃肠道症状、头痛、头晕等。,2.,心血管反应：,低血压、心动过缓、传导,阻滞、诱发心力衰竭。,3.,禁用于：,病窦综合征、房室传导阻滞、,心衰、心源性休克。,维拉帕米,不良反应维拉帕米,71,腺苷（,adenosine,）,特点,1.,激动腺苷受体,APD,、自律性、传,导、,ERP,作用,2.,扩张血管、抑制缺血区钙内流、能量产,生、保护神经等作用,3.,主要用于治疗折返性室上性心律失常,4.,注射过快可致心脏暂停,五、,V,类 其他类,腺苷（adenosine）五、V类 其他类,72,一、用药原则,1.,先单用，后联合用药,2.,以最小剂量取得满意疗效,3.,先降低危险性，后缓解症状,4.,注意药物的不良反应及致心律失常作用,快速型心律失常的用药原则及药物选择,一、用药原则1.先单用，后联合用药2.以最小剂量取得满意,73,二、药物选择,（仅供参考）,1,窦性心动过速：,受体阻断或维拉帕米,2,房性早搏：,受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、,I,类,3,心房扑动、心房颤动：,转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘,减慢心室率用,受体阻断药、维拉帕米、 强心苷,快速型心律失常的用药原则及药物选择,二、药物选择（仅供参考）1窦性心动过速：快速型心律失常的,74,4.,阵发性室上性心动过速：,急性发作：维拉帕米、,受体阻断药、强心苷,慢性：强心苷、奎尼丁,5.,室性早搏：,普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮 心肌梗死急性期,利多卡因；,强心苷中毒,苯妥英钠,6.,阵发性室性心动过速：,利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮等,7.,心室纤颤,：,利多卡因、普鲁卡因胺,快速型心律失常的用药原则及药物选择,4. 阵发性室上性心动过速：快速型心律失常的用药原则及药物选,75,1.,抗心律失常药分几类？每类代表药？,2.,抗心律失常药的基本电生理作用？,3.,奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米、腺苷作用、用途、 不良反应？,思考题,思考题,76,抗心律失常药 课件,77,结束语,谢谢大家聆听！,78,结束语谢谢大家聆听！78,