肠外营养支持优质课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肠外营养支持,肠外营养支持,1,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。,包括肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）和肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,2,“,外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”,-Dr.James Stevens,背景,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病,PN,与,EN,的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。,它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,本次主要介绍的是肠外营养支持，即,PN,。,3,背景,PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多,肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,:,即静脉内营养（,intravenous nutrition,），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（,partial parenteral nutrition,，,PPN,），采用后者时称作完全肠外营养（,total parenteral nutrition,，,TPN,）。,4,背景,4背景,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,5,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,6,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完,7,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍,1,）广泛小肠切除术后（短肠综合征）,2,）小肠疾病,3,）放射性肠炎,4,）严重腹泻,5,）顽固呕吐,肠外营养适应症,7胃肠道梗阻肠外营养适应症,PN营养适应症,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,中、重症急性胰腺炎,蛋白质热能营养不良,高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤,炎性肠道疾病,围手术期,妊娠剧吐或神经性厌食,七天以上不能进食者,8,PN营养适应症大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人8,糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。,3）放射性肠炎,微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等,治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。,输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。,输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。,这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。,由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。,肠外营养的保存稳定性,James Stevens,必需与非必需氨基酸比例一般达到113时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。,严重肝病、重度营养不良、严重感染,由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。,不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，,S,期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,9,营养支持促进肿瘤生长吗？,糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利,10,PN支持的方法,肠外营养,10PN支持的方法肠外营养,周围静脉营养（,PPN,）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此,PPN,配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量,2000ml/d,，那么短时间（少于,10d,）给予,PPN,或,PPN,加,EN,是可以实现的。,11,周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免,对于需长期,PN,支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（,CPN,）。,由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做,CPN,的途径。,12,对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较,CPN置入途径,13,经锁骨上静脉,经锁骨下静脉,经颈内静脉,置入途径,CPN置入途径13经锁骨上静脉经锁骨下静脉经颈内静脉置入途径,14,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。,肠外营养制剂,糖类,脂肪,氨基酸,维生素,微量元素,组成,14 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非,15,糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜,300,400g,。葡萄糖约占总热量的,50,60,。,肠外营养制剂糖类,15 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注,肠外营养支持的并发症及其防治,肠外营养支持的并发症及其防治,(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,已有不少动物实验和临床应用研究结果提示肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。,Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。,脂肪过快进入血管脂肪颗粒聚集,(一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。,肠外营养的保存稳定性,抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等）,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,VitA，K，C光稳定性差,胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,高脂血症及脂肪超载综合征,因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。,16,脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至,20,世纪,60,年代初，由,Wretlind,等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供,1,2g,kg(,体重,),，约占总能量的,20,30,。,肠外营养制剂脂肪,肠外营养支持的并发症及其防治16 脂肪的营养,17,1,氨基酸构成肠外营养中的氮源,蛋白质有,20,种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。,肠外营养制剂氨基酸,171氨基酸构成肠外营养中的氮源肠外营养制剂氨基酸,平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到113时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。,不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。,18,肠外营养制剂,-,氨基酸,平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量,2,个别氨基酸在代谢中的特殊意义,随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺,(glutamine,，,Gln),。,19,肠外营养制剂氨基酸,2个别氨基酸在代谢中的特殊意义19肠外营养制剂氨基酸,20,谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的,50,以上。近年来对,G1n,的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对,G1n,的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外,G1n,水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于,Gln,在上述代谢状态下的重要作用，又将,Gln,称为,“,条件必需氨基酸,”,。,肠外营养制剂氨基酸,20 谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰,由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。,21,肠外营养制剂氨基酸,由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂,22,水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。,现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,肠外营养制剂维生素,22 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每,23,正常饮食或短期,TPN,时一般不会出现微量元素缺乏。长期,TPN,时，则应重视微量元素缺乏问题。,目前已知人体所需的微量元素有,10,余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,肠外营养制剂微量元素,23 肠外营养制剂微量元素,24,肠外营养的优势“全合一”,包括“各种营养物质”,双能源系统供能,科学地混合配制,同一容器,(,玻璃瓶或塑料袋,),所有成份同时输注病人,全合一,24肠外营养的优势“全合一”包括“各种营养物质”科学地混合配,25,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,肠外营养的优势“全合一”,25糖脂利用率肠外营养的优势“全合一”,26,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,肠外营养的优势“全合一”,26更少的护理时间肠外营养的优势“全合一”,27,肠外营养的保存稳定性,包装容器,透氧，不能长期储存,吸附,光线,维生素,B,2,是光增敏剂，促进氨基酸的光分解,VitA,，,K,，,C,光稳定性差,27肠外营养的保存稳定性包装容器,28,肠外营养的保存稳定性,脂肪乳剂的过氧化问题,氧气,脂肪乳剂的成分,保存条件（光线、温度、时间）,输液袋材料（醋酸乙烯,EVA,、透气性）,抗氧化剂浓度（,VitE,、,C,、,A,等）,微量元素硒、铜、铁、锌、锰,新生儿、危重症人和,HPN,患者尤其应注意,28肠外营养的保存稳定性脂肪乳剂的过氧化问题,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。,不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；,2个别氨基酸在代谢中的特殊意义,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。,高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤,周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,血清AST、ALT、,胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,高脂血症及脂肪超载综合征,肠外营养支持的并发症及其防治,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,VitA，K，C光稳定性差,周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。,如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。,大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等,糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。,29,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。,肠外营养支持的并发症及其防治,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高29 肠外,肠外营养支持的并发症及其防治,1,穿刺置管相关的并发症,2,感染相关性并发症,3,代谢相关性并发症,肠外营养支持的并发症及其防治1穿刺置管相关的并发症2感染相关,31,此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,穿刺置管相关的并发症,气胸,血管神经损伤,胸导管损伤,纵隔损伤,空气栓塞,心脏损伤,导管内血栓形成,导管错位或移位,静脉内血栓形成,血栓性静脉炎,31 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺,32,与,TPN,有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。,局部感染,导管性败血症,肠源性感染,感染性并发症,32 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和,33,高血糖高渗性非酮症昏迷,低血糖休克,高脂血症及脂肪超载综合征,氨基酸代谢异常,电解质紊乱,肝胆系统损害,代谢性并发症,33高血糖高渗性非酮症昏迷代谢性并发症,34,平衡营养供给葡萄糖,高血糖,葡萄糖输入过快,胰岛素分泌不足,胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”,感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全,低血糖,输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,34平衡营养供给葡萄糖高血糖,35,平衡营养供给脂肪乳,脂肪乳剂输注过快的后果,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高,酮症,出血倾向,脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡,脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损,被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,35平衡营养供给脂肪乳脂肪乳剂输注过快的后果,单瓶输注脂肪乳物理性并发症,脂肪过快进入血管脂肪颗粒聚集,肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭,短时间内大量脂肪氧化患者发热,36,平衡营养供给,-,脂肪乳,单瓶输注脂肪乳物理性并发症36平衡营养供给-脂肪乳,37,脂肪超载综合征,发热,微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等,胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,37脂肪超载综合征发热,单独输注氨基酸,供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,38,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,平衡营养供给,-,氨基酸,单独输注氨基酸38单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，,39,水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）,氨基酸输入过快,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注氨基酸的缺陷高氨血症,平衡营养供给,-,氨基酸,39水解蛋白液含游离氨较高（目前少见） 渗透压高，损伤血管,维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解,这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。,选用应视应用目的、病情等因素而定。,(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。,因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。,供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖,抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等）,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。,治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,肠外营养的优势“全合一”,输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。,(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等）,1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）,大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等）,钙、磷代谢并发症,低磷、低钙血症,高钙血症,维生素,D,缺乏或过多,原因：,补充不足,供给过多或维生素,D,过多,供给过多或不足,40,平衡营养供给其他,维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解原因：40平衡营养,40,其他,低钾或高钾血症,低镁血症,微量元素缺乏,贫血,出血,维生素过多,血清,AST,、,ALT,、,AKP,升高,胆汁淤积,原因：,利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调,供镁不足,补充不够或不及时,铁、叶酸、维生素，铜缺乏,维生素,K,缺乏,供给过量,氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积,胆汁的水分含量降低,41,平衡营养供给其他,其他原因：41平衡营养供给其他,41,42,长期禁食及,TPN,治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。,大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,长期应用TPN的危害消化道危害,42 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正,43,长期应用,TPN,治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而,TPN,溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素,D,的适量供给常常会被忽略,。,长期应用TPN的危害代谢性骨病,43 长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其,肠外营养的禁忌症,(,一,),无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。,(,二,),心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。,(,三,),病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。,(,四,),病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于,5,天者。,(,五,),原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。,(,六,),预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,44,肠外营养的禁忌症 (一)无明确治疗目的，或已确定为不可治,肠外营养的支持,（一）临床监测,1.,中心静脉插管后监测,2.,体液平衡等监测,（二）实验室监测,氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目,45,肠外营养的支持（一）临床监测45,