恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读PPT 课件

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读,恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读,1,优选恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读,优选恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读,2,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会,（,CRPC,）,中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会,（,CSCO,）,全国多学科组成骨转移诊疗专家组,骨转移诊疗专家共识,编写,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）骨转移,3,共识证据级别,共识证据级别,A,级：,Ia, Ib,类证据,B,级：,IIa, IIb, III,类证据,C,级：,IV,类证据,GPP(Good Practice Points):,推荐诊疗规范,共识证据级别共识证据级别,4,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,总 论,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识总 论,5,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,总论,恶性肿瘤骨转移,概述,诊断,治疗,抗癌治疗,止痛药物,放射治疗,双膦酸盐,手术治疗,高钙血症,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 总论恶性肿瘤,6,一、恶性肿瘤骨转移,一、恶性肿瘤骨转移,7,概 述,概 述,8,概述：骨转移发病情况,肿瘤类型,骨转移发生率,中位生存时间,(,月,),多发性骨髓瘤,70%,95%,6,54,肾癌,20%,25%,6,黑色素瘤,14%,45%,6,甲状腺癌,60%,48,肺癌,30%,40%,6,乳腺癌,65%,75%,19-25,前列腺癌,65%,75%,12-53,概述：骨转移发病情况肿瘤类型骨转移发生率中位生存时间 (月),9,概述：骨转移的影响,恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量,骨疼痛,骨损伤,骨相关事件,概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量,10,骨相关事件,skeletal-related events (SRE),严重影响生活质量,(QoL-Quality of Life),骨痛的重新出现或加剧,50%90%,病理性骨折椎体压缩、变形,10%40%,脊髓压迫,(SCC) 3.5109/L,，,PLT80109/L,。,禁忌症：骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；,严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；,近期（,6,周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。,核素治疗适应症及禁忌症 适应症：,35,放射性核素治疗骨转移,4,项随机对照研究的系统分析,结果及评价：,病例数不多,(,共,325,例,),，而且观察时间较短。,放射性核素缓解疼痛持续时间,1,6,个月,白细胞减少和血小板减少是不良反应,Roqu,et al,Cochrane Review,2004,骨转移治疗：,放射性核素治疗,放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析骨转移治疗：放,36,60 / 90 mg iv 2h,治疗骨转移疼痛：IA共识推荐,骨代谢生化指标 (I型胶原碳端肽IC-TP、 I型胶原氮端肽NTX),监测患者血清电解质水平；,放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）,ECT异常,X线正常，但CT/MRI未显示骨破坏）,骨ECT检查 (骨痛、骨折、高钙血症或常规检查),（1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，,60 / 90 mg iv 2h,单次照射三种照射方法在缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异,Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93,恶性肿瘤骨转移诊断流程,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,对侧即将发生骨折,1500 mg iv 4 h,放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析,骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合,放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析,（2）体外照射与放射性核素止痛效果相似,预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理；,Meta,分析：,20,项体外照射,43,种分次方式，,8,项放射性核素试验。,结果：,（,1,）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，,不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似,（,2,）体外照射与放射性核素止痛效果相似,放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶,McQuay et al,，,The Cochrane Library, Issue 2, 2005,.,骨转移治疗：,放射治疗,60 / 90 mg iv 2hMeta分析：20项体,37,双膦酸盐治疗,双膦酸盐治疗,38,骨转移治疗：,双膦酸盐治疗,双膦酸盐治疗骨转移的地位,基础用药,不能取代现有的疼痛治疗,不能取代放射治疗和其他治疗手段,证据水平推荐级别推荐,治疗骨转移疼痛：,I,A,共识推荐,降低骨相关事件：,I,A,共识推荐,治疗高钙血症：,I,A,共识推荐,骨转移治疗：双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移的地位,39,双,膦,酸盐药理作用及机制,1,）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收；,2,）抑制破骨细胞成熟；,3,）抑制成熟破骨细胞的功能；,4,）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集；,5,）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件。,6,） 部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。,双膦酸盐药理作用及机制1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性,40,骨转移治疗：,双膦酸盐,证据水平推荐级别推荐,治疗骨转移疼痛：,I,A,共识推荐,降低骨相关事件：,I,A,共识推荐,治疗高钙血症：,I,A,共识推荐,骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐,41,双膦酸盐分类,第一代：,氯磷酸钠；,第二代：,帕米膦酸盐；,第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸,氯膦酸盐（固令）,帕米膦酸盐,伊班膦酸盐,唑来膦酸盐,1500 mg iv 4 h,60 / 90 mg iv 2h,60 / 90 mg iv 2h,4 mg iv 15min,双膦酸盐分类氯膦酸盐（固令）帕米膦酸盐伊班膦酸盐 唑来膦酸盐,42,骨转移治疗：双膦酸盐,氯膦酸盐,1600 mg/d,，口服；或,氯膦酸盐注射液,1500mg/d,，,iv,4h,，改口服,帕米膦酸盐,90 mg iv 2h 34,周；,唑来膦酸,4 mg iv 15min,，,3-4,周,伊班膦酸,6mg iv,，,3-4,周,骨转移治疗：双膦酸盐 氯膦酸盐1600 mg/d，口服；或,43,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001,身体状况评分的变化,口服,=,静脉？,固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究,口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 200,44,双磷酸盐使用适应症和用药时机,专家观点,推荐使用,不推荐,骨转移引起高钙血症,骨转移引起骨痛,ECT,异常,X,线（或,CT/MRI,）证实的骨转移,ECT,异常,X,线正常，但,CT/MRI,显示骨破坏）,影像学诊断骨破坏，即使没有骨痛症状,ECT,异常,X,线正常，但,CT/MRI,未显示骨破坏）,存在骨转移风险（,LDH,或,ALP,升高）的患者,双磷酸盐使用适应症和用药时机 专家观点 推荐使用不推荐,45,骨转移治疗：,双膦酸盐,双膦酸盐的用药时间,开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用,持续用药时间：建议持续用药,6,个月以上，长期能获益的患者，用药时间可达,2,年,中位用药时间,6-18,个月,停药指针：出现不能耐受的不良反应，或预期继续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指针,。,骨转移治疗：双膦酸盐双膦酸盐的用药时间,46,不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似,骨转移治疗：手术治疗适应证,用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D；,不能取代放射治疗和其他治疗手段,6） 部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。,External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis.,脊髓压迫 (SCC) 30 L/min,的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间；,对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为,唑来膦酸,、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。,双磷酸盐用药注意事项监测患者血清电解质水平；,54,骨转移治疗：手术治疗原则,预计病人可存活三个月以上；,全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；,预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理；,预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；,经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；,孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者。,骨转移治疗：手术治疗原则预计病人可存活三个月以上；,55,骨转移治疗：手术治疗,外科手术治疗适应症,骨损伤固定术、置换术和神经松解术,手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间,3,月的骨转移患者,预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径,2.5cm,，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏,50%,，预期生存,3,月的骨转移患者,骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗适应症,56,止痛显效及持续时间类似体外照射,骨转移治疗：手术治疗适应证,葡萄膜炎/虹膜炎3,4,敏感性62-100%，特异性96-100%,400cGy/次，共5次,放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析,唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周,证据类型：II，推荐级别：C，共识推荐,2）抑制破骨细胞成熟；,敏感性62-100%，特异性96-100%,骨扫描假阳性多由骨关节炎、创伤、手术、转移性钙化或其他良性骨骼疾病所致。,骨转移治疗：放射性核素治疗,骨扫描假阳性多由骨关节炎、创伤、手术、转移性钙化或其他良性骨骼疾病所致。,预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径2.,流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）,1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey.,5cm以上能显示，延迟3-6个月,禁忌症：骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；,4 mm，发射及射线。,骨相关事件skeletal-related events (SRE),骨转移治疗：手术治疗适应证,负重长管状骨内固定的适应证,即将发生骨折,已发生骨折,病变直径, 2.5 cm,病变, 50%,皮质,完全溶骨,负重下疼痛,放疗后疼痛,止痛显效及持续时间类似体外照射骨转移治疗：手术治疗适应证负重,57,骨转移治疗：手术治疗适应证,脊柱转移癌,神经功能受损,脊柱不稳定,即将发生骨折,疼痛,骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌,58,骨转移治疗：手术治疗适应证,骨盆转移癌,髋臼即将或已发生病理骨折,顽固性疼痛,对侧即将发生骨折,骨转移治疗：手术治疗适应证骨盆转移癌,59,骨转移治疗：手术治疗,骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合,骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策,骨转移治疗：手术治疗,60,Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93,唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周,2%) and suspected ONJ (6.,敏感性62-100%，特异性96-100%,降低骨相关事件：IA共识推荐,证据水平推荐级别推荐,减少病理性骨折的危险,Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care.,原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴转移者；,5）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。,存在骨转移风险（LDH或ALP升高）的患者,出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低,X线/CT/MRI (骨扫描异常),1500 mg iv 4 h,骨转移诊断敏感度和特异度均高 ，可确诊ECT阳性而X片阴性的骨转移灶,骨转移放射治疗的作用：,1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收；,60 / 90 mg iv 2h,治疗骨转移疼痛：IA共识推荐,双膦酸盐药理作用及机制,高钙血症治疗,Radiology 2000 Jun; 215 (suppl,61,