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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007广州医学院产前诊断汇报材料,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007广州医学院产前诊断汇报材料,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007广州医学院产前诊断汇报材料,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,主 讲 内 容,盆底功能障碍性疾病的发病情况及病理生理改变,盆底功能障碍性疾病的种类,相关检查及临床诊断,治疗概况,主 讲 内 容盆底功能障碍性疾病的发病情况及病理生理改,1,PFD,是影响人类生活质量的,五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病,（,pelvic floor dysfunction,，,PFD,）,女性盆底功能障碍是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患。主要包括：,盆腔器官脱垂（,pelvic organ prolapse,POP,）,尿失禁,(urinary incontinence,UI ),粪失禁（,fecal incontinence, FI,）,性功能障碍（,sexual dysfunction,）,反复泌尿、生殖道感染,慢性盆腔疼痛,PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性,2,二、,盆底功能障碍防治项目背景,（一）女性盆底功能障碍,（,Female Pelvic Floor Dysfunction,，,FPFD,）,国际发展状况,近年来，国际上对女性生殖健康给予了高度关注，各国已把妇女的健康指标作为实现 公共卫生服务均等化的一项重要指标，作为衡量一个国家、一个地区经济发展、文明程度的一个刚性指标。,二、盆底功能障碍防治项目背景（一）女性盆底功能障碍（Fema,3,我国政府和全社会也对此给予高度重视，将,FPFD,防治列入妇幼安康工程的一项重要内容。因此，制定全市妇女科学的,FPFD,防治方案并具体实施，是我市公共卫生的重要任务之一。为进一步加强我市妇女卫生工作，切实维护广大妇女的健康权益，解决影响育龄妇女健康的主要疾患：盆底功能障碍性疾病，提高生活质量。,（二）国内发展现状：,（二）国内发展现状：,4,（三）国内发展现状存在的问题：,社会关注度低、缺乏知识普及、羞怯等原因，患者就诊率低；,大部分医院缺乏相应的诊治设备和规范的诊治标准；,基层医务人员缺乏对此类疾病的认识，对其重要性重视不够；,目前国内外尚无规范的,FPFD,诊治指南及其流行病学资料；,而且我国缺乏相关技术培训教材、培训中心和师资力量。,（三）国内发展现状存在的问题：,5,PFD,发病相关因素,内因：先天因素遗传、种族、发育、体型等。,外因：营养、肥胖、内科疾病、不良生活习惯、职业、损伤（妊娠、,阴道分娩、盆腔手术）、,衰老、绝经。,PFD发病相关因素内因：先天因素遗传、种族、发育、体型等。,6,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆 底 解 剖,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆 底 解,7,产后3个月存在尿失禁34.,尿失禁(urinary incontinence,UI ),腹肌分离、阴道松驰、性生活不,肛提肌腱弓,Mrkved 1997 (7),后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。,病、不孕、肥胖、盆腹手术前后、,产后3个月存在尿失禁34.,50g 大量,面积计算法，一定时间段内肌肉收缩时的肌肉电位综合值除以理论值。,满意、尿失禁、阴道前壁膨出、,脱垂的最远端定位于1+1cm,Nielsen,尿道外口到阴唇后联合中点的距离,为最传统的非手术治疗方法,在分娩后5天和45天进行展望研究；,应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。,是盆底肌肉主动收缩时，通过压力传,排尿完成阶段：D类有1个反射,髂尾肌,(,Iliococcygeus),耻尾肌,(,Pubococcygeus,),耻骨直肠肌,(,Puborectalis),上面观,肛提肌,(,Levator ani muscles,),产后3个月存在尿失禁34. 髂尾肌,8,-,耻骨阴道肌,(pubiovaginus),-,耻骨直肠肌,(,Puborectalis ),-,耻骨尾骨肌,(,Pubococcygeus),髂骨尾骨肌,(,iliococcygeus),-,坐骨尾骨肌,(ischiococcygeus)-,-耻骨阴道肌 -,9,盆筋膜腱弓,(,白线,),(,Arcus tendineus fasciae pelvis),肛提肌腱弓,(Arcus tendineus levator ani),耻骨宫颈筋膜,(pubocervical fascia),盆筋膜腱弓(白线),10,定位描述,Elia G，Berghmans A，1993,昼夜排尿分布，尿失禁次数,1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。,在怀孕期间，分娩后在9个月到10个月期间，进行控制组的医学检查,六、尿动力、肠动力学检查,5次。,I 类: 强直收缩, 长且持久, 不易疲劳,Fibres IIas, R=2T,10 mn,改善尿道、肛门括约肌的功能,生物反馈辅助的盆底肌肉训练,盆底整体理论基础：结构决定功能，恢复受破坏的结构从而恢复功能。,六、尿动力、肠动力学检查,前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁发生相关；,糖尿病、脊髓损伤、出口梗阻等导致的膀胱收缩乏力。,尿流细弱、中断、淋漓不净、残余尿、排尿困难,筛查（主要针对子宫切除术）,Fibres Is, R=T, 10-15 mn,60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.,反复阴道炎、尿路感染患者非急性期,不同类型尿失禁的常见症状和原因分析,盆底解剖及盆底整体理论,女性骨盆横膈,:,俯视图,-,耻骨阴道肌,-,耻骨直肠肌,-,耻骨尾骨肌,-,髂骨尾骨肌,-,坐骨尾骨肌,女性会阴和尿生殖膈,-,臀大肌,-,坐骨海绵体肌,会阴深横肌,-,-,尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜,-,-,肛提肌,球海绵体肌,-,-,会阴中心腱,肛门括约肌,-,定位描述盆底解剖及盆底整体理论 女性骨盆横膈:俯视图,11,盆腔整体理论,盆底整体理论基础：结构决定功能，恢复受破坏的结构从而恢复功能。,基本内容核心：吊桥理论和跳床理论。,结构 功能,“三个水平”理论,水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）,水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠,/,膀胱阴道筋膜）,水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,“三腔室”理论,前盆腔：包括阴道前壁、膀胱、尿道,中盆腔：包括阴道顶部、子宫,后盆腔：包括阴道后壁、直肠,盆腔整体理论盆底整体理论基础：结构决定功能，恢复受破坏的结构,12,妊娠分娩对盆底的影响,妊娠分娩对盆底的影响,13,盆底损伤的原因,妊娠,阴道分娩,绝经,长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）,盆底损伤的原因妊娠,14,虚线,显示,正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨,；,实线,显示,妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-,正常体位重力轴向,-,妊娠体位重力轴向,妊娠盆底动力学改变,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯,15,分 娩,分 娩,16,国家,方法学,分娩后,6,-,12,周,分娩,12,周后,Glazener 2001 (12),调查表调查的多中心展望研究,33%,英国,Meyer 2001 (10),在怀孕期间，分娩后在,9,个月到,10,个月期间，进行控制组的医学检查,16%,，,14%,Chaliha 1999(3),英国,提问方式和使用医学临床试验的方法，在怀孕第,3,季度过程中，分娩后,3,个月直接提问，展望研究,14%,Mrkved 1997 (7),在,8,到,16,个星期中，控制组进行医学检查,42%,28%,Wilson 1996(17),新西兰,分娩后,3,个月的时候，寄发出进行展望研究,34.3%,-,Sengler 1995(11),法国,在分娩后,5,天和,45,天进行展望研究；在怀孕前、怀孕过程中和分娩,6,个星期以后，进行发病率研究,15.5%,，,-,分娩后脱垂,国家 方法学分娩后6-12周分娩12周后Gla,17,产后尿失禁,孕期妇女,25%-55%,有尿失禁症状,产后,3,个月存在尿失禁,34.3%,一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后,5,年,SUI,产病率,19%,；初产后,3,个月内有尿失禁者，,5,年后仍然存在,SUI,者,92%,产后尿失禁孕期妇女25%-55%有尿失禁症状,18,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱,产后,8,个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。,Nielsen,34%,妇女产后,6,周不能主动有效收缩盆底。,Fischer W,B,盆底神经的损伤,会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长,对尿道控尿机制的影响,尿道关闭压力降低,有效尿道长度缩短,产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱,19,肥胖与尿失禁,尿失禁患者中，,65%-75%,表现超重或肥胖,Brown et al. 1996,1999,体重指数增加每,5,个单位，尿失禁的危险性增加,60%,在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素,肥胖与尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖,20,子宫脱垂的发病情况,1979-1997,年间，在美国已实施,200,000,例子宫脱垂修复手术,1,患病风险比率为,1:10,2,妇女,80,岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率,11%,；需重复,2,次手术占,29%,、需重复,3,次手术,14%,2,在美国用于盆腔器官脱垂,(POP),手术的治疗费用已超过十亿美金,3,子宫脱垂的发病情况1979-1997年间，在美国已实施200,21,排尿阶段：C类有5个反射,女性性功能障碍(FSD)是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。,-肛提肌,盆底肌肉训练（kegel训练）,6、腹直肌分离、腰背肌肉劳损,场景反射（条件反射）的训练,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,POP-Q评估指示点及范围,中盆腔：包括阴道顶部、子宫,盆底康复治疗的原则,全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm,两种类型膨出常同时存在,轻度尿失禁患者，68%明显改善,六、尿动力、肠动力学检查,Wilson 1996(17),PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。,生物反馈辅助的盆底肌肉训练,反复阴道炎、尿路感染患者非急性期,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ；,球海绵体肌-,解剖描述,近年来，国际上对女性生殖健康给予了高度关注，各国已把妇女的健康指标作为实现 公共卫生服务均等化的一项重要指标，作为衡量一个国家、一个地区经济发展、文明程度的一个刚性指标。,压力性尿失禁（,SUI,）流行病学调查,国外大样本,SUI,流行病学调查显示,12.5,妇女患有,SUI,60,岁以上老年妇女,SUI,患病率高达,26.7,国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）,SUI,发病率分别为,9.1,16.3%,和,18.5,老年妇女,SUI,发病率高达,29,排尿阶段：C类有5个反射压力性尿失禁（SUI）流行病学调查国,22,病 理 生 理,1,、盆底肌力下降、盆底肌肉疲劳度下降,2,、,A3,反射、场景反射缺乏、功能反射减弱,3,、盆底肌张力减弱,4,、,I,和,II,类肌纤维收缩不协调,5,、脊椎生理弯曲变形,6,、腹直肌分离、腰背肌肉劳损,7,、盆底肌肉和腹部肌肉收缩不协调,8,、腹部动力学改变,9,、神经肌肉电生理改变,病 理 生 理1、盆底肌力下降、盆底肌肉疲劳度下降,23,国内诊断现状,传统诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，而对于临床症状不明显却有潜在病变的人群未给与早期的诊断及干预,国内诊断现状传统诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，而对于临床,24,脱垂的检查与评估,Fgure-1 Six site (point,Aa,Ba,C,D,Bp,and,Ap,),genital hiatus(,gh,),perineal body(,pb,),and total vaginal length(,TVL,) used for,pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q),Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996,脱垂的检查与评估Fgure-1 Si,25,POP-Q,评估指示点及范围,注：,1.,除,tvl,外，各指标要在加腹压情况下测量；,2.,将处女膜缘定为,0,参照点,解剖描述,定位范围（,cm,）,Aa,阴道前壁中线距处女膜缘,3cm,处,-3,+3,Ba,Aa,点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处,-3,+TVL,C,子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处,+/-TVL,D,未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者，,D,点无法测量，,D,点用于鉴别宫颈延长的程度）,+/-TVL,Ap,阴道后壁中线距处女膜缘,3cm,处,-3,+3,Bp,Ap,点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处,-3,+TVL,gh,尿道外口到阴唇后联合中点的距离,无限定值,pb,阴唇后联合到肛门开口中点的距离,无限定值,tvl,当,C,、,D,在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度,无限定值,POP-Q评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加,26,POP-Q,分度标准,POP-Q,具 体,标,准,分度,解剖描述,定位描述,0,无脱垂,Aa,、,Ap,、,Ba,、,Bp,均在,3cm,处，,C,点或,D,点位置在,tvl,（,tvl,2,）,cm,处。,范围大于,0,级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘,1cm,脱垂的最远端定位于,1cm,脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘,1 cm,，但小于（,tvl-,2,）,cm,脱垂的最远端定位于,+1cm,（,tvl,2,）,cm,全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘,（,tvl-,2,）,cm,脱垂的最远端定位于,（阴道全长,2,）,cm,POP-Q分度标准POP-Q,27,妇科手术引起的盆底损伤,子宫切除术后,压力性尿失禁,阴道前、后壁脱垂,穹隆脱垂,子宫根治术后,压力性尿失禁,充盈性尿失禁,盆底器官脱垂,妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后,28,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。,子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐,29,度子宫脱垂,度子宫脱垂,30,前盆腔缺陷疾病,前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁发生相关；,后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。,两种类型膨出常同时存在,前盆腔缺陷疾病前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁,31,Grade IV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,Grade IV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,32,阴道后壁膨出,直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。,肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,阴道后壁膨出,33,-耻骨阴道肌,中盆腔：包括阴道顶部、子宫,女性盆底功能障碍性疾病诊断原则,( Pubococcygeus),体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加60%,女性盆底功能障碍性疾病诊断原则,Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996,需重复2次手术占29%、需重复3次手术14% 2,Galloway NT，1999,产后妇女常规盆底肌肉锻炼,外因：营养、肥胖、内科疾病、不良生活习惯、职业、损伤（妊娠、,随意控制能力的训练及A3反射的训练,脉宽：250,在类纤维肌力达到三级以上才开始类纤维的训练,在怀孕前、怀孕过程中和分娩6个星期以后，进行发病率研究,球海绵体肌-,提问方式和使用医学临床试验的方法，在怀孕第3季度过程中，分娩后3个月直接提问，展望研究,Fibres Is, R=T, 10-15 mn,学习识别并有意识地控制盆底肌肉,10-30g 中度,6周为1疗程,VLPP90 cmH2O: 尿道功能正常,阴道穹隆膨出,-耻骨阴道肌阴道穹隆膨出,34,阴道穹隆膨出,子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端发生向下移位，发生阴道穹隆膨出。,阴道穹隆膨出 子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的,35,天哪！,怎么又湿了,尿失禁,天哪！怎么又湿了尿失禁,36,尿失禁的评估,尿失禁病史,尿垫试验,既往病史,体检,排尿日记,膀胱尿道造影,尿动力学检查,尿失禁的评估 尿失禁病史,37,不同类型尿失禁的常见症状和原因分析,基本类型,症状,常见原因,压力性尿失禁,咳嗽、喷嚏、笑、体位,改变和重力活动等腹压,增加下引起尿失禁。,盆底肌松驰，膀胱颈和尿道近端过度下移，尿道内括约肌功能障碍。,急迫性尿失禁,尿频、尿急、尿痛、夜尿、排尿间隔,2,小时；不能拖延和控制排尿。,逼尿肌过度兴奋或反射亢进，常合并泌尿系或中枢神经系统疾病，如：膀胱炎、尿道炎、肿瘤、结石、憩室、出口梗阻、脑卒中、痴呆、帕金森病、脊髓损伤等。有些患者病因不明。,混合性尿失禁,同时存在压力性尿失禁,和急迫性尿失禁症状,膀胱颈尿道高活动性、逼尿肌不稳定和反射亢进共同存在；或合并尿道内括约肌功能障碍。,充溢性尿失禁,尿流细弱、中断、淋漓不净、残余尿、排尿困难,糖尿病、脊髓损伤、出口梗阻等导致的膀胱收缩乏力。,不同类型尿失禁的常见症状和原因分析 基本类型症状常见原因,38,排尿日记,测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，,昼夜排尿分布，尿失禁次数,和排尿前或尿失禁前的伴随症状。,对尿失禁类型有初步了解,可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量,排尿日记 测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，,39,尿垫试验,方案：,1,小时，,1,小时，,2,小时，,12,小时，,24,小时，,48,小时,ICS,推荐,1,小时方案,大于,1,克为阳性,1.,试验开始前饮水,500,毫升,2.,散步和爬梯,30,分钟,3.,下蹲起立,10,次，跑步,1,分钟，弯腰,10,次，洗手,1,分钟,24,小时方案（日常活动）重复性与症状相关性,最佳，大于,4,克为阳性,有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力,性尿失禁的可靠性,尿垫试验 方案：1小时，1小时，2小时，12小时，,40, 有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力,IIa类常用：,长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）,耻尾肌 (Pubococcygeus),尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖,根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练,脉宽：250,尿失禁(urinary incontinence,UI ),C级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。,盆筋膜腱弓(白线),IIb类常用：,和排尿前或尿失禁前的伴随症状。,5次。,在怀孕前、怀孕过程中和分娩6个星期以后，进行发病率研究,尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖,肛门括约肌-,脱垂的最远端定位于1+1cm,未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）,模式：学习会阴收缩（电诊断后）：,糖尿病、脊髓损伤、出口梗阻等导致的膀胱收缩乏力。, 方案：1小时，1小时，2小时，12小时，,护垫试验评价,护垫重量 评价,50g,大量, 有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力护垫试验评价护垫,41,棉签试验,应力状态时棉签角度变化超过,30,度，表明有尿道下移。,棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。,42,完全性膀胱测压,Pves,Pabd,Pdet,EMG,Q,充盈期,排尿期,FD,ND,SD,UR,膀胱最大测压容积,完全性膀胱测压PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期F,43,完全性膀胱测压的参数,储尿功能评估,充盈期膀胱稳定性,稳定膀胱,不稳定膀胱或反射亢进,（统称膀胱过度活动症）,完全性膀胱测压的参数储尿功能评估稳定膀胱不稳定膀胱或反射亢,44,VLPP,的参考值范围,VLPP90 cmH2O:,尿道功能正常,VLPP60 cmH2O:,尿道功能处于正常与异常的交界区，或合并尿道移动性过高,VLPP的参考值范围VLPP90 cmH2O: 尿道功能正,45,压力性尿失禁分度,轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少,每周发作,2,次,中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时,重度：在站立位时即发生尿失禁,压力性尿失禁分度轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少,46,性功能障碍,女性性功能障碍,(FSD),是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。盆底功能障碍性疾病，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而发生盆腔器官的位置和功能异常。,性功能障碍,47,产后性功能障碍流行病学,文献报道,妇女孕前性问题的发生率仅为,l,38,产后性问题的发生率明显增加至,49,83, 之间,初产妇产后性问题的发生率高达,70.6,产后性功能障碍流行病学 文献报道,48,女性盆底功能障碍性疾病诊断原则,一、病史：生育情况、疾病史,二、问卷调查,三、临床体检及专科检查,四、盆底电生理分析,五、相关实验室及影像学检查,六、尿动力、肠动力学检查,女性盆底功能障碍性疾病诊断原则一、病史：生育情况、疾病史,49,盆底常规筛查适应症,.,妇科门诊：慢性盆腔疼痛、反复,阴道炎、反复尿路感染、宫颈疾,病、不孕、肥胖、盆腹手术前后、,腹肌分离、阴道松驰、性生活不,满意、尿失禁、阴道前壁膨出、,阴道后壁膨出、子宫脱垂等就诊,患者,盆底常规筛查适应症,50,盆底常规筛查适应症,.,产后,42,天检查产妇,.,住院部的医生对盆腔手术前和,术后的患者进行盆底功能常规,筛查（主要针对子宫切除术）,盆底常规筛查适应症,51,盆底康复治疗适应症,.,产后妇女常规盆底肌肉锻炼,.,各种尿失禁,.,轻、中度子宫脱垂，阴道膨出,.,阴道松驰、阴道痉挛、性生活不满意者,.,反复阴道炎、尿路感染患者非急性期,.,泌尿生殖修补术辅助治疗,盆底康复治疗适应症,52,二、盆底功能障碍防治项目背景,提问方式和使用医学临床试验的方法，在怀孕第3季度过程中，分娩后3个月直接提问，展望研究,泌尿生殖修补术辅助治疗,循序渐进、适时适量、持之有恒,疲劳度是盆底肌肉主动收缩时，指定时间内（I类肌纤维为6秒时间内）或重复次数内（II类肌纤维为5次内）肌肉衰退的程度，以%表示；,筛查（主要针对子宫切除术）, 有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力,Ap点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处,轻度尿失禁患者，68%明显改善,耻骨宫颈筋膜,盆底康复治疗的原则,使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善,盆底肌肉训练（kegel训练）,Sengler 1995(11),球海绵体肌-,阴道后壁膨出、子宫脱垂等就诊,Fibres Is, R=T, 10-15 mn,满意、尿失禁、阴道前壁膨出、,在怀孕期间，分娩后在9个月到10个月期间，进行控制组的医学检查,1979-1997年间，在美国已实施200,000 例子宫脱垂修复手术1, 方案：1小时，1小时，2小时，12小时，, 24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性,盆底常规筛查禁忌症,.,妊娠妇女,.,恶性肿瘤非控制期,二、盆底功能障碍防治项目背景盆底常规筛查禁忌症,53,治 疗 概 况,一、保守治疗：,1,、康复治疗,2,、药物治疗,3,、子宫托的使用,二、手术治疗：,1,、传统手术,2,、新式手术,治 疗 概 况一、保守治疗：,54,盆底功能康复技术,盆底肌肉训练（,kegel,训练）,生物反馈辅助的盆底肌肉训练,低频电刺激,膀胱训练（行为治疗）,家庭功能康复器,盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）,55,盆底肌肉训练（,kegel,训练）,1948,年由,Arnold Kegel,首次提出,有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量,可用手法操练,为最传统的非手术治疗方法,盆底肌肉训练（kegel训练）1948年由Arnold K,56,盆底肌肉训练（,kegel,训练）,使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善,轻度尿失禁患者，,68%,明显改善,重度尿失禁患者，,13%,明显改善,Elia G,，,Berghmans A,，,1993,盆底肌肉训练（kegel训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症,57,可作为产后康复训练的重要内容,盆底肌肉训练,生物反馈辅助下盆底肌肉训练,电刺激治疗,生物反馈,+,电刺激治疗,可作为产后康复训练的重要内容盆底肌肉训练生物反馈辅助下盆底肌,58,盆底肌肉训练方法（,kegel,训练）,做缩紧肛门阴道的动作,每次收紧不少于,3,秒后放松,连续做,15-30,分钟,每日进行,2-3,次，或每日做,150-200,次,6-8,周为,1,个疗程,4-6,周患者有改善,3,个月明显效果,盆底肌肉训练方法（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作,59,盆底肌肉训练（,kegel,训练）,目的：加强盆底肌肉,改善尿道、肛门括约肌的功能,适应症： 轻,-,中度尿失禁,轻度子宫、膀胱、直肠脱垂,术前术后的辅助治疗,改善性生活质量,产后盆底康复,无副作用及并发症,盆底肌肉训练（kegel训练）目的：加强盆底肌肉,60,盆底肌康复训练的要点,学习识别并有意识地控制盆底肌肉,掌握正确的方法（避免腹肌收缩）,根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练,循序渐进、适时适量、持之有恒,盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底肌肉,61,球海绵体肌-,脉宽：250,如何进行正确的盆底训练,每日进行2-3次，或每日做150-200次, 方案：50g 大量,在8到16个星期中，控制组进行医学检查,不同类型尿失禁的常见症状和原因分析,场景反射（条件反射）的训练,规定的6秒内，用最大力的40%持续收缩6,POP-Q评估指示点及范围,-妊娠体位重力轴向,水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,Meyer 2001 (10),水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）,60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.,在怀孕期间，分娩后在9个月到10个月期间，进行控制组的医学检查,使治疗更为方便-家用治疗仪,Fischer W,B,“三腔室”理论 前盆腔：包括阴道前壁、膀胱、尿道,循序渐进、适时适量、持之有恒,Mechanical, Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres,肌肉纤维的肌电生理学的特征,类纤维,类纤维,a,类纤维,b,特征,紧张性纤维,紧张,相位性纤维,a,相位纤维,b,疲劳度,+,+,+,收缩力,2g,10g,50g,收缩时间,100ms,50ms,30ms,神经传导速度,6080m/s,80100m/s,90130m/s,最小频率,8Hz,20Hz,40Hz,肌肉痉挛时频率,33Hz,40Hz,80Hz,毛细血管,+,+,+,需氧性,+,+,+,厌氧性,+,+,+,去极化时间,320740us,160320us,20160us,满意、尿失禁、阴道前壁膨出、Mechanical, Elec,72,盆底深层肌纤维,类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿,类肌力的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿,盆底浅层肌纤维,类肌力,表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频,盆底肌肌力下降的临床表现,盆底肌肌力下降的临床表现,73,生物反馈治疗,采用模拟的声音或视觉信号,反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态,患者或医生了解盆底锻炼的正确性,获得正确的、更有效的盆底训练方法,有效率,60-70%,生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号,74,产后盆底电刺激治疗方案,（评估,1,类及,2,类肌纤维肌力及疲劳度）,模式：学习会阴收缩（电诊断后）：,电刺激,+,生物反馈（,40,分钟）,参数：频率：,30H,脉宽：,500uS,治疗,4,周后，转换为：,2,类肌纤维的初级训练（,30,分钟）：,参数：频率：,50HZ,脉宽：,250,继续治疗,4,周，完成全程干预治疗。,产后盆底电刺激治疗方案（评估1类及2类肌纤维肌力及疲劳度）,75,生物反馈治疗,阴道直肠压力球囊,阴道直肠肌电图探测仪,生物反馈治疗阴道直肠压力球囊,76,电刺激作用（,Electrostimulation,）,唤醒本体感受器,肌肉被动锻炼,抑制膀胱逼尿肌收缩,镇痛,促进局部血液循环,电刺激作用（Electrostimulation）,77,电刺激对周围神经系统的可能作用,电刺激,唤醒休眠的神经细胞,恢复相关肌肉的功能,恢复各种反射,增加轴突再生的数量及速度,提高相关肌肉的功能,恢复各种反射,兴奋交感,抑制副交感,恢复各种反射,电刺激对周围神经系统的可能作用电刺激唤醒休眠的神经细胞 恢复,78,肌纤维刺激参数,Fibres I,s, R=T, 10-15 mn,1,类常用：,Fibres IIa,s, R=2T,10 mn,IIa,类常用：,Fibres IIb,s, R=3T, 5 mn,IIb,类常用：,肌纤维刺激参数Fibres Is, R=T, 10-,79,盆底电刺激原理及方法,原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度,方法：每次,20-30,分钟,1,周,2,次,6,周为,1,疗程,盆底电刺激原理及方法原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性,80,盆底康复治疗的原则,先训练,类纤维，提高综合肌力,在,类纤维肌力达到三级以上才开始,类纤维的训练,整体肌肉功能增强（,类,+,类）,随意控制能力的训练及,A3,反射的训练,场景反射（条件反射）的训练,腹部与盆底肌肉收缩协调性训练,盆底康复治疗的原则先训练类纤维，提高综合肌力,81,12,个反射,充盈阶段：,A,类有,4,个反射,排尿预备阶段：,B,类有,2,个反射,排尿阶段：,C,类有,5,个反射,排尿完成阶段：,D,类有,1,个反射,12个反射,82,盆底电刺激,34%,完全治愈，,32%,明显改善,Galloway NT,，,1999,治愈率为,30%-60%,，改善率为,60%-90%,Yasuda K,，,1999,盆底电刺激34%完全治愈，32%明显改善,83,充盈阶段：A类有4个反射,Mrkved 1997 (7),女性性功能障碍(FSD)是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。,耻尾肌 (Pubococcygeus),在怀孕前、怀孕过程中和分娩6个星期以后，进行发病率研究,髂尾肌 (Iliococcygeus),可作为产后康复训练的重要内容,盆底肌肉训练（kegel训练）,妇科门诊：慢性盆腔疼痛、反复,秒内，最大收缩1秒，然后休息2秒，持续,产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。,规定的6秒内，用最大力的40%持续收缩6,60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.,Elia G，Berghmans A，1993,Glazener 2001 (12),外因：营养、肥胖、内科疾病、不良生活习惯、职业、损伤（妊娠、,在分娩后5天和45天进行展望研究；,是盆底肌肉主动收缩时，通过压力传,分娩后脱垂,(pubocervical fascia),规定的6秒内，用最大力的40%持续收缩6,定位描述,生物反馈,+,盆底电刺激,挪威,3198,例报道：,家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合,61%,治愈，,29%,明显改善,Indpekvam S,，,et al.2001,电刺激与盆底肌肉训练结合,效果更佳，尤其绝经后的患者,充盈阶段：A类有4个反射生物反馈+盆底电刺激挪威3198例报,84,如何增加治疗效果,患者治疗的主观愿望,使治疗更为方便,-,家用治疗仪,医师、训练师的作用,良好的沟通,适时的鼓励,心理辅导,如何增加治疗效果患者治疗的主观愿望,85,谢 谢,Thank you!,谢 谢,86,国家,方法学,分娩后,6,-,12,周,分娩,12,周后,Glazener 2001 (12),调查表调查的多中心展望研究,33%,英国,Meyer 2001 (10),在怀孕期间，分娩后在,9,个月到,10,个月期间，进行控制组的医学检查,16%,，,14%,Chaliha 1999(3),英国,提问方式和使用医学临床试验的方法，在怀孕第,3,季度过程中，分娩后,3,个月直接提问，展望研究,14%,Mrkved 1997 (7),在,8,到,16,个星期中，控制组进行医学检查,42%,28%,Wilson 1996(17),新西兰,分娩后,3,个月的时候，寄发出进行展望研究,34.3%,-,Sengler 1995(11),法国,在分娩后,5,天和,45,天进行展望研究；在怀孕前、怀孕过程中和分娩,6,个星期以后，进行发病率研究,15.5%,，,-,分娩后脱垂,国家 方法学分娩后6-12周分娩12周后Gla,87,肥胖与尿失禁,尿失禁患者中，,65%-75%,表现超重或肥胖,Brown et al. 1996,1999,体重指数增加每,5,个单位，尿失禁的危险性增加,60%,在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素,肥胖与尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖,88,前盆腔缺陷疾病,前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁发生相关；,后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。,两种类型膨出常同时存在,前盆腔缺陷疾病前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁,89,尿垫试验,方案：,1,小时，,1,小时，,2,小时，,12,小时，,24,小时，,48,小时,ICS,推荐,1,小时方案,大于,1,克为阳性,1.,试验开始前饮水,500,毫升,2.,散步和爬梯,30,分钟,3.,下蹲起立,10,次，跑步,1,分钟，弯腰,10,次，洗手,1,分钟,24,小时方案（日常活动）重复性与症状相关性,最佳，大于,4,克为阳性,有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力,性尿失禁的可靠性,尿垫试验 方案：1小时，1小时，2小时，12小时，,90,棉签试验,应力状态时棉签角度变化超过,30,度，表明有尿道下移。,棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。,91,盆底肌肉训练（,kegel,训练）,使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善,轻度尿失禁患者，,68%,明显改善,重度尿失禁患者，,13%,明显改善,Elia G,，,Berghmans A,，,1993,盆底肌肉训练（kegel训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症,92,电刺激作用（,Electrostimulation,）,唤醒本体感受器,肌肉被动锻炼,抑制膀胱逼尿肌收缩,镇痛,促进局部血液循环,电刺激作用（Electrostimulation）,93,肌纤维刺激参数,Fibres I,s, R=T, 10-15 mn,1,类常用：,Fibres IIa,s, R=2T,10 mn,IIa,类常用：,Fibres IIb,s, R=3T, 5 mn,IIb,类常用：,肌纤维刺激参数Fibres Is, R=T, 10-,94,
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