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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,1,大家好1,第十二章 骨关节炎的康复,赣南医学院第三附属医院,胡超华,2,第十二章 骨关节炎的康复赣南医学院第三附属医院 胡,学习要点,掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准,掌握骨关节炎康复评定的内容和方法,掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法,熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况,了解骨关节炎的病因、病理和发病机制,3,学习要点3,第一节 概 述,一、定 义,骨关节炎,(osteoarthritis OA),是一种常见的、由多种因素引起,发病率随年龄增长而增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板病变、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点,导致关节功能受损的慢性、进行性关节疾病。,4,第一节 概 述一、定 义4,OA,主要影响负重大,活动多的关节,如膝关节、髋关节、脊柱关节和手关节,5,OA主要影响负重大,活动多的关节5,骨关节炎,(,osteoarthritis OA,),相关概念,骨关节病,(osteoarthrosis),退行性关节炎,(degenerative arthritis),增生性骨关节炎,(hypertrophic osteoarthritis),肥大性关节炎,(hypertrophic arthritis),老年性骨关节炎,(senile osteoarthritis),6,骨关节炎(osteoarthritis OA)相关概念骨关节,膝关节,OA,临床病例:患者女、,75,岁,双膝关节疼痛、僵硬、肿胀,20,余年,7,膝关节OA临床病例:患者女、75岁,双膝关节疼痛、僵硬、肿胀,膝关节,OA,:,X,线平片,8,膝关节OA:X线平片8,二、分 类,原发性,OA,:,指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的,OA,,多见于中老年,与遗传和体质及环境因素有一定关系,9,二、分 类9,继发性,OA,:,指有明确的发病原因的,OA,,多见于中青年,多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天疾病,10,继发性OA:10,第四节 骨折的急救,一、骨折概述,骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救生命,保护伤肢,使其安全而迅速转送到医院妥善治疗,11,第四节 骨折的急救 一,12,12,13,13,原发性,(,特发性,),骨关节炎的分类,14,原发性 (特发性)骨关节炎的分类14,继发性骨关节炎的分类,15,继发性骨关节炎的分类15,三、流行病学概况,患病率:,OA,的总患病率为,15%,,,40,岁人群的患病率为,10%,17%,,,60,岁以上则达,50%,。而在,75,岁以上人群中,,80%,患有,OA,。最终致残率为,53%,。,16,三、流行病学概况患病率:16,性别:,膝,OA,和髋,OA,的女性的发病率高于男性。,膝,OA,男、女峰值患病率分别为,24.7,和,54.6,,髋,OA,为,11.1,和,26.0,。,17,性别:17,年龄:,OA,随着增龄而发病率显著增高。,(,Butter,等报告:,44,岁以下、,45,59,岁、,60,岁以上三组人群的影像学患病率分别,为,6.2,、,21.6,和,42,。),18,年龄:18,OA,在中老年人中的分布,(,患病率,),19,OA在中老年人中的分布(患病率) 19,部位:,骨关节炎好发于手、膝、髋和脊柱关节。,20,部位:20,种族:,无显著种族及地域的差异。,(,有研究表明,髋关节,OA,较多见于白种人,而较少见于黑种人和黄种人;膝关节,OA,则较多见于东方人,而较少见于西方人。,),21,种族: 21,四、病因和发病机制,(,一,),病因,1.,一般性因素,(1),年龄,(2),性别,(3),肥胖,(4),营养,22,四、病因和发病机制(一)病因22,2.,遗传性因素,(1),研究表明:遗传因素与远端指间关,节,OA,(,Heberden,结节)的发生有关。,其遗传机制涉及常染色体单基因异,常,该基因女性占优势,故该型,OA,在女性中的发生率比男性高,10,倍。,(2),有,OA,家族史者,其本人发生,OA,的危,险性增高。,23,2.遗传性因素23,手关节,OA,(,Heberden,结节、,bouchard,结节),24,手关节OA(Heberden结节、bouchard结节)2,Heberden,结节,(,希伯登氏结节,),是指手指远端指间关节背面的骨性突出物,Bouchard,结节,(,布夏尔氏结节,),是指手指近端指间关节背面的骨性结节,25,Heberden结节(希伯登氏结节)是指手指远端指间关节背面,3.,机械损伤性因素,(1),关节损伤,(2),机械应力因素,26,3.机械损伤性因素26,4.,免疫学因素,(1),研究表明:,OA,患者的关节软骨存在抗,型胶原免疫球蛋白,IgG,、,IgA,和补体,C3,(2),动物实验证实:抗原抗体在补体介导下对软骨具有损伤作用,(3),免疫病理研究:显示在,OA,的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润,27,4.免疫学因素 27,(4),细胞因子在,OA,中的作用,OA,发生时,IL-1,和,TNF-,在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。,OA,发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子,-1(IGF-1),水平的升高和紊乱有关。,28,(4)细胞因子在OA中的作用 28,5.,其它因素,肌力低下,内分泌紊乱,骨质疏松,关节软骨代谢异常,29,5.其它因素 29,(,二,),发病机制,1.,机械损伤学说,2.,软骨免疫机制学说,3.,细胞因子失衡学说,30,(二)发病机制30,五、病 理,(,一,),关节软骨,(,二,),软骨下骨,(,三,),滑膜,(,四,),关节囊及,周围肌肉,31,五、病 理(一)关节软骨31,第二节 临床特点,一、症 状,(,一,),关节疼痛,(,二,),关节僵硬,(,三,),关节肿大,(,四,),关节活动响声,(,五,),关节无力、活动障碍,32,第二节 临床特点一、症 状32,刘,女,36,体重,90kg,左膝退变,内侧半月板退行性损失,游离体,33,刘,女,36,体重90kg,左膝退变,内侧半月板退行性损失,,二、体 征,(,一,),压痛,(,二,),关节肿大和关节积液,(,三,),关节摩擦感,(,四,),关节活动受限,(,五,),关节畸形,(,六,),其它:肌肉萎缩和肌无力亦较常见,34,二、体 征34,一、退行性骨关节炎(,OA,),D.,屈曲挛缩内翻畸形,35,一、退行性骨关节炎(OA)35,三、实验室检查与影像学检查,(,一,),实验室检查,血常规、血沉多正常,,C,反应蛋白不高。,类风湿因子和自身抗体:阴性。,伴有滑膜炎者:可出现,C,反应蛋白和血沉轻度升高。,36,三、实验室检查与影像学检查36,(,二,),影像学检查,X,线片表现:,受累非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体,严重者可见关节面萎陷、变形和半脱位 。,37,(二)影像学检查37,CT,:,可显示,X,线检查不能显示的一些关节重叠结构。,MRI,:,可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常,有利于,OA,的早期诊断。,38,CT:38,膝关节,OA,:,X,线平片,39,膝关节OA:X线平片39,髋关节,OA,:,X,线平片,40,髋关节OA:X线平片40,手关节,OA,退变指间关节冠状面照片:,紧密排列的波状骨性轮廓,近侧指骨骨赘(箭示)恰好与相邻指骨的凹陷相匹配,产生关节面的指状突起。,41,手关节OA退变指间关节冠状面照片:41,手关节,OA,远、近端指间关节受累:可见并行指状突起的骨表面、关节囊骨赘、软骨下硬化及指骨内外侧半脱位导致的折线样外观。,42,手关节OA远、近端指间关节受累:可见并行指状突起的骨表面、关,手关节,OA,近端指间关节、,远端指间关节、,掌指关节、,拇指指间关节,均受累。,43,手关节OA近端指间关节、43,四、诊 断,多采用美国风湿病学会,1995,年修订的诊断标准。,一般只把具有临床症状的病人才诊断为,OA,,仅有影像学改变而无症状者,通常称为影像学,OA,。,不同关节的,OA,有不同的诊断标准。,44,四、诊 断 多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。4,表,12-1,手关节,OA,诊断标准(临床标准),1.,近,1,个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵,2.10,个指间关节中,骨性膨大关节,2,个;,3.,掌指关节肿胀,2,个;,4.,远端指间关节骨性膨大,2,个;,5.10,个指定关节中有,1,个或,1,个以上畸形。,满足,1+2+3+4,条或,1+2+3+5,条,可诊断为手关节,OA,。,注:,10,个指间关节含双侧第,2,、,3,指远端指间关节及近端指间关节,和双侧第,1,腕掌关节。,45,表12-1 手关节OA诊断标准(临床标准)1.近1个月,表,12-2,膝关节,OA,诊断标准,临床标准,1.,近,1,个月大多数时间有膝痛;,2.,关节活动时有骨响声;,3.,晨僵,30,分钟;,4.,年龄,38,岁;,5.,膝检查有骨性肥大。,满足,1+2+3+4,条或,1+2+5,条或,1+4+5,者,,可诊断为膝关节,OA,。,临床及放射学标准,1.,近,1,个月大多数时间有膝痛;,2.X,线片示关节边缘骨赘;,3.,关节液检查符合骨关节炎;,4.,年龄,40,岁;,5.,晨僵,30,分钟;,6.,有骨摩擦声。,满足,1+2,条或,1+3,5,6,条或,1+4+5+6,条者,可诊断膝关节,OA,。,46,表12-2 膝关节OA诊断标准临床标准,表,12-3,髋关节,OA,的诊断标准,临床及放射学标准,1.,近,1,个月大多数时间有髋痛,2.,血沉,20,毫米,/,小时,3.X,线片股骨和,/,或髋臼有骨赘,4.X,线片髋关节间隙狭窄,满足,1+2+3,条或,1+2+4,条或,1+3+4,条者,可诊断髋关节,OA,47,表12-3 髋关节OA的诊断标准,第三节 康复评定,一、疼痛评定:,采用视觉模拟评分指数(,visual analogous score or scale,VAS,),结果判断:,0-3,轻度疼痛,4-7,中度疼痛,8-10,重度疼痛,48,第三节 康复评定一、疼痛评定:48,二、肢体围度和关节周径的测量,主要了解患肢和患病关节周围的肌肉,有无萎缩,患病关节有无肿胀或膨大,49,二、肢体围度和关节周径的测量49,三、肌力评定,(,一,),膝关节,OA,股四头肌、腘绳肌肌力,(,二,),髋关节,OA,髋屈、伸肌群肌力,髋内收、外展肌群肌力,髋内外旋肌群肌力,50,三、肌力评定50,(,三,),手关节,OA,掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力,手指内收外展肌肉肌力,握力测定,(,四,),脊柱关节,OA,主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力,51,(三)手关节OA51,康复评定(重点),等速肌力测试,52,康复评定(重点) 等速肌力测试52,四、关节活动度测量:,评定目的:,在于了解受累关节的关节活动受限程度,进而判断是否对日常生活活动产生影响。,53,四、关节活动度测量:53,表,12-4,各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围,54,表12-4 各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围 5,五、手功能评定,六、下肢功能评定,Harris,髋关节功能评定标准,HSS,膝关节评定系统,Maryland,足功能评分标准,55,五、手功能评定55,七、日常生活活动(,activity of,daily living,ADL,)能力评定,关节功能障碍对,ADL,影响的评定,Stewart,躯体活动能力评定,56,七、日常生活活动(activity of 56,表,12-5,关节功能障碍对日常生活影响的评定,57,表12-5 关节功能障碍对日常生活影响的评定 57,表,12-6,躯体活动能力评定,58,表12-6 躯体活动能力评定 58,躯体活动能力评定方法:,1.,按项目编号从,1,开始评定。,2.,如,l,、,2,等项能完成,以上各项理应能完,成,则不必再逐项进行。,3.,评定时对每项均应用“能”,“能、但慢”,和“不能”三种回答。,4.,根据患者用“能”回答的项目,判定其躯,体活动能力处于何种水平。,59,躯体活动能力评定方法:1.按项目编号从1开始评定。59,八、生活质量评定,可用,Meenan,关节影响测定量表,(the arthritis impact measurement,scale,AIMS),来评定。,60,八、生活质量评定60,表,12-7,关节炎影响测定量表,61,表12-7 关节炎影响测定量表61,续表,62,续表62,续表,63,续表63,续表,64,续表64,续表,65,续表65,AIMS,评定方法,1.,将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答,在用,“,否,”,回答的问题中,分数最高的一题即为该项评分。,2.,将,项分数相加得总分,总分越高,表示关节炎对患者的影响越重,患者的生活质量越差。,66,AIMS评定方法1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答,骨关,节炎,康复治疗,康复评定,诊断明确,67,骨关康复治疗康复评定 诊断明确 67,第四节 康复治疗,一、康复治疗的目标,减轻或消除关节疼痛,保护关节,减轻受累关节的负荷,恢复关节功能,改善关节活动范围、增强肌力和全身耐力,改善步态和步行能力,改善日常生活活动能力,提高生活质量,68,第四节 康复治疗一、康复治疗的目标68,二、康复治疗措施和方法,(,一,),减轻关节负荷,调整和限制活动量,适当卧床休息,减少每日活动量,避免跑、跳等剧烈活动形式,避免持续屈膝作业,减少每次步行的距离和时间,69,二、康复治疗措施和方法(一)减轻关节负荷,调整和限制活动量6,(,二,),物理因子治疗,温热疗法,高频电疗法,中、低频电疗法,超声波疗法,经皮电神经刺激,(TENS),电磁疗法,体外震波技术,70,(二)物理因子治疗70,(,三,),运动疗法,(通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行),1.,常见的运动疗法的形式,主动运动,助力运动,抗阻运动,伸展运动,全身性耐力运动,被动运动,71,(三)运动疗法71,2.,采用运动疗法应遵循的原则,因人而异,主动运动为主、被动运动为辅,循序渐进,持之以恒,舒适、无痛,局部运动与全身运动相结合,避免过度运动,72,2.采用运动疗法应遵循的原则因人而异 72,禁,忌,症,禁忌症,绝对禁忌,!,相对禁忌,不能控制的心律失常,心肌病心瓣膜病,三度传导,阻滞,不能控制的代谢疾病,近期心电图改变,高血压,不稳定心绞痛,急性心肌梗塞,急性充血性心衰,73,禁 忌 症禁忌症73,(,四,),关节松动技术,急性期关节肿胀、疼痛明显时:采用,、,级手法。,慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时:采用,、,级手法。,74,(四)关节松动技术74,(,五,),按摩、针灸,具有活血通络,消炎止痛的作用,其中针灸缓解,OA,疼痛的效果较为明显。,75,(五)按摩、针灸75,(,六,),辅助具的使用,矫形器:软式膝矫形器、软式脊柱矫形器、踝,-,足矫形器,助行器:手杖,/,拐杖,/,步行器、轮椅,生活自助具,76,(六)辅助具的使用 76,77,下肢矫形器,77下肢矫形器,78,78,79,系列化成品矫形器,常用于侧附韧带及交叉韧带的损伤,79系列化成品矫形器常用于侧附韧带及交叉韧带的损伤,80,髋关节矫形器,髋关节炎,髋关节置换术后,关节疼痛,80髋关节矫形器髋关节炎,生活自助具,长 柄 取 物 器,81,生活自助具 长 柄 取 物 器 81,穿袜、穿鞋或,穿衣自助具,82,穿袜、穿鞋或82,Stirex,剪刀(自动撑开性剪刀)、,纽扣钩、卫生间握纸器,83,Stirex剪刀(自动撑开性剪刀)、83,升降和转移病人的装置(向浴缸转移),84,升降和转移病人的装置(向浴缸转移) 84,小的可推起,座位有助于,髋关节,OA,和,膝关节,OA,病人,从椅子上,站起。,85,小的可推起85,(,七,),药物治疗,1.,非特异性药物,镇痛药:对乙酰氨基酚 、曲马多,86,(七)药物治疗86,非甾体类消炎药,(NSAIDs),:,布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类(塞来昔布、罗非昔布等)等,甾体类消炎药 :,仅用于关节腔内注射治疗,87,非甾体类消炎药(NSAIDs):87,2.,特异性药物,硫酸氨基葡萄糖,透明质酸 :主要用于关节腔内注射,硫酸软骨素,88,2.特异性药物 88,3.,中药:强调辩证论治,葛根汤,独活寄生汤,左归丸,右归丸,身痛逐瘀汤,89,3.中药:强调辩证论治 89,(,八,),手术治疗,关节清理术,截骨矫形术,关节切除术,关节融合术,关节成形术,软组织移植,软骨移植,90,(八)手术治疗90,股骨头坏死;继发性,OA,李爱英 女 术前,北京大学,关节病研究所,1990,91,股骨头坏死;继发性OA李爱英 女 术前北京大学199,术后,北京大学,关节病研究所,1990,92,术后北京大学199092,髋臼发育不良;继发性,OA,萨仁格日勒 女 术前,北京大学,关节病研究所,1990,93,髋臼发育不良;继发性OA萨仁格日勒 女 术前北京,术后,北京大学,关节病研究所,1990,94,术后北京大学199094,患者,女,,61,岁,,OA,,双膝内翻畸形,95,患者,女,61岁,OA,双膝内翻畸形95,96,96,关于膝关节骨性关节炎,美国骨科医师学会,(AAOS),对,美国膝关节骨性关节炎治疗指南的循证医学解读最新研究,:,1,并不赞同进行已被广泛认同的一些治疗方法,如使用氨基葡萄糖、硫酸或盐酸软骨素等营养以及类似于足跟楔形垫的传统矫形器械。,97,关于膝关节骨性关节炎美国骨科医师学会(AAOS)对美国膝关节,2,对患者进行的健康教育及生活方式的改变在,骨性关节炎,的治疗中具有重要的作用。因此推荐了有氧锻炼、力量及低强度训练及体重指数超过,25,的患者必需控制体重等方法。,98,98,3,关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗,它主要只针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的,OA,患者,在其他的情况下并不支持关节镜的广泛使用。,4,本指南同样认同,2007,年的一项研究,结论为玻璃酸钠等粘性物质的临床使用结果并不明确。该指南不再推荐由美国药监局,10,余年前批准的该类药物的使用。,99,3 关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗,它主要只针对于有半,(,九,),心理治疗,针对,OA,患者存在的抑郁、焦虑状态进行心理辅导和心理支持疗法,有助于预防和控制疼痛及关节活动障碍。,100,(九)心理治疗 100,(,十,),健康教育,目标:,减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。,101,(十)健康教育101,主题:,骨关节炎的自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响,使患者了解本病绝大多数预后良好,消除其思想负担。,102,主题:102,告知患者,在关节肿痛明显时,应调整和限制活动量,减轻关节负荷,避免各种使,OA,病情加重的不利因素,调整生活方式。,103,告知患者,在关节肿痛明显时,应调整和限制活动量,减轻关节负,了解,OA,的治疗原则、药物的用法和不良反应。,熟悉辅助具(助行器、自助具和矫形器)的使用方法。,104,了解OA的治疗原则、药物的用法和不良反应。104,运动及生活指导:,如减少每日运动总量,避免举重物,正确使用受累关节,天气寒冷时注意保暖等,将有助于其改善症状,控制疾病进展,更好地维持关节的正常功能等。,105,运动及生活指导:105,了解家庭和社会的支持在,OA,患者康复中所起的积极作用。,106,了解家庭和社会的支持在OA患者康复中所起的积极作用。106,107,107,祝大家身体健康!,108,祝大家身体健康!108,
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