心率在心血管疾病中的意义ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,精品课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,心率在心血管疾病中的意义,精品课件,1,心率在心血管疾病中的意义精品课件1,哺乳动物心率和寿命的关系,哺乳动物的心率和寿命之间存在线性、逆向的半对数关系,精品课件,2,哺乳动物心率和寿命的关系 哺乳动物的心率和寿命之间存在线性、,尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持恒定,精品课件,3,尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的,一生的总心跳数目恒定,减慢心率 可以延长寿命？,Coburn,等的试验证明：大剂量地高辛喂养的小鼠心率较对照明显减慢(266,vs. 563 beats/min, p = 0.001)，,寿命显著延长(50% 存活 850天,vs. 700,天,p = 0.001),2,。,herbert J,Levins,JACC Vol. 30, No. 4 October 1997:11046,精品课件,4,一生的总心跳数目恒定 减慢心率 可以延长寿命？精品课件4,现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规律,可能归功于科学、社会和医疗的发展。,减慢人的心率是否能延长寿命？,尚无这方面的研究资料。,病理情况下的心率增快的确使病死率增加。,临床研究证实：,受体阻滞剂有效提高心梗和心衰患者的生存率。,精品课件,5,现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规律可能归功于科学、社会,心血管病增多的年代,心血管病医生应十分明确心率在心血管疾病中的意义，尤其对疾病预后的意义,重视治疗过程中心率的指导意义，更好保护心脏,精品课件,6,精品课件6,心率 生命体征。,临床医生评估病人状态最常用指标之一。,交感、副交感神经系统活性平衡的直接体现,精品课件,7,心率 生命体征。精品课件7,病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危险因素之一。,正确认识药物治疗后的心率改变。,精品课件,8,病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危险因素之一。精品课件,心率增快,心血管疾病死亡的主要危险因素之一,精品课件,9,心率增快 心血管疾病死亡的主要危险因素之一精品课件,心率增快,CVD,死亡率,增加的独立危险因素：,高血压病,急性心肌梗死,非,ST,抬高,ACS,慢性心力衰竭,精品课件,10,精品课件10,心率与高血压病,精品课件,11,心率与高血压病精品课件11,法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系,入选对象,1175例,，3564,y,将心率分为四个等级:, 65,bpm,65 75,bpm,75 85,bpm,85,bpm,建立,logistic,回归模型，校正多种心率相关因素,精品课件,12,法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系精品课,结果,：,与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于较高的静息心率级别，比值比为,：,75 85,bpm,: 2.11 (1.37 3.23), P .001 85,bpm,: 4.71 (2.06 10.78), P .001,Ferrieres J,Am J Hypertens. 1999 Jun;12(6):628-31.4,精品课件,13,结果：与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于,Syst-Eur,研究资料,：, 分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的关系。,入选,4682,例单纯收缩压增高的老年患者,收缩压160,219,mmHg,舒张压, 79,bpm,死亡危险是 79,bpm,的1.89,（,1.33-2.68,）,倍。,cox,回归：心率是死亡的独立危险因素（,p 79 bpm 死亡危险是,Framingham,研究：,入选未治疗高血压病患者4530例（,35,74y）,SBP140 mm Hg,或,DBP 90 mm Hg,随访36年,结果：,校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比:,心率每增加40次/分,： 全因死亡率： 男：2.68（1.682.83） 女：2.14（1.592.88）心血管病死亡率： 男：,1.68 (1.19,2.37),女：1.70 (1.08 2.67,),精品课件,16,Framingham 研究：精品课件16,Framingham,研究：,即使排除了心率测量后头,24,年内的死亡，上述结果亦无改变心率的增快并非预先存在的其他疾病所致,。,Gillman MW，etal. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.,精品课件,17,Framingham 研究：精品课件17,心率与急性心肌梗死的预后,精品课件,18,心率与急性心肌梗死的预后精品课件18,根据,GUSTO-I,溶栓治疗后,30,天死亡率的预测因素模型,：,入选,ST,抬高,AMI,患者（6,h）41,021,例，分别采用四种溶栓治疗方案之一。,主要终点：30天内全因死亡,30,天内死亡2851 例,(7.0%),精品课件,19,根据GUSTO-I 溶栓治疗后30天死亡率的预测因素模型：,死亡可能：,95%,CI,心率与30天死亡率关系的单因素分析,精品课件,20,死亡可能： 95% CI心率与30天死亡率关系的单,各变量在多因素死亡危险模型中的比值比（,OR ）,及其95% 可信区间（,CI）,精品课件,21,各变量在多因素死亡危险模型中的比值比（ OR ）及其95%,GISSI-2,试验资料分析：,GISSI-2,：意大利一项对比心梗急性期（6,h,内）不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验,将该试验入选,AMI,患者入、出院时心率添加到,GISSI-2,数据库,除外非窦性心律及23度房室传导阻滞患者,共分析8915例，其中7831例出院时存活,随访6个月,精品课件,22,GISSI-2试验资料分析：精品课件22,结果,：,住院期间死亡率：,入院心率 100,bpm：,23.4,6个月死亡率：出院心率, 100,bpm：,14.3,多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义,。,Zuanetti G，,Eur Heart J. 1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.,精品课件,23,结果：精品课件23,意大利,GISSI,研究：,样本量大（ 11,324 例,）,于心肌梗死出院后,3,个月内入选。,随访四年,精品课件,24,意大利 GISSI研究：精品课件24,心率,(,bpm),OR,男,OR,女,75,1.38（1.15-1.65） 1.07（0.73-1.57）,Marchioli R, et al.,Eur Heart J. 2001 Nov;22(22):2085-103.,精品课件,25,心率(bpm) OR男,Abildstrom SZ,等比较了心率与心率变异性对死亡预后的意义：,入选急性心肌梗死患者366例。,心梗后16天内记录心率与心率变异性。,随访,44,个月 。,单因素分析：心率变异性、心率均与死亡率相关，,p0.05。,而同时进入,Cox,回归分析，仅显示心率具有独立的预后意义。,结论：心率变异性对死亡的预后意义完全包含在心率中。,Abildstrom SZ ,et al,J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Feb;14(2):168-73.,精品课件,26,Abildstrom SZ等比较了心率与心率变异性对死亡预后,急性心肌梗死入院时，心率作为一个重要的预后因素常被忽略，入院时有显著窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加,.,心率增快代表着交感神经系统激活 梗死范围相关,心率过缓反映了一系列病生理问题如窦房结、传导系统功能受损,。,精品课件,27,急性心肌梗死入院时，心率作为一个重要的预后因素常被忽略，入院,心率与,ACS,的预后,精品课件,28,心率与ACS的预后精品课件28,根据,PURSUIT,建立的 非,ST,段抬高,ACS,患者30天死亡危险预测模型：,入选患者9461例，其中,M I : 4308,例（45.5% ）,UAP: 5129,例（54.2）,主要终点：30天死亡或非致死性心梗,30天死亡342例（3.6）,非致死性心梗1075（11.4）,精品课件,29,根据PURSUIT 建立的 非ST段抬高 ACS 患者30天,MI,UAP,心率与30天死亡率关系的单因素分析,精品课件,30,MI 心率与30天死亡率关系的单因素分,多因素校正的30,d,死亡危险模型中，年龄是最强的预测因素，其次为基线心率。,OR,及其95%,CI：,UAP MI,62,bpm,0.9（0.801.01） 0.73（0.670.80）,72,bpm,1 1,80,bpm,1.09（0.991.19） 1.28（1.191.37）,（,注：,OR,值为第25、75百分位数与中位数比较，,p0.0001）,精品课件,31,精品课件31,单因素分析，心率对复合终点只有中度的预测作用。,在复合终点的多因素预测模型中，心率的预测作用不具显著意义。,Boersma E,et al.,Circulation. 2000 Jun 6;101(22):2557-67.,精品课件,32,单因素分析，心率对复合终点只有中度的预测作用。精品课件32,心率与心力衰竭患者的预后,精品课件,33,心率与心力衰竭患者的预后精品课件33,CIBIS,研究资料:,应用,bisoprolol,2个月与安慰剂相比：,HR,显著减慢 (-16.315.3,vs -1.6,13.4,bpm,P.001,),而,SBP,无显著改变,（-2.717.9 vs -0.017.6,mm Hg,P=.08）,cox,模型：心率减低,者生存率增高：,RR: 1.022/bpm,p0.001,多因素分析：心率减低是生存率的最强预测因素。,精品课件,34,CIBIS 研究资料:精品课件34,CIBIS II,试验资料分析：,共分析2184例患者（窦性及房颤心律、2个月时仍存活）,治疗两个月后心率减低安慰剂组：,0.213.7,bpm,比索洛尔组：,9.814.7 bpm,多因素分析结果：基础心率和 治疗后心率的改变 均与生存率显著相关。,精品课件,35,CIBIS II 试验资料分析：精品课件35,死亡 再入院,RR,P RR P,基础心率,1.015 0.0012 1.018 0.0001,心率减低 0.988 0.0049 0.982 0.0001,基础心率每增加1,bpm,死亡危险增加1.5；再住院危险增加1.8。,治疗2月后心率每减少1,bpm,，,死亡危险减低1.2；再住院危险减低1.8。,精品课件,36,死亡,治疗组和安慰剂组不同基线心率的1年死亡率,.,精品课件,37,治疗组和安慰剂组不同基线心率的1年死亡率. 精品课件37,治疗两个月时心率减低, 0; 011; 11,三组中, 比索洛尔的剂量无显著差别,受体阻滞剂对心率的影响存在明显个体差异。,受体阻滞剂应用的最理想状态：未引起显著收缩压减低的前提下最大程度减低心率。,Lechat P, et al Circulation. 2001 Mar 13;103(10):1428-33.,精品课件,38,治疗两个月时心率减低 0; 011; 11 三组中,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快的直接作用：,增加心肌氧耗。,缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血,尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功能。,病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常,精品课件,39,心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快的直接作用：精品课,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快是交感神经激活的直接征象。,交感异常激活,机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，如心肌梗死的范围,对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂,电不稳定 室颤等恶性心律失常,对心肌的直接毒性作用,心室重构,兴奋,RAS,系统,精品课件,40,心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快是交感神经激活的直,受体阻滞剂在心血管疾病治疗中的决定性作用,全面的保护作用,拮抗交感神经激活对心血管系统的多重损害，控制症状、改善预后,精品课件,41,受体阻滞剂在心血管疾病治疗中的决定性作用 全面的保护,正确认识心率正常范围 的意义,精品课件,42,正确认识心率正常范围 的意义精品课件,传统心率正常范围,传统窦性心律的正常范围：,60100 次/,分,源于白种人群的研究结果,降低了窦速诊断的敏感性和窦缓诊断的特异性,不利于降低心血管疾病死亡率,精品课件,43,传统心率正常范围传统窦性心律的正常范围： 60100 次/,调整心率正常标准,国外近年已有多项调查研究证实绝大多数正常人静息心率在,5090,或,5095,bpm。,精品课件,44,调整心率正常标准国外近年已有多项调查研究证实绝大多数正常人静,吴杰等对我国健康人群的心率范围进行了流行病学调查。,调查对象：,1997,1999,年健康体检的大组人群,入选5360例（男,3614,，女,1746,）。,精品课件,45,吴杰等对我国健康人群的心率范围进行了流行病学调查。精品课件,男、女分别按1829、3039、4049、5059、60分为10个亚组。,采集12导联10秒静息心电图，测量心率。,计算各亚组心率的中位数。测量数据分布的第98百分位数和第2百分位数作为心率的正常上限和下限范围。,精品课件,46,男、女分别按1829、3039、4049、5059、,结果：,男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次/分）,年龄组 男 女,岁 例数 下限 中位数 上限 例数 下限 中位数 上限,1829 680 51 67 96 424 57 73 101,3039 824 52 68 94 402 56 71 94,4049 819 51 67 93 504 55 68 91,5059 595 53 67 92 255 51 67 95,60 696 51 68 97 161 51 68 99,合计 3614 51 67 94 1746 54 69 96,精品课件,47,结果：男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次/分）,如附表，各年龄组,心率中位数,：,男性6768次/分，随年龄波动很小。女性6773次/分，随年龄增长呈下降趋势，40岁后与男性趋于一致,正常下限值,：,男性相对稳定，5153次/分，总体下限值51次/分女性随年龄增长下降，57 51次/分，50岁后与男性趋于一致,精品课件,48,如附表，各年龄组心率中位数：男性6768次/分，随年龄,男女,正常上限值,均随年龄增长而降低，但50岁后再次增快，总体人群心率上限值95次/分。,所研究人群中,15,心率,60,次/分,男：18，女：9。分布于各年龄组。,精品课件,49,男女正常上限值均随年龄增长而降低，但50岁后再次增快，总体人,心率正常范围调整：,下限心率：男性50次/分女性55次/分（11且收缩压不下降时对生存最有益,个人对,受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定法达到此标准，更好改善预后,精品课件,57,慢性心衰治疗：精品课件57,关注心率保护心脏,精品课件,58,关注心率保护心脏精品课件58,谢谢！,精品课件,59,谢谢！精品课件59,