慢性肾上腺皮质功能减退症ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症,Chronic primary adrenal insufficiency,内科学 第,6,版,赖鹏斌,福建医科大学附属漳州市医院内分泌科,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症Chronic primar,内 容,概述,病因及发病机理,病理生理临床表现,诊断,治疗,肾上腺危象,内 容概述,肾上腺解剖位置,概 述,肾上腺解剖位置概 述,肾上腺,概 述,肾上腺概 述,下丘脑,-,垂体肾上腺轴,概 述,下丘脑-垂体肾上腺轴概 述,急性,肾上腺皮质功能减退症,又称肾上腺危象,(,Adrenal Crisis,),慢性,肾上腺皮质功能减退症,肾上腺皮质功能减退症（,AI,）分类,按起病快慢分类,概 述,急性肾上腺皮质功能减退症 肾上腺皮质功能减退症（AI）分类,按病变部位分类,原发性,：肾上腺疾病所致,Addison,病,继发性,：下丘脑分泌,CRH,不足,或腺垂体分泌,ACTH,不足,概 述,肾上腺皮质功能减退症（,AI,）分类,按病变部位分类概 述肾上腺皮质功能减退症（AI）分类,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症,(,Addison,病,),由于自身免疫,、,结核等原因，破坏了,90%,以上的肾上腺，而引起皮质激素不足所致的疾病,临床表现：,疲乏、软弱、色素沉着、低血压、,水盐代谢失常、胃肠功能紊乱,概 述,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 (Addison 病)由于自,Addison,病病名,1855,年，英国盖伊斯医院,Thomas Addison,首次报道了,11,例本病，详细描述了临床表现，特别是皮肤颜色的改变，并作了尸体解剖，表明主要为肾上腺被结核病变所破坏,.,1862,年世界医学文献中以他的名字命名：,Addisons disease,艾迪生或阿狄森氏病,即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症,首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑,概 述,Addison病病名1855年，英国盖伊斯医院 Thomas,流 行 病 学,患病率：每百万人有,39-60,人,诊断时平均年龄,40,岁,范围,17-72,岁,1996,年，,新英格兰医学杂志,概 述,流 行 病 学 患病率：每百万人有39-60人1996年,既往国内以结核性多见，男多于女,国外多为自身免疫所致，称特发性，女多于男,概 述,流 行 病 学,既往国内以结核性多见，男多于女概 述流 行 病 学,肾上腺结核,既往为本病主要病因，现已减少,。,胸、腹,血行播散,盆 腔 结核,双侧肾上腺,90%,被破坏,肾、肠,肉芽肿、结节、干酪样坏死,淋巴、巨嗜、内皮细胞浸润,肾上腺纤维化病变,、,50%,患者肾,上腺有钙化灶,病因与发病机理,感 染,肾上腺结核既往为本病主要病因，现已减少。,感 染,肾上腺深部真菌感染,艾滋病后期,坏死性肾上腺炎,:,巨细胞病毒,分枝杆菌 隐球菌,Kaposi,肉瘤,AIDS,已成为一常见原因,5%,病人常有机会性感染,其他感染,脑膜炎链球菌感染、 铜绿假单胞菌,病因与发病机理,感 染肾上腺深部真菌感染病因与发病机理,目前本病的最常见病因。,双侧肾上腺皮质破坏,伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏,约,75%,血中可检出抗肾上腺自身抗体,近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多,内分泌综合征（,autoimmune polyendocrine syndrome, APS,）。,白种人,HLA B,8,、,DW,3,频率较高。,自身免疫性肾上腺炎,病因与发病机理,目前本病的最常见病因。自身免疫性肾上腺炎病因与发病机理,自身免疫性多内分泌腺病综合征（,APS,）的常见表现,I,型,APS,II,型,APS,平均起病年龄,主要表现,遗传方式,自身抗体的抗原,儿童,12,岁,肾上腺功能减退、甲状旁腺功能减退、黏膜皮肤白念珠菌病、性腺功能低下，慢性活动性肝炎、恶性贫血,常染色体隐性遗传,类固醇激素侧链裂解酶及,17-,羟化酶,成人,24,岁,肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病、,1,型糖尿病,显性遗传,21-,羟化酶,自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）的常见表现I型APS,恶性肿瘤转移,淋巴瘤,白血病浸润,淀粉样变性,双侧肾上腺切除、放疗,肾上腺酶系抑制药,先天性肾上腺发育不良,肾上腺脑白质营养不良症,其他少见原因,病因与发病机理,恶性肿瘤转移其他少见原因病因与发病机理,皮质醇缺乏表现,皮肤粘膜色素沉着,出现于,暴露部位,摩擦部位,粘膜,疤痕,最具特征的表现,病理生理和临床表现,皮质醇缺乏表现 皮肤粘膜色素沉着 最具特,Addison,病,Addison病,A,ddison,病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生理和临床表现,色 素 沉 着,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比病理,慢性肾上腺皮质功能减退症ppt课件,Addison,病,Addison病,色 素 沉 着,Addison,病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生理和临床表现,色 素 沉 着Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与,粘膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊粘膜等处,粘膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊粘膜等处,反馈调节,CRH,+,-,ACTH,+,F,反馈调节,对垂体反馈抑制减弱,ACTH ,MSH ,LPH ,皮肤,口腔粘膜,牙龈 舌面,掌纹 甲皱,乳晕 腰季,瘢痕处,摩擦处,色,素,沉,着,对垂体反馈抑制减弱ACTH 皮肤色,色素沉着,原因,垂体,ACTH,黑素细胞刺激素（,MSH,）,促脂素（,LPH,）,皮质醇缺乏表现,病理生理和临床表现,色素沉着原因垂体ACTH皮质醇缺乏表现,胃肠系：食欲减退，嗜咸食，体重减轻,，,恶心、呕吐，胃酸过少，消化不良，腹泻，腹胀及腹痛等。,神经、精神系：乏力易疲劳、表情淡漠、嗜睡甚至精神失常等。,心血管系：血压降低，心脏缩小，心音低钝，常有头昏、眼花或直立性昏厥（体位性低血压）。,泌尿系：水排泄功能减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症。糖皮质激素缺乏及血容量不足时，,ADH,释放增多，也是造成低血钠的原因之一,多系统表现,皮质醇缺乏表现,病理生理和临床表现,胃肠系：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，恶心、呕吐，胃酸过少，消,代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖症。储存脂肪消耗，脂肪的动员和利用皆减弱。,对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，可出现急性肾上腺危象。,生殖系：女性患者的阴毛、腋毛减少或脱落、月经失调或闭经，但病情较轻者仍可生育；男性常有性功能减退。,病理生理和临床表现,皮质醇缺乏表现,代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖症。储,醛固酮缺乏,1.,低钠、低氯、低血压、高血钾、代谢性酸中毒,肾重吸收,Na,不足，尿,Na,排出增多，继而水和氯化物丧失，,K,、,H,和,NH,4,排出减少，致血钠降低，血容量减少，静脉回流及心输出量减少，出现血压下降甚至休克；血钾升高，血,pH,降低出现酸中毒。,2.,血容量减少、血液浓缩、血细胞比容升高，致肾灌注减少，使尿素氮等代谢产物滞留引起氮质血症，严重时可发生肾功能衰竭。,病理生理和临床表现,醛固酮缺乏 病理生理和临床表现,潴钠排钾功能减退,乏力,虚弱,、,消瘦,直立性低血压,晕厥,休克,醛固酮缺乏表现,病理生理和临床表现,潴钠排钾功能减退醛固酮缺乏表现病理生理和临床表现,其他表现,其他自身免疫性疾病的临床表现,结核的临床表现,病理生理和临床表现,其他表现其他自身免疫性疾病的临床表现病理生理和临床表现,（一）生化：,Na+130mmol/L,Cl,5.5mmol/L,Ca 2, ,脱水明显，,Na+ ,不明显，,BUN,OGTT,呈低平曲线,FPG,（二）血常规：,Hb,、少数恶性贫血、,WBC,分类：,N,、,L,、,E,。,辅助检查,实验室检查,（一）生化：辅助检查实验室检查,（,三）激素测定：,1,血浆皮质醇（,F,）, 20g/dl,可排除本症,2.,尿游离皮质醇（,UFC,）,尿,17,OHCS/24h ,尿,17,KS/24h ,3.,血浆,ACTH 55pmol/L,88,440pmol/L(,正常,18pmol/L),N-POMC,辅助检查,实验室检查,（三）激素测定： 1血浆皮质醇（F） 3g/d,实验项目,Addison,病 继发肾上腺皮质功能减退,ACTH,兴奋试验,(ACTH stimulation test,),ACTH25U+5%GS.500 ml iv,不兴奋 轻、早期可兴奋；严重者低或延迟反应,UFC 200g/24h,快速,ACTH,兴奋试验,30,F20ug/dl,排除,Addison,(ACTH 0.25mg,),可兴奋,(,垂体性 术后,),血桨,ACTH,浓度,高,55-440,低或正常低值,血、尿醛固酮, 低值 正常,实验项目 Addison病 继发肾,（四）肾上腺自身抗体（,+,）。,（五）影像学检查：,1,、胸片：心脏缩小，可有肺结核；,2,、肾上腺有浸润病灶，,CT/X,线示肾,上腺肿大,3,、自身免疫性疾病所致,Addison,，肾,上腺缩小,4,、,50%,有肾上腺钙化灶。,辅助检查,（四）肾上腺自身抗体（+）。辅助检查,慢性肾上腺皮质功能减退症ppt课件,慢性肾上腺皮质功能减退症ppt课件,慢性肾上腺皮质功能减退症ppt课件,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,诊断依据,乏力、,食欲减退,、体重减轻、血压下降等多系统表现；,较有特征性的体征为皮肤、粘膜色素沉着；,尿,UFC,、血,F,；血钠、血糖,血浆,ACTH,浓度增高。,最有价值的检查为,ACTH,兴奋实验，不被兴奋；,诊断和鉴别诊断,诊断依据乏力、食欲减退、体重减轻、血压下降等多系统表现；诊断,鉴别诊断,1,结核、消化系统肿瘤引起的消瘦、乏力,2,其他疾病引起的色素沉着,黑变病,血色病,药物及重金属,慢性肝病,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断1结核、消化系统肿瘤引起的消瘦、乏力诊断和鉴别诊,原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的共有表现,乏力、虚弱和抑郁,纳差和体重减轻,头晕和体位性低血压,恶心、呕吐和腹泻,低钠血症和低血糖症、轻度正细胞性贫血，淋巴细胞和嗜酸性白细胞增多,原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的共有表现乏力、虚弱和抑,原发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病,皮肤黏膜色素沉着,高血钾症,白斑,自身免疫性甲状腺炎,肾上腺脑白质营养不良的中枢神经系统症状,原发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病皮肤黏膜色素沉着,继发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病,无明显贫血但皮肤色苍白,闭经、阴腋毛稀少、性欲下降、阳痿和小睾丸,继发性甲状腺功能减退,青春期前生长加速消失、青春期延迟,头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷,继发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病无明显贫血但皮肤,教育患者服用激素终身替代治疗,平时：基础量，有并发症：适当加量。,携带疾病卡，注明自己姓名、年龄、住址、为肾上腺功能不全的患者。携带必备的糖皮质激素。,营养：高糖、高蛋白、多种维生素、易消化吸收的食品。,基础治疗,治,疗,教育患者服用激素终身替代治疗 基础治疗治,二、糖皮质激素替代治疗,(glucocorticoid replacement therapy),原则,1,长期替代，个体化。,2,早多晚少。,3,以最小剂量达治疗量，防治骨质疏松。,4,给药方法：,上午,8,：,00,前,下午,4,：,00,前,氢化可的松,(Hydrocortisone) 15,20,mg 5,10mg PO,可的松,(Cortisone),25,37.5mg 6.25,12.5mg PO,泼泥松（,Prednisone,）,5.0,7.5mg 2.5mg PO,治,疗,二、糖皮质激素替代治疗(glucocorticoid re,糖皮质激素替代治疗,。 。,疗效判断：,体重 血压 血钾 血钠 肾素活性,药适量：正常 正常 正常 正常 正常药过量： 正常 药量少： ,治,疗,应激状况下，必须适当增加剂量,糖皮质激素替代治疗。 。疗效判断： 体重,外科手术或其他应激时治疗,应激,氢化可的松剂量,感冒 发热 加倍,呕吐 加倍,小手术 加倍,大中手术 术前,1,天,100mg im,术日,200,300mg iv/im,术后,3,5,天 较大剂量,iv/im,妊娠末,3,月 加倍,分娩,50mg iv/im q8h,治,疗,外科手术或其他应激时治疗 应激,三、食盐及盐皮质激素,食盐摄入,8-10,克,/,天，出汗、腹泻时酌情加量。,患者头昏、乏力、明显血压低，可加用盐皮质激素，,9,氟氢可的松,0.05-0.1mg po qd(8:00am),干草流浸膏（类去氧皮质酮作用）,3-5ml/2-3,次,/,天；,无法口服者，予去氧皮质酮（,DOCA,）油剂，,1-,2mg,肌注,/,天,必要时补充雄激素,治,疗,三、食盐及盐皮质激素食盐摄入8-10克/天，出汗、腹泻时酌情,病因治疗,如有活动性结核应积极抗结核治疗；,合并自身免疫病者需做相应治疗,抗真菌,抗病毒,治,疗,病因治疗如有活动性结核应积极抗结核治疗；治,诱 因,感 染,应激：创 伤、手 术、 分 娩、过 劳,呕 吐、腹 泻,突然中断肾上腺皮质激素治疗,肾上腺危象,诱 因 感 染肾上腺危象,临 床 表 现,原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重,恶心、呕吐、腹泻、严重脱水,血压降低、心率快、脉细微,精神失常,高热,低血糖症,低血钠症,血钾：可低可高,休克、昏迷、死亡,肾上腺危象,临 床 表 现 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重肾上腺,急症患者以下情况应考虑肾上腺危象,(Adrenal Crisis),不明原因的休克、昏迷 ，不明原因的低血糖。,所患疾病不太重而出现严重循环虚脱、脱水、休克、衰竭。,难以解释的呕吐。,难以纠正的电解质紊乱。,血栓疾病、凝血机制障碍疾病患者出现血压下降、休克、腰背部痛。,体检发现色素沉着,肾上腺危象,急症患者以下情况应考虑肾上腺危象(Adrenal Cris,治 疗,补充盐水,2000ml-3000ml/,日,补充葡萄糖液,，避免低血糖,糖皮质激素,当日 氢化可的松,100mg iv st,氢化可的松,100mg ivgtt q6h,次日，减至,300mg/,日，,以后 渐减,(3-5,天,),直至改为口服，终生替代,治疗感染，去除诱因,肾上腺危象,治 疗补充盐水 2000ml-3000ml/日肾上腺危象,教学目的与要求,1,了解肾上腺皮质功能减退症的主要原,因、病理生理要点。,2,熟悉临床特征。,3,掌握治疗方法,。,教学目的与要求1了解肾上腺皮质功能减退症的主要原,思 考 题,简述,Addison,病,最具特征性的皮肤表现、部位及原因。,简述,Addison,病,治疗措施。,简述肾上腺危象的表现及治疗措施,思 考 题简述Addison 病最具特征性的皮肤表现、部位及,参考资料,Williams Textbook of Endocrinology,Edited by Tean Wilson, M.D.,Tenth edition, 2002,内分泌学,廖二元、超楚生主编，人民卫生出版社，,2001,协和内分泌和代谢学,史轶繁主编，科学出版社，,1999,参考资料Williams Textbook of Endo,Thanks !,Thanks !,