第九版儿科学消化系统疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,整理ppt,整理ppt,1,作者,:,王洋、孙梅,单位,:,中国医科大学,第九章,消化系统疾病,整理ppt,作者 : 王洋、孙梅单位 : 中国医科大学第九章 消化系,2,第一节 儿童消化系统解剖生理特点,第二节 口炎,第三节 胃食管反流及反流性食管炎,第四节 胃炎和消化性溃疡,第五节 炎症性肠病,整理ppt,第一节 儿童消化系统解剖生理特点第二节 口炎第三节 胃,3,第六节 先天性肥厚性幽门狭窄,第七节 肠套叠,第八节 先天性巨结肠,第九节 腹泻病,第十节 婴儿胆汁淤积症,整理ppt,第六节 先天性肥厚性幽门狭窄第七节 肠套叠第八节 先天,4,重点难点,熟悉,了解,掌握,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿腹泻的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗,几种常见类型腹泻的临床特点,小儿消化系统解剖生理特点,整理ppt,重点难点熟悉了解掌握小儿体液平衡特点和液体疗法几种常见类型腹,5,儿童消化系统解剖生理特点,第一节,整理ppt,儿童消化系统解剖生理特点第一节整理ppt,6,1.,口腔：,34,个月时唾液分泌开始增加；生理性流涎,2.,食管：,新生儿和婴儿的食管呈漏斗状；食管下段括约肌发育不成熟，胃食管反流,儿科学（第,9,版）,3.,胃：,水平位；酶活性低下；胃潴留,4.,肠：,升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠,5.,肝：,肝功能易受多种因素影响；胆汁分泌少,6.,胰腺：,胰液分泌量随年龄生长而增加；酶类出现的顺序为：胰蛋白酶最先，而后是糜蛋 白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶,7.,肠道细菌：,有重要的生理功能；易受外界因素影响致菌群失调,8.,粪便：,胎便,/,人乳喂养儿粪便,/,人工喂养儿粪便,/,混合喂养儿粪便,整理ppt,1. 口腔：34个月时唾液分泌开始增加；生理性流涎2. 食,7,儿科学（第,9,版）,生理性流涎,新生儿胃模式图,整理ppt,儿科学（第9版）生理性流涎新生儿胃模式图整理ppt,8,儿科学（第,9,版）,胎粪、不同喂养方式便的性状,整理ppt,儿科学（第9版）胎粪、不同喂养方式便的性状整理ppt,9,口 炎,第二节,整理ppt,口 炎第二节整理ppt,10,儿科学（第,9,版）,鹅口疮,疱疹性口腔炎,整理ppt,儿科学（第9版）鹅口疮疱疹性口腔炎整理ppt,11,胃食管反流及反流性食管炎,第三节,整理ppt,胃食管反流及反流性食管炎第三节整理ppt,12,1.,病因和发病机制,胃食管反流：,是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等,反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。,（,1,）抗反流屏障功能低下,（,2,）食管廓清能力降低,（,3,）食管黏膜的屏障功能破坏,（,4,）胃、十二指肠功能失常,儿科学（第,9,版）,整理ppt,1. 病因和发病机制胃食管反流：是指胃内容物，包括从十二指肠,13,儿科学（第,9,版）,发生机制,整理ppt,儿科学（第9版）发生机制整理ppt,14,呕吐,反流性食管炎,Barrette,食管,食管外症状,与,GERD,相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼吸暂停,营养不良,其他：,Sandifer,综合征；婴儿哭吵综合征,临床表现,儿科学（第,9,版）,整理ppt,呕吐与GERD相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼,15,治疗,体位治疗：,将床头抬高,30,饮食疗法：,以稠厚饮食为主,，,少量多餐,药物治疗：,（,1,）促胃肠动力药,（,2,）抗酸和抑酸药,（,3,）黏膜保护剂,外科治疗,儿科学（第,9,版）,体位治疗示意图,整理ppt,治疗体位治疗：将床头抬高30儿科学（第9版）体位治疗示意图,16,胃炎和消化性溃疡,第四节,整理ppt,胃炎和消化性溃疡第四节整理ppt,17,1.,急性胃炎,严重感染、休克、颅内损伤、严重烧伤、呼吸衰竭和其他危重疾病所致的应激反应,（一）病因和发病机制,2.,慢性胃炎,非萎缩性胃炎最常见，约占,90%,95%,（,1,）幽门螺杆菌（,helicobacter pylori,，,Hp,）,（,2,）胆汁反流,（,3,）长期食（服）用刺激性食物和药物,（,4,）神经精神因素,（,5,）全身慢性疾病影响,（,6,）其他因素：如环境、遗传、免疫、营养等因素均与发病有关,儿科学（第,9,版）,一、胃炎（,gastritis,）,整理ppt,1. 急性胃炎 严重感染、休克、颅内损伤、严重烧伤、呼吸,18,1.,急性胃炎,发病急骤，腹痛，呕吐；呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平稳失调,（二）临床表现,2.,慢性胃炎,反复发作、无规律性的腹痛，进食过程中或餐后，疼痛部分不固定,儿科学（第,9,版）,整理ppt,1. 急性胃炎 发病急骤，腹痛，呕吐；呕血、黑便、脱水、,19,1.,胃镜检查,最有价值、可靠的诊断手段；可直接观察胃黏膜病变及其程度,（三）辅助检查,2.,幽门螺杆菌检测,（,1,）侵入性：快速尿素酶试验；组织学检查；,Hp,培养,（,2,）非侵入性：,13,C,尿素呼吸试验；粪便,Hp,抗原检测；血清学检测抗,Hp-IgG,抗体,儿科学（第,9,版）,整理ppt,1. 胃镜检查 最有价值、可靠的诊断手段；可直接观察胃黏,20,1.,急性胃炎,去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱,（四）治疗,2.,慢性胃炎,儿科学（第,9,版）,（,1,）饮食治疗：定时定量；避免刺激性食物,（,2,）药物治疗： 黏膜保护剂；,抑制胃酸药物；,胃肠动力药；,抗,Hp,治疗。,整理ppt,1. 急性胃炎 去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺,21,1.,胃酸和胃蛋白酶的侵袭力,新生儿生后,12,天胃酸分泌高，,可发生原发性消化性溃疡,（一）病因和发病机制,2.,胃和十二指肠黏膜的防御功能,儿科学（第,9,版）,一、消化性溃疡（,peptic ulcer,）,3.,幽门螺杆菌感染,大部分原发性溃疡患者存在,Hp,感染,4.,遗传因素,部分患儿可以有家族史,5.,其他,精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当,整理ppt,1. 胃酸和胃蛋白酶的侵袭力 新生儿生后12天胃酸分泌高,22,1.,新生儿期,继发性溃疡多见，急性起病，呕血、黑便,（二）临床表现,2.,婴儿期,继发性溃疡多见，首发症状可为消化道出血和穿孔,儿科学（第,9,版）,3.,幼儿期,常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见,4.,学龄前及学龄期,以原发性,DU,多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感,饥饿时或夜间多发,整理ppt,1. 新生儿期 继发性溃疡多见，急性起病，呕血、黑便（二）临,23,1.,上消化道内镜检查,是诊断溃疡病准确率最高的方法。,（三）辅助检查,2.,胃肠,X,线钡餐造影,适用于对胃镜检查有禁忌者。,（,1,）侵入性：快速尿素酶试验；组织学检查；,Hp,培养。,（,2,）非侵入性：,13,C,尿素呼吸试验；粪便,Hp,抗原检测；血清学检测抗,Hp-IgG,抗体。,儿科学（第,9,版）,3.,幽门螺杆菌检测,整理ppt,1. 上消化道内镜检查 是诊断溃疡病准确率最高的方法。（三）,24,儿科学（第,9,版）,十二指肠球部溃疡,A1,期,十二指肠球部溃疡,A1,期,整理ppt,儿科学（第9版）十二指肠球部溃疡A1期十二指肠球部溃疡A1期,25,1.,一般治疗,培养良好的生活习惯，饮食定时定量，避免过度疲劳及精神紧张,（四）治疗,2.,药物治疗,儿科学（第,9,版）,（,1,）抑制胃酸药物,（,2,）胃黏膜保护剂,（,3,）抗,Hp,治疗,2.,手术治疗,整理ppt,1. 一般治疗 培养良好的生活习惯，饮食定时定量，避免过,26,炎症性肠病,第五节,整理ppt,炎症性肠病第五节整理ppt,27,炎症性肠病（,inflammatory bowel disease,，,IBD,）,是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病,溃疡性结肠炎（,ulcerative colitis,，,UC,）,克罗恩病（,Crohn disease,，,CD,）,未定型结肠炎（,indeterminate colitis,，,IC,）,概念,儿科学（第,9,版）,整理ppt,炎症性肠病（inflammatory bowel disea,28,1.,遗传因素,白种人发病率最高,（一）病因和发病机制,2.,环境因素,工业化国家、城市儿童发病率高,儿科学（第,9,版）,3.,免疫因素,整理ppt,1. 遗传因素 白种人发病率最高（一）病因和发病机制2.,29,（二）克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别,儿科学（第,9,版）,鉴别点,克罗恩病,溃疡性结肠炎,病变范围,全消化道,主要在结肠,病变特点,跳跃式,连续性,病变累及深度,全层,，不对称,黏膜和黏膜下层,，四周,内镜特征,纵型深溃疡,，肉芽,弥漫性浅溃疡,，假息肉,并发症,梗阻,，瘘管，出血，营养吸收障碍，全身多脏器,出血,，结肠扩张,（,巨结肠,）,，癌变，狭窄,预后,差,相对好,对治疗的反应,可控制,，不可治愈,可控制,，可治愈,治疗难度,更大,大,整理ppt,（二）克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别儿科学（第9版）鉴别点克罗,30,1.,实验室检查,全血细胞计数、血沉、,C,反应蛋白（,CRP,）、血清白蛋白等,（三）辅助检查,2.,胃肠道内镜检查,疑似,IBD,患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检,儿科学（第,9,版）,3. X,线钡剂灌肠检查,可显示,IBD,病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘,4.,腹部,CT,扫描,可以发现节段性肠壁增厚,5. MRI,或,MRI,双重造影,肠腔内、肠壁和肠腔外的结构显示；对比好，多平面，无辐射,整理ppt,1. 实验室检查 全血细胞计数、血沉、C反应蛋白（CRP,31,儿科学（第,9,版）,溃疡性结肠炎,（,1,）,溃疡性结肠炎,（,2,）,整理ppt,儿科学（第9版）溃疡性结肠炎（1）溃疡性结肠炎（2）整理pp,32,儿科学（第,9,版）,克罗恩病,（,1,）,克罗恩病,（,2,）,整理ppt,儿科学（第9版）克罗恩病（1）克罗恩病（2）整理ppt,33,1.,治疗目标,诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患儿生存质量,（四）治疗,2.,营养支持,全肠内营养，即停止经口摄食，给予多聚配方或要素配方经鼻胃管喂养,儿科学（第,9,版）,（,1,）氨基水杨酸类药物：抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应,（,2,）糖皮质激素：,抑制炎症反应,（,3,）免疫抑制剂：氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者,（,4,）生物治疗：,TNF-,表达过程的生物治疗,（,5,）抗生素：甲硝唑和环丙沙星,（,6,）其它：益生菌，沙利度胺,3.,药物治疗,整理ppt,1. 治疗目标 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症,34,先天性肥厚性幽门狭窄,第六节,整理ppt,先天性肥厚性幽门狭窄第六节整理ppt,35,1.,呕吐,主要症状,，一般在出生后,24,周，少数于生后,1,周发病，也有迟至生后,23,个月发病,（一）临床表现,2.,黄疸,少部分患儿伴有黄疸，非结合胆红素增高,儿科学（第,9,版）,3.,腹部体征,上腹膨隆，下腹平坦柔软。常见胃蠕动波，蠕动波从左肋下向右上腹移动后消失,整理ppt,1. 呕吐 主要症状，一般在出生后24周，少数于生后1,36,1.,腹部,B,超检查,为,首选,的无创检查，幽门肌厚度,4mm,、幽门管直径,13mm,、幽门管长度,17mm,（二）辅助检查,2. X,线钡餐检查,十二指肠球部压迹呈“蕈征”“双肩征”,儿科学（第,9,版）,整理ppt,1. 腹部B超检查 为首选的无创检查，幽门肌厚度4mm,37,儿科学（第,9,版）,幽门管长,21.7mm,幽门管直径,17mm,整理ppt,儿科学（第9版）幽门管长21.7mm幽门管直径17mm整理p,38,确诊后应及早纠正营养状态,，,并进行幽门肌切开术,，,手术方法简便,，,效果良好,。,（三）治疗,儿科学（第,9,版）,整理ppt,确诊后应及早纠正营养状态，并进行幽门肌切开术，手术方法简便，,39,肠 套 叠,第七节,整理ppt,肠 套 叠第七节整理ppt,40,1.,回盲型,最常见,回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内,（一）病理,2.,回结型,回肠从距回盲瓣几厘米处起套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠,儿科学（第,9,版）,3.,回回结型,回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内,4.,小肠型,小肠套入小肠，少见,5.,结肠型,结肠套入结肠，少见,6.,多发型,回结肠套叠和小肠套叠合并,整理ppt,1. 回盲型 最常见 回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末,41,1.,腹痛,常见既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的阵发性有规律的绞痛,（二）临床表现,2.,呕吐,初为反射性，含乳块和食物残渣，后可含胆汁,儿科学（第,9,版）,3.,血便,为重要症状，约,85%,的病例在发病后,612,小时排出果酱样黏液血便,4.,腹部包块,多数患儿,右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块,5.,全身情况,病程延长，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化,整理ppt,1. 腹痛 常见既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的阵发性有,42,儿科学（第,9,版）,腹部,B,超,腹部,B,超,整理ppt,儿科学（第9版）腹部B超腹部B超整理ppt,43,1.,非手术疗法,灌肠疗法,（三）治疗,2.,手术治疗,肠套叠超过,4872,小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以,及小肠型肠套叠均需手术治疗。,儿科学（第,9,版）,（,1,）适应证：肠套叠在,48,小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱,（,2,）禁忌证：病程已超过,48,小时，全身情况差；,高度腹胀、腹膜刺激征，,X,线腹部平片可见多数液平面者；,套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者；,多次复发疑有器质性病变者；,小肠型肠套叠。,整理ppt,1. 非手术疗法 灌肠疗法（三）治疗2. 手术治疗,44,先天性巨结肠,第八节,整理ppt,先天性巨结肠第八节整理ppt,45,1.,胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀,（一）临床表现,2.,呕吐、营养不良和发育迟缓,儿科学（第,9,版）,3.,直肠指检,直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存大量粪便，可排出恶臭气体及大便,整理ppt,1. 胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀（一）临床表现2. 呕吐,46,1. X,线检查,一般可确定诊断,（二）辅助检查,2.,直肠、肛门测压检查,2,周内新生儿可出现假阴性,儿科学（第,9,版）,3.,直肠黏膜活检,4.,直肠肌层活检,整理ppt,1. X线检查 一般可确定诊断（二）辅助检查2. 直肠、肛,47,儿科学（第,9,版）,X,线钡灌肠,X,线钡灌肠,整理ppt,儿科学（第9版）X线钡灌肠X线钡灌肠整理ppt,48,应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。,先天性巨结肠许多并发症发生在生后,2,个月内，故要特别重视此期间的治疗。,（三）治疗,儿科学（第,9,版）,整理ppt,应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。（三）治疗,49,腹 泻 病,第九节,整理ppt,腹 泻 病第九节整理ppt,50,腹泻病（,diarrhea,）,腹泻病是,5,岁以下儿童死亡的第二大原因,全球每年约有,20,亿例腹泻,腹泻病主要影响,2,岁以下儿童,腹泻是,5,岁以下儿童营养不良的主要原因,我国儿童腹泻病年发率为,1.9,次,/,（人,年）,一、概况,儿科学（第,9,版）,整理ppt,腹泻病（diarrhea）腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原,51,WHO,和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告（,2012,年,5,月）,儿科学（第,9,版）,整理ppt,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告（,52,2012,年全球前十位死亡原因,整理ppt,2012年全球前十位死亡原因整理ppt,53,腹泻病（,diarrhea,）,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱,年龄：,6,个月,2,岁，,1,岁者约占,50%,季节：四季均可发病，病毒性,秋末、春初多发 细菌性,夏季，非感染性腹泻,各季节,儿科学（第,9,版）,整理ppt,腹泻病（diarrhea）概念：是一组由多病原，多因素引起的,54,1.,按病因分：,感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素,2.,按病程分：,急性：,2,周 迁延性：,2,周至,2,个月 慢性：,2,个月,儿科学（第,9,版）,二、分类,3.,按病情分：,轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和,/,或全身感染中毒症状,整理ppt,1. 按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等,55,消化系统发育不健全,胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。,婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。,婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,儿科学（第,9,版）,三、易感因素,整理ppt,消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿,56,免疫系统发育不成熟,儿科学（第,9,版）,黏膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（,oral tolerance,，,OT,）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。,婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（,IgG,，,IgM,，,SIgA,）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,整理ppt,免疫系统发育不成熟儿科学（第9版）黏膜免疫系统必须能够识别有,57,正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。,正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,儿科学（第,9,版）,Th1/Th2 Treg cells,T,T,IL-10,TGF-,IFN-,or,IL-4,正常菌群：可以调节肠道,先天的和获得性免疫。,整理ppt,正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。儿科学（第9版）Th1/,58,婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。,人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高,10,倍，加热使牛乳营养成分,（生物活性物质）被破坏。 乳具的消毒。,儿科学（第,9,版）,整理ppt,婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化,59,人工喂养婴儿易肠道感染,儿科学（第,9,版）,生后,3,个月内婴儿喂养与感染的关系,纯母乳,n,=95,部分母乳,n,=126,配方奶,n,=257,P,胃肠道感染,2.9%,5.1%,15.7%,0.001,呼吸道感染,25.6%,24.2%,37.0%, 10,亿美元社会消耗,经济消耗,10,昏睡，昏迷,深陷,皮肤发灰发花,干燥弹性极差,极干燥,无,极少或无,四肢厥冷、脉弱、休克,整理ppt,不同脱水程度的评估儿科学（第9版）表现程度失水量（丢失体液占,86,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种,等渗性脱水：,常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。,水和,Na,等比例丢失，血,Na,在,130,150mmol/L,之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,低渗性脱水：,常见于营养不良患儿伴腹泻 失,Na,失水，血,Na,130mmol/L,。,特点：脱水症状严重，容易发生休克。,高渗性脱水：,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。,失,Na,150mmol/L,。,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。,儿科学（第,9,版）,整理ppt,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种等渗性脱水：常见急,87,儿科学（第,9,版）,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克,四肢凉、脉弱、尿少或无尿,整理ppt,儿科学（第9版）细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,88,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥,神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓,儿科学（第,9,版）,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,整理ppt,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、,89,代谢性酸中毒 （,metabolic acidosis,）,原因,吐泻时丢失大量碱性肠液,进食少，热卡不足，肠吸收不良，脂肪分解过多，产生大量酮体,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，无氧酵解增多，大量乳酸堆积,脱水使肾血流量减少，肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积,儿科学（第,9,版）,整理ppt,代谢性酸中毒 （metabolic acidosis）原因,90,分度：正常,pH,：,7.35,7.45,儿科学（第,9,版）,分度：正常,pH: 7.35,7.45,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol,正常,22,27 40,60,轻度,13,18 30,40,中度,9,13 20,30,重度 ,9 20,整理ppt,分度：正常 pH：7.35 7.45 儿科学（第9版）,91,代谢性酸中毒临床特点,轻度：,症状不明显，仅呼吸稍快,重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深快，（,Kussmauls breathing,），呼气凉,呼出气有酮味,唇红,恶心，呕吐,儿科学（第,9,版）,整理ppt,代谢性酸中毒临床特点轻度：症状不明显，仅呼吸稍快儿科学（第9,92,低钾血症 （,hypokalcemia,）,血清,K,+,3.5mmol/L,。,正常血清钾：,3.5,5.5mmol/L,原因：,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液,进食少，入量不足,肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,儿科学（第,9,版）,整理ppt,低钾血症 （hypokalcemia）血清K+3.5m,93,儿科学（第,9,版）,补液后易出现低钾：,补液,血液稀释,酸中毒被纠正,钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加,钾被排出体外,输入大量葡萄糖,合成糖原需钾参与,腹泻,继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：,脱水,血液浓缩,酸中毒,钾从细胞内移向细胞外,尿少,钾排出相对少,低钾血症：,整理ppt,儿科学（第9版） 补液后易出现低钾： 脱水纠正前不出,94,低钾血症临床特点,神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振,骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹,平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失,心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为,T,波低平，双向或倒置，出现,U,波，,P-R,、,Q-T,间期延长、,ST,段下降,碱中毒,儿科学（第,9,版）,整理ppt,低钾血症临床特点神经肌肉兴奋性降低儿科学（第9版）整理ppt,95,低钙和低镁血症,正常血清,Ca,2+,2.22.7mmol/L,（,911mg/dl,）,Mg,2+,0.81.2mmol/L,（,2.03.0mg/dl,）,血清,Ca,2+,1.75mmol/L,（,7mg/dl,）,低钙血症,Mg,2+,0.6mmol/L,（,1.5mg/dl,）,低镁血症,原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,儿科学（第,9,版）,整理ppt,低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L,96,儿科学（第,9,版）,脱水酸中毒纠正后，易出现症状,血液稀释，,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩，,酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,整理ppt,儿科学（第9版）脱水酸中毒纠正后，易出现症状脱水纠正前，可不,97,低钙和低镁血症,临床表现：,震颤、手足搐搦、惊厥。,多在补液后出现。,若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,儿科学（第,9,版）,整理ppt,低钙和低镁血症临床表现：儿科学（第9版）整理ppt,98,1.,轮状病毒肠炎：,Rotavirus Enteritis,儿科学（第,9,版）,七、几种常见类型肠炎的临床特点,病 原 体：人类轮状病毒（,HRV,）,发病季节：秋冬寒冷季节多见。,发病年龄：多见于,6,个月,2,岁婴幼儿。,症 状： 起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。,脱 水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。,并 发 症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。,预 后：自限性疾病，病程,3,8,天。,病毒抗原检测：感染后,13,天即有病毒从大便排出，最长可达,6,天，可检测出病毒抗原。,整理ppt,1. 轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis儿,99,2.,诺如病毒肠炎,儿科学（第,9,版）,发病季节：,全年散发,，,暴发高峰多见于寒冷季节,（,11,个,月至第二年,2,个,月,），,该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原,，,发生诺如病毒感染最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、军营、游船、养老院等地点,；,症状：首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等；,化验：粪便及周围血象检查一般无特殊发现；,脱水：吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾；,预后：本病为自限性疾病，症状持续,1272,小时。,整理ppt,2. 诺如病毒肠炎儿科学（第9版）发病季节：全年散发，暴发高,100,3.,产毒性细菌引起的肠炎,儿科学（第,9,版）,发病季节：多发生在夏季；,症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；,大便：水样或蛋花样，无黏液脓血，镜检无白细胞；,脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；,预后：自限性疾病，自然病程,37,天。,整理ppt,3. 产毒性细菌引起的肠炎儿科学（第9版）发病季节：多发生在,101,4.,侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状,儿科学（第,9,版）,通常急性起病，伴有高热。,腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味，镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。,常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。,可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。,粪便培养可以找到相应的致病菌。,整理ppt,4. 侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状 儿科,102,4.,侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状,儿科学（第,9,版）,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与吉兰,-,巴雷综合征有关。,耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型； 新生儿和,1,岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便。,整理ppt,4. 侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状 儿科,103,4.,真菌性肠炎,儿科学（第,9,版）,多为白色念珠菌所致。,2,岁以下婴儿多见。,常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。,病程迁延，常伴鹅口疮。,大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。,大便镜检有真菌孢子和菌丝。,整理ppt,4. 真菌性肠炎儿科学（第9版）多为白色念珠菌所致。整理pp,104,不同病原腹泻病临床特点,儿科学（第,9,版）,疾病名称,发病时间,年龄段,典型症状,轮状病毒肠炎,秋冬季,6,24,个月大婴幼儿,大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒,诺如病毒肠炎,全年,较大儿童,与轮状病毒肠炎相似，是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原,产毒性大肠杆菌肠炎,5,8,个月多见,不限,呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱,空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）,全年。夏季多见,6,个月,2,岁婴幼儿,发热、呕吐、水样便,耶尔森菌小,肠结肠炎,冬春季节,婴幼儿,5,岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血,沙门氏菌感染,4,9,个月,2,岁以下,大便次数可达,30,次以上，水样便、黏液便或脓血便,整理ppt,不同病原腹泻病临床特点儿科学（第9版） 疾病名称发病时间年龄,105,迁延性腹泻,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。,营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,（,1,）胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。,（,2,）肠黏膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,（,3,）小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。,（,4,）肠动力的改变。,（,5,）长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。,（,6,）免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受。,儿科学（第,9,版）,整理ppt,迁延性腹泻急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。儿,106,儿科学（第,9,版）,如果腹泻,+,营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：,4,倍,整理ppt,儿科学（第9版）如果腹泻 + 营养不良营养不良儿童患腹泻时的,107,儿科学（第,9,版）,八、诊断,临床诊断：,根据病程,根据病情,实验室检查：,白细胞：病毒,降低 细菌,升高,便常规、便培养,血气：,pH Na,+,K,+,Cl,-,Mg,2+,Ca,2+,病毒学检测,整理ppt,儿科学（第9版）八、诊断临床诊断：整理ppt,108,儿科学（第,9,版）,多见于,6,个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿,常伴有湿疹,除腹泻外，食欲好，生长发育不受限,添加辅食后，大便转为正常,近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,生理性腹泻,九、鉴别诊断,整理ppt,儿科学（第9版）多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂,109,儿科学（第,9,版）,流行病学特点，起病急，全身症状重,便培养,痢疾杆菌生长,细菌性痢疾,坏死性肠炎,中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克,便中可查到阿米巴滋养体,食物蛋白过敏相关性直肠结肠炎,临床症状：发病年龄较小（,2,个月龄左右），母乳喂养或混合喂养婴儿,大便特点：轻度腹泻粪便带血（多为血丝），无全身其他器官受累,粪便常规检查可见红细胞增多，潜血阳性，可见白细胞,整理ppt,儿科学（第9版）流行病学特点，起病急，全身症状重细菌性痢疾坏,110,1.,调整和继续饮食，不提倡禁食,2.,预防和纠正脱水,3.,合理用药,4.,加强护理，对症治疗，预防并发症,十、治疗,儿科学（第,9,版）,原则,整理ppt,1. 调整和继续饮食，不提倡禁食十、治疗儿科学（第9版）原则,111,1.,不限制饮水,2.,母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间,3.,人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食,4.,病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏,可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉,儿科学（第,9,版）,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生,整理ppt,1. 不限制饮水儿科学（第9版）饮食疗法：目的是防止营养不良,112,儿科学（第,9,版）,第一阶段：改善循环（扩容）,0.51,小时,第二阶段：继续纠正累计损失,812,小时,第三阶段：继续补液阶段，,1216,小时,（重度脱水时的静脉补液,）,整理ppt,儿科学（第9版）第一阶段：改善循环（扩容） 0.51小,113,1.,补钙,补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，每次,12ml/kg,，最大,10ml,。,用等量葡萄糖液稀释后静脉推注。,2.,补镁,在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。,同时用,25%,硫酸镁，每次,0.10.2 ml/kg,，深部肌肉注射，每日,23,次，症状消失后停用。,儿科学（第,9,版）,补钙、补镁治疗,整理ppt,1. 补钙 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，每次12ml,114,抗生素治疗,病毒性肠炎,不需抗生素治疗,细菌性肠炎,特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等,如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗,儿科学（第,9,版）,合理用药,整理ppt,抗生素治疗病毒性