麻醉前评估与择期手术病人控制标准课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2/28/2021,#,术前禁饮禁食,目的：降低术中呕吐、返流、误吸、窒息的风险。,年龄段,清淡液体（,h,）,母乳（,h,）,非人类乳,/,清淡快餐（,h,）,煎炸脂类食物,/,肉类（,h,）,婴儿,2,4,6,8,儿童,2,4,6,8,成人,2,/,6,8,2,4,6,8,术前禁饮禁食目的：降低术中呕吐、返流、误吸、窒息的风险。年龄,1,抗凝药物,阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。,氯吡格雷：术前停用,5-7,天,，并用低分子肝素替代。,华法林：术前停用,4-5,天,，且凝血功能检查国际标准化比率（,PT/INR,）正常时方可实施椎管内麻醉，停药后用低分子肝素替代。,抗凝药物阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。,2,抗凝药物,低分子肝素：,术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少,10h12h,后实施。,术后使用低分子量肝素的原则,:,单次预防性使用时术后首次使用应该在,术后,6h,8h,，首次使用,24h,之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少,10h,12h,后拔除，且拔除导管后至少,2h,内不许使用。,抗凝药物低分子肝素：,3,ASA,(American society of anesthesiologists),分级,：,第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率,0.06%-0.08%,；,第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率,0.27%-0.40%,；,（以上病人可以进行择期手术）,ASA(American society of anesth,4,以下病人不适合择期手术：,第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率,1.82%-4.30%,；,第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率,7.80%-23.0%,；,第五级：无论手术与否，生命难以维持,24,小时的濒死病人。围手术期死亡率,9.40%-50.7%,；,第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植,以下病人不适合择期手术：第三级：并存病情严重，体力活动受限，,5,ASA,分级,很好。,有毛病，代偿好，还行！,毛病多，失代偿，看着办！（不建议做）,半死，想想都怕！,快死，想都不敢想！,死翘翘了，你想咋的？,ASA分级很好。,6,择期手术病人控制标准,循环系统,呼吸系统,内分泌系统,血液系统,择期手术病人控制标准循环系统,7,COPD，有酸中毒的， No-way,温馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原时间延长2秒。,全麻术中常规使用止呕药,温馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原时间延长2秒。,对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。,近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。,有无恶性高热的诱因和征象,利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，术前需停用7天，并改用其他类型的抗高血压药。,在全麻诱导期和苏醒期易发生支气管痉挛。,帮助判断麻醉后复苏或调整术式。,哮喘发作期间应推迟择期手术。,是不是所有术后患者都必须去枕平卧,全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全清醒的小儿。,自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。,在全麻诱导期和苏醒期易发生支气管痉挛。,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。,由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。,第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。,全麻术中常规使用止呕药,循环系统,高血压,未经治疗的高血压，术中或术后易出现剧烈的血压变化，高血压患者术前应行,规律,的抗高血压治疗。,抗高血压药物如,受体阻滞药、钙通道阻滞药和可乐定,应继续使用至手术当日。,血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药,应提前停药，并改用其他类型的抗高血压药。,利血平,为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，,术前需停用,7,天,，并改用其他类型的抗高血压药。,经治疗血压仍持续不降或收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,，择期手术应延迟直至血压得到有效控制。,COPD，有酸中毒的， No-way循环系统高血压,8,循环系统,既往有冠状动脉疾病，在麻醉和手术的应激下，更易诱发心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞。,患者,6,个月内有心肌梗塞者，围术期再发心肌梗塞的几率很高，,估手术尽可能推迟至心梗,6,个月后进行,。,缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗凝药用法见前。,循环系统既往有冠状动脉疾病，在麻醉和手术的应激下，更易诱发心,9,循环系统,心律失常,新发不稳定的心律失常如近期发生的,房颤、房扑、室上性心动过速、持续性室性心动过速，二度或三度房室传导阻滞，频发室性早搏,的病人，不宜行择期手术，需行心电图、血清电解质等检查，并请相关科室会诊。,持续而显著的窦性心动过缓（,HR,50BPM,）提示有病态窦房结综合症，应详细询问有无昏厥病史，,24,小时动态心电图的临床意义高于阿托品试验,，,必要时需安装临时起搏器再行手术。,循环系统心律失常,10,呼吸系统,近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小儿，易在全麻诱导期和苏醒期发生支气管痉挛和喉痉挛等呼吸系统并发症。,近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。,建议于,上呼吸道感染控制后,7,天再行择期手术,。,呼吸系统近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小儿，易在全麻诱导,11,呼吸系统,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）,COPD,急性加重者需延迟择期手术，待感染控制后再次评估能否手术。,自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。,COPD,患者拟行全麻者需行动脉血气分析及肺功能测定，以了解患者呼吸功能情况。,呼吸系统慢性阻塞性肺疾病（COPD）,12,呼吸系统,支气管哮喘,在全麻诱导期和苏醒期易发生支气管痉挛。,哮喘发作期间应推迟择期手术。,沙丁胺醇及异丙托溴铵雾化吸入,能降低气道反应性，应使用至术前，但部分病人可能出现室上性心动过速，故缺血性心肌病患者使用前需评估，必要时请专科会诊后使用。,呼吸系统支气管哮喘,13,呼吸系统,COPD,，有酸中毒的，,No-way,哮喘，急性发作的，,No-way,上呼吸道梗阻的，,No-way,困难气道的，,No-way,关键：代偿,/,失代偿,呼吸系统COPD，有酸中毒的， No-way,14,内分泌系统,糖尿病,术前空腹血糖水平应控制在,8mmol/L,以下,8-11mmol/L,也是可以接受的。,口服降糖药控制良好的患者术前一晚或手术当天停药。,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。,大中手术在术前,3,天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗,。,内分泌系统糖尿病,15,内分泌系统,甲状腺功能亢进,预防术中术后发生甲状腺危象的关键是：,术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平,。,血清,TSH,是评估甲状腺功能最好的初筛指标。,基础代谢率,=,（脉压差,+,心率）,-110,控制目标,基础代谢率不超过正常值的,20%,。,心率不超过,90BPM,。,全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加。,内分泌系统甲状腺功能亢进,16,内分泌系统,甲状腺功能减退,患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，,择期手术时应待甲减症状消失，血清,T3,、,T4,、,TSH,浓度恢复正常后施行,。,甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，术后应尽早口服或经胃管给药,。,内分泌系统甲状腺功能减退,17,内分泌,糖尿病（,11mmol/L,酮症，高渗，,No-way,）,更要注意低血糖！,甲亢（心动过速，症状明显未规范治疗，,No-way,）,关键：代偿,/,失代偿,内分泌糖尿病（11mmol/L,酮症，高渗，No-way）,18,帮助判断麻醉后复苏或调整术式。,缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗凝药用法见前。,全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全清醒的小儿。,阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。,死翘翘了，你想咋的？,血色素最低要求60g/L,是否是呼吸道感染的先兆,腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧6小时，避免脑脊液漏引起的头痛。,自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。,术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后实施。,患者6个月内有心肌梗塞者，围术期再发心肌梗塞的几率很高，估手术尽可能推迟至心梗6个月后进行。,腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧6小时，避免脑脊液漏引起的头痛。,困难气道的， No-way,新发不稳定的心律失常如近期发生的房颤、房扑、室上性心动过速、持续性室性心动过速，二度或三度房室传导阻滞，频发室性早搏的病人，不宜行择期手术，需行心电图、血清电解质等检查，并请相关科室会诊。,由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。,患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，择期手术时应待甲减症状消失，血清T3、T4、TSH浓度恢复正常后施行。,利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，术前需停用7天，并改用其他类型的抗高血压药。,是否是呼吸道感染的先兆,近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。,慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、发热低于38C，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可让患儿进行手术。,泌尿系统,水电解质紊乱,Na150/125,、,Ka4.9,贫血,Hb15,19,肝脏,改良,Child,分级,A,级以下，,No-way,！,温馨提示：白蛋白,2mg/dl,腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原时间延长,2,秒。,No-way,关键：代偿,/,失代偿,肝脏改良Child分级A级以下，No-way！,20,麻醉前评估与择期手术病人控制标准课件,21,血液系统,凝血功能异常,基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、凝血酶时间。,保证外科手术顺利进行的,最低血小板计数为,5010,9,/L,，凝血酶原活动度最低为,20-40%,。,PT,延长超过,3,秒，,APTT,延长超过,10,秒即有临床意义，应寻找病因。,血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，则可导致大出血。,血色素最低要求,60g/L,血液系统凝血功能异常,22,手术决策常见问题辨析,手术决策常见问题辨析,23,哪一类患者有较高的误吸风险,剖宫产孕妇是多种高危因素并存的典型范例,不同程度的消化道梗阻,术前进食固体食物,上消化道出血急诊手术,意识障碍或者近期使用阿片类药物,哪一类患者有较高的误吸风险剖宫产孕妇是多种高危因素并存的典型,24,哪些患者应该进行肺功能检查,严重的,COPD,患者，,有肺部疾病但须上腹部手术,时间长、范围广的手术,帮助判断麻醉后复苏或调整术式。,哪些患者应该进行肺功能检查严重的COPD患者，,25,哪些患者应该进行心脏彩超检查,年龄,65,岁,既往有心血管系统疾病者,活动耐量欠佳,某些心电图提示异常者,哪些患者应该进行心脏彩超检查年龄65岁,26,妇女月经期为什么需延期手术,经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多，并增加椎管内麻醉椎管内血肿风险。,由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,妇女月经期为什么需延期手术经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术,27,小儿上呼吸道感染能否手术,小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的量和质，增加气道反应性，易出现术中术后支气管痉挛、喉痉挛和低氧血症。,急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制,1,周后。,慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、发热低于,38C,，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可让患儿进行手术。,小儿上呼吸道感染能否手术小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的,28,患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，择期手术时应待甲减症状消失，血清T3、T4、TSH浓度恢复正常后施行。,利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，术前需停用7天，并改用其他类型的抗高血压药。,利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，术前需停用7天，并改用其他类型的抗高血压药。,全麻术中常规使用止呕药,妇女月经期为什么需延期手术,非人类乳/清淡快餐（h）,全麻术中常规使用止呕药,有无恶性高热的诱因和征象,小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的量和质，增加气道反应性，易出现术中术后支气管痉挛、喉痉挛和低氧血症。,慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、发热低于38C，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可让患儿进行手术。,哮喘发作期间应推迟择期手术。,经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多，并增加椎管内麻醉椎管内血肿风险。,既往有心血管系统疾病者,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。,妇女月经期为什么需延期手术,术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下,8-11mmol/L也是可以接受的。,是否是呼吸道感染的先兆,由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制1周后。,糖尿病（11mmol/L,酮症，高渗，No-way）,困难气道的， No-way,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。,困难气道的， No-way,第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。,温馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原时间延长2秒。,对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。,患者6个月内有心肌梗塞者，围术期再发心肌梗塞的几率很高，估手术尽可能推迟至心梗6个月后进行。,患者6个月内有心肌梗塞者，围术期再发心肌梗塞的几率很高，估手术尽可能推迟至心梗6个月后进行。,术后需长时间带气管插管者；,急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制1周后。,全麻术中常规使用止呕药,全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加。,发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因。,华法林：术前停用4-5天，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉，停药后用低分子肝素替代。,困难气道的， No-way,腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧6小时，避免脑脊液漏引起的头痛。,第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。,近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。,既往有冠状动脉疾病，在麻醉和手术的应激下，更易诱发心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞。,既往有心血管系统疾病者,患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，择期手术时应待甲减症状消失，血清T3、T4、TSH浓度恢复正常后施行。,哮喘，急性发作的， No-way,发热患者能否进行手术,发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因。,是否是呼吸道感染的先兆,有无恶性高热的诱因和征象,是否与天气和药物有关,有无其他隐匿性感染灶,患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，择期手术时应待甲减症状消失,29,什么样的病人术后要去,ICU,术后需长时间带气管插管者；,术中血流动力学剧烈波动者；,严重创伤者；,心肺功能严重障碍者；,术科或麻醉医生认为有必要者,都应该去,ICU,继续观察治疗,什么样的病人术后要去ICU术后需长时间带气管插管者；,30,是不是所有术后患者都必须去枕平卧,腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧,6,小时，避免脑脊液漏引起的头痛。,全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全清醒的小儿。,对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。,是不是所有术后患者都必须去枕平卧腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去,31,术后恶心、呕吐怎么办,全麻术中常规使用止呕药,排除低血容量、低血压、水电解质平衡失调引起的呕吐,使用小剂量的,5-HT,受体阻滞剂（托烷司琼）或胃复安,术后恶心、呕吐怎么办全麻术中常规使用止呕药,32,Thanks,Thanks,33,呼吸系统,COPD,，有酸中毒的，,No-way,哮喘，急性发作的，,No-way,上呼吸道梗阻的，,No-way,困难气道的，,No-way,关键：代偿,/,失代偿,呼吸系统COPD，有酸中毒的， No-way,34,内分泌系统,甲状腺功能减退,患者应行规律系统的甲状腺替代治疗，,择期手术时应待甲减症状消失，血清,T3,、,T4,、,TSH,浓度恢复正常后施行,。,甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，术后应尽早口服或经胃管给药,。,内分泌系统甲状腺功能减退,35,肝脏,改良,Child,分级,A,级以下，,No-way,！,温馨提示：白蛋白,2mg/dl,腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原时间延长,2,秒。,No-way,关键：代偿,/,失代偿,肝脏改良Child分级A级以下，No-way！,36,小儿上呼吸道感染能否手术,小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的量和质，增加气道反应性，易出现术中术后支气管痉挛、喉痉挛和低氧血症。,急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制,1,周后。,慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、发热低于,38C,，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可让患儿进行手术。,小儿上呼吸道感染能否手术小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的,37,是不是所有术后患者都必须去枕平卧,腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧,6,小时，避免脑脊液漏引起的头痛。,全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全清醒的小儿。,对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。,是不是所有术后患者都必须去枕平卧腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去,38,急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制1周后。,妇女月经期为什么需延期手术,既往有心血管系统疾病者,既往有心血管系统疾病者,持续而显著的窦性心动过缓（HR50BPM）提示有病态窦房结综合症，应详细询问有无昏厥病史，24小时动态心电图的临床意义高于阿托品试验，必要时需安装临时起搏器再行手术。,近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。,哮喘发作期间应推迟择期手术。,全麻术中常规使用止呕药,对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞术后患者无须去枕平卧。,改良Child分级A级以下，No-way！,术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后实施。,小儿上呼吸道感染能否手术,甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，术后应尽早口服或经胃管给药。,全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全清醒的小儿。,排除低血容量、低血压、水电解质平衡失调引起的呕吐,有无恶性高热的诱因和征象,华法林：术前停用4-5天，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉，停药后用低分子肝素替代。,（以上病人可以进行择期手术）,全麻术中常规使用止呕药,急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制1周后。,利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，术前需停用7天，并改用其他类型的抗高血压药。,妇女月经期为什么需延期手术,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。,术科或麻醉医生认为有必要者,缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗凝药用法见前。,持续而显著的窦性心动过缓（HR50BPM）提示有病态窦房结综合症，应详细询问有无昏厥病史，24小时动态心电图的临床意义高于阿托品试验，必要时需安装临时起搏器再行手术。,腰麻及腰硬联合麻醉后患者须去枕平卧6小时，避免脑脊液漏引起的头痛。,由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,上呼吸道梗阻的， No-way,近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推迟择期手术。,缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗凝药用法见前。,沙丁胺醇及异丙托溴铵雾化吸入能降低气道反应性，应使用至术前，但部分病人可能出现室上性心动过速，故缺血性心肌病患者使用前需评估，必要时请专科会诊后使用。,困难气道的， No-way,哮喘发作期间应推迟择期手术。,第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。,意识障碍或者近期使用阿片类药物,困难气道的， No-way,由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加感染率。,温馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，轻度肝性脑病，凝血酶原时间延长2秒。,ASA(American society of anesthesiologists)分级：,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,（以上病人可以进行择期手术）,术后恶心、呕吐怎么办,全麻术中常规使用止呕药,排除低血容量、低血压、水电解质平衡失调引起的呕吐,使用小剂量的,5-HT,受体阻滞剂（托烷司琼）或胃复安,急性上呼吸道感染患儿应推迟手术至其症状控制1周后。妇女月经期,39,