多发性骨髓瘤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,多发性骨髓瘤,(multiple myeloma,MM),1,编辑版ppt,多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)1编,总论,定义：以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病。,克隆性浆细胞直接浸润组织和器官及其分泌的,M,蛋白直接导致临床上的各种症状,流行病学：,MM,发病率占造血系统肿瘤的,10%,，多发于中、老年人，中位发病年龄约为,65,岁，男女比例,2:1.,2,编辑版ppt,总论定义：以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病。2编,发病机制,复杂，与多种因素相关。,“二次打击”学说,3,编辑版ppt,发病机制复杂，与多种因素相关。3编辑版ppt,临床表象,多数慢性起病，早期无症状，随疾病进展，出现各种不同的症状。,1.,骨骼破坏（骨痛）,2.,贫血,3.,肾功能不全,4.,高钙血症,5.,发热与感染,6.,出血倾向,7.,髓外浸润,8.,淀粉样变性（,IgD&,轻链）,9.,多发的周围神经病变,10.,高黏滞血症（,IgA,、,IgM,、,IgG),4,编辑版ppt,临床表象多数慢性起病，早期无症状，随疾病进展，出现各种不同的,实验室和辅助检查,（一）血象,正细胞正色素性贫血。,血片中红细胞排列成,钱串状（缗钱状叠迭），,可伴有少数幼粒、幼红细胞。,血沉显著增快,。晚期全血细胞减少，骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病，,5,编辑版ppt,实验室和辅助检查（一）血象5编辑版ppt,实验室和辅助检查,（二）骨髓象：特征浆细胞数量和质量的异常，瘤细胞形态不一，成堆出现，多为未成熟、分化较差的浆细胞。,（三）组织病理学：浆细胞瘤成散在、成片、结节或肉瘤样增生。,存在淀粉样变性的组织，刚果红染色阳性。,6,编辑版ppt,实验室和辅助检查（二）骨髓象：特征浆细胞数量和质量的异常，瘤,（四）免疫表型：,1,、细胞质中限制性表达单一类型轻链,K,或,2,、,CD38&CD138,呈较低水平表达；,3,、,CD19&CD20,双阴性,4,、,CD56,阳性，,CD45,阴性或弱表达,浆细胞标记指数（,PCLI,）,独立预后指标,PCLI3%,预后差,（五）,M,蛋白测定,血清,&,尿,血清蛋白电泳,免疫固定电泳,M,蛋白,血清游离轻链测定法,血浆游离轻链,7,编辑版ppt,（四）免疫表型：1、细胞质中限制性表达单一类型轻链K或血清,（六）细胞遗传学分析（,FISH,）,13,染色体单体、亚二倍体、,t(4;14),、,t,（,14,；,16,）、,17p-,（七）生化检查：,1,、白蛋白减少，球蛋白升高（,IgG,、,IgA,、,IgM,型）,2,、,Cr&BUN,3,、血钙、磷测定,4,、碱性磷酸酶（,AKP),5,、,2-MG,6,、,CRP,和,IL-6,7,、,LDH,反应肿瘤负荷，具有一定的预后价值。,8,、影像学检查,确定溶骨性损害,肾功能正常时，提示瘤细胞增值快，病情迅速进展,肾功能受损,8,编辑版ppt,（六）细胞遗传学分析（FISH）肾功能正常时，提示瘤细胞增值,诊断,主要依据：,1,、骨髓单克隆浆细胞,2,、血或尿,M,蛋白,3,、骨髓瘤相关的终末器官损伤,（,CRAB,）,CRAB:1,、血钙正常上限,0.25mmol/L,或,2.75mmol/L,2,、,Cr,173umol/L,3,、,HGB,正常下限,20g/L,或者,100g/L,4,、骨质病变：溶骨性破坏、严重骨质疏松或病理性骨折,5,、其他：高黏滞血症、淀粉样变或反复细菌感染（,12,个月中发作,2,次）,9,编辑版ppt,诊断主要依据：1、骨髓单克隆浆细胞9编辑版ppt,诊断标准,类型,诊断标准,MM,骨髓克隆性浆细胞,10%,，或活检证实存在浆细胞瘤,血清和（或）尿液中存在,M,蛋白,IgG,35g/L, IgA,20g/L,，,IgM,15g/L,，,IgD,2g/L ,IgE,2g/L,尿轻链,1g/24h,存在,CRAB,冒烟型,MM,血清,M,蛋白（,IgG,35g/L, IgA,20g/L,）和（或）骨髓克隆性浆细胞,10%,无,CRAB,不分泌型,MM,血、尿免疫固定电泳,M,蛋白阴性,骨髓克隆性浆细胞,10%,或出现浆细胞瘤,存在,CRAB,PCL,符合,MM,的诊断条件,外周血克隆性浆细胞占有核细胞,20%,或以上，或绝对计数,2X10,9,/L,10,编辑版ppt,诊断标准类型诊断标准MM骨髓克隆性浆细胞10%，或活检证实,临床分期,Durie-salmon,分期系统和肿瘤负荷,分期,分期标准,瘤细胞数（,X10,12,/L,）,I,期,HGB,100g/L,0.6,血清钙正常,X,线检查无异常发现,低,M,蛋白量,IgG,50g/L, IgA,30g/L,，本,-,周蛋白,4g/24h,II,期,既不符合,I,也不符合,III,0.61.2,III,期,HGB,85g/L,1.2,血清钙,2.75mmol/L,X,线检查示溶骨性病灶,3,个,高,M,蛋白量,IgG,70g/L, IgA,50g/L,，本,-,周蛋白,12g/24h,A,组：血,Cr,浓度,173umol/L B,组：血,Cr,浓度,173umol/L,11,编辑版ppt,临床分期Durie-salmon分期系统和肿瘤负荷分期分期标,临床分期,国际分期系统和中位生存期,分期,分期标准,中位生存期（月）,I,期,血清,2-MG,3.5mg/L,血清白蛋白,35g/L,62,II,期,血清,2-MG,3.5mg/L,血清白蛋白,35g/L,44,血清,2-MG3.5mg/L,但,5.5g/L,III,期,血清,2-MG,5.5mg/L,29,12,编辑版ppt,临床分期国际分期系统和中位生存期分期分期标准中位生存期（月）,鉴别诊断,疾病,诊断标准,MGUS,骨髓克隆性浆细胞,10%,血清,M,蛋白（,IgG,35g/L,IgA,20g/L,）,不存在,CRAB,或其他,WM,血清中存在单克隆,IgM,骨髓中克隆性淋巴样浆细胞,10%,瘤细胞具有典型的免疫表型（,sIgM(+),、,CD(+/-,）、,CD10,（,-,）、,CD19,（,+,）、,CD20,（,+,）、,CD23(-),以排除其他淋巴增殖性疾病,13,编辑版ppt,鉴别诊断疾病诊断标准 MGUS骨髓克隆性浆细胞10%血清,鉴别诊断,疾病,诊断标准,孤立性浆细胞瘤,活检证实孤立性骨或软组织病灶存在克隆性浆细胞,骨髓正常，无克隆性浆细胞,除原发孤立病灶外，骨骼检查（包括脊柱和骨盆的,MRI,）正常,无淋巴浆细胞增殖性疾病相关的终末器官损伤,系统性淀粉样变,存在淀粉样变相关的系统综合征（心、肝、肾、,PNS),任何组织（即脂肪、骨髓或器官活检）刚果红染色阳性,淀粉样物质相关检查（免疫组化染色和测序等）证实为轻链相关,单克隆浆细胞病的依据（血或尿,M,蛋白、异常游离轻链比率或骨髓克隆性浆细胞）,14,编辑版ppt,鉴别诊断疾病诊断标准孤立性浆细胞瘤活检证实孤立性骨或软组织病,治疗原则,无症状骨髓瘤或,D-S,分期,I,期患者予观察，每,3,月复查,1,次。,有症状的,MM,或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。,年轻骨髓瘤患者（,65,岁） 首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用,烷化剂和亚硝基脲,类药物。,老年骨髓瘤患者（, 65,岁） 不建议移植。,15,编辑版ppt,治疗原则 无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查,年龄,65,岁适合,autoSCT,诱导治疗方案,VADT(,长春新碱,+,阿霉素,+,地塞米松,沙利度胺,),TD,（沙利度胺,+,地塞米松）,BD(,硼替佐米,+,地塞米松,),PAD (,硼替佐米,+,阿霉素,+,地塞米松,),DVD(,脂质体阿霉素,+,长春新碱,+,地塞米松,),BTD(,硼替佐米,+,沙利度胺,+,地塞米松,),16,编辑版ppt,年龄65岁适合autoSCT诱导治疗方案 VADT(长,年龄,65,岁或不适合,autoSCT,（血,Cr176,mol/L,）诱导治疗方案,VAD (,阿霉素,+,地塞米松,长春新碱,),TD,（沙利度胺,+,地塞米松）,PAD (,硼替佐米,+,阿霉素,+,地塞米松,),DVD(,脂质体阿霉素,+,长春新碱,+,地塞米松,),17,编辑版ppt,年龄65岁或不适合autoSCT （血Cr176mo,年龄,65,岁或不适合,autoSCT,（血,Cr176,mol/L,）诱导治疗方案,以上方案,MP,（马法兰,+,强的松）,M2,（环磷酰胺,+,长春新碱,+,卡氮芥,+,马法兰,+,强的松）,MPV(,马法兰,+,强的松,+,硼替佐米,),MPT(,马法兰,+,地塞米松,+,沙利度胺,),18,编辑版ppt,年龄65岁或不适合autoSCT（血Cr176mol,诱导治疗监测和管理,诱导治疗期间每月（疗程）,复查,一次血清免疫球蛋白定量及,M,蛋白定量，血细胞计数、,BUN,、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查,X,光骨骼照片、,MRI,、,PET/CT,）。,一般化疗方案在,34,个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效,评价,，疗效达,MR,以上时（达不到,MR,以上者则为原发耐药或,NC,，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，各指标稳定在,3,个月以上疾病转入平台期,19,编辑版ppt,诱导治疗监测和管理诱导治疗期间每月（疗程）复查一次血清免疫球,维持治疗,维持治疗时机：,不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固,2,疗程后进行,自体造血干细胞移植后达到,VGPR,及以上疗效后进行,维持治疗药物：,反应停,50200mg/d,，,QN,强的松,50mg/d,QOD,干扰素,3MU, QOD,20,编辑版ppt,维持治疗维持治疗时机：维持治疗药物：20编辑版ppt,维持治疗阶段的监测和管理,维持阶段如无,ROTI,的证据,第一年每,3,个月复查以上指标；,第二年以上每,6,个月复查以上指标。,21,编辑版ppt,维持治疗阶段的监测和管理 维持阶段如无ROTI的证据21编辑,自体干细胞移植,自体造血干细胞移植常在在有效化疗后,3-4,疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。,第一次自体干细胞移植后，获得,VGPR,以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后,6,月内进行。,第一次自体干细胞移植后，获得,VGPR,以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。,22,编辑版ppt,自体干细胞移植自体造血干细胞移植常在在有效化疗后3-4疗程后,原发耐药,MM,的治疗,换用未用过的新的方案进行继续治疗；,换用新的方案治疗后如能获得,PR,及以上疗效者，可考虑行自体干细胞移植；,符合临床试验者，进入临床试验。,23,编辑版ppt,原发耐药MM的治疗换用未用过的新的方案进行继续治疗；23编辑,MM,复发的治疗,化疗后复发,:,缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案,缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案。,进行干细胞移植（自体、异基因）,移植后复发,:,异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案。,自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植,24,编辑版ppt,MM复发的治疗化疗后复发:移植后复发:24编辑版ppt,骨病的治疗,双膦酸盐：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，使用时间目前没有定论，一般不少于,2,年 。,手术治疗：在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；,放疗：剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。,25,编辑版ppt,骨病的治疗25编辑版ppt,其他并发症处理,高钙血症,水化、利尿：,使用双膦酸盐；,糖皮质激素和,/,或降钙素,贫血,可考虑促红细胞生成素治疗,高粘滞血症,血浆置换,感染,积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理,肾功能不全,水化利尿，（减少尿酸形成和促进尿酸排泄）,有肾功能衰竭者，应积极透析,慎用非甾类消炎镇痛药,避免静脉肾盂造影,26,编辑版ppt,其他并发症处理高钙血症贫血感染 肾功能不全26编辑版ppt,27,编辑版ppt,27编辑版ppt,中国,MM,疗效标准,严格意义的完全缓解（,sCR,）,完全缓解,(CR),接近完全缓解,(nCR),非常好的部分缓解,(VGPR),部分缓解,(PR),微小缓解,(MR),无变化,(NC),平台期,疾病进展,(PD),完全缓解后复发,28,编辑版ppt,中国MM疗效标准严格意义的完全缓解（sCR）无变化(NC)2,完全缓解（,CR,）,必须符合以下所有条件：,血清和尿,M,蛋白免疫固定电泳均为阴性；,软组织浆细胞瘤消失；,溶骨病变在范围或数量上没有增加；,骨髓浆细胞,5,（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔,6,周或以上骨髓检查，其浆细胞均,5,）。,29,编辑版ppt,完全缓解（CR）必须符合以下所有条件：29编辑版ppt,严格意义的完全缓解（,sCR,）、接近完全缓解（,nCR,）,sCR,在,CR,的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。,nCR,除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到,CR,标准。,30,编辑版ppt,严格意义的完全缓解（sCR）、接近完全缓解（nCR） sCR,非常好的部分缓解（,VGPR,）、部分缓解（,PR,）,VGPR,：,血,M,蛋白下降,90,和尿轻链,100mg/24h,但又未达到,CR,标准。,PR,：,必须符合以下所有条件,血清,M,蛋白下降,50,（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降,50,）；,24h,尿轻链下降,90,或小于,200mg/24h,；,软组织浆细胞瘤缩小,50,；,溶骨病变在范围或数量上没有增加。,31,编辑版ppt,非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR） VGPR：,微小缓解（,MR,）,必须符合以下所有条件：,血清,M,蛋白水平下降,25,49,（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降,25,49,）；,24h,尿轻链下降,50,89,但大于,200mg/24h,；,软组织浆细胞瘤缩小,25,49,；,溶骨病变在范围或数量上没有增加。,32,编辑版ppt,微小缓解（MR） 必须符合以下所有条件：32编辑版ppt,无变化（,NC,）、平台期,NC,：,介于微小缓解和疾病进展之间。,平台期：,无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及,M,蛋白和,24h,尿轻链分泌水平变化,基线水平的,25,和,/,或绝对值增加,5g/L,；,24h,尿轻链分泌增加,基线水平的,25,和,/,或绝对值增加,200mg,；,骨髓浆细胞比例增加,基线水平的,25,，绝对值增加,10,；,原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；,出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；,出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙,2.8mmol/L,或,11.5mg/dL,）。,34,编辑版ppt,疾病进展（PD） 在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多,CR,后复发,在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：,血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现,M,蛋白；,骨髓浆细胞比例,5,；,出现新的溶骨性病变；,软组织浆细胞瘤；,不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙,2.8mmol/L,）。,35,编辑版ppt,CR后复发在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：35,