腹部损伤完整ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上海交通大学瑞金临床医学院 外科教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,课件腹部损伤完整,课件腹部损伤完整,1,内 容,腹部损伤概论,常见内脏损伤的特征和处理,内 容腹部损伤概论,2,分 类,穿透伤,（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤）,开放伤 腹壁伤,非穿透伤,腹部损伤 可合并 腹腔脏器伤,单纯腹壁伤,闭合伤,腹腔脏器伤（可合并）,（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）,分 类,3,闭合性损伤,开放性损伤,闭合性损伤 开放性损伤,4,分类（其他）,医源性,(,穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）,开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；,闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！,分类（其他）医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹,5,腹部损伤的病因,1,、开放性损伤,刀，枪，撞等锐性损伤引起。,常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。,2,、闭合性损伤,坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等钝性引起。,常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,腹部损伤的病因1、开放性损伤,6,腹部损伤的临床表现,依受伤轻重及器官性质不同而异，从无症状到休克，甚至濒死状态。,实质脏器表现：多表现为出血性休克。,空腔脏器表现：多表现腹膜炎症状及体征 。,其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等。,腹部损伤的临床表现,7,腹部损伤的诊断,1,、现病史；,2,、体格检查；,3,、辅助检查：,实验室,化验；,诊断性腹腔穿刺 （多次）；,诊断性腹腔灌洗 ；,X,线、,CT,、,B,超、,DSA,等,；,4,、手术探查；,注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、,抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。,腹部损伤的诊断 1、现病史；,8,腹部损伤的诊断,1,、开放性腹部损伤,探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查；,注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比； 多伴开放损伤手术探查居多。,2,、闭合性腹部损伤（重点、难点）,腹部损伤的诊断 1、开放性腹部损伤,9,包括：,A,、是否有内脏损伤。,B,、是否为多发性损伤。,C,、是什么性质的损伤。,1,、有无腹内脏损伤：,（,1,）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。,（,2,）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。,（,3,）实验室检查：血常规、淀粉酶；,（,4,）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏,器损伤：,腹痛进行性加重；,早期出现休克；,腹膜炎明显。,肝浊音界缩小或消失；,腹部损伤的诊断要点,腹部损伤的诊断要点,10,腹胀及肠鸣音消失；,移动性浊音阳性；,尿血、便血、呕血者。,明确是否有多发性损伤,包括：,一脏多处损伤：肝左右叶；,腹内超过一个脏器损伤；,并有腹外脏器损伤；,明确是什么性质的脏器损伤,结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。,腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性； 尿血、便血,11,4,、辅助检查,注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。,（,1,）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。,（,2,）超声：,对实质性脏器损伤；,明确有无腹水征；,气腹征；,4、辅助检查,12,（,3,）,X,线检查： 如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。,（,4,）,CT,检查：与,B,超一样，对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。,（3）X 线检查： 如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片,13,3、辅助检查：实验室化验；,无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理,1）包膜下血肿有再破裂可能,包膜下血肿,大血管损伤（肝上静脉）,CT（情况允许做增强）,6） 注意事宜：,（2）超声：对实质性脏器损伤；,常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；,占腹部损伤15%20%；,（2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。,手术指征：一经诊断，尽早手术。,器损伤：腹痛进行性加重；,3）定时复查血常规了解Hb/HCT；,1）监测生命征：每隔1530/min监测心率、血压、呼吸及尿量等；,2、特点： 一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。,并有腹外脏器损伤；,术前B超、CT对诊断帮助较大。,（,5,）诊断性腹腔穿刺：,穿刺阳性率为,90%,左右。,穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝血和淀粉酶含量等,),。,必要时应重复穿刺。,（,6,）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。,3、辅助检查：实验室化验； （5）诊断性腹腔穿刺：,14,15,穿刺置管后灌入,500,1000ml,生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（适用于腹腔积液少的患者）。,阳性：,灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；,显微镜下红细胞计数超过,100/L,，或白细胞计数超过,0.5/L,；,淀粉酶超过,100,索氏单位；,灌洗液中发现细菌者。,穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水，回收后在肉眼,16,影像学表现,腹部平片（卧位、左侧卧位等）,弥漫灰影,肠袢轮廓清晰,气腹征,低位肋骨骨折,膈肌穹隆的抬升，,腰大肌影消失,腹膜后血肿,影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等）,17,影像学表现,影像学表现,18,影像学表现,腹部超声及,CT,血腹征,气腹征,肝、脾的损伤灶,包膜下血肿,实质内血肿,胰腺断裂,腹膜后血肿、,肾脏损伤,影像学表现腹部超声及CT,19,治疗,1,、,腹部开放性损伤多需手术治疗；,2,、闭合性损伤可以观察，必要时手术；,3,、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。,治疗1、腹部开放性损伤多需手术治疗；,20,治疗,保守观察治疗,1,）监测生命征：每隔,15,30/min,监测,心率、血压、呼吸及尿量等；,2,）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；,3,）定时复查血常规了解,Hb/HCT,；,WBC,等；,4,）必要时复查,B,超及,CT,等；,5,）必要时再次腹腔穿刺；,治疗保守观察治疗,21,治疗,6,） 注意事宜：,禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染；,禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；,禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,治疗,22,治疗,保守治疗措施,输血补液，防治休克：,应用广谱抗生素：,预防或治疗可能存在的腹内感染；,禁食胃肠减压：,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；,营养支持：,治疗 保守治疗措施,23,治疗,剖腹手术探查指征,1,）腹痛和腹膜刺激征加剧；,2,）肠蠕动消失，腹胀加重；,3,）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者；,4,）膈下游离气体；,5,）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；,6,）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者 ；,7,）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,治疗剖腹手术探查指征,24,剖腹探查术的要点,剖腹探查术的要点,25,手术治疗,注意事项：,、多选用气管内麻醉。,、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。,、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔 和胰腺。,、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。,、常规冲洗腹腔，放置引流管。,手术治疗,26,手术探查修补,手术探查修补,27,腹部损伤完整ppt课件,28,常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂,肝破裂,胰腺损伤,空腔脏器的损伤,腹膜后血肿,常见内脏损伤的特征和处理脾破裂,29,发生率 ：最易受损实质脏器器官。,脾破裂,发生率 ：最易受损实质脏器器官。脾破裂,30,脾破裂,按病理解剖分为 ：,1,、中央性破裂 （破在脾实质深部）,2,、被膜下破裂 （破在脾实质周边部分）,3,、真性破裂 （破损累及被膜）,特点： （,1,）,85%,为真性破裂 （,2,）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡：,（,3,）被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。,脾破裂 按病理解剖分为 ：,31,脾破裂,1,、中央性破裂,2,、被膜下破裂,3,、真性破裂,脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性,32,脾破裂的级分级法,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度,5.0cm,深度,1.0cm,；,级：脾裂伤总长度, 5.0cm,，深度, 1.0cm,，但脾门为累及，或脾段血管受累；,级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；,级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。,脾破裂的级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,33,腹部损伤完整ppt课件,34,c.,注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。,器损伤：腹痛进行性加重；,预防或治疗可能存在的腹内感染；,必要时应重复穿刺。,必要时，可结扎肝固有动脉。,术前B超、CT对诊断帮助较大。,b., 灌洗液中发现细菌者。,损伤者。,C、是什么性质的损伤。,低位肋骨骨折,、常规冲洗腹腔，放置引流管。,级：脾裂伤总长度 5.,大血管损伤（肝上静脉）,周围解剖关系复杂，处理上较难。,脾破裂诊断,术后必需放引流7至10天，以防治胰瘘。,常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,2、 特点：早期出现腹膜炎。,脾破裂诊断,1.,腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；,2.,内出血征象：面色苍白、脉搏加快、 休克；,3.,腹膜刺激征；,4.,移动性浊音（）、腹穿有血。,5. Hb,、,Hct,、,RBC,持续下降。,c. 脾破裂诊断1. 腹部,35,影象学表现,B,超；首选,CT,（情况允许做增强）,脾破裂,影象学表现脾破裂,36,脾破裂的治疗,总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。,非手术治疗（,80%-90%,）,无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理,后血压稳定；,无腹膜炎体征；,影象证实为轻度损伤；,脾破裂的治疗总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。,37,脾破裂的治疗,出血性休克：剖腹探查,脾切除,保守术式： 缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。,特殊情况：,1,）包膜下血肿,有再破裂可能,2,）儿童脾破裂：尽量保脾,3),婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染,(OPSI),脾破裂的治疗出血性休克：剖腹探查,38,腹部损伤完整ppt课件,39,级：裂伤深度不超过3cm；,闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！,（4）CT检查：与B超一样，对实质性脏器的分辨力较高。,注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、, 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；,（4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏,1、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。,1、腹部开放性损伤多需手术治疗；,、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。,2.,预防或治疗可能存在的腹内感染；,腹内超过一个脏器损伤；,手术指征：一经诊断，尽早手术。,2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；,首选,大血管损伤（肝上静脉）,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,、常规冲洗腹腔，放置引流管。,1）监测生命征：每隔1530/min监测心率、血压、呼吸及尿量等；,肝破裂,发生率：,15% 20%,，,70%,为肝右叶。,损伤类型,包膜下血肿（少见）,表浅裂伤,深部裂伤,肝中央血肿,大血管损伤（肝上静脉）,爆裂伤,级：裂伤深度不超过3cm；肝破裂发生率：15% 20%，,40,肝破裂分级,尚无统一分类,肝损伤分级方法（黄志强）,级：裂伤深度不超过,3cm,；,级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管的,23,级分支；,级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤；,肝破裂分级 尚无统一分类,41,肝破裂特点,1.,占腹部损伤,15%20%,；,2.,胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激症状较为明显；,3.,血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血；,4.,肝脏被膜下破裂有转为真性破裂的可能；,5.,中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。,肝破裂特点 1.占腹部损伤15%20%；,42,肝破裂诊断,1.,右侧季肋部外伤史；,除失血有血性腹水及失血性休克表现外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显；,3.,肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；,影像学表现,肝破裂诊断1. 右侧季肋部外伤史；,43,肝破裂,影像学表现,腹部平片,B,超,-,首选,CT,肝破裂影像学表现,44,腹部损伤完整ppt课件,45,肝破裂的处理,原则,：,1,）彻底清创，确切止血；,2,）消除胆汁溢漏；,3),建立通畅引流；,肝破裂的处理原则：,46,肝外伤的处理,1,、保守治疗,非手术治疗：,A,、,指征：,a.,神清，一般状况尚可,。,b.,生命征平稳,。,c.,无明显腹膜炎体征,。,d.B,超或,CT,检查为轻伤,。,e.,无复合伤,。,B,、注意事项：动态观察，必要时中转手术,。,肝外伤的处理1、保守治疗,47,肝外伤的处理,2,、手术治疗：,暂时控制入肝血流查明伤情：,控制时间：正常人：,30min;,肝硬化：,15 min,。,b.,单纯裂口修补：深度,2cm,者。,c.,清创后裂口修补，或部份肝切除。,d.,肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。,e.,纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后,7,至,15,天才取出。,f.,必要时，可结扎肝固有动脉。,g.,肝损伤累及肝静脉的处理。,肝外伤的处理2、手术治疗：,48,肝外伤的处理,肝外伤的处理,49,胰腺损伤,特点,:,发生率较低,死亡率高,20%,。,损伤主要发生,在,胰颈、体部,胰腺损伤特点:,50,胰腺损伤特点,1.,发生率较低,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致（临床方向盘伤）；,位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达,20%,左右；,3.,胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张；,外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎；,渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；,6.,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,胰腺损伤特点,51,胰腺损伤,并发症,坏死,急性胰腺炎,胰腺假性囊肿,胰瘘,胰腺损伤并发症,52,治疗原则,手术与非手术治疗的适应症：参考概论。,手术方式：,a.,胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝,合腺体断端。尾侧断端与空肠进行,Y,式吻合。,b.,胰体部分破裂而主胰管未断者,修补及引流。,c.,体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。,术后必需放引流,7,至,10,天，以防治胰瘘。,胰瘘者：引流、禁食、,TNP,、用生长抑素等。,胰腺损伤的处理,治疗原则 胰腺损伤的处理,53,胰腺损伤,治疗,主胰管破裂：,胰体尾切除,主胰管未破裂：,缝合,+,引流,胰腺损伤治疗,54,胃损伤,特征：,1.,腹膜炎,2.,气腹,临床表现：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈下游离气体及肝浊音界消失等,处理：,1.,修补,2.,切除,胃损伤特征：1.腹膜炎,55,1,、,发病率：较低,(,因为位置深在,),；死亡率高。,2,、,特点：,周围解剖关系复杂，处理上较难。,十二指肠损伤,1、 发病率：较低 (因为位置深在) ；死亡率高。,56,若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症状明显：为腰背部痛向右睾丸放射，,X,线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。,直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。,探查时，腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是其典型表现。,十二指肠损伤,若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症,57,3,、外科治疗,手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也 应,及时剖腹探查。,手术方式：,a.,修补：用于小破口。,b.,破口与空肠,Roux-en-Y,吻合：用于破损大而 后壁完,好者。,c.,破口修补后，胆总管切开放置,T,管引流：用于第二段,损伤者。,3、外科治疗,58,d.,破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：,用于合并胆总管损伤者。,e.,胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。,f.,任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：,如胃造瘘或胆囊造瘘等。,d. 破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：,59,1,、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。,2,、,特点：,早期出现腹膜炎。,只有少数病人有气腹征。,诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合,并 症如肠瘘也较少。,3,、,治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段,切 除。,小肠损伤,小肠损伤,60,1,、发病率：较小肠低。,2,、特点：,一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。,肠内液体成分少，故腹膜炎出现晚。,含菌量大、肠壁血供差，故术后易肠瘘。,结肠损伤,1、发病率：较小肠低。 2、特点： 一部分位于,61,直肠损伤,1,、特点：,上段在腹膜反折之上,下段则在反折之下。,上段损伤，可表现为腹膜炎,;,下段损伤则无腹膜炎表现（肛门出血、尿液出肛门流出或尿液中混有粪渣）。,2,、手术方式：,修补加乙状结肠双管造瘘： 用于上段损伤者。,乙状结肠造瘘加肛周引流术：适用于下段损伤无法修补者。,直肠损伤1、特点：,62,腹部损伤完整ppt课件,63,腹膜后血肿,原因,脊柱骨折,骨盆骨折,肾损伤,腹部大血管损伤,腹膜后血肿 原因,64,临床表现,1,、特点：,可形成巨大血肿（,3000-4000ml,）而,引起失血性休克。,主要表现为内出血征象，腹膜炎体,征不很明显。,术前,B,超、,CT,对诊断帮助较大。,2,、治疗：除抗休克及抗感染以外。,手术指征：巨大血肿伴有休克表现且不排除多发 脏器损伤者。,临床表现1、特点：可形成巨大血肿（3000-4000ml）,65,影像学检查,腹部平片,B,超,CT,和,MRI,影像学检查腹部平片,66,腹部损伤完整ppt课件,67,处理,孤立的血肿：外科监护观察,剖腹术中发现的血肿,局限性的：可不处理,扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂 。,处理孤立的血肿：外科监护观察,68,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,69,THE END,THE END,70,谢谢观看！,谢谢观看！,71,