资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上海交通大学瑞金临床医学院 外科教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,课件腹部损伤完整,课件腹部损伤完整,1,内 容,腹部损伤概论,常见内脏损伤的特征和处理,内 容腹部损伤概论,2,分 类,穿透伤,(腹膜受损 多伴腹腔脏器伤),开放伤 腹壁伤,非穿透伤,腹部损伤 可合并 腹腔脏器伤,单纯腹壁伤,闭合伤,腹腔脏器伤(可合并),(开放伤以腹膜为屏障,分为穿透伤和非穿伤),分 类,3,闭合性损伤,开放性损伤,闭合性损伤 开放性损伤,4,分类(其他),医源性,(,穿刺,内镜,灌肠,刮宫,腹部手术等治疗措施),开放性损伤合并内脏损伤,往往诊断较明确;,闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤,有时处理困难,需注意!,分类(其他)医源性(穿刺,内镜,灌肠,刮宫,腹,5,腹部损伤的病因,1,、开放性损伤,刀,枪,撞等锐性损伤引起。,常见受累器官:肝、小肠、胃、结肠及血管等。,2,、闭合性损伤,坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等钝性引起。,常见受累器官:脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,腹部损伤的病因1、开放性损伤,6,腹部损伤的临床表现,依受伤轻重及器官性质不同而异,从无症状到休克,甚至濒死状态。,实质脏器表现:多表现为出血性休克。,空腔脏器表现:多表现腹膜炎症状及体征 。,其他消化道症状及腹外脏器损伤表现:如脑,肺,骨等。,腹部损伤的临床表现,7,腹部损伤的诊断,1,、现病史;,2,、体格检查;,3,、辅助检查:,实验室,化验;,诊断性腹腔穿刺 (多次);,诊断性腹腔灌洗 ;,X,线、,CT,、,B,超、,DSA,等,;,4,、手术探查;,注意:相关检查同时应与输液扩容、止血、,抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。,腹部损伤的诊断 1、现病史;,8,腹部损伤的诊断,1,、开放性腹部损伤,探查合并腹膜是否完整;多伴内脏损伤,仔细探查;,注意事项:伤口不一定直线;伤口大小与严重程度不成正比; 多伴开放损伤手术探查居多。,2,、闭合性腹部损伤(重点、难点),腹部损伤的诊断 1、开放性腹部损伤,9,包括:,A,、是否有内脏损伤。,B,、是否为多发性损伤。,C,、是什么性质的损伤。,1,、有无腹内脏损伤:,(,1,)详问受伤病史(受伤部位,结合体查)。,(,2,)重视病人全身情况:心率、呼吸及脉搏等。,(,3,)实验室检查:血常规、淀粉酶;,(,4,)体查:有下列之一者,应考虑有腹内脏,器损伤:,腹痛进行性加重;,早期出现休克;,腹膜炎明显。,肝浊音界缩小或消失;,腹部损伤的诊断要点,腹部损伤的诊断要点,10,腹胀及肠鸣音消失;,移动性浊音阳性;,尿血、便血、呕血者。,明确是否有多发性损伤,包括:,一脏多处损伤:肝左右叶;,腹内超过一个脏器损伤;,并有腹外脏器损伤;,明确是什么性质的脏器损伤,结合病史、受伤部位及临床表现包括:是出血、穿孔。,腹胀及肠鸣音消失;移动性浊音阳性; 尿血、便血,11,4,、辅助检查,注意:对伴有休克者,行需要搬动的检查应慎重。,(,1,)实验室检查:血、尿常规;血、尿淀粉酶。,(,2,)超声:,对实质性脏器损伤;,明确有无腹水征;,气腹征;,4、辅助检查,12,(,3,),X,线检查: 如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。,(,4,),CT,检查:与,B,超一样,对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。,(3)X 线检查: 如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片,13,3、辅助检查:实验室化验;,无休克,血流动力学稳定或经抗休克处理,1)包膜下血肿有再破裂可能,包膜下血肿,大血管损伤(肝上静脉),CT(情况允许做增强),6) 注意事宜:,(2)超声:对实质性脏器损伤;,常见受累器官:脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿;,占腹部损伤15%20%;,(2)重视病人全身情况:心率、呼吸及脉搏等。,手术指征:一经诊断,尽早手术。,器损伤:腹痛进行性加重;,3)定时复查血常规了解Hb/HCT;,1)监测生命征:每隔1530/min监测心率、血压、呼吸及尿量等;,2、特点: 一部分位于腹膜后,探查难,故易漏诊。,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定,腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,体尾部断裂者:行尾侧腺体切除。,并有腹外脏器损伤;,术前B超、CT对诊断帮助较大。,(,5,)诊断性腹腔穿刺:,穿刺阳性率为,90%,左右。,穿刺的方法、部位和抽出液的分析 (是否不凝血和淀粉酶含量等,),。,必要时应重复穿刺。,(,6,)腹腔镜探查:其特点是损伤小,故必要时可作为诊断手段,发现有复杂情况时应及早中转手术。,3、辅助检查:实验室化验; (5)诊断性腹腔穿刺:,14,15,穿刺置管后灌入,500,1000ml,生理盐水,回收后在肉眼或显微镜下检查(适用于腹腔积液少的患者)。,阳性:,灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液;,显微镜下红细胞计数超过,100/L,,或白细胞计数超过,0.5/L,;,淀粉酶超过,100,索氏单位;,灌洗液中发现细菌者。,穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水,回收后在肉眼,16,影像学表现,腹部平片(卧位、左侧卧位等),弥漫灰影,肠袢轮廓清晰,气腹征,低位肋骨骨折,膈肌穹隆的抬升,,腰大肌影消失,腹膜后血肿,影像学表现腹部平片(卧位、左侧卧位等),17,影像学表现,影像学表现,18,影像学表现,腹部超声及,CT,血腹征,气腹征,肝、脾的损伤灶,包膜下血肿,实质内血肿,胰腺断裂,腹膜后血肿、,肾脏损伤,影像学表现腹部超声及CT,19,治疗,1,、,腹部开放性损伤多需手术治疗;,2,、闭合性损伤可以观察,必要时手术;,3,、合并多部位多脏器损伤,处理要有轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的,心肺复苏,解除气道梗阻;其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部,先处理实质性脏器损伤,在处理空腔脏器损伤。,治疗1、腹部开放性损伤多需手术治疗;,20,治疗,保守观察治疗,1,)监测生命征:每隔,15,30/min,监测,心率、血压、呼吸及尿量等;,2,)严密观察腹部体征变化:腹膜炎及肠鸣音;,3,)定时复查血常规了解,Hb/HCT,;,WBC,等;,4,)必要时复查,B,超及,CT,等;,5,)必要时再次腹腔穿刺;,治疗保守观察治疗,21,治疗,6,) 注意事宜:,禁食:以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染;,禁动:不随意搬动病人,以免加重病情;,禁用止痛剂:以免掩盖伤情。,治疗,22,治疗,保守治疗措施,输血补液,防治休克:,应用广谱抗生素:,预防或治疗可能存在的腹内感染;,禁食胃肠减压:,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时;,营养支持:,治疗 保守治疗措施,23,治疗,剖腹手术探查指征,1,)腹痛和腹膜刺激征加剧;,2,)肠蠕动消失,腹胀加重;,3,)全身情况恶化,出现口渴,烦躁,脉搏增快或体温及白细胞上升者;,4,)膈下游离气体;,5,)红细胞进行性下降,血压由稳定变为不稳定;,6,)腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者 ;,7,)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,治疗剖腹手术探查指征,24,剖腹探查术的要点,剖腹探查术的要点,25,手术治疗,注意事项:,、多选用气管内麻醉。,、切口选择:就近选用切口或经右腹直肌切口。,、探查顺序:膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔 和胰腺。,、处理顺序:先出血,后穿孔;先重 污染,后轻污染。,、常规冲洗腹腔,放置引流管。,手术治疗,26,手术探查修补,手术探查修补,27,腹部损伤完整ppt课件,28,常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂,肝破裂,胰腺损伤,空腔脏器的损伤,腹膜后血肿,常见内脏损伤的特征和处理脾破裂,29,发生率 :最易受损实质脏器器官。,脾破裂,发生率 :最易受损实质脏器器官。脾破裂,30,脾破裂,按病理解剖分为 :,1,、中央性破裂 (破在脾实质深部),2,、被膜下破裂 (破在脾实质周边部分),3,、真性破裂 (破损累及被膜),特点: (,1,),85%,为真性破裂 (,2,)如出血量大,病人迅速出现休克,甚至死亡:,(,3,)被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。,脾破裂 按病理解剖分为 :,31,脾破裂,1,、中央性破裂,2,、被膜下破裂,3,、真性破裂,脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性,32,脾破裂的级分级法,级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,裂伤长度,5.0cm,深度,1.0cm,;,级:脾裂伤总长度, 5.0cm,,深度, 1.0cm,,但脾门为累及,或脾段血管受累;,级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断,或脾叶血管受损;,级:脾广泛破裂,或脾蒂,脾动静脉主干受损。,脾破裂的级分级法 级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,33,腹部损伤完整ppt课件,34,c.,注意:对伴有休克者,行需要搬动的检查应慎重。,器损伤:腹痛进行性加重;,预防或治疗可能存在的腹内感染;,必要时应重复穿刺。,必要时,可结扎肝固有动脉。,术前B超、CT对诊断帮助较大。,b., 灌洗液中发现细菌者。,损伤者。,C、是什么性质的损伤。,低位肋骨骨折,、常规冲洗腹腔,放置引流管。,级:脾裂伤总长度 5.,大血管损伤(肝上静脉),周围解剖关系复杂,处理上较难。,脾破裂诊断,术后必需放引流7至10天,以防治胰瘘。,常见受累器官:脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定,腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,2、 特点:早期出现腹膜炎。,脾破裂诊断,1.,腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史;,2.,内出血征象:面色苍白、脉搏加快、 休克;,3.,腹膜刺激征;,4.,移动性浊音()、腹穿有血。,5. Hb,、,Hct,、,RBC,持续下降。,c. 脾破裂诊断1. 腹部,35,影象学表现,B,超;首选,CT,(情况允许做增强),脾破裂,影象学表现脾破裂,36,脾破裂的治疗,总的原则:抢救生命第一,保留脾脏第二。,非手术治疗(,80%-90%,),无休克,血流动力学稳定或经抗休克处理,后血压稳定;,无腹膜炎体征;,影象证实为轻度损伤;,脾破裂的治疗总的原则:抢救生命第一,保留脾脏第二。,37,脾破裂的治疗,出血性休克:剖腹探查,脾切除,保守术式: 缝合,脾部分切除,脾动脉结扎。,特殊情况:,1,)包膜下血肿,有再破裂可能,2,)儿童脾破裂:尽量保脾,3),婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染,(OPSI),脾破裂的治疗出血性休克:剖腹探查,38,腹部损伤完整ppt课件,39,级:裂伤深度不超过3cm;,闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤,有时处理困难,需注意!,(4)CT检查:与B超一样,对实质性脏器的分辨力较高。,注意:相关检查同时应与输液扩容、止血、, 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液;,(4)体查:有下列之一者,应考虑有腹内脏,1、发病率:较高(因为小肠占据大部分中下腹腔)。,1、腹部开放性损伤多需手术治疗;,、切口选择:就近选用切口或经右腹直肌切口。,2.,预防或治疗可能存在的腹内感染;,腹内超过一个脏器损伤;,手术指征:一经诊断,尽早手术。,2、闭合性损伤可以观察,必要时手术;,首选,大血管损伤(肝上静脉),术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定,腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,、常规冲洗腹腔,放置引流管。,1)监测生命征:每隔1530/min监测心率、血压、呼吸及尿量等;,肝破裂,发生率:,15% 20%,,,70%,为肝右叶。,损伤类型,包膜下血肿(少见),表浅裂伤,深部裂伤,肝中央血肿,大血管损伤(肝上静脉),爆裂伤,级:裂伤深度不超过3cm;肝破裂发生率:15% 20%,,40,肝破裂分级,尚无统一分类,肝损伤分级方法(黄志强),级:裂伤深度不超过,3cm,;,级:伤及肝动脉,门静脉,肝胆管的,23,级分支;,级:伤及肝动脉,门静脉,肝胆管或其一级分支和并伤;,肝破裂分级 尚无统一分类,41,肝破裂特点,1.,占腹部损伤,15%20%,;,2.,胆汁溢入腹腔,腹痛和腹膜刺激症状较为明显;,3.,血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血;,4.,肝脏被膜下破裂有转为真性破裂的可能;,5.,中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。,肝破裂特点 1.占腹部损伤15%20%;,42,肝破裂诊断,1.,右侧季肋部外伤史;,除失血有血性腹水及失血性休克表现外,肝破裂胆汁进入腹腔,腹膜炎明显;,3.,肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血;,影像学表现,肝破裂诊断1. 右侧季肋部外伤史;,43,肝破裂,影像学表现,腹部平片,B,超,-,首选,CT,肝破裂影像学表现,44,腹部损伤完整ppt课件,45,肝破裂的处理,原则,:,1,)彻底清创,确切止血;,2,)消除胆汁溢漏;,3),建立通畅引流;,肝破裂的处理原则:,46,肝外伤的处理,1,、保守治疗,非手术治疗:,A,、,指征:,a.,神清,一般状况尚可,。,b.,生命征平稳,。,c.,无明显腹膜炎体征,。,d.B,超或,CT,检查为轻伤,。,e.,无复合伤,。,B,、注意事项:动态观察,必要时中转手术,。,肝外伤的处理1、保守治疗,47,肝外伤的处理,2,、手术治疗:,暂时控制入肝血流查明伤情:,控制时间:正常人:,30min;,肝硬化:,15 min,。,b.,单纯裂口修补:深度,2cm,者。,c.,清创后裂口修补,或部份肝切除。,d.,肝包膜下出血:应切开包膜彻底止血。,e.,纱布块填塞法:仅用于有大块缺损且止血不满意,又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后,7,至,15,天才取出。,f.,必要时,可结扎肝固有动脉。,g.,肝损伤累及肝静脉的处理。,肝外伤的处理2、手术治疗:,48,肝外伤的处理,肝外伤的处理,49,胰腺损伤,特点,:,发生率较低,死亡率高,20%,。,损伤主要发生,在,胰颈、体部,胰腺损伤特点:,50,胰腺损伤特点,1.,发生率较低,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致(临床方向盘伤);,位置深而隐蔽,易漏诊,死亡率高达,20%,左右;,3.,胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张;,外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎;,渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿;,6.,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定,腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,胰腺损伤特点,51,胰腺损伤,并发症,坏死,急性胰腺炎,胰腺假性囊肿,胰瘘,胰腺损伤并发症,52,治疗原则,手术与非手术治疗的适应症:参考概论。,手术方式:,a.,胰头断裂者:结扎主胰管的头侧断端和缝,合腺体断端。尾侧断端与空肠进行,Y,式吻合。,b.,胰体部分破裂而主胰管未断者,修补及引流。,c.,体尾部断裂者:行尾侧腺体切除。,术后必需放引流,7,至,10,天,以防治胰瘘。,胰瘘者:引流、禁食、,TNP,、用生长抑素等。,胰腺损伤的处理,治疗原则 胰腺损伤的处理,53,胰腺损伤,治疗,主胰管破裂:,胰体尾切除,主胰管未破裂:,缝合,+,引流,胰腺损伤治疗,54,胃损伤,特征:,1.,腹膜炎,2.,气腹,临床表现:腹膜炎、胃管引出血性液体、膈下游离气体及肝浊音界消失等,处理:,1.,修补,2.,切除,胃损伤特征:1.腹膜炎,55,1,、,发病率:较低,(,因为位置深在,),;死亡率高。,2,、,特点:,周围解剖关系复杂,处理上较难。,十二指肠损伤,1、 发病率:较低 (因为位置深在) ;死亡率高。,56,若伤在腹膜后部分,则腹膜炎体征不明显,但腹膜后感染症状明显:为腰背部痛向右睾丸放射,,X,线平片显示腹膜后有气泡,此时肾轮廓清楚。,直肠指诊:可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。,探查时,腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是其典型表现。,十二指肠损伤,若伤在腹膜后部分,则腹膜炎体征不明显,但腹膜后感染症,57,3,、外科治疗,手术指征:一经诊断,尽早手术。如有怀疑,也 应,及时剖腹探查。,手术方式:,a.,修补:用于小破口。,b.,破口与空肠,Roux-en-Y,吻合:用于破损大而 后壁完,好者。,c.,破口修补后,胆总管切开放置,T,管引流:用于第二段,损伤者。,3、外科治疗,58,d.,破口修补后,胆总管空肠或十二指肠吻合术:,用于合并胆总管损伤者。,e.,胰十二指肠切除术:用于合并胰腺损伤者。,f.,任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压:,如胃造瘘或胆囊造瘘等。,d. 破口修补后,胆总管空肠或十二指肠吻合术:,59,1,、发病率:较高(因为小肠占据大部分中下腹腔)。,2,、,特点:,早期出现腹膜炎。,只有少数病人有气腹征。,诊断及处理比十二指肠损伤易,术后合,并 症如肠瘘也较少。,3,、,治疗:应尽早手术,以修补为主,必要时行肠段,切 除。,小肠损伤,小肠损伤,60,1,、发病率:较小肠低。,2,、特点:,一部分位于腹膜后,探查难,故易漏诊。,肠内液体成分少,故腹膜炎出现晚。,含菌量大、肠壁血供差,故术后易肠瘘。,结肠损伤,1、发病率:较小肠低。 2、特点: 一部分位于,61,直肠损伤,1,、特点:,上段在腹膜反折之上,下段则在反折之下。,上段损伤,可表现为腹膜炎,;,下段损伤则无腹膜炎表现(肛门出血、尿液出肛门流出或尿液中混有粪渣)。,2,、手术方式:,修补加乙状结肠双管造瘘: 用于上段损伤者。,乙状结肠造瘘加肛周引流术:适用于下段损伤无法修补者。,直肠损伤1、特点:,62,腹部损伤完整ppt课件,63,腹膜后血肿,原因,脊柱骨折,骨盆骨折,肾损伤,腹部大血管损伤,腹膜后血肿 原因,64,临床表现,1,、特点:,可形成巨大血肿(,3000-4000ml,)而,引起失血性休克。,主要表现为内出血征象,腹膜炎体,征不很明显。,术前,B,超、,CT,对诊断帮助较大。,2,、治疗:除抗休克及抗感染以外。,手术指征:巨大血肿伴有休克表现且不排除多发 脏器损伤者。,临床表现1、特点:可形成巨大血肿(3000-4000ml),65,影像学检查,腹部平片,B,超,CT,和,MRI,影像学检查腹部平片,66,腹部损伤完整ppt课件,67,处理,孤立的血肿:外科监护观察,剖腹术中发现的血肿,局限性的:可不处理,扩展性的:打开血肿,寻找和处理肾脏损伤,寻找血管损伤骶前血管破裂 。,处理孤立的血肿:外科监护观察,68,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,69,THE END,THE END,70,谢谢观看!,谢谢观看!,71,
展开阅读全文